Узкий таз ОПРЕДЕЛЕНИЕ üАНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

Узкий таз

ОПРЕДЕЛЕНИЕ üАНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ – таз, у которого анатомически качественные или количественные изменения (один или несколько наружных размеров уменьшены) üКЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ – случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от его размера ØВ костном тазу различают: q «большой» q 4 и «малый» таз плоскости: вход, широкой и узкой части полости малого таза, выход, проводная ось таза

ЭТИОЛОГИЯ 1. Нерациональное питание 2. Частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном возрасте 3. Перенесенный рахит и заболевания позвоночника и суставов 4. Травмы костей и сочленений таза 5. Чрезмерные нагрузки и эмоциональные перегрузки в пре- и пубертатном возрасте 6. Частота встречаемости узкого таза – 1 -7, 7%, 7. в нашей стране – 3, 5%

КЛАССИФИКАЦИЯ I. ПО СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ ТАЗА (ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ ИСТИННОЙ КОНЪЮГАТЫ) Классификация Красовского I степень - от 11 до 9, 5 см II степень – от 9, 5 до 6, 5 см III степень – < 5, 5 см Классификация Литцмана I степень - до 9 см II степень – до 7, 5 см III степень – до 5, 5 см IV степень - < 5, 5 см II. ПО ФОРМЕ ТАЗА: • Редко встречающиеся формы (косопоставленный, остеомалятический, кососуженный таз и др. ) • Часто встречающиеся формы (поперечносуженный, общеравномерносуженный, плоские тазы)

КЛАССИФИКАЦИЯ КОЛДУЭЛА И МОЛОЙ (НА ОСНОВЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ) 1. 2. 3. 4. 5. Формы таза Гинекоидный Андроидный Антропоидный Платипеллоидный 14 смешанных форм Размеры таза 1. Малый таз 2. Средний таз 3. Большой таз ØПреобладают «стертые» формы таза: первой и второй степени сужения

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ФОРМЫ УЗКОГО ТАЗА

ПРИМЕРНЫЕ НАРУЖНЫЕ РАЗМЕРЫ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ФОРМ УЗКОГО ТАЗА (см) Форма таза Distantia spinarum Поперечносуженный Простой плоский Равномерносуженный Плоскорахитический Distantia cristarum Distantia trochante rica Conjugat a externa Conjugata diagonalis 23 26 29 20 13 26 29 31 18 11 24 26 28 18 11 26 26 31 18 11

ХАРАКТЕРИСТИКА Ø Поперечносуженный таз 1. Удлиненный крестцовый ромб – вертикаль больше чем горизонталь 2. Уменьшение поперечных размеров выхода таза 3. Крутое стояние крыльев подвздошных костей (малая развернутость) 4. Узкая лонная дуга (малый лонный угол) 5. Истинная конъюгата нормальных размеров Ø Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части q Уменьшение размера плоскости широкой части за счет уплощения крестца Ø Общеравномерносуженный таз 1. Совершенно правильно сформированный таз у женщины невысокого роста правильного телосложения 2. равномерно уменьшены все размеры на 1, 5 см

ХАРАКТЕРИСТИКА Ø Простой плоский таз 1. Все прямые размеры уменьшены 2. Крестец равномерно приближен к лонному сочленению 3. Крылья подвздошных костей широко развернуты 4. Крестцовый ромб уплощен Ø Плоскорахитический таз 1. Изменение угла наклона крестца – резко отклонен кпереди своим основанием, назад – верхушкой 2. Уменьшается прямой размер плоскости входа 3. Прямые размеры в других плоскостях в норме иди увеличены 4. Выраженная развернутость подвздошных костей 5. Лонный угол большой

ДИАГНОСТИКА ØСбор анамнеза ØТрадиционные измерения – антропометрия, определение индекса Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское исследование ØОпределение массы плода – формулы Ланковица, Жорданиа, Джонсона, данные УЗИ биометрии плода ØВлагалищное исследование – для определения емкости малого таза, формы крестцовой впадины, экзостозов, других деформаций ØРентгенопельвиометрия, КТ-пельвиометрия Способы вычисления истинной конъюгаты: • По диагональной конъюгате • По наружной конъюгате • По вертикальному размеру ромба Михаэлиса • По размеру Франка

БИОМЕХАНИКА РОДОВ ØПоперечносуженный таз: • Асинклитическое вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза • При увеличенных прямых размеров таза - высокое прямое стояние стреловидного шва (головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа в малый таз • Далее головка сгибается и проходит все плоскости таза без ротации и рождается в переднем виде затылочного предлежания ØПростой плоский таз (таз Девентера) • Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза в состоянии умеренного разгибания • Стреловидный шов может располагаться асинклитически, чаще наблюдается передний асинклитизм (Негеле), реже – задний (Лицмана) • В полости малого таза ротация головки не происходит и возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва

БИОМЕХАНИКА РОДОВ ØОбщеравномерносуженный таз • Сильное сгибание головки плода (асинклитизм Редерера) ØПлоскорахитический таз • Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза и вставление в состоянии умеренного разгибания и асинклитизма

ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Несвоевременное излитие околоплодных вод 2. Выпадение пуповины и мелких частей плода 3. Клиническое несоответствие головки плода и таза матери (клинически и функционально узкий таз) 4. Затяжное течение родов 5. Внутриутробная гипоксия 6. Травма плода 7. Инфекции и др.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ØТактика зависит от: q. Степени сужения, формы таза q. Предполагаемой массы плода q. Сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии ØПринцип ведения родов – активновыжидательный: q. Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельностью матки q. Функциональная оценка таза q. Адекватное поэтапное обезболивание q. Применение спазмолитических средств q. Профилактика гипоксии плода q. Введение цервипроста, препидил-геля в цервикальный канал при отсутствии готовности родовых путей к родам

ВЕДЕНИЕ РОДОВ Ø Показания к применению кесарева сечения q Сужение таза 3 -4 степени q Наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций q Наличие оперированных мочеполовых и кишечно -половых свищей q Сужение таза 1 и 2 степени в сочетании с: крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированных детей, рубцом на матке

КЛИНИЧЕСКИЙ УЗКИЙ ТАЗ Ø Причины 1. Анатомически узкий таз 2. Крупный плод 3. Разгибательные вставления головки плода 4. Переношенная беременность 5. Гидроцефалия у плода 6. Опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и др. Ø Диагностировать клинически узкий таз можно при: § Открытии шейки матки более 7 -8 см § Отсутствии плодного пузыря § Опорожненном мочевом пузыре § Нормальной сократительной деятельности матки

ПРИЧИНЫ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ Ø Первый период 1. Преждевременное или раннее излитие вод 2. Гипоксия плода при выпадении пуповины и при затяжных родах 3. Вторичная слабость родовой деятельности 4. Удлинение безводного периода – опасность хорионамнионита (эндометрит в родах) 5. Длительное стояние головки плода в одной плоскости – нарушение мозгового кровообращения ведет к родовой травме плода: дистрофические изменения в тканях, которые соприкасаются с головкой – некрозы, свищи (урогенитальные, ректогенитальные)

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ ØВторой период §Отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и отошедших водах (т. е. все условия для рождения плода) §Вторичная слабость родовой деятельности §Потуги прижатой во вход головке плода. Потуги возникают рефлекторно в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием головки в одной плоскости. Отек выражается в отеке шейки матки, отеке наружных гениталий. §Симптом Вастена и Цантгемейстера - направлены на определении соотношения головки и входа в малый таз. Симптом Вастена определяется пальпаторно: при клинически узком тазе головка нависает над лобным сочленением. Симптом Цантгемейстера определяется с помощью тазометра: определение наружной конъюгаты, затем одна пуговка тазометра переставляется на головку, если головка нависает, то второе измерение больше, чем наружная конъюгата. Если головка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. Симптом вровень – первый и второй замер равны

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ Ø Второй период: § Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на друга, смещение стреловидного шва в сторону – асинклитическое вставление § Угрожающий разрыв матки – следствие самостоятельная форма, осложнение. узкого таза и Ø В третьем периоде существует угроза гипотонического кровотечения Ø Клинические особенности течения: 1. Родовой травматизм матери и плода 2. Чрезмерное растяжение промежности, медленное продвижение головки 3. Слабость родовой деятельности

ПРОФИЛАКТИКА Своевременное распознавание: q. Аномалий костного таза, крупного плода q. Особенностей вставления головки q. Аномалий родовой деятельности q. Своевременная дородовая госпитализация