УЗКИЙ ТАЗ ЛЕКЦИЯ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ОРДИНАТОРОВ Таз

УЗКИЙ ТАЗ ЛЕКЦИЯ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ОРДИНАТОРОВ

*Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более. Основной показатель сужения таза – истинная конъюгата (при ее размере меньше 11 см таз узкий). *Понятие клинически узкого таза связано с процессом родов – это несоответствие размеров головки плода и таза матери.

Частота выявления анатомически узкого таза составляет 1, 04 -7, 7% (в среднем 3%) Клинически узкий таз диагностируют в 1, 3 -1, 7% всех родов (Национальное руководство, 2009 г. )

КЛАССИФИКАЦИЯ I. По форме сужения 1) Часто встречающиеся формы * поперечносуженный (45, 2%) * плоский: - простой плоский Девентеровский (13, 6%) - плоскорахитический (6, 5%) - таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21, 8%) * общеравномерносуженный (8, 5%)

Часто встречающиеся формы узкого таза: 1 -общеравномерносуженный, 2 -простой плоский, 3 -плоскорахитический, 4 -общесуженный плоский

НОРМАЛЬНЫЙ ЖЕНСКИЙ ТАЗ

n n Нормальный таз Простой плоский и плоскорахитический таз

КЛАССИФИКАЦИЯ 2) Редко встречающиеся формы узкого таза (4, 4%) * кососмещенный и кососуженный * суженный экзостозами, опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением * другие формы

Редко встречающиеся формы узкого таза

Формы узкого таза а–нормальный таз б–поперечносуженный таз в-простой плоский таз г-общесуженный плоский таз д-общеравномерносуженный е-кососуженный таз ж–спавшийся таз (остеомалятический)

II. По степени сужения (Красовский) *В зависимости от величины истинной конъюгаты: I – 9 -11 см (96, 8%) II – 7, 5 -9 см (3, 18%) III – 7 см и менее (0%) *В зависимости от укорочения поперечного размера входа: I степень сужения (12, 5 -11, 5 см) II степень сужения (11, 5 -10, 5 см) III степень сужения (менее 10, 5 см)

АНГЛОЯЗЫЧНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (основана на данных рентгенологического исследования) n Формы таза: ·гинекоидная (женская); ·андроидная (мужская); ·платипеллоидная (плоская); ·антропоидная (таз приматов, поперечно суженный).

Основные формы таза: 1 - гинекоидная, 2 - антропоидная, 3 - андроидная, 4 - платипеллоидная

Каждая из вышеуказанных форм таза делится плоскостью, проходящей через поперечный размер входа в малый таз и через задний край седалищных остей, на два сегмента: передний (А — anterior) и задний (Р — posterior), сочетания форм которых дают дополнительно 12 различных форм таза. По размерам различают большие, средние и малые тазы (малые соответствуют понятию узкого таза).

ЭТИОЛОГИЯ n n n Внутриутробно: нарушение обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального, дефицит витаминов, несовершенный остеогенез В период новорожденности и раннего детства: неполноценное искусственное вскармливание, рахит, инфекции (костный туберкулез, полиомиелит), травмы таза, позвоночника В период полового созревания: нагрузки, нарушение школьной гигиены, стресс, спорт, акселерация, гормональный дисбаланс, «джинсовый» таз

ДИАГНОСТИКА n n Анамнез общий – перенесенные заболевания и травмы (рахит, инфекции и т. д. ) Анамнез гинекологический – характер менструаций, течение беременностей и родов Общие объективные данные – рост и масса тела, пропорциональность, подвижность суставов, строение позвоночника Общие специальные данные – форма живота, угол наклонения таза (в норме 45 -55, при узком больше, крестец, ягодицы отклонены кзади, выражен лордоз поясничного отдела), наружная пельвиметрия

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА

НАРУЖНАЯ ПЕЛЬВИМЕТРИЯ Рис. 2 а: 1 -d. spinarum, 2 -d. cristarum, 3 -d. trochanterica, Рис. 2 б -conjugata externa

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ТАЗА n n n n Боковая конъюгата (расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей) в норме 14, 5 -15 см Высота симфиза (норма 5 -6 см). Чем выше лонное сочленение, тем короче истинная конъюгата Окружность таза (норма – 85 см) Индекс Соловьева – 1, 4 -1, 5 см Истинная конъюгата – из наружной конъюгаты вычесть 8 -9 см, либо из диагональной вычесть Индекс Соловьева Ромб Михаэлиса – ширина 10 см, высота 11 см, высота верхнего треугольника 4, 5 см Поперечный размер выхода малого таза (11 см) (тазомер на внутренние края седалищных бугров) Прямой размер выхода малого таза (9 -11 см) (тазомер на верхушке копчика и нижнем крае симфиза)

Формы крестцового ромба при узких тазах. 1 — нормальный таз; 2 — плоскорахитический таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 — кососуженный таз.

Особенности анатомического строения узкого таза

Основные размеры некоторых форм таза, см Формы таза D. ѕріnаrum D. сгіѕtаrum Норма 25 -26 28 -29 30 -31 Поперечно суженный 24 -25 25 -26 ОРСТ 24 Простой плоский Плоскорахитичес. С уменьш. прямого размера D. trосhаnter C. еxternа icа C. diagonalis C. vera 20 12, 5 -13 11 28 -29 20 12, 5 11 26 28 18 11 9 26 29 30 18 11 9 26 26 31 17 10 9 26 29 30 20 12, 5 11

ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ n n n При поперечносуженном тазе с увеличением истинной конъюгаты нередко наблюдают высокое прямое стояние головки, что благоприятно для данной формы узкого таза. Головка рождается малым косым размером (9, 5 см). Точка фиксации подзатылочная ямка. Форма головки плода долихоцефалическая. Однако если затылок плода обращён кзади, часто есть признаки клинического несоответствия размеров головки и таза матери, что расценивают как показание к КС.

ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ n n Для поперечносуженного таза без увеличения прямого размера входа характерно косое переднетеменное асинклитическое вставление головки плода. При плоскорахитическом тазе происходит длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз, разгибание головки во входе в таз, асинклитическое вставление и резкая конфигурация головки плода. Головка рождается прямым размером (12 см). Точка фиксации подзатылочная ямка.

Разгибание головки во входе в малый таз

Асинклитическое вставление при плоском тазе n а – передний асинклитизм n б – задний асинклитизм

Асинклитическое вставление при плоском тазе Переднетеменной асинклитизм (Негеле) Заднетеменной асинклитизм (Лицмана)

ФОРМЫ ГОЛОВКИ НОВОРОЖДЕННОГО ПРИ ПЛОСКОМ ТАЗЕ

ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ n n При простом плоском тазе: головка вступает во вход в поперечном размере. Часто внутреннего поворота головки не происходит, т. к. прямые размеры полости и выхода таза уменьшены так же, как прямой размер входа в таз, головка достигает полости таза, иногда даже его дна, а сагиттальной шов находится в поперечном размере таза - низкое поперечное стояние стреловидного шва. Головка может повернуться на тазовом дне (копчик отходит назад и прямой размер выхода увеличивается на 1, 5 см) затылком кпереди и рождается самостоятельно. Однако часто возникают осложнения, являющиеся показанием к КС.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва

ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ n n Для таза с уменьшенным прямым размером широкой части полости характерно вставление головки плода стреловидным швом в поперечный размер входа в малый таз. Внутренний поворот головки затылком кпереди связан с переходом из широкой части полости в узкую. Возможно косое асинклитическое вставление головки. Роды в заднем виде сопровождаются клиническим несоответствием.

ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ n n n При общеравномерносуженном тазе характерно сгибание головки во входе в таз, максимальное сгибание при переходе из широкой части полости в узкую. Сагиттальный шов, опускающийся в таз головки, всегда располагается в одном из косых размеров входа (косое клиновидное вставление по Редереру). долихоцефалическая конфигурация головки Головка рождается малым косым размером (9, 5 см). Точка фиксации теменные бугры

Долихоцефалическая конфигурация головки

Особенности биомеханизма родов при узком тазе

ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА n n n При I степени сужения таза и средних размерах плода возможны самопроизвольные неосложнённые роды. При II степени сужения таза большая продолжительность родов создаёт угрозу здоровью женщины и повышает риск перинатальной смерти плода. III степень сужения таза — показание для планового КС.

ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА ·преждевременное и раннее излитие ОВ и выпадение мелких частей плода; ·аномалии родовой деятельности; ·клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери; ·хориоамнионит в родах; ·ПОНРП; ·гипоксия и внутричерепная травма плода; ·растяжение и разрыв сочленений таза матери; ·перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки; ·сдавление мягких тканей предлежащей частью плода, приводящее к возникновению мочеполовых и прямокишечновлагалищных свищей; ·кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Классификация клинически узкого таза n n n I степень несоответствия: - особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; - конфигурация головки хорошая. Эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют преодолению головкой имеющегося препятствия со стороны таза и благоприятному исходу родов. Длительность родового акта несколько больше обычной. Первый фактор при наличии энергичной родовой деятельности также способствуют завершению родов через естественные родовые пути.

Классификация клинически узкого таза n II степень несоответствия: - особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза; - резко выраженная конфигурация головки; - длительное стояние головки в одной плоскости таза; - симптомы прижатия мочевого пузыря (затруднённое мочеиспускание); - признак Вастена вровень.

Классификация клинически узкого таза n III степень несоответствия: - особенности вставления головки, присущие форме сужения таза, часто механизм вставления головки не соответствует данной форме анатомически узкого таза; - выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации; - положительный признак Вастена; - выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, роженица не может самостоятельно мочиться, примесь крови в моче; - преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг; - отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности; - симптомы угрожающего разрыва матки.

Признак Вастена n n Признак Вастена определяют при наличии регулярной родовой деятельности, после излития вод и фиксации головки во входе в таз. Для исследования ладонь располагают на поверхности симфиза и передвигают вверх, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, диагностируют несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. Если передняя поверхность головки ниже плоскости симфиза, то признак Вастена отрицательный; если на одном уровне — признак Вастена вровень.

Признак Вастена. А — отрицательный (соответствие между размерами таза и головки) Б — вровень (незначительное несоответствие) В — положительный (явное несоответствие)

Признак Цангемейстера n n Тазометром измеряют C. externa, затем переднюю брюшную браншу тазометра перемещают на наиболее выступающую часть головки плода (вторую браншу тазометра не переставляют). Если полученный размер меньше величины C. externa, то признак Цангемейстера считают отрицательным; если больше — признак Цангемейстера положительный (несоответствие размеров головки плода и таза матери). Если полученные размеры равны, это указывает на относительное несоответствие головки плода и таза матери. Положительные симптомы Вастена и Цангемейстера — абсолютный признак функционально узкого таза - показание к КС.

Причины несоответствия головки плода и таза матери: * Небольшая степень сужения таза и крупный (3600 г и более) плод — 60%. * Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода при небольших степенях сужения и нормальных размерах таза — 23, 7%. * Крупные размеры плода при нормальных размерах таза — 10%. * Резкие анатомические изменения таза — 6, 1%. *Другие причины — 0, 9%.

ВЫБОР МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ n n ·Искусственное родовозбуждение (индуцированные роды) показано при преждевременном излитии ОВ, нормальных размерах плода, головном предлежании и I степени сужения таза. ·При самопроизвольных родах необходим мониторный контроль, ведение партограммы, профилактика гипоксии плода, функциональная оценка таза, профилактика кровотечения, рассечение промежности, готовность к реанимации новорождённого.

Показания к плановому КС - анатомически узкий таз II–III степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли; - сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание, неправильное положение и предлежание плода, тяжёлый гестоз, хроническая гипоксия плода, пожилой возраст первородящей, рубец на матке, мертворождение в анамнезе, аномалии развития половых органов, беременность после ЭКО.

Показания к экстренному КС ·осложнённое течение родов (несвоевременное излитие ОВ, аномалии родовой деятельности, клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, кровотечение) ·несоответствие размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ n n n Включение беременных с узким тазом или подозрением на узкий таз в группу высокого риска по перинатальным и акушерским осложнениям на уровне ЖК. Рациональное питание для профилактики крупного плода, дополнительные измерения таза, УЗИ во II и III триместре для уточнения членорасположения и предполагаемой массы плода, рентгенопельвиметрию по показаниям. Дородовая госпитализация. Своевременная диагностика формы и степени сужения таза. Выбор рационального метода родоразрешения.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ 2013