УЗКИЙ ТАЗ Кафедра акушерства и гинекологии с курсом

УЗКИЙ ТАЗ Кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ГОУ ВПО СГМА ассистент к. м. н. ПЕТРОВА С. В.

АКТУАЛЬНОСТЬ В настоящее время перед акушерами стоит ответственная задача профилактики и снижения перинатальных потерь и тяжелых осложнений в родах для матери. Проблема узкого таза разрабатывается в течение почти трех столетий. Узкий таз остается одной из причин родового травматизма матери и плода, перинатальной смертности, поэтому рациональное ведение родов при узком тазе относится к наиболее трудным разделам практического акушерства. 2

АКТУАЛЬНОСТЬ Значимость этой проблемы обусловлена процессом акселерации, возрастанием величины массо ростового показателя среди населения, увеличением частоты смешанных форм узкого таза. Современные диагностические возможности, внедрение в практику рентгенпельвиометрии, рентгеновской компьютерной томографии и магнитно резонансной пельвиометрии позволили выявить ранее неописанные формы сужения таза. 3

АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ это таз, в котором один или несколько из его размеров по сравнению с нормой уменьшен на 1, 5 см и более. Частота узкого таза колеблется в пределах от 1 до 7, 7%, что связано с отсутствием единой классификации этой патологии. 4

ФАКТОРЫ РИСКА недостаточное питание, рахит и полимиелит в детстве; туберкулез травматические повреждения позвоночника и нижних конечностей. В период полового созревания важную роль в формировании таза играют половые гормоны: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание андрогены стимулируют рост скелета и таза в длину. Поэтому узкий таз является одним из главных признаков полового инфантилизма. Процессы акселерации обусловили увеличение почти всех размеров нормального женского таза в среднем на 0, 3 – 0, 6 см, бурный рост тела в длину и замедленное увеличение поперечных размеров таза. Эти факторы все чаще приводят к формированию поперечносуженного таза. 5

ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ «СТЕРТЫХ» ФОРМ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИХ ТАЗОВ нарушение менструальной и репродуктивной функции, позднее становление менархе; нейроэндокринные нарушения; частые инфекционные заболевания; физические нагрузки в пубертатном возрасте; неполноценное питание; неблагоприятные условия, вызывающие задержку физического развития организма женщины, особенно в препубертатном и пубертатном возрасте, способствуют нарушению формирования костного таза. материальное благосостояние, культура народа, заболеваемость детей и подростков, развитие в стране спорта и физической культуры. 6

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА общий и генитальный инфантилизм; костный туберкулез, рахит, детский церебральный паралич; переломы костей таза (образование экзостозов, деформация крестцово подвздошных и крестцово копчиковых суставов); деформация позвоночника (сколиоз, кифоз, спондилез, перелом копчика); вывих тазобедренных суставов. 7

МОРФОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ гинекоидный (нормальный таз женского типа); андроидный таз (таз мужского типа); антропоидный таз (присущий приматам, основная особенность которого увеличение прямого размера входа в таз, преобладание его над поперечным размером); платипелоидный таз (плоский таз) 8

КЛАССИФИКАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА ПО ФОРМЕ СУЖЕНИЯ часто встречающиеся формы: поперечно суженный таз, плоский таз: простой плоский таз (Девентеровский), плоскорахитический таз, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости, общеравномерносуженный таз. 9

КЛАССИФИКАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА ПО ФОРМЕ СУЖЕНИЯ редко встречающиеся формы: Кососмещенный и кососуженный, Таз, деформированный переломами, экзостозами, костными опухолями. кососмещенный (возникает на почве перенесенного воспаления тазобедренного или коленного сустава), кососуженный (в результате недоразвития одного крыла крестцовой кости), воронкообразный, кифотический, спондилолистетический (в результате соскальзывания V поясничного позвонка с I крестцового, поясничный позвонок нависает над крестцом), остеомалятический (спавшийся) 10

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ А. по величине истинной коньюгаты (норма – 11 см) – относится к плоскому и общеравномерносуженному тазу: I степень – истинная коньюгата менее 11 см, но более 9 см; II степень истинная коньюгата от 8, 9 см до 7, 5 см, III степень истинная коньюгата от 7, 4 6, 5 см, IYстепень истинная коньюгата менее 6, 5 см ( «абсолютно узкий таз» ). Б. По величине поперечного диаметра входа в малый таз различают три степени сужения поперечносуженного таза, норма от 12, 5 см до 13 см (Калганова Р. И. , 1978): I степень поперечный диаметр входа в малый таз 12, 4 11, 5 см; II степень поперечный диаметр входа в малый таз 11, 4 10, 5 см; III степень поперечный диаметр входа в малый таз менее 10, 5 см. В. По величине прямого диаметра широкой части полости таза (норма 12, 5 см), для таза с уменьшением данного размера: I степень диаметр широкой части полости таза 12, 4 – 11, 5 см; II степень диаметр широкой части полости таза менее 11, 5 см. 11

ДИАГНОСТИКА АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА Анамнез Объективное исследование Специальные методы исследования Методы определения истинной коньюгаты Метод определения поперечного размера плоскости входа в таз Диагностические критерии часто встречающихся форм узкого таза 12

АНАМНЕЗ Внимание следует обратить на заболевания и условия жизни женщины в детском и подростковом возрасте: 1. рахит, 2. полиомиелит, 3. хронические заболевания, 4. остеомиелит, 5. туберкулез костей, 6. травматические повреждения, 7. гормональные нарушения, 8. недостаточное питание, 9. тяжелый труд, 10. усиленные занятия спортом Следует учитывать характер течения и исход предыдущих родов. 13

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Антропометрия. Рост менее 150 см с высокой частотой будет свидетельствовать об анатомическом сужении таза. Оценка походки, телосложения, силуэта. Изменения костей и суставов, состояние позвоночника (искривление), состояние конечностей (искривление или укорочение). Форма живота (остроконечная у первородящих и отвислая у повторнородящих). Оценка признаков генитального инфантилизма, вирилизации. Форма и размеры пояснично-крестцового ромба (ромба Михаэлиса). Пальпация таза. Пальпация подвздошных костей позволяет определить их отлогость, расположение и очертания. Можно диагностировать кососмещенный таз, а при значительном выступании вертлугов плоскорахитический. Наружное измерение таза 14

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ДАННЫЕ О РАЗМЕРАХ УЗКОГО ТАЗА ОСНОВНЫХ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ФОРМ Размеры Наружные поперечные Наружная коньюгата Диагональная коньюгата Нормальный Поперечно суженный Общеравномерно суженный Плоско рахитический Простой плоский 25 -28 -30 24 -26 -29 24 -26 -28 26 -26 -31 26 -29 -30 20 -21 18 17 18 13 13 11 10 11 15

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ДАННЫЕ О РАЗМЕРАХ УЗКОГО ТАЗА ОСНОВНЫХ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ФОРМ Размеры Ромб Михаэлиса Вертикальная диагональ Горизонтальная диагональ Плоскость выхода прямой поперечный Боковая коньюгата Нормальный Поперечно суженный Общеравном ерносуженны й Плоско рахитический Простой плоский 11 11 Менее 9 10 -11 Менее 10 10 10 9, 5 11 9, 5 Менее 11 Менее 9, 5 Менее 11 9, 5 11 Менее 9, 5 11 14, 5 -15 14 14 13 13 16

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ФОРМЫ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА 1. Тазы с уменьшением поперечных размеров поперечносуженные. Их частота (по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН) составляет 61, 7%. Раньше к поперечносуженным тазам относили тазы, у которых имелось сужение поперечных размеров полости (одного, двух, реже трех) при нормальных значениях прямых размеров малого таза. 2. Тазы, с уменьшением прямых размеров плоские 19, 2%. В эту группу входят тазы с уменьшением прямого размера широкой части полости, при этом другие поперечные размеры могут иметь нормальные значения. 3. Тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров общеравномерносуженные 18, 8%. 4. Прочие кососуженные 0, 3%. 17

СТЕРТЫЕ ФОРМЫ УЗКОГО ТАЗА Понятие "стертые" формы узкого таза появилось в последние 2 3 десятилетия. Оно означает небольшое (до 10 мм) сужение одного трех размеров малого таза, преимущественно полости малого таза, которое может удлинить прохождение предлежащей части плода и привести к травматизму плода. Часто встречаются только первые 6 форм. Следует подчеркнуть, что в настоящее время лишь 40% среди всех узких тазов являются "классическими", т. е. описанными в учебниках и пособиях по акушерству. 18

ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ уменьшением поперечных размеров наружного таза, уменьшением поперечного размера входа в малый таз, относительным увеличением прямых размеров, поперечный размер узкой части таза обычно не изменяется, пояснично крестцовая кривизна более чем в 1/3 случаев уплощена, высокое стояние мыса. Вход в таз имеет круглую или продольно овальную форму. Крутое стояние крыльев подвздошных костей Узкая лонная дуга 19

ФОРМЫ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОГО ТАЗА Рентгенологически выделяют три формы поперечносуженного таза: увеличением прямого размера входа, укорочение прямого размера широкой части полости таза, уменьшение межостного размера (поперечный размер узкой части малого таза). 20

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ сильное сгибание головки при вставлении; При сочетании уменьшения поперечных размеров таза с увеличением истинной коньюгаты нередко образуется высокое прямое стояние головки. Если затылок обращен к симфизу, головка некрупная, родовая деятельность хорошая, то головка сильно сгибается, проходит в согнутом состоянии (сагитальный шов в прямом размере) через все полости таза и рождается как при переднем виде затылочного предлежания. Отсутствует внутренний поворот головки головка проходит все плоскости таза сагиттальным швом в прямом размере. 21

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ Второй вариант вставления головки – косой асинклитизм (более благоприятен). Исправление косого асинклитизма происходит в широкой части полости таза. Если затылок обращен кзади, при высоком прямом стоянии головки нередко возникают осложнения, свидетельствующие о клиническом несоответствии, что является показанием к кесареву сечению. У 20% женщин с поперечносуженным тазом выявляют клиническое несоответствие. Так как для всех биомеханизмов в заднем виде характерно разгибание, головка во входе в малый таз разгибается и вставляется своим прямым размером (12 см. ). Так как прямой размер плоскости входа в малый таз равен 11 см. , то головка встречает препятствие для продвижения уже во входе в малый таз и дальнейшее ее движение становится невозможным. В результате это приведет к появлению симптомов клинически узкого таза. В случае наличия заднего вида высокого прямого стояния стреловидного шва показано кесарево сечение. 22

ПРОСТОЙ ПЛОСКИЙ ТАЗ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ крестец приближен к симфизу, поэтому уменьшены все прямые размеры полости малого таза. широкая лонная дуга 23

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ Длительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере Умеренное разгибание головки: большой родничок устанавливается на одном уровне с малым или ниже его, головка проходит через истинную коньюгату малым поперечным размером (8, 5 см). Асинклитическое вставление головки – передний асинклитизм (переднетеменное вставление Негеле) или задний (заднетеменное вставление Литцмана). Чаще встречается передний асинклитизм, так как сила сцепления теменной кости у мыса больше, чем у лона. Выраженная конфигурация головки 24

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ Нередко внутренний поворот отсутствует, она проходит все плоскости стреловидным швом в поперечном размере среднее и низкое поперечное стояние стреловидного шва). Если внутренний поворот совершается, то это происходит на тазовом дне и, плод рождается самостоятельно. Если поворота не происходит. То возникают вторичная слабость родовых сил и гипоксия плода. Являющиеся показанием для вакуум экстракции плода или наложения акушерских щипцов. форма родившейся головки брахицефалическая, родовая опухоль располагается на теменной кости. 25

Плоскорахитический таз Общесуженный плоский таз 26

ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКИЙ ТАЗ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ развернуты крылья подвздошных костей, увеличена dist. spinarum, истинная и диагональная коньюгаты уменьшены, крестец укорочен, уплощен, утончен и как бы уширен (правило четырех «у» М. А. Колосова) и отклонен кзади, а копчик кпереди. поперечные размеры выхода из таза увеличены, иногда бывает выступ в полость таза из за смещения 2 и 3 х крестцовых позвонков "ложный мыс". Лонный угол тупой Уменьшен вертикальный размер крестцового ромба. Верхний треугольник ромба меньше нижнего 27

ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКИЙ ТАЗ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ У беременных с этим типом таза могут наблюдаться изменения в костной системе, характерные для рахита 28

ТАЗ С УМЕНЬШЕНИЕМ ПРЯМОГО ДИАМЕТРА ШИРОКОЙ ЧАСТИ ПОЛОСТИ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ Уплощение крестца, вплоть до исчезновения кривизны, увеличение его длины Уменьшение прямого размера широкой части полости 9 меее 12, 5 см) Отсутствие разницы между прямыми размерами входа в таз, широкой и узкой частей полости Нормальные или увеличенные поперечные и косые размеры 29

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЛОСКОРАХИТИЧЕСКОМ ТАЗЕ Механизм родов вначале похож как при простом плоском тазе. Головка длительно стоит во входе таза и если проходит, то быстро опускается к выходу, не совершая внутреннего поворота. Учитывая увеличение размеров выхода из таза головка может рождаться в поперечном размере, не совер шая разгибания и наружного поворота. При этой ситуации период изгнания проходит стремительно "штурмовые роды", наблюдаются разры мягких тканей родового канала и травма плода. 30

Общеравномерно суженный таз Простой плоский таз 31

ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ равномерное уменьшение всех размеров. Форма таза правильная Телосложение правильное, рост небольшой Разновидностями данной формы таза являются инфантильный таз и карликовый таз. Диагностика основана на данных наружной пельвиометрии и влагалищного исследования 32

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ вставление головки в полость малого таза в состоянии максимального сгибания, размером меньшим, чем малый косой; малый родничок приближается к геометрическому центру таза (глубокое стояние малого родничка – асинклитизм Редерера) установление головки во входе в таз стреловидным швом в одном из косых размеров; в выходе из таза головка сильно отходит кзади (из за острого лонного угла), что способствует травматизации промежности; Остальные моменты биомеханизма родов те же, что и при нормальном тазе, различие состоит в том, что продвижение головки происходит значительно медленнее, с большой затратой сил; Форма головки резко вытянута в сторону затылка – долихоцефалическая форма; ведущая точка – малый родничок. 33

АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ Осевое, или синклитическое вставление это такое вставление, при котором головка вставляется во вход в малый таз таким образом, что стреловидный шов совпадает с проводной осью таза, располагаясь на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Отклонение стреловидного шва от проводной оси таза в сторону лона или мыса называется асинклитизмом. 34

АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ Передний асинклитизм (негелевский) или переднетеменное вставление головки – это вставление, при котором стреловидный шов приближен к мысу. При этом при влагалищном исследовании предлежит переднетеменная кость. Передний асинклитизм является нормальным моментом биомеханизма родов при плоских тазах, наряду с ее небольшим разгибанием в плоскости входа в малый таз и длительным стоянием во входе. 35

АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ Реже наблюдается задний асинклитизм (литцмановский) или заднетеменное вставление головки, который является более неблагоприятным. Во входе в малый таз первой вставляется заднетеменная кость, стреловидный шов отклоняется кпереди. Продвижение переднетеменной кости может остановиться из за того, что она задерживается над лоном. Прохождение головкой плоскости входа в таком виде, как правило, невозможно. Это связано не только с невозможностью соскальзывания переднетеменной кости с лона, но и также упором заднего плечика плода в поясничные позвонки матери, оказывающие ему трудно преодолимое противодействие. В особо резко выраженных случаях под лоном (передний асинклитизм) или ниже мыса (задний асинклитизм) определяется ухо или щека плода (ушное (средняя степень) или щечное предлежание (сильная степень). 36

РОДЫ ПРИ АСИНКЛИТИЧЕСКОМ ВСТАВЛЕНИИ ГОЛОВКИ Роды при переднем асинклитизме, если он является нормальным моментом родов для данного вида таза (плоские тазы), как правило, проходят без затруднений. Роды при заднем асинклитизме, как правило, приводят к развитию клинически узкого таза. В случае, если асинклитизм наблюдается при форме таза, для которой он не характерен (общеравномерносуженный, поперечносуженный таз, нормальные размеры таза при крупном плоде) это должно насторожить акушера в плане диагностики клинически узкого таза. 37

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ осложнения беременности при узком тазе возникают чаще в конце беременности и связаны с тем, что предлежащей головке нет условий для вставления во вход в малый таз. чаще чем при нормальном тазе встречаются тазовое, косое и поперечное положения плода, преждевременное излитие околоплодных вод и, обусловленные этим, осложнения в родах. Беременные с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска перинатальных осложнений, наблюдаются по индивидуальному плану в сроки гестации 37 38 недель беременные госпитализируются в акушерский стационар. Цель дородовой госпитализации: уточнить диагноз и выбрать рациональный метод родоразрешения. 38

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ при узком тазе зависит от степени сужения таза, размеров плода и клинического соответствия. Исход родов при анатомически узком тазе: При I и. II степеней сужения зависит как от размеров плода, так и от характера родовой деятельности и способности головки плода к конфигурации. При III и IV степенях сужения роды доношенным плодом невозможны, поэтому показано родоразрешение путем операции кесарево сечение. Причем, при IV степени сужения невозможно даже выполнить через естественные родовые пути плодоразрушающую операцию. 39

ОСЛОЖНЕНИЯ РОДОВ несвоевременное излитие околоплодных вод, анамалии родовой деятельности, затяжные роды, замедленное продвижение предлежащей части по родовому каналу, что приводит к длительному стоянию ее в одной плоскости, а значит к прижатию мягких тканей их ишемии, а вдальнейшем образованию мочеполовых и кишечно половых свищей; перерастяжение нижнего сегмента матки, которое может привести к разрыву матки; травма тканей родового канала (разрыв влагалища, промежности), повреждение лобкового симфиза (расхождение, разрыв), крестцовоподвздошных и крестцово копчиковых сочленений, гипоксия плода, травма плода: кефалогематомы, кровоизлияние в мозг, травма костей черепа, при узком тазе чаще мертворождение, неонатальной смертности и заболеваний в послеродовом периоде. 40

ВЕДЕНИЕ РОДОВ В родах проводится функциональная оценка таза, т. е. после измерения анатомических размеров таза и предполагаемых размеров плода решают вопрос о клиническом соответствии. Если при анатомически узком тазе, но нормальных размерах плода, имеется клиническое несоответствие, то при нормальных размерах таза клиническое несоответствие может быть обусловлено крупными размерами плода или неправильным вставлением головки (разгибательные предлежания, задний ассинклитизм и др. ) 41

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ узкий таз 3 4 степени костные опухоли малого таза повреждение костей и сочленений таза в предыдущих родах выраженные деформации таза Во всех этих случаях кесарево сечение производится планово, до начала родов или с первыми схватками. 42

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ узкий таз 2 степени узкий таз 1 степени в сочетании с одним или с несколькими следующими факторами: крупный плод тазовое предлежание перенашивание беременности гипоксия плода рубец на матке после кесарева сечения в прошлом бесплодие аномалии половых органов первородящая старше 30 лет другие создающие повышенный риск акушерские ситуации. 43

КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ Функционально узкий таз (или клинически узкий таз) это акушерская ситуация которая возникает во время родов и может быть как при уменьшенных, так и при нормальных размерах таза. Частота клинически узкого таза составляет 0, 5 -1, 7% всех родов. 44

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА Р. И. Колганова (1965 г. ) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода. Выделяют три степени клинического несоответствия: 1 -я степень несоответствия (относительное несоответствие): особенности вставления головки и механизма родов соответствуют имеющейся форме анатомически узкого таза, хорошая конфигурация головки При этой степени несоответствия возможен благоприятный исход родов в через естественные родовые пути, если нет других осложнений, например слабости родовых сил. 45

ВТОРАЯ СТЕПЕНЬ КЛИНИЧЕСКОГО НЕСООТВЕТСТВИЯ (ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ НЕСООТВЕТСТВИЕ) особенности вставления головки и механизма родов соответствуют форме анатомически узкого таза, резко выраженная конфигурация головки, длительное стояние головки в одной плоскости симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускани, примесь крови в моче), наличие признака Вастена "вровень". При 2 й степени клинического несоответствия роды возможны через естественные родовые пути, но высок риск родовой травмы плода. Длительное стояние головки в одной плоскости, затяжные роды создают опасность здоровью женщины (формирование послеровом периоде свищей, г с заболевания). Поэтому выжидательная тактика при этой степени клинически узкого таза не оправдана, при сочетании с анатомически узким тазом, другими осложнения родов показано абдоминальное родоразрешение. 46

ТРЕТЬЯ СТЕПЕНЬ КЛИНИЧЕСКОГО НЕСООТВЕТСТВИЯ неблагоприятное вставление головки или биомеханизм рождения головки несвойственный данной форме анатомически узкого таза, выраженная конфигурация головки, отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, положительный признак Вастена, выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, симптомы угрожающего разрыва матки. При 3 степени клинического несоответствия роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны. Методом выбора при живом плоде является операция кесарево сечение. 47

ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ ПРИ НАЛИЧИИ УЗКОГО ТАЗА ДЛЯ МАТЕРИ ü Разрыв матки, отрыв её от сводов влагалища с развитием геморрагического и травматического шока, гибелью плода ü Разрыв лонного сочленения с повреждением мочевого пузыря ü Симфизит ü Формирование мочеполовых и кишечно половых свищей ü Высокая вероятность разрыва промежности ü Гнойно септические осложнения в родах и послеродовом периоде ü Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах 48

ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ ПРИ НАЛИЧИИ УЗКОГО ТАЗА ДЛЯ ПЛОДА ü Внутричерепные кровоизлияния ü Кефалогематомы ü Трещины и переломы костей черепа ü Гипоксия плода и гибель плода в родах 49

ВЕДЕНИЕ РОДОВ При клиническом несоответствии любой степени противопоказано усиление родовой деятельности (при ее слабости) путем введения утеротонических средств из за опасности разрыва матки и травмирования плода. Так как функциональная оценка таза основана на выжидательной тактикне, то возникает вопрос о допустимой длительности выжидания. Многие авторы придерживаются считают, что у первородящих женщин это время ограничено 2 часами, а у повторнородящих 1 часом при условии удовлетворительного состояния роженицы и плода. 50

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА в детском и школьном возрасте осуществляется комплекс мероприятий, который включает рациональный режим питания, отдыха, умеренную физическую нагрузку, обеспечение гормоничного развития женского организма в целом и костного таза в частности; ранняя диагностика и своевременное лечение гормональных нарушений, влияющих на формирование костного таза; в период беременности своевременное распознавание анатомически узкого таза, рациональное ведение беременности, своевременная дородовая госпитализация с целью обследования и выбора рационального метода родоразрешения. 51

КРУПНЫЙ ПЛОД В настоящее время отмечается тенденция к увеличению массы новорож денных. Крупным плодом принято считать детей , имеющих массу 4000 г и более, Гигантский плод выше 5000 г. Частота родов крупным плодом околоо 10%. Основной причиной развития крупного плода является неправильное питание беременной. Чаще крупные дети рождаются у многорожавших, женщин с ожирением, предиабетом и диабетом, при перенашивании. 52

ДИАГНОСТИКА КРУПНОГО ПЛОДА основана на измерении ВДМ и ОЖ. Наиболее точно масса плода оценивается при УЗИ, при котором можно выявить пропорциональное увеличение всех размеров плода или только головки (бипариетального размера) симмитричная и асиммитричная макросомия 53

ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ КРУПНЫМ ПЛОДОМ аномалии родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, затяжные роды, клинически узкий таз, во втором периоде родов после рождения головки возможно затруднение выведения плечиков, что приводит к перелому ключицы и плечевой кости, травматизм тканей родового канала матери, в раннем послеродовом периодах возможны нарушения отделения и выделения последа, гипотоническое и атоническое кровотечения. 54

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ КРУПНОМ ПЛОДЕ Учитывая возможные осложнения в каждом из периодов родов крупным плодом рационально при выявлении начальных признаков клинического несоответствия проводить родоразрешение путем операции кесарево сечение. Если рода проходят через естественные родовые пути, то показано: при угрозе разрыва промежности эпизиотомия, в третьем периоде родов профилактика кровотечения, рационально ведение раннего послеродового периода "с иглой в вене" из за опасности гипотонии матки. 55