Узкий таз
• Анатомически узкий таз – это таз, у которого один или несколько размеров уменьшены на 1 -2 см. • Клинически узкий таз –это понятие функциональное.
Классификация узких тазов • А. Часто встречающиеся формы узкого таза: 1. Поперечносуженный таз - 61% 2. Плоский таз - 19% а)простой плоский таз -18, 9% б)плоскорахитический таз -21, 6% в)таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза- 59, 5% 3. Общесуженный таз - 19, 4%
• Б. Редко встречающиеся формы узкого таза: 1. Кососмещенный и кососуженный таз 2. Таз, суженный экзастозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением 3. Другие формы таза: ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, спондилломастический, расщепленный или открытый спереди таз
• Индекс Соловьева 1/10 часть от окружности запястья (норма 14 см) Степени сужения таза (по величине истинной конъюгаты CV) • • 1 степень 9 -11 см 2 степень 7, 5 -8, 9 см 3 степень 6, 5 7, 4 см 4 степень меньше 6, 5 см
Нормальные размеры таза • • Distantia spinarum 25 -26 см Distantia cristarum 28 -29 см Distantia trochanterica 30 -31 см Conjugata externa 20 -21 см Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см
Ромб Михаэлиса • В норме ближе к квадрату. • Вертикальная диагональ ровна истинной конъюгате 11 см • Горизонтальная диагональ 10, 5 см. • Лонный угол в норме – тупой.
• При росте меньше 160 см часто встречаются общесуженные тазы. • У женщин типа унисекс (мальчикоподобные женщины) часто встречается поперечносуженный таз. • У женщин с дисплазией тазобедренных суставов часто встречается кососмещенный таз.
Поперечносуженный таз • Ромб Михаэлиса вытянут, больше похож на ромб. • Поперечный размер выходы равен поперечному размеру ромба. Михаэлиса. • Внешние особенности таза: а)малая развернутость крыльев подвздошных костей (1 и 2 размеры почти равны). б)узкий лонный угол – лонный угол образует острый угол.
Исходя из величины поперечного диаметра входа различают 3 степени сужения: • 1 степень 12, 4 -11, 5 см • 2 степень 11, 4 – 10, 5 см • 3 степень менее 10, 5 см При клиническом несоответствии головки плода тазу матери каждый 3 таз поперечносуженный.
Нормальные размеры входа в малый таз • Прямой -11 см • Поперечный -13 -13, 5 см • Косой – 12 -12, 5 см
Биомеханизм родов при поперечносуженном тазе: • 1. 46% как в норме • 2. Прямой размер СV меньше поперечного размера: *в заднем виде поворот в передний вид невозможен. • 3. Прямой размер СV равен поперечному размеру входа в таз *длительное стояние головки над входом в малый таз *ассинклитическое вставление в косом размере. Ассинклитизм как особенность биомеханизма родов это отклонение на 1, 5 -2 см, больше это патологический ассинклитизм. • 4. Прямой размер СV больше поперечного размера входа в таз
*длительное стояние головки над входом в малый таз * высокое прямое стояние стреловидного шва (в переднем виде) – это особенность биомехенизма родов при данной форме таза. Высокое прямое стояние стреловидного шва при нормальном тазе – признак клинического несоответствия головки плода тазу матери. При высоком прямом стоянии стреловидного шва в заднем виде роды невозможны ни при каком тазе. * максимальное сгибание головки плода (мродничек по проводной оси таза). *поворот в полости мтаза не происходит, головка плода так и идет в прямом размере до тазового дна.
Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза • Широкая часть полости малого таза (нормальные размеры): • Прямой размер 11 см • Поперечный размер 13 см • Косой размер 12 см
Особенности таза: • Размеры таза практически нормальные • Крестцовая впадина уплощена (крестцовая кривизна не выражена) • Сочленение между 2 и 3 крестцовыми позвонками выпирает • Измеряется лонно-крестцовый размер (от лона до середины ромба Михаэлиса)
Пуговицы тазомера ставятся на середину ромба Михаэлиса и середину лонной кости. Нормальный размер 21, 8 см. Менее 20, 5 см – узкий таз. Сужение таза • 1 степени 12, 4 - 11, 5 см (20, 5 - 19, 3 см) • 2 степени менее 11, 5 см (менее 19, 3 см)
Особенности биомеханизма родов: • Длительное стояние головки над входом • Может быть ассинклитизм. Ассинклитизм как особенность биомеханизма родов это отклонение на 1, 5 -2 см, больше это патологический ассинклитизм. Задний ассинклитизм неблагоприятный. • Умеренное разгибание головки. • Среднее поперечное стояние стреловидного шва. • Низкое стояние стреловидного шва – это показание к вакуум экстракции или наложению нетипичных выходных акушерских щипцов (щипцы накладываются в косом размере). Роды в заднем виде невозможны.
Простой плоский таз Особенности таза: • Уменьшение всех прямых размеров • Поперечные размеры таза нормальные • Ромб Михаэлиса плоский (поперечный размер больше вертикального)
Особенности биомеханизма родов: • Может быть низкое поперечное стояние стреловидного шва - это показание к вакуум экстракции или наложению нетипичных выходных акушерских щипцов (щипцы накладываются в косом размере).
Плоскорахитический таз • 1 и 2 размеры почти равны • Ромб Михаэлиса как при простом плоском тазе – плоский (поперечный размер больше вертикального) • Крестец обычно плоский • Лонная дуга широкая • Мыс достижим • Conjugata externa уменьшена • Может быть ложный мыс (как при тазе с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза. Некоторые авторы рассматривают таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза как стертую форму плоскорахитического таза). • У женщины могут быть признаки перенесенного рахита: квадратная голова, искривление ног, позвоночника, грудины
Биомеханизм родов • Может быть физиологический ассинклитизм. Ассинклитизм как особенность биомеханизма родов это отклонение на 1, 5 -2 см, больше это патологический ассинклитизм. Передний ассинклитизм более благоприятный. Задний ассинклитизм редко заканчивается самостоятельными родами.
Клинически узкий таз • Классификация по Колгановой: • 1 степень - относительное несоответствие (роды возможны самостоятельно, но роды затяжные –затяжной 2 период родов, будет сильная конфигурация головки плода, возможен травматизм плода (кефалогематома, низкая бальная оценка по шкале Апгар) • 2 степень абсолютное несоответствие (кесарево сечение)
Особенности • Контракционное кольцо в норме на 4 пп над лоном при полном открытии, если оно на уровне пупка - это перерастяжение нижнего сегмента - «песочные часы» - угроза разрыва матки • (+) признак Вастена говорит о клиническом несоответствии, (-) признак Вастена ни о чем не говорит, так как при некоторых видах вставления головки плода при клиническом несоответствии (+) признака Вастена не будет. • Потуги при высоко стоящей головке плода в 80% признак клинического несоответствия
• Из-за аномалий родовой деятельности (родовой слабости) часто просматривается клинически узкий таз • Уточнить вставление головки плода при открытии больше 5 см (задний вид, переднеголовное вставление) • Если в течении 20 минут на фоне хорошей родовой деятельности (возможно на фоне введения окситоцина) при правильном вставлении головки плода, головка плода не продвигается по родовому каналу матери, ставится диагноз клинически узкий таз, длительное выжидание недопустимо
Особенности наблюдения женщин с узким тазом • При назначении окситоцина у женщин с узким тазом тщательно следить за вставлением и продвижением головки плода (во 2 периоде родов) • Щипцы при узком тазе крайне нежелательны (как кулак для глаза) • Симфизопатия при узком тазе - показание к кесареву сечению • Узкий таз и переношенный плод - показание к кесареву сечению • Узкий таз и крупный плод - показание к кесареву сечению