Узкий таз Аманжолова Б. К. – доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1
План лекции: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Актуальность темы Причины Классификаци УТ Диагностика УТ Течение беременности , родов и послеродового периода при УТ Профилактика УТ
Узкий таз (УТ) относится к проблеме аномалий костного таза, не теряет своей актуальности в связи с процессом акселерации, увеличением массо-ростовых показателей населения, увеличением смешанных форм УТ и массой тела новорожденных
Узкий таз (УТ) Причины: - недостаточное питание в детском возрасте, ДЦП, полиемилит и т. д. ; - заболевания или повреждения костей и соединений таза (инфантилизм, рахит, (и туберкулез костей и суставов, переломы костей таза, опухоли костей таза, заболевания и вывих тазобедренного сустава, врожденные аномалии таза, деформация позвоночника )
Узкий таз (УТ) n n В акушерской практике различают два понятия: Анатомически узкий таз (1, 04 -7, 7%): таз, в котором все размеры или хотя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 1, 5 -2 см и больше, где основной показатель сужения таза принято - размер истинной конъюгаты Клинически узкий таз или тазово-головная диспропорция (1, 3 -1, 7%): означает несоответствие между головкой плода и тазом роженицы
Узкий таз (УТ) Степень сужения таза : I – истинная конъюгата (Conjugata vera) меньше 11 см и больше 9 см II – истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7, 5 см III– истинная конъюгата меньше 7, 5 см и больше 6, 5 см IV– истинная конъюгата меньше 6, 5 см.
Узкий таз (УТ) Классификация анатомически узкого таза по форме и степени сужения: А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза Б. Редко встречающиеся формы узкого таза
А. Часто встречающиеся формы УТ 1) 2) 3) Поперечносуженный таз 45, 2% Плоский таз: а) простой плоский таз 13, 6% б) плоскорахитический таз 6, 5% в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости 21, 8% Общеравномерносуженный таз 8, 5%
В. Редко встречающиеся формы УТ 1. Кососмещенный и кососуженный таз 2. Таз, суженный экзастозами, костными опухолями, вследствие переломов таза со смещением 3. Другие формы: ассимиляционный ( «длинный» ) таз воронкообразный кифотический спондилолистетический остеомаляционный
Поперечносуженный таз • • • уменьшением одного или нескольких поперечных размеров малого таза удлиненный крестцовый ромб крутое стояние крыльев подвздошных костей узкая лонная дуга при влагалищном исследовании истинная коньюгата нормальных размеров
Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (прямые, поперечные, косые) на 1, 5 – 2, 0 см и более
Простой плоский таз n n укорочены прямые размеры глубокое вдавление крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца
Плоскорахитический таз n n плоские крылья; развернутые гребни вследствие значительного вклинивания крестца в таз distantia spinarum и distantia cristarum меньше по сравнению с нормальным тазом, или они равны один другому
Б. Редко встречающиеся формы Спавшийся таз Спондилолистетический таз
Кососуженный (асимметричный) таз Область таза, соответствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становиться уже.
Узкий таз (УТ) Диагностика УТ проводится на основании данных анамнеза, наружного осмотра, объективного исследования (наружная пельвиметрия, влагалищное исследование). По показаниям: УЗИ, рентгенпельвиметрия, компьютерная томографическая пельвиметрия, магнитно-резонансная томография.
Узкий таз (УТ) доказано, что ни клиническая, ни рентгенологическая пельвиометрия не позволяют с достаточной точностью предсказать несоответствие между размерами таза матери и величиной головки плода. Несоответствие между размерами таза матери и величиной головки плода лучше всего установить в ходе тщательного наблюдения за ходом беременности. Murray. W. Enkin et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition, Oxford University Press, 2000
Диагностика УТ Объективное исследование: n Рост женщины: при росте менее 145 см обязательно имеется узкий таз n Телосложение - изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей n Характер оволосения (часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз, рост волос по мужскому типу. n Форма живота: у первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшном прессе) - остроконечный живот, у повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается отвислый живот.
Форма живота при УТ Остроконечный живот (у первобеременных) Отвислый живот (у многорожавших)
Диагностика УТ Наружное акушерское исследование Для узкого таза характерно: n неправильное предлежание плода (тазовое) n разгибательное вставление n высокое стояние головки над входом в таз
Признак Вастена а) признак Вастена отрицательный (соответствие между размерами таза и головки) б) признак Вастена вровень (незначительное несоответствие между размерами таза и головки) в) признак Вастена положительный (явное несоответствие между размерами таза и головки)
Особенности течения беременности при узком тазе n Высокое стояние головки у первородящих в последние месяцы беременности n Предполагает к неправильному положению плода n Возможно асинклитическое вставление головки n Способствует возникновению разгибательных предлежаний n Преждевременное излитие околоплодных вод вследствие отсутствия пояса соприкосновения.
Особенности течения родов при УТ При I и реже II степени сужения, средних и малых размерах плода (предполагаемая масса плода ниже среднего = 3600, 0) роды возможны через естественные родовые пути n При III и IV степени сужения роды невозможны, показано родоразрешение путем операции кесарево сечение n
Особенности течения родов при УТ I период родов n Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод n Гипоксия плода при выпадении пуповины и затяжных родов n Аномалии родовой деятельности (затянувшаяся активная фаза ) n Удлинение безводного периода - опасность хорионамнионита (эндометрит в родах)
Особенности течения родов при УТ n Согласно, класификации ВОЗ , одним из первостепенных причин неудовлеворительного прогресса в родах является клинически узкий таз (тазово-головная диспропорция), который диагностируется в родах
Признаки, свидетельствующие о неудовлетворительном прогрессе в родах: Классификация: n Ложные схватки n Затянувшаяся латентная фаза n Затянувшаяся активная фаза: тазово-головная диспропорция (обструктивные роды ) слабость родовой деятельности неправильное положение(предлежание) плода n Затянувшийся второй период родов Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: guide for midwives and doctors, WHO, 2002; 2005
Тазово-головная диспропорция (обструктивные роды или клинически узкий таз) - - вторичное прекращение раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части плода при наличии хороших схваток. причинами клинически узкого таза может быть слишком крупный размер плода или слишком узкий таз матери. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: guide for midwives and doctors, WHO, 2002; 2005
Тазово-головная диспропорция (обструктивные роды или клинически узкий таз) - - Наилучший способ определить соответствие головки плода и таза матери возможно только во время вагинальных родов. Клиническая пельвиометрия имеет ограниченную ценность Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: guide for midwives and doctors, WHO, 2002; 2005
Особенности течения родов при УТ Неудовлетворительный прогресс в родах может быть своевременно выявлен посредством использования партограммы ВОЗ
Активная фаза: справа от линия действия
Активная фаза: справа от линия действия Достижение линии действия или ее пересечение требует выполнения следующих мероприятий: n Полная клиническая оценка состояния матери, плода и акушерской ситуации n Родоразрешения путем кесарева сечения, если диагносцирован фетальный дистресс или обструктивные роды Preventing Prolonged Labour: a practical guide. The Partograf, WHO, Geneva, 1994.
Особенности течения родов при УТ: II период родов n Клинически узкий таз (тазово-головная диспропорция) n Аномалии родовой деятельности n Длительное стояние головки во всех плоскостях таза происходит сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, что приводит к некрозу тканей и образованию свищей n Асинклитическое вставление головки плода n Разрывы мягких тканей родового канала
Клинически узкий таз в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода I степень несоответствия n Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза n Конфигурация головки хорошая
II степень (значительное несоответствие между тазом роженицы и головкой плода) 1. Особенность вставления головки и механизма родов, свойственно имеющие формы сужения таза 2. Резко выраженная конфигурация головки 3. Длительное стояние головки в одной плоскости таза 4. Симптомы «Прижатия мочевого пузыря» 5. Признак «Вастена» вровень
n n n n IIIстепень несоответствия (резко выраженная или абсолютное несоответствие) Так же как и при I, II ст. Выраженная конфигурация головки или отсутствии способности к конфигурации Положительный признак «Вастена» Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря Преждевременное появление непроизвольных, безрезультатных потуг Нет поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности Имеются симптомы угрожающего разрыва матки
Особенности течения родов при УТ III период родов n Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде n Тяжелый родовой травматизм матери и плода
Осложнение во время родов при тазово-головной диспропорции -преждевременное и раннее излитие околоплодных вод и выпадения мелких частей плода - аномалии родовой деятельности - эндометрит в родах -преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - асфиксия и внутричерепная травма плода - растяжение и разрыв сочленений таза - разрыв матки - сдавление мягких тканей предлежащей части плода приводит к образованию свищей - кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде
Узкий таз n n Материнская смертность при узком тазе составляет 0, 6 %, перинатальная – 9, 4% ( Калганова Г. И. , 1965 года). В настоящее время эти показатели несколько снизились в связи с расширением показании к абдоминальному родоразрешению. Частота кесарева сечения при клинически узком тазе достигает 60 -67%
Узкий таз Показания к оперативному родоразрешению: - - - аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной коррекции клиническое несоответствие головки плода и таза матери отслойка нормально расположенной плаценты острая гипоксия плода
Узкий таз Осложнения, угрожающие плоду n Гипоксия n Кровоизлияния в мозг и другие органы плода n Родовая опухоль n Кровоизлияние под надкостницу теменных костей (кефалогематома)
Узкий таз • • Операция наложения акушерских щипцов и вакуумэкстрактора как очень травматичные методы не находят широкого применения. Плодоразрушающие операции выполняют при внутриутробной гибели плода.
Профилактика узкого таза Профилактику развития анатомически необходимо проводить в детском возрасте - рациональный режим питания, отдыха - умеренная физическая нагрузка - занятие физкультурой и спортом - лечение гормональных нарушений узкого таза
Литература n n Акушерство: учебник + СД /под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. – М. , ГЭОТАР-Медиа, 2008. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Вып. 2. Под ред. В. И. Кулакова. – М. , ГЭОТАР-Медиа, 2008.
