Узкие тазы в современном акушерстве Проблема узкого

Узкие тазы в современном акушерстве

Проблема узкого таза считается одной из основных проблем современного акушерства и является одной из самых сложных и ответственных в практической деятельности акушера. Научные основы современного учения об узких тазах были заложены работами Девентера (1701). Большой вклад в это учение внесли русские акушеры: Н. М. Максимович-Амбодик, А. Я. Крассовский, А. Ф. Филатов, Г. Е. Рейн, Н. Н. Феноменов, А. Ф. Пальмов.

Понятие узкого таза включает в себя • • анатомически клинически узкий таз. Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1, 5 -2 см. и более Анатомически узкий таз – 1. 04 - 7. 7%

Клинически узким тазом – называют все случаи несоответствия между размерами плода и тазом матери. Он возникает в родах.

ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА • Недостаточное питание в детском возрасте: рахит, • • • детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит и др. Частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном возрасте Чрезмерные психофизические нагрузки в пубертатном возрасте Деформации таза приводят заболевания: переломы, опухоли, туберкулез, врожденные аномалии таза. Аномалии таза в результате деформации позвоночника: кифоз, сколиоз, деформация копчика. Деформация нижних конечностей: заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие.

• • • ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ УЗКОГО ТАЗА Деформации таза в результате повреждений: катастрофах, землетрясениях и др. Нарушение менструальной функции Гиперандрогения Дисфункция яичников Бесплодие Невынашивание беременности

КЛАССИФИКАЦИЯ УЗКИХ ТАЗОВ ПО ФОРМЕ СУЖЕНИЯ А. Часто встречающиеся: 1. Общеравномерносуженный таз 2. Поперечносуженный таз 3. Плоские тазы: простой таз плоскорахитичный таз 4. Общесуженный плоский таз

Б. Редко встречающиеся формы сужения: 1. Кососмешенный , кососуженный таз 2. Ассимиляционный таз 3. Воронкообразный таз 4. Кифотический таз 5. Спондилолистетический таз 6. Остеомалятический таз 7. Таз с экзостозами и опухолями 8. Травматический таз

Частота узких тазов в современном акушерстве СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ – – – Поперечносуженный таз – 35, 7%; Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости – 21, 8%; Простой плоский таз – 13, 6%; Поперечносуженный таз с уменьшением прямого размера широкой части полости – 9, 5%; Общеравномерносуженный таз – 8, 4%; Плоскорахитический таз - 6, 5%; Прочие формы узкого таза – 4, 2%.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ЖЕНСКОГО ТАЗА по ВОЗ • Гинекоидный таз (женский) – общеравномерносуженный Форма входа круглая или поперечно-овальная. Передний и задний сегменты таза хорошо закруглены. Большая седалищная выемка среднего размера, боковые стенки таза прямые, межостный и битуберозный диаметры широкие, наклон и кривизна крестца средние, лонная дуга широкая.

• Андроидный таз (мужской) поперечно-суженный Форма входа приближается к треугольной, лонный угол узкий, так как передний сегмент узок. Задний сегмент плоский широкий, большая седалищная вырезка узкая, стенки таза сходящиеся, межостный и битуберозный диаметры короткие, лонная дуга узкая.

• Платипелоидный таз - плоский Форма входа поперечно-овальная, позади-лонный угол широкий, хорошо закругленный, задний сегмент, широкий плоский, большая седалищная выемка узкая, стенки таза прямые, длинные поперечные и укороченные прямые диаметры таза, наклон и кривизна крестца средние.

• Антропоидный таз (присущий приматам) – смешанная форма Форма входа продольно-овальная, длинные узкие сегменты таза, прямые диаметры таза удлинены, поперечные диаметры укорочены, стенки таза прямые, наклон и кривизна крестца средние, большая седалищная выемка средней величины, лонная дуга несколько сужена.

Классификация узкого таза по степени сужения по Литцману • I степень – истинная конъюгата меньше 11 см, но не ниже 9 см • II степень – 9 - 7, 5 см • III степень – 7, 5 - 5, 5 см • IV степень – менее 5, 5 см.

по Скробанскому • I степень - 11 - 9 см • II степень - 8, 9 - 7 см • III степень - 6, 9 - 5 см • IV степень - <5 см

по Малиновскому • I степень - 10 - 8 см. • II степень - 8 - 6 см • III степень - < 6 см

ДИАГНОСТИКА УЗКИХ ТАЗОВ 1. Данные анамнеза 2. Антропометрия 3. Наружное тазоизмерение 4. Влагалищное исследование 5. Цифровая рентгенопельвиометрия, Магнитнорезонансная(МРТ) пельвиометрия, Компьютерная томографическая пельвиометрия.

Размеры таза в норме: • d. spinarum – 25 -26 см, • d. cristarum – 28 -29 см, • d. trochanterica – 31 -32 см, • с. externa – 20 -21 см, • с. diagonalis – 12, 5 -13 cм, • c. vera - 11 см.

Измерение поперечных размеров таза. 1. d. spinarum 2. d. cristarum 3. d. trochanterica

Измерение наружной коньюгаты – c. externa

Измерение диагональной коньюгаты

ФОРМУЛЫ ДЛЯ ВЫЧИСЛЕНИЯЯ ИСТИННОЙ КОНЬЮГАТЫ - c. vera : 1. с. externa 20 см - 9 см =11 см 2. с. diagonalis 12, 5 -1, 5 см =11 см 3. с. lateralis 15 cм - 4 см = 11 см 4. Длинник ромба Михаэлиса – 11 см

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПЕЛЬВИОМЕТРИЯ 1. Ромб Михаэлиса 11 х10 см 2. Индекс Соловьева 13, 5 -15, 5 см 3. Размеры плоскости выхода: § Прямой – 9, 5 см § поперечный -11 см 4. Высота лона – до 5 см 5. Окружность таза: по лону -95 см, по гребням - 85 см

4. Наружные косые размеры таза § боковая конъюгата - c. lateralis (расстояние между передне- до задне-верхней остями подвздошной кости одной стороны) – 15 см; 3 пары косых размеров – разница в размерах свидетельствует об ассиметрии таза § § § расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны – 21 -22 см; расстояние от середины верхнего края симфиза до задне-верхних остей справа и слева – 17, 5 см; расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних остей с обеих сторон;

5. Лоно-крестцовый размер расстояние от середины симфиза до места сочленения 2 и 3 крестцовых позвонков – (точка, расположенная на 1 см ниже пересечения диагонолей ромба Михаэлиса) - 22 см; С помощью физикальных и ультразвуковых методов устанавливают предполагаемую массу плода.

Биомеханизм родов при разных формах узкого таза. 1. Общеравномерносуженный таз - это таз, конфигурация костей в котором не изменена, а все размеры уменьшены на одинаковую величину. • d. spinarum - 23 см, • d. cristarum - 26 см, • d. troch. - 29 см, • с. externa – 18 см, • с. diagonalis – 11 cм, • c. vera - 9 см.

Особенности биомеханизма родов: § § § § длительное стояние головки над входом в малый таз сильное (максимальное) сгибание головки косое клиновидное вставление по Редереру внутренний поворот головки на тазовом дне отсутствие точки фиксации при разгибании головки травматизация мягких тканей родовых путей долихоцефалическая конфигурация головки

2. Поперечносуженный таз - характеризуется уменьшением всех поперечных при нормальных или несколько увеличенных прямых размерах: 1. 2. 3. 4. 5. 6. d. spinarum - 23 см, d. cristarum - 26 см, d. troch. - 29 см, с. externa – 21 см, с. diagonalis – 13 cм, c. vera - 11 см Особенности биомеханизма родов: 1. длительное стояние головки над входом в 2. 3. малый таз высокое прямое стояние стреловидного шва внутреннего поворота головки не происходит

Передний асинклитизм Задний асинклитизм

3. Простой плоский таз - весь крестец приближен к симфизу; в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров плоскостей малого таза. § § § d. spinarum - 25 см, d. cristarum - 28 см, d. troch. - 31 см, с. externa – 18 см, с. diagonalis – 11 cм, c. vera - 9 см. Особенности биомеханизма родов: • длительное стояние головки над входом в малый таз • асинклитическое вставление • низкое поперечное стояние стреловидного шва • внутренний поворот головки на тазовом дне

4. Плоскорахитический таз § Прямой размер входа уменьшен § Крылья подвздошных костей развернуты § Расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено. D. spinarum по своей величине приближается к d. cristarum. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди.

§ Вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные. § Иногда на передней поверхности крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. § Прямой размер выхода увеличен в связи с отклонением верхушки крестца назад. Поперечный размер выхода увеличен, так как седалищные бугры находятся на большем расстоянии один от другого, чем в нормальном тазу: лобковый угол в плоскорахитическом тазу тупой.

§ § § d. spinarum - 25 см, d. cristarum - 26 см, d. troch. - 31 см, с. externa – 17 см, с. diagonalis – 11 cм, c. vera – 8 см. Особенности биомеханизма родов: • высокое стояние головки сагитальным швом в поперечном размере таза • незначительное разгибание головки • асинклитическое вставление головки • штурмовые роды • травматизация головки плода, мягких тканей родовых путей • брахиоцефалическая конфигурация головки

Разгибание головки во входе в малый таз

Особенности течения беременности при узком тазе. 1. Осложнения во время беременности 2. § § проявляются во второй ее половине Головка плода не вставляется во вход малый таз Высокое расположение дна матки (учащенное сердцебиение, одышка, утомляемость) Отвислый, остроконечный живот Повышенная подвижность плода Неправильные положения плода (тазовое, косое, поперечное, разгибательные предлежания, асинклитическое вставление

Особенности течения родов при узком тазе. 1. За 2 нед до родов госпитализация в отделение патологии беременных с целью дородовой подготовки и выбора метода родоразрешения 2. Преждевременное излитие околоплодных вод 3. Выпадение петель пуповины и мелких частей плода 4. Гипоксия плода

5. Слабость родовой деятельности 6. Инфицирование плода и родовых путей 7. Расхождение лонного сочленения 8. Образование мочеполовых и кишечнополовых свищей 9. Травматизация мягких тканей родовых путей, плода (кровоизлияния в мозг, под надкостницу, кефалогематомы).

Тактика ведения родов I степень - Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода. Роды ведутся с функциональной оценкой таза; II степень - возможны роды только недоношенным плодом. • При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным путем • При доношенном мертвом плоде плодоразрушающая операция;

Тактика ведения родов III степень - роды даже недоношенным плодом невозможны. При мертвом плоде показана плодоразрущающая операция, при живом плоде - кесарево сечение; IV степень - Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодоразрушаюших операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева сечения.

Клинически узкий таз ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО УЗКОГО ТАЗА 1. Анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза 2. Крупные размеры плода 3. Гидроцефалия 4. Неблагоприятные вставления – § заднетеменное, § высокое прямое стояние стреловидного шва в заднем виде, § лобное, § передний вид лицевого предлежания

5. Тазовое предлежание при массе плода более 3500, 0, 6. Поперечное положение плода 7. Отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности 8. Опухоли в нижнем сегменте (миома, экзостозы) 8. Рубцовая деформация влагалища и шейки матки

Определение соответствия между головкой плода и входом в таз по ВАСТЕНУ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ВРОВЕНЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА (Калганова Р. И. , 1978) I степень 1. особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; 2. хорошая конфигурация головки. Эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов.

II степень – значительное несоответствие между тазом роженицы и головки плода 1. особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные данной форме сужения таза; 2. резко выраженная конфигурация головки; 3. длительное стояние головки в одной плоскости таза; 4. симптом прижатия мочевого пузыря; 5. наличие признака Вастена «вровень» .

III степень – резкое и абсолютное несоответствие. 1. особенности вставления головки, 2. 3. однако часто возникает биомеханизм вставления головки, не свойственный данной форме таза; резко выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации; положительный признак Вастена;

4. выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря; 5. преждевременное появление непроизвольных потуг; 6. отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности; 7. симптом угрожающего разрыва матки.

При первой степени клинического несоответствия роды протекают через естественные родовые пути При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ