Узкие тазы в современном АКУШЕРСТВЕ Габдрахманов Д. Р. гр. Л-609 б
Узкие тазы узкие тазы бывают: • анатомические • клинические
К анатомически узким тазам относятся такие, у которых один или несколько размеров уменьшены на 1, 5 -2 см и более. Однако в современном акушерстве появились «стертые» формы – когда уменьшение размеров - до 1 см, и до 1, 5 см. Встречаются стертые формы – 65%случаев, из них: сужение до 10 мм – у 83%, более 10 мм – у 17%. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между размерами плода и тазом матери независимо от его размера.
причины: • Анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза • Крупные размеры плода • Гидроцефалия • Неблагоприятные вставления: 1. заднетеменное - III степеней : заднетеменное наклонение, заднетеменное вставление, заднеушное вставление, 2. высокое прямое стояние стреловидного шва в заднем виде, 3. разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания) • Тазовое предлежание крупным плодом, • Поперечное положение плода, • Отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности • Миома матки (опухоли) в нижнем сегменте • Рубцовая деформация влагалища и шейки матки • Экзостозы в малом тазу • Переломы костей таза.
Причины, способствующие формированию узкого таза: 1. Недостаточное питание в детском возрасте. 2. Частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном возрасте. 3. К деформации таза приводят заболевания: рахит, детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит, опухоли, туберкулез. 4. Аномалии таза в результате деформации позвоночника: кифоз, сколиоз, деформация копчика, врожденные аномалии таза. 5. Деформация нижних конечностей: заболевания и вывих тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие. 6. Деформации таза в результате повреждений: автомобильных катастрофах, землетрясениях и др. 7. Нарушение менструальной функции (гипоэстрогения) 8. Гиперандрогения 9. Дисфункция яичников 10. Бесплодие + невынашивание беременности часто сопутствуют анатомически узким тазам 11. Чрезмерные психофизические нагрузки в пубертатном возрасте.
Частота узкого таза колеблется от 1% до 7, 7%, что объясняют отсутствием единой классификации узкого таза и разными диагностическими возможностями. В последнее десятилетие в нашей стране анатомически узкий таз встречается примерно в 3, 5% случаев.
Классификации В настоящее время для практических целей используют следующие классификации.
Классификация узких тазов по форме сужения: А. Часто встречающиеся формы: ◦ 1) общеравномерносуженный; ◦ 2) поперечносуженный; ◦ 3) плоские: простой плоский таз и плоскорахитический таз; ◦ 4) общесуженный плоский таз. Б. Редко встречающиеся формы: ◦ ◦ ◦ ◦ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) кососмещенный, кососуженный; ассимиляционный; воронкообразный; кифотический; спондилолистетический; остеомалятический; таз с экзостозами и опухолями; травматический.
Современная классификация узких тазов по форме сужения по частоте встречаемости: А. Часто встречающиеся формы: ◦ 1. Поперечносуженный таз – 35, 7%; ◦ 2. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости – 21, 8%; ◦ 3. Простой плоский таз – 13, 6%; ◦ 4. Поперечносуженный таз с уменьшением прямого размера широкой части полости – 9, 5%; ◦ 5. Общеравномерносуженный таз – 8, 4%; ◦ 6. Плоскорахитический таз - 6, 5%; ◦ 7. Прочие формы узкого таза – 4, 2%. Б. Редко встречающиеся формы: ◦ 1) кососмещенный, кососуженный; ◦ 2) таз с экзостозами и опухолями; ◦ 3) травматический
КЛАССИФИКАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИХ ТАЗОВ (Чернуха Е. А. , 2002 г. ): тазы с уменьшением поперечных размеров – 61, 1% тазы с уменьшением прямых размеров – 19% тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров – 19, 4% редкие формы таза (кососмещенные – 0, 5%)
Классификация анатомически узких тазов по ВОЗ: гинекоидный (общеравномерносуженный) андроидный (поперечносуженный) антропоидный (смешанная форма) платипеллоидный (плоские)
Гинекоидный таз (женский). Форма входа круглая или поперечно-овальная. Передний и задний сегменты таза хорошо закруглены. Большая седалищная выемка среднего размера, боковые стенки таза прямые, межостный и битуберозный диаметры широкие, наклон и кривизна крестца средние, лонная дуга широкая. Андроидный таз (мужской). Форма входа приближается к треугольной, позадилонный угол узкий, так как передний сегмент узок. Задний сегмент плоский широкий, большая седалищная вырезка узкая, стенки таза сходящиеся, межостный и битуберозный диаметры короткие, лонная дуга узкая. Антропоидный таз (присущий приматам). Форма входа продольно-овальная, длинные узкие сегменты таза, прямые диаметры таза удлинены, поперечные диаметры укорочены, стенки таза прямые, наклон и кривизна крестца средние, большая седалищная выемка средней величины, лонная дуга несколько сужена. Платипелоидный таз (плоский). Форма входа поперечноовальная, позадилонный угол широкий, хорошо закругленный, задний сегмент, широкий плоский, большая седалищная выемка узкая, стенки таза прямые, длинные поперечные и укороченные прямые диаметры таза, наклон и кривизна крестца средние.
Классификации узкого таза по степени сужения (по Лицману) : I степень - истинная конъюгата меньше 11 см, но не ниже 9 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода; II степень - истинная конъюгата 9 - 7, 5 см, возможны роды только недоношенным плодом. При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным путем. При доношенном мертвом плоде плодоразрушающая операция; III степень - истинная конъюгата 7, 5 - 5, 5 см, роды даже недоношенным плодом невозможны. При мертвом плоде показана плодоразрущающая операция, при живом плоде - кесарево сечение; IV степень - истинная конъюгата менее 5, 5 см. Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодорарушаюших операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева сечения.
По Скробанскому: ◦ ◦ I степень - 11 -9 см II степень - 8, 9 -7 см III степень - 6, 9 -5 см IV степень - <5 см По Малиновскому: ◦ I степень - 10 -8 см. ◦ II степень - 8 -6 см ◦ III степень - < 6 см
Диагностика узкого таза: 1. Данные анамнеза 2. Антропометрия 3. Наружное тазоизмерение 4. Влагалищное исследование 5. Цифровая рентгенопельвиометрия, магнитнорезонансная пельвиометрия (МРТ), компьютерная томографическая пельвиометрия (КТ).
Из анамнестических данных особенно важны указания на инфантилизм, рахит, туберкулез костей и суставов, травмы таза. Уже при общем осмотре могут быть выявлены признаки узкого таза. Рост 150 см и ниже свидетельствует об инфантилизме. Важно обратить внимание на характер оволосения (рост волос по мужскому типу), исключить искривление позвоночника, грудины, ног, анкилоз тазобедренного и коленного суставов.
Для распознавания узкого таза важное значение имеет оценка формы крестцового ромба. При нормальном тазе ромб имеет правильную форму; при плоскорахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней; при значительной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму. В общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину; верхний и нижний углы острые, боковые тупые; при поперечно суженном тазе отмечается уменьшение поперечного размера. Форма крестцового ромба при узких тазах: 1 нормальный таз; 2 плоскорахитический таз; 3 общеравномерносуженный таз
При выраженном сужении таза изменяется форма живота беременной. Головка в конце беременности не может вставиться во вход таза (вследствие его узости) и стоит высоко над входом до начала родов. Поэтому дно матки в конце беременности не опускается. Растущая матка не умещается в брюшной полости и отклоняется от подреберья вверх и кпереди. У первородящих с упругой стенкой образуется остроконечный живот, у многорожавших отвислый.
Размеры таза в норме: d. spinarum – 25 -26 см (2 -рис. 2 а) d. cristarum – 28 -29 см (1 -рис. 2 а) d. trochanterica – 31 -32 см (3 -рис. 2 а) с. externa – 20 -21 см (рис. 2 б) с. diagonalis – 12, 5 -13 cм, c. vera - 11 см.
Измерение диагональной коньюгаты: Во время влагалищного исследования выясняют, нет ли уплощения крестца и других деформаций таза, приблизительно определяют его емкость, прощупывают мыс и, если он достигается пальцем, измеряют диагональную конъюгату. При внутреннем исследовании выясняют, нет ли добавочного (ложного) мыса, экзостозов, соскальзывания 5 поясничного позвонка, деформаций, присущих рахиту.
Формулы для вычисления истинной коньюгаты: 1. От наружной конъюгаты отнять 9 см: пример- 20 – 9 =11 см 2. От диагональной конъюгаты отнять 1, 5 -2 см. : пример- 12, 5 – 1, 5=11 см 3. От латеральной конъюгаты отнять 4 см: пример- 15 - 4 = 11 см. 4. Длинник ромба Михаэлиса равен длине истинной конъюгаты.
Помимо обязательных размеров при узких тазах производят ряд дополнительных измерений: 1. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава (N = 14 – 15, 5 см). Чем больше объем запястья, тем толще кости таза; в таком случае даже при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше. Наоборот, при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше. 2. Ромб Михаэлиса - крестцовый ромб. Верхний угол его образован надкрестцовой ямкой, нижний верхушкой копчика, боковые - задними верхними остями подвздошных костей. Нормальные размеры ромба: длинник- 11 см, поперечник- 10, 5 см. 3. Высота лона - расстояние от нижнего до верхнего края симфиза. При нормальных размерах высота лона не превышает 4 -5 см. Чем больше высота лона, тем больше осложнений возникает в течении родового акта. При высоте 7 см самостоятельные роды невозможны. 4. Латеральная конъюгата - расстояние от передневерхней задневерхней ости подвздошной кости (N =15 см). Уменьшение этого размера говорит об уменьшении прямых размеров малого таза,
5. Лобно-затылочный размер головки плода измеряется тазомером прижатой ко входу в малый таз головке через переднюю брюшную стенку. При доношенном плоде он не превышает 12 см. При больших значениях показателя следует думать о крупном плоде. 6. Размеры выхода таза измеряются тазомером. Прямой размер от нижнего края симфиза до копчика, он равен 9, 5 см и поперечный размер между седалищными буграми, он равен 11 см. 7. Косые размеры таза: ◦ • - расстояние от правой передневерхней до задневерхней левой ости подвздошных костей и наоборот; ◦ • - расстояние от середины верхнего края симфиза до задневерхних подвздошных остей, двух сторон; ◦ • - расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних подвздошных остей справа и слева. ◦ В нормальном тазе эти размеры должны быть равны. В кососмещенном они отличаются на 2 см и более. 8. Лонно-крестцовый размер – от середины лона до сочленения 2 - 3 крестцовых позвонков, равен 22 см 9. Лонный угол должен быть тупой. 10. Окружность таза: по лонному сочленению – 95 см. , по гребням подвздошных костей – 85 см.
В диагностике узкого таза важное значение имеют ультразвуковое и рентгенологическое (рентгенопельвиометрия) исследования. Эти методы позволяют определить размеры таза, форму входа в таз, строение крестца, формы сужения таза, измерить размеры головки плода. Особую ценность приобретают эти методы исследования во время родов, когда возникает необходимость определить соответствие размеров таза и головки плода. В настоящее время находит применение КТ и МРТ, а также компьютерное прогнозирование родов.
ПОКАЗАНИЯ К РЕНТГЕНОПЕЛЬВИОМЕТРИИ, КТ И МРТ: 1. Подозрение на анатомические изменения таза – уменьшение наружных размеров, травматические повреждения в анамнезе, перенесенный рахит, полиомиелит, врожденный вывих тазобедренного сустава, низкий рост (до 155 см); 2. Подозрение на несоответствие размеров таза и головки плода (длительное стояние головки плода в одной плоскости таза, высокое расположение головки во втором периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятные вставления головки, крупные размеры плода); 3. Высокий риск перинатальной патологии: ◦ - осложненное течение и неблагоприятные исходы предыдущих родов (слабость родовой деятельности, оперативное родоразрешение, мертворождение, ранняя неонатальная смерть в результате черепномозговой травмы, нарушение неврологического статуса в периоде новорожденности); ◦ - индуцированная медикаментозными препаратами (кломифен, парлодел, пергонал и др. ) беременность после длительного бесплодия; ◦ - эндокринная патология (аденома гипофиза и гиперпролактинемия, гиперандрогения надпочечного генеза); ◦ - сопутствующие экстрагенитальные заболевания (пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания оргонов дыхания, мочевой системы и др. ); ◦ - первородящие старше 30 лет.
Основные формы узких тазов
Общеравномерносуженный таз - это таз, конфигурация костей в котором не изменена, а все размеры уменьшены на одинаковую величину. Примерные размеры общеравномерносуженного таза: d. spinarum - 23 см, d. cristarum - 26 см, d. troch. - 29 см, с. externa – 18 см, с. diagonalis – 11 cм, c. vera - 9 см.
Поперечносуженный таз - характеризуется уменьшением всех поперечных размеров при нормальных или несколько увеличенных прямых. d. spinarum - 23 см, d. cristarum - 26 см, d. troch. - 29 см, с. externa – 21 см, с. diagonalis – 13 cм, c. vera - 11 см
Простой плоский таз - крестец приближен к симфизу; в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров. У плоскостей малого таза деформации костей таза и скелета нет. Приблизительные размеры простого плоского таза. d. spinarum - 25 см, d. cristarum - 28 см, d. troch. - 31 см, с. externa – 18 см, с. diagonalis – 11 cм, c. vera - 9 см.
Плоскорахитический таз Крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено. D. spinarum по своей величине приближается к d. cristarum. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди. Вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные. Иногда на передней поверхности крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. Прямой размер выхода увеличен в связи с отклонением верхушки крестца назад. Поперечный размер выхода увеличен, так как седалищные бугры находятся на большем расстоянии один от другого, чем в нормальном тазу: лобковый угол в плоскорахитическом тазу тупой.
Плоскорахитический таз d. spinarum - 25 см, d. cristarum - 26 см, d. troch. - 31 см, с. externa – 17 см, с. diagonalis – 10 cм, c. vera – 8 см.
Общесуженный плоский таз - в нем уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно больше всех укорочен прямой размер плоскости входа. Общесуженный плоский таз возникает обычно при сочетании инфантилизма и рахита. Общесуженный плоский таз представляет обычно значительные затруднения для родов. d. spinarum - 23 см, d. cristarum - 25 см, d. troch. - 27 см, с. externa – 17 см, c. vera - 9 см.
Редко встречающиеся формы сужения таза: 1) Кососмещенный таз возникает после перенесенного в детстве рахита, гонита, вывиха тазобедренного сустава, неправильно сросшегося перелома бедра. Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим; 2) Ассимиляционный (длинный) таз характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с 5 поясничным позвонком (сакрализация). При этом происходит уменьшение всех прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки; 3) Воронкообразный таз. Встречается редко. Значительно сужены размеры выхода. Самостоятельные роды возможны при небольших размерах плода;
4) Кифотический таз возникает чаще всего после перенесенных в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. Вход в таз имеет продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вледствие сближения седалищных бугров; лобковой угол острый, полость таза воронкообразно суживается к выходу. Роды при кифозе протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника; 5) Спондилолистетический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела 5 поясничного позвонка с основания крестца. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз; 6) Остеомалятический таз - размягчение костей, обусловленное декальцинацией костной ткани; 7) Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Встречается очень редко. При наличии опухолей показано оперативное родоразрешеиие; 8) Травматический таз – вследствие переломов костей таза
Течение беременности и родов при узком тазе: 1. Осложнения во время беременности проявляются во второй ее половине 2. Головка плода не вставляется во вход малый таз 3. Преждевременное излитие околоплодных вод 4. Высокое расположение дна матки (учащенное сердцебиение, одышка, утомляемость) 5. Отвислый, остроконечный живот 6. Повышенная подвижность плода 7. Неправильные положения плода (тазовое, косое, поперечное, разгибательные предлежания, асинклитическое вставление
Осложнения во время беременности при узком тазе проявляются в основном во второй ее половине ближе к родам и связаны с тем, что головка в узкий вход таза не вставляется. Дно матки стоит высоко, оттесняя вверх диафрагму. В связи с этим у беременных нередко возникают одышка, учащенное сердцебиение, утомляемость. Отсутствие фиксации головки, во входе в таз способствует повышенной подвижности плода. В связи с этим тазовые предлежания, поперечные и косые положения наблюдаются при узком тазе гораздо чаще, чем при нормальном. Подвижность головки способствует воз¬никновению разгибательных предлежаний. Переднеголовное, лобное, лицевое предлежания при узком тазе встречаются чаще, чем при нормальном. Отмечается асинклитическое вставление головки, чему способствует также отвисание живота.
При подвижной головке поле соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены, они устремляются к нижнему полюсу плодного яйца. Поэтому при узком тазе нередко наблюдается преждевременное излитие вод. За 2 -3 недели до предполагаемых родов беременная с узким тазом должна быть госпитализирована в отделение патологии беременности, где будут проведены полное клиническое обследование, дородовая подготовка, выбран метод родоразрешения.
Ведение родов при узком тазе. Старые акушеры говорили: “скажи, как ты ведешь роды при узком тазе, а я скажу тебе, какой ты акушер”.
Особенности течения родов при узком тазе: • За 2 -3 нед до родов госпитализация в отделение патологии беременных с целью дородовой подготовки и выбора метода родоразрешения • Преждевременное излитие околоплодных вод • Выпадение петель пуповины и мелких частей плода • Гипоксия плода • Слабость родовой деятельности • Инфицирование плода и родовых путей • Расхождение лонного сочленения • Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей • Травматизация мягких тканей родовых путей, плода (кровоизлияния в мозг, под надкостницу, кефалогематомы) • Клинически узкий таз.
ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО УЗКОГО ТАЗА: 1. Анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза 2. Крупные размеры плода 3. Гидроцефалия 4. Асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва, разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания) 5. Слабость родовой деятельности 6. Тазовое предлежание 7. Поперечное положение плода 8. Отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности 9. Миома матки (опухоли) в нижнем сегменте, экзостозы в малом тазу 10. Рубцовая деформация влагалища и шейки матки
Клинически узким таз считается тогда, когда имеется несоответствие размеров плода и таза матери. Так при второй степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные. Клинически узким может быть и анатомически нормальный, таз при крупном плоде, неправильном вставлении или предлежании, слабости родовой деятельности, тазовом предлежании, при переношенном плоде.
О соответствии таза и головки позволяют судить признаки Вастена и Цангемейстера.
Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения головки плода над самфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3 -4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный. Признак Вастена определяется после отхождения вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху, на область предлежашей головки. Если передняя поверхность головки находится выше симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде - краниотомия или другие плодоразрушающие операции).
Определение соответствия между головкой плода и входом в таз по ВАСТЕНУ: а — признак Вастена-Генкеля положительный; б — признак Вастена-Генкеля «вровень» ; в — признак Вастена-Генкеля отрицательный.
Р. И. Калганова (1978) предложила различать три степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода: 1 степень: 1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; 2) хорошая конфигурация головки; при наличии энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, причем длительность родового акта увеличивается ненамного; 2 степень (значительное несоответствие между тазом роженицы и головки плода): 1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза; 2) резко выраженная конфигурация головки; 3) длительное стояние головки в одной плоскости таза; 4) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание); 5) наличие признака Вастена “вровень”;
3 степень (резкое или абсолютное несоответствие): 1) особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, не свойственный данной форме анатомически узкого таза; 2) выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации; 3) положительный признак Вастена; 4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря; 5) преждевременное появление непроизвольных потуг; 6) отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности; 7) симптомы угрожающего разрыва матки.
При первой степени клинического несоответствия роды могут происходить через естественные родовые пути При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.
При консервативном ведении родов (с функциональной оценкой таза) у женщин с анатомически узкими тазами 1 степени необходимо помнить о следующем: для предупреждения несвоевременного излития вод в первом периоде родов роженице не разрешают вставать; при утомлении роженицы показано создание медикаментозного акушерского сна; периодически проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода; в динамике родов необходимо строго следить за признаками клинического соответствия (симптом Вастена, Цангемейстера, характер родовой деятельности, поступательные движения плода).
ФАКТОРЫ РИСКА ТРАВМАТИЗАЦИИ ПЛОДА ПРИ УЗКИХ ТАЗАХ: 1. ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ 2. ХРОНИЧЕСКАЯ В/У ГИПОКСИЯ ПЛОДА 3. СУЖЕНИЕ ЛЮБОГО ИЗ РАЗМЕРОВ ТАЗА БОЛЕЕ ЧЕМ НА 10 ММ 4. МАССА ПЛОДА БОЛЕЕ 3500 И ОСОБЕННО БОЛЕЕ 4000 г 5. АНОМАЛИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 6. ОСТРАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА 7. ПРИМЕНЕНИЕ УТЕРОТОНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ 8. ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Узкие тазы в современном АКУШЕРСТВЕ Габдрахманов Д Р
Узкие тазы в современном АКУШЕРСТВЕ.ppt