УЗИ в диагностике заболеваний желчного пузыря
Проекция желчного пузыря на поверхность тела 2
Анатомия желчного пузыря 1. Гепатикохоледох 2. Печеночная артерия 3. Воротная вена 4. Печеночно-почечная складка Морриса 5. Винслово отверстие 3
n n Длина ПЖ – 6 -9 см Диаметр – 3 -3, 5 см Объем около 30 -50 мл Толщина стенки не более 3 мм НОРМА 4
Камни в желчном пузыре Точность выявления камней при УЗИ – 9598% УЗИ-картина: - единичные или множественные гиперэхогенные образования - акустическая тень - подвижность
6
7
8
9
10
Острый холецистит Калькулезный Острый холецистит возникает вследствие обструкции пузырного протока камнем Бескаменный Потогенез изменений включает ишемию стенки, токсемию По характеру морфологических изменений различают катаральный и деструктивный 11
Таблица интегральной оценки степени деструкции желчного пузыря Критерии обоснования формы острого холецистита в типичных случаях: Катаральный Флегмонозный Деструктивный с перитонитом Симптомы острого холецистита + + + Пальпируемый пузырь - Часто Симптом Щеткина - - + Дефанс - Часто + ЧСС Норма Выше 80 Выше 90 Температура Норма Субфебрильная Суб- или фебрильная Лейкоцитоз До 12 тыс Более 12 тыс. Более 15 тыс. - Более 5 Более 10 Может быть + + Незначительно утолщена 4 -5 мм Более 5 мм - Может быть Выражена Может быть + + - Может быть + и в ложе 12 Палочкоядерный сдвиг УЗИ-картина: Увеличение размеров пузыря Толщина стенки пузыря Слоистость стенки Камень в шейке Выпот вокруг пузыря
УЗИ-признаки катарального холецистита n n n неподвижный камень в шейке увеличение размеров пузыря утолщением стенки до 3 -4 мм внутренний и наружный контуры стенок четкие, ровные содержимое может быть гомогенное, эхонегативное, может быть взвесь, мелкие конкременты, акустические свойства окружающих ЖП тканей не меняются 13
Камень в шейке, пузырь увеличен в размерах, стенка не утолщена 14
Катаральный холецистит 15
Катаральный холецистит 16
Катаральный холецистит 17
Тактика лечения больных с острым холециститом Тактика определяется установленным диагнозом: 1. ЖКБ. Острый катаральный холецистит. Консервативное лечение до утра. Утром – холецистэктомия мини-доступом. Исключения: • старческий возраст и тяжелая сопутствующая патология (опасность операции превышает риск заболевания) • возникшие сомнения в диагнозе, требующие дообследования (УЗИ в динамике, ФГС и т. д. ) • быстрое и полное купирование всех проявлений при первом в жизни приступе 18
УЗИ в динамике Исходная картина Стенка 3 мм, однородная Через 3 часа Стенка 4 мм, слоистая 19 - деструктивный холецистит
Поперечное сканирование (то же наблюдение) 20
Деструктивные формы Флегмонозная форма УЗИ картина характеризуется: • значительным увеличением размеров желчного пузыря (поперечник более 4 см) • утолщением стенки до 5 -8 мм, появлением ее многослойности • появлением нечеткости неровности контуров за счет перехода воспалительного процесса за пределы желчного пузыря • формирование околопузырного инфильтрата сопровождающихся понижением эхогенности окружающих пузырь тканей, в т. ч. на паренхиму печени. 21
Флегмонозный холецистит: Стенка 4 мм 22
Флегмонозный холецистит: Стенка 4 мм, слоистая 23
Флегмонозный холецистит продольное и поперечное сканирование 24
Флегмонозный холецистит поперечное сканирование, стенка 6, 2 мм 25
Флегмонозный холецистит: продольное сканирование, пузырь значительно увеличен – 11, 3 х 3, 3 см, стенка утолщена до 4, 8 см. 26
Флегмонозный холецистит: продольное сканирование, неподвижный камень в шейке, стенка утолщена, слоистая 27
Флегмонозный холецистит: продольное сканирование, неподвижный камень в шейке, стенка утолщена, слоистая 28
Флегмонозный холецистит: продольное сканирование, неподвижный камень в шейке, стенка утолщена 29
Флегмонозный холецистит стенка 9 мм 30
Флегмонозный холецистит (эмпиема) Синдром «гепатизации» просвета желчного пузыря 31
Флегмонозный холецистит (эмпиема) Синдром «гепатизации» просвета желчного пузыря 32
Тактика лечения больных с острым холециститом Тактика определяется установленным диагнозом: ЖКБ. Острый флегмонозный холецистит. Операция в течение 2 -6 часов от момента поступления. Метод выбора – холецистэктомия мини-доступом. Необходимость и объём предоперационной подготовки определяет анестезиолог. Операция, приходящаяся на ночной период (позднее 23 часов), должна быть перенесена на утро (если нет перитонита), и выполнена силами штатных ординаторов хирургического отделения, минидоступом. 33
Гангренозная форма • резко утолщенные стенки, структурно неоднородны за счет воспалительных, некротических изменений и скопления жидкости, • контуры пузыря могут не дифференцироваться вследствие выраженных инфильтративных изменений в перивезикальной клетчатке • в просвете гиперэхогенные включения некротизированные участки стенки и гной – 34
Гангренозный холецистит 35
Гангренозный холецистит: Пузырь 12 х 3 см, стенка 4, 8 мм, в просвете гиперэхогенная взвесь и камни 36
Гангренозный холецистит: несмещаемый камень в шейке, стенка резко утолщена, по передней поверхности не дифференцируется, выраженный отек перивезикальной клетчатки 37
Гангренозный холецистит: несмещаемый камень в шейке, пузырь увеличен до 12 см, стенка утолщена до 8 мм, по передней поверхности не дифференцируется, выраженный отек перивезикальной клетчатки 38
Гангренозный холецистит с перивезикальным инфильтратом 39
Гангренозный холецистит с перивезикальным инфильтратом 40
Деструктивный холецистит может сопровождаться перитонитом. Его эхоскопические признаки: • вокруг желчного пузыря появляется жидкость в виде эхонегативной полоски • при значительном количестве жидкость визуализируется в подпеченочном пространстве, в правом боковом канале и в малом тазу. 41
Гангренозный холецистит. Выпот вокруг пузыря 42
То же наблюдение, поперечное сканирование 43
Гангренозный холецистит, выпот в ложе пузыря 44
Гангренозный холецистит: Полная деструкция стенок ( «стенка» 14, 6 мм!!) выпот вокруг пузыря 45
Перфорация желчного пузыря • контуры пузыря деформированы • проследить контур в месте прорыва не удается • гипо- или анэхогенное содержимое в ложе желчного пузыря 46
Перфорация желчного пузыря 47
Перивезикальный абсцесс выглядит как гипо- или анэхогенный участок без четких границ с эффектом дистального усиления эхо-сигнала. 48
Перивезикальный абсцесс 49
Гангренозный холецистит. Перивезикальный абсцесс. 50
Тактика лечения больных с острым холециститом Тактика определяется установленным диагнозом: ЖКБ. Острый деструктивный (флегмонозный, гангренозный) холецистит с местным (диффузным, разлитым) перитонитом. Операция в течение 2 -4 часов с предоперационной подготовкой (объём определяет анестезиолог), и лапароскопией. Метод выбора – традиционная лапаротомия. Возможные исходы: холецистэктомия, холецистостомия. 51
Трудности дифф. диагностики острого холецистита заключаются в том, что такие эхографические признаки как • резкое утолщение • отек стенки желчного пузыря • эхогенная взвесь в его просвете могут наблюдаться при других патологических состояниях: при вирусных гепатитах, гипопротеинэмиях, алкогольном гепатите и циррозе, портальной гипертензии, сердечнососудистой и почечной недостаточности, склерозирующем холангите. Поэтому важно учитывать не только данные УЗИ, но и клинические, лабораторные данные и анамнез больного. 52
Таблица интегральной оценки степени деструкции желчного пузыря Критерии обоснования формы острого холецистита в типичных случаях: Катаральный Флегмонозный Деструктивный с перитонитом Симптомы острого холецистита + + + Пальпируемый пузырь - Часто Симптом Щеткина - - + Дефанс - Часто + ЧСС Норма Выше 80 Выше 90 Температура Норма Субфебрильная Суб- или фебрильная Лейкоцитоз До 12 тыс Более 12 тыс. Более 15 тыс. - Более 5 Более 10 Может быть + + Незначительно утолщена 4 -5 мм Более 5 мм - Может быть Выражена Может быть + + - Может быть + и в ложе 53 Палочкоядерный сдвиг УЗИ-картина: Увеличение размеров пузыря Толщина стенки пузыря Слоистость стенки Камень в шейке Выпот вокруг пузыря
Утолщенная, отечная стенка желчного пузыря при циррозе. 54
Хронический холецистит Взгляд на УЗ диагностику неоднозначный, зарубежные авторы хронический холецистит, как и холангит, в ультразвуковом отображении не рассматривают. Отечественные ученые выделяют как нозологическую форму с эхографическими признаками: -утолщение или истончение стенки, как проявление гипертрофической (гипертрофия мышечного слоя и разрастание фиброзной ткани) или атрофической формы (атрофия мышечного слоя с замещением его фиброзной и жировой тканью) хронического холецистита 55
«Отключенный» желчный пузырь 56
Отложение кристаллов холестерина в стенке желчного пузыря с образованием «хвоста кометы» 57
Хронический холецистит. 1 - перегиб желчного пузыря, 2 – эхогенная желчь, 3 – гиперэхогенные, неравномерноутолщенные стенки 58
Полипы Относятся к доброкачественным опухолям желчного пузыря, обычно одиночные, чаще встречаются аденоматозные полипы. УЗИ: солитарный пристеночный узел различной степени плотности, обычно округлой формы с четкими ровными контурами и однородной структуры. Опухоль фиксирована к стенке узким основанием и не оставляет акустической тени. Обычно размеры полипов не превышают 1 см, но могут достигать 2, 5 см. По своим акустическим свойствам полипы ЖП не отличимы от полиповидной формы холестероза (обычно множественные образования) и начальной стадии рака желчного пузыря, поэтому больные с признаками очагового поражения ЖП нуждаются в динамическом наблюдении. 59
Полип желчного пузыря 60
Множественные полипы желчного пузыря 61
Рак Обычно сочетается с камнями, рано метастазирует чаще в печень и лимфоузлы ворот. Можно выделить три эхографических типа рака: Первый тип – опухоль в виде солидного эхогенного бесформенного образования, замещающего ЖП и его ложе. Второй тип – неравномерное фокальное или диффузное утолщение стенки ЖП, трудно дифференщируемое с хроническим холециститом и аденомиоматозом. Третий тип – пристеночное полиповидное разрастание более 1 см с неровными контурами выбухающее в просвет пузыря. 62
Рак желчного пузыря эхогенная масса в просвете желчного пузыря. . 63
Рак желчного пузыря неравномерное утолщение стенки. 64
Рак желчного пузыря полиповидное разрастание на широком основании. 65
Ложе желчного пузыря после эндоскопической холецистэктомии, 2 сутки 66
Ложе желчного пузыря после холецистэктомии из минидоступа, 3 сутки 67
Ложе желчного пузыря после открытой холецистэктомии, 3 сутки 68
Скачать презентацию УЗИ в диагностике заболеваний желчного пузыря Проекция
Ультразвуковые исследования в диагностике заболеваний желчного пузыря.ppt