УЗИ в артрологии у детей раннего возраста Карташова

УЗИ в артрологии у детей раннего возраста Карташова О. М. Областная детская клиническая больница № 1 г. Екатеринбург

Артефакты l Стандартные: l Дистальная аккустическая тень (за фиброзной тканью, кальцинатами, костной тканью, газом) Рефракция (на границе различных аккустических сред) Эффект дистального усиления (за жидкостными структурами) l l

Артефакты l Стандартные: Реверберация – возникновение фантомных изображений

Артефакты l Специфические: Анизотропия – возникновение зон псевдопониженной эхогенности в местах косого сканирования сухожилий, мышц и нервов

Нормальная эхоанатомия Кожа – гиперэхогенная линейная структура l Пожкожно-жировая клетчатка – гипоэхогенна, дольчатая l Суставная капсула - гиперэхогенна l

Нормальная эхоанатомия Мышцы – «перистая» изоэхогенная структура с соединительнотканными (гиперэхогенными) прослойками l Сухожилия – продольные гиперэхогенные структуры в синовиальной оболочке l

Нормальная эхоанатомия Связки схожи с сухожилием, но не имеют синовиальной оболочки l Кости не прозрачны для ультразвука l Периост (надкостница) в норме не виден l Суставная сумка – под сухожилием над костью l

Нормальная эхоанатомия Сосуды – анэхогенные трубчатые структуры, делятся под острым углом, открытым в дистальном направлении l Лимфоузлы – овальные изоэхогенные структуры, различной степени однородности l

Хрящ Гиалиновый – анэхогенный, могут визуализироваться дуговые сосуды (суставные поверхности и эпифизы) l Волокнистый – мениски, хрящевая крыша т/бедренного сустава l

Рейнберг С. А. , Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. , 1964

Анатомия 1 - большая ягодичная мышца 7 – большой вертел 2 – средняя ягодичная мышца 1 8 – костно-хрящевая граница шейки бедра 3 – малая ягодичная мышца 9 – костная крыша 4 – хрящевая крыша 5 – суставная капсула 10 - Y-образный хрящ – дно вертлужной впадины 6 – головка бедра 11 – костный выступ (эркер) 12 –подвздошная кость 13 – седалищная кость 12 1 3 2 7 11 4 7 9 6 10 8 12 11 6 8 9 10 5 6 4 11 2 3 12 9 10 13 Коронарное сканирование

Анатомия 1 - большая ягодичная мышца 14 2 – средняя ягодичная мышца 10 3 – малая ягодичная мышца 4 – хрящевая крыша 6 8 13 5 – суставная капсула 6 – головка бедра 8 – костно-хрящевая граница шейки бедра 9 – костная крыша 10 - Y-образный хрящ 12 –подвздошная кость 13 – седалищная кость 14 – лонная кость 1 2 12 9 14 3 13 Post 4 13 5 6 10 Sup 14 Поперечное сканирование

Дисплазия тазобедренного сустава 0, 1 -2 случая на 1000 (ER, vol 17, N 8, 2007) l Врожденный вывих бедра 3 -15 случаев на 1000 новорожденных (Д: М = 5 -9: 1) l Результаты скрининга: Тип 1 – 78, 99% Тип 2 – 20, 56%, Тип 3 -4 – 0, 45% У новорожденных: 75 -85% - норма, 2, 3 -56% незрелость, 0, 2 -5, 1% - дисплазия (ER, vol 17, N 8, 2007) l Опимальный возраст для скрининга 1 -6 недели жизни, контроль 3 месяца При выявлении патологии – контроль каждые 4 недели l УЗИ для скрининга ДТС начали применять в Австрии с1992 г, в Германии с 1996 г, в Швецарии с 1997 г, а также в Скандинавии, Италии, Франции, Болгарии, Нидерландах и Великобритании.

Факторы риска Ягодичное предлежание, преждевременные роды l Дисплазия тазобедренных суставов у родственников по прямой линии l Сочетание с другими врожденными аномалиями развития (врожденная косолапость, нейромышечные расстройства, ДЦП) Клинические симптомы: l Асимметрия складок кожи на нижних конечностях (30 -56% абсолютно нормальных суставов) l Хруст, с-м щелчка при движении в суставах (до 2 мес – физиологическая особенность) l Затруднение в отведении ножки (может встречаться при ППЦНС) l

Дисплазия тазобедренных суставов Панов Н. А. , Гингольд А. З. , Москачева К. А. , 1972 Рентгенологически головка бедра видна с 4 -5 мес жизни 125 град

Клинический осмотр l Проба Barlow – надавливание на колено приведенной и согнутой в коленном суставе ножки ребенка l Проба Ortolani – отведение согнутой в коленном суставе ножки l l Выявляется клинически только 63% нестабильности тазобедренного сустава По данным УЗИ только 5% ложноотрицательных результатов

Направление на исследование l l l История болезни (амбулаторная карта) Направительный диагноз Цель исследования 12 июля 2004 г. НОМЕНКЛАТУРА РАБОТ И УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ l Приложение N 1 РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ С УКАЗАНИЕМ УСЛОВНЫХ ЕДИНИЦ ТРУДОЗАТРАТ l А 04. 001 Ультразвуковое исследование суставов l УЕТ врача 2, 0; УЕТ м/с 2, 0 l

Техника l l l Частота 7 -10 МГц Настройка аппратуры: - интенсивность ультразвука - выравнивание глубины - контрастность - «близкий фокус» - пре- и постпроцессинг Измерения проводятся на бумаге или при помощи меню Масштаб ≥ 1: 1, 7 Осмотр справа и слева обязателен

Настройка аппратуры l - интенсивность ультразвука

Настройка аппратуры l выбор датчика

Настройка аппратуры l Глубина сканирования

Настройка аппратуры l контрастность

Настройка аппратуры l пре- и постпроцессинг

Укладка пациента

Дисплазия тазобедренных суставов Коронарное сканирование (срез во фронтальной плоскости) Kr Lat Med Lat Kd Kr R R Med L L Kd

Особенности оссификации l l l Головка бедра анатомически не круглая Ядро головки располагается не в центре и не может быть ориентиром при оценке центрации При наступлении оссификации, ядро не видно в полном объеме (аккустическая тень) – форма полумесяца

Особенности оссификации До 3 мес 4 мес 5 мес ≥ 10% ≥ 20% Ядро головки по УЗИ определяется на 4 -6 недель раньше, чем при рентгенографии 6 мес ≥ 30% 7 мес ≥ 40%

3. Лимбус – точка прикрепления хрящевой крыши 2. Ость подвздошной кости 1. Нижний край подвздошной кости «Три линии ни в коем случае не должны l. Эркер – точка перехода пресекаться в одной точке!» вогнутости в выпуклость

Дорсальное отклонение Норма Вентральное отклонение

Хрящевая губа 1 – Perichondrium 2 – суставная капсула 3 – хрящевая часть крыши вертлужной впадины 4 – Labrum acetabulare - лежит внутри сустава и всегда контактирует с головкой бедра - определяется кнутри от суставной капсулы и латеродистально от анэхогенной зоны хрящевой части крыши - каудально от надрящницы 2 4 3 1

Этапы визуальзации тазобедренного сустава Оценка структуры головки бедра, соответствия оссификации возрасту ребенка. 2. Определение края костной крыши сустава (Y-образного хряща). 3. Выведение хрящевой крыши сустава. 4. Выравнивание контура подвздошной кости. NB: Вывихнутая головка бедра смещается в краниодорсальном направлении и совместить визуализацию ее с центральным срезом не возможно! Важно определить положение хрящевой крыши. 1.

Ошибки

Дисплазия тазобедренных суставов l Классификация по Графу: Тип 1 - норма (α≥ 60, β≤ 55 -А, β-56 -77 -В) l Тип 2 – (α-50 -59, β≤ 77) легкая дисплазия: до 3 мес. - А, после 3 мес. -В l Тип 2 C – тяжелая стабильная дисплазия (α-43 -49, β≤ 77) Тип 2 D – тяжелая нестабильная дисплазия(α-4349, β > 77 при нагрузке) Тип 3 – подвывих бедра (α<43, β > 77 без нагрузки) А- без структурных изменений, В- изменение структуры хрящевой крыши l Тип 4 – вывих бедра l Костное покрытие ≥ 43 -47% l

Угол альфа (УЗИ) + ацетабулярный показатель (рентген) = 90º Норма ≥ 47%

«Зрелый» т/бедренный сустав (Тип 1) l l l l При рождении оптимальная величина α=55º На 4 неделе жизни - α=59º К 3 месяцам - α=60º Для недоношенных допускатся α=57º к 3 месяцам К 1 году - α=66º Костная часть хорошо визуализируется, эркер прямоугольный или слегка «сглажен» = хорошая костная форма. Хрящевая крыша охватывает головку При нормальном α, β практического значения не имеет, тип А и В могут прогностически указывать на возможность развития артроза в будущем

Косный эркер прямоугольный или слегка «сглажен» l Отсроченная оссификация эркера l Тип 1 В Тип 1 А

Дисплазия (тип 2) нарушение созревания l l l α=50 -59º до 3 месяцев (тип 2 А) – это ( «преморбидное состояние» , если ребенок доношен После 3 месяцев (тип 2 В) – диспластический ( сустав, за исключением недоношенных детей Вертлужная впадина развита недостаточно (скошена) Костный эркер круглый Хрящевая крыша охватывает головку (достаточная)

Дисплазия тазобедренных суставов Тип 2 А, В Тип 1

Тяжелая дисплазия Тип 2 С (α=43 -49º) – критический, прогностически неблагоприятный сустав l Эркер круглый или плоский l Хрящевая крыша расширена, но головку охватывает l Обязательно проведение функциональной пробы и измерение β l Проба с приведением ножки к животу l При положительной функциональной пробе (β>77º) – тип 2 D (нестабильный) l

Подвывих (тип 3) l l l Хрящевая крыша отклоняется краниально Головка бедра выходит из стандартной плоскости сканирования, измерение углов не точное Тип А – хрящевая крыша гиалиновая Тип В – хрящевая крыша волокнистая Показана рентгенография

Подвывих тазобедренного сустава Тип 3 А и 2 С Тип 3 В

Вывих тазобедренного сустава (тип 4) l l l Упругое давление на хрящевую губу Плотное соединение хрящевой губы с хрящевой частью вертлужной впадины вдается дугообразно Надхрящиница сдавлена между головкой и остью Тип 4 Тип 3 А

Вывих тазобедренного сустава Тип 4

Вывих тазобедренного сустава l В месте давления хондроциты трансформируются в фибробласы, тормозится рост костной крыши После вправления

Этапы исследования l l l l Анамнез (предлежание, гестационный возраст, наследственность и т. п. ) Возраст Осмотр, функциональные пробы Настройка аппарата Оценка степени оссификации головки Идентификация анатомических ориентиров Измерения Заключение

Областная Детская Клиническая Больница № 1 Отделение лучевой и эндоскопической диагностики Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов l l l l Ф. И. О. __________________возраст______ Дата__________200 г. справа слева Центрация головок ______________________ Ядра окостенения головок ______________________ Хрящевая крыша ______________________ Костная крыша ____________ Угловые величины: Угол ______________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ______________________________________________________ ВРАЧ_____________ __

Алгоритм диагностики ДТС Сформирована по возрасту Находится вне вертлужной впадины Осмотр головки бедра Центр оссификации меньше возрастной нормы Рентгенография Измерение угловых показателей α ≥ 60º β ≤ 77º 59º ≥α ≥ 50º β ≤ 77º До 3 мес Тип 1 Тип 2 А Старше 3 мес Тип 2 В 49º ≥α ≥ 43º β ≤ 77º Тип 2 С-? Тип 3 А α < 43º β > 77º Тип 3 Проведение функциональных проб 49º ≥α ≥ 43º β ≤ 77º Тип 2 С Тип 4 49º ≥α ≥ 43º β > 77º Тип 2 D Структура хрящевой крыши не изменена Структура хрящевой крыши изменена Тип 3 В

Профилактическое лечение также абсурдно, как профилактическая антибиотикотерапия l l l l l 97% незрелых суставов (тип 2 А) самопроизвольно созревают к 3 мес (ER, vol 17, N 8, 2007) Стабильная дисплазия – массаж, гимнастика Нестабильный сустав (тип 2 D, 3, 4) – требует репозиции Тип 2 D, 3 А – возможна первичная мануальная репозиция Тип 3 В, 4 – требует подготовительной фазы (вытяжение) Вправленная головка (и тип 2 С) требует фиксации (сгибание в т/бедренном сустава 90 -100º и отведение 4550º) Срок фиксации 2 -4 недели, затем УЗИ-контроль Задержка оссификации головки – физиотерапия Проведение УЗИ скрининга в Германи у детей 4 -6 нед жизни позволило на 75% сократить необходимость оперативного лечения (ER, vol 17, N 8, 2007)