УЗИ и МРТ в диагностике патологии печени и

УЗИ и МРТ в диагностике патологии печени и поджелудочной железы. Ведение беременности и родов.

Заболевания поджелудочной железы. Введение Несмотря на то, что беременность — это физиологическое состояние организма, она также является периодом повышенной нагрузки на все органы, особенно значительной для женщин, уже имеющих ту или иную патологию. Влияние беременности на функцию поджелудочной железы до конца не установлено, поскольку считается, что панкреатиты у беременных встречаются нечасто. Вместе с тем распространенность панкреатита в популяции, как острого, так и хронического, и прежде всего алкогольного и билиарнозависимого, прогрессивно растет во всем мире и во всех возрастных группах, сопровождаясь увеличением смертности от осложнений этого заболевания

Под хроническим панкреатитом понимают прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся проявлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы

Основными причинами хронического панкреатита являются алкоголь, билиарная патология, нарушения питания, курение, гипертриглицеридемия, инфекции, вирусы, паразитарные инвазии, прием ряда лекарств, аутоиммунные процессы и наследственные факторы.

В развитии заболевания имеют значение хроническая ишемия поджелудочной железы, заболевания печени, патология сфинктера Одди, дуоденальная гипертензия, травмы и операции на органах брюшной полости, эндоскопические манипуляции (ЭРПХГ), токсические факторы в быту и на производстве, Helicobacter pylori, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, врожденные аномалии поджелудочной железы, воспалительные заболевания кишечника, системные заболевания соединительной ткани и др.

К факторам, провоцирующим обострение хронического панкреатита у беременных, относятся изменение стереотипа питания, особенности психологического состояния беременной (опасения за исход беременности и роды), снижение физической активности, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, в т. ч. связанное с изменившимся гормональным фоном.

Основными принципами диагностики панкреатита у беременных являются: выявление объективных признаков панкреатита, определение характера течения острый хронический особенностей заболевания, имеющих значение для лечения больных - причина - преобладающий механизм развития - активность воспаления в поджелудочной железе - ферментемия экзо- и эндокринная недостаточность железы, Наличия осложнений

С введением в клиническую практику УЗИ значительно расширились возможности лиагностики панкреатита у беременных, особенная отечной формы. Осмотреть ПЖ во время беременночти удается у 80 -93% пациенток Точность метода составляет 90 -98%

Наиболее значимым для диагностики панкреатита у беременных является УЗИ Определяются увеличение размеров и изменение структуры поджелудочной железы, неровность, нечеткость контуров, расширение протоков, кисты и псевдокисты, каль-цинаты, с опутствующая патология билиарного тракта, в т. ч. камни, холестаз и др. Однако следует учитывать, что со второй половины беременности ультразвуковая визуализация поджелудочной железы бывает затруднена. До 32 недель возможно проведение ЭГДС, при котором обнаруживают косвенные признаки панкреатита.

У здоровых ткань ПЖ Однородная Контуры ровные Плотность мало отличается от печени Отечная острая форма панкреатита Формы увеличены (чаще все отделы) Эхогенность тканей равномерно понижена Контуры ее не четкие, размытые

Нормальная картина при узи поджелудочной железы Неизмененная поджелудочная железа имеет однородную структуру, иногда с включениями. Эхогенность (яркость изображения при обычном ч/б узи) ткани поджелудочной железы приблизительно равна эхогенности печени и селезенки. При узи поджелудочной железы видно головку, крючковидный отросток, перешеек, тело и хвост. Каждая из этих структур имеет определенные нормативные размеры. Головка может иметь толщину до 32 мм, тело –до 21 мм, а хвост до 35 мм. Однако измерение размеров при узи поджелудочной железы носит вспомогательный характер. При проведении узи поджелудочной железы опытный врач уделяет внимание многим другим деталям. Контуры пожделудочной железы в норме четкие и ровные. Рядом с поджелудочной железой при проведении узи хорошо видны нижняя полая вена, верхняя брыжеечная вена и артерия, селезеночная вена и чревный ствол.

Узи поджелудочной железы при остром панкреатите Острый панкреатит может быть тотальным, сегментарным и очаговым. Соответственно изменения, которые обнаруживаются при узи поджелудочной железы могут касаться всего органа в целом или отдельных его частей. Чаще всего при узи поджелудочной железы во время острого панкреатита в первую фазу болезни обнаруживают увеличение размеров железы, нечеткость ее контуров (при распространении отека на соседние ткани), расширение панкреатического протока. Также во время узи поджелудочной железы могут быть обнаружены изменения в других органах, связанные со сдавлением их или сосудов увеличенной поджелудочной железой. Например может наступать сдавление воротной вены и его ветвей, нижней полой вены. Эти изменения в сосудах можно проследить при помощи дуплексного сканирования. Также во время узи поджелудочной железы при остром панкреатите могут быть обнаружены признаки обструкции желчевыводящих путей- увеличение желчного пузыря и расширение общего желчного протока. Если заболевание прогрессирует в некротическую стадию, при узи поджелудочной железы можно наблюдать формирование псевдокист. Псевдокисты возникают на месте очагов распада ткани. Также при тяжелой форме течения острого панкреатита можно визуализировать сформированные абсцессы брюшной полости и сальниковой сумки.

Рис. 2. Острый панк реатит, повышение эхогенности поджелудоч ной железы

Узи поджелудочной железы при хроническом панкреатите позволяет выявлять изменения контура поджелудочной железы, неоднородность внутренней структуры, неравномерно расширенный проток поджелудочной железы и утолщение его стенок. Изменения могут носить тотальный, очаговый или сементарный характер. Иногда при узи поджелудочной железы видны кальцификаты в Вирсунговом протоке. Возможно также выявление очагов острого воспаления поджелудочной железы на измененном фоне- признаки рецидивирующего панкреатита.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПАНКРЕАТИТОМ

Для контроля за состоянием больной необходимо Оценка показателей гемодинамики(пульс, АД) Аускультация легких Пальпация ПЖ Термометрия ОАК(гематокрит) БХ исследование крови ( содержание мочевины, креатинина, сахара, общего белка, белковых фракций) Установление уровня кальция в крови Определение р. Н крови, парциального давления СО 2 и О 2

При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствии выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких как, например, панкреатогенный сахарный диабет, беременность при хроническом панкреатите не противопоказана. Хронический панкреатит существенно не влияет на течение второй половины беременности и на ее исход, а при отсутствии признаков выраженного обострения не нарушает фетоплацентарного гомеостаза. Вместе с тем женщины, страдающие хроническим панкреатитом, должны с первых недель беременности находиться под тщательным наблюдением специалистов (акушера-гинеколога, терапевта, гастроэнтеролога) с проведением мероприятий, направленных на предотвращение развития возможных обострений или осложнений заболевания.

Возникновение острого панкреатита при беременности сроком до 12 недель определяет необходимость ее прерывания, при сроке более 36 недель — досрочного родоразрешения. При возникновении угрозы прерывания беременности любого срока сохранять ее в случае развития острого панкреатита нецелесообразно.

Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (чаще перидуральной анестезии). Кесарево сечение производят только по акушерским показаниям в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений и учитывая инфицированность брюшной полости. При необходимости хирургического лечения осложнений панк-реатита сначала производится кесарево сечение

Основные направления терапии активного панкреатита: устранение абдоминальной боли, устранение симптомов диспепсии, устранение интоксикации, ликвидация воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы, создание «функционального покоя» железе, устранение проявлений экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы и ее адаптация к функциональным нарушениям, предотвращение и/или лечение осложнений

Комплекс медикаментозных и немедикаментозных мероприятий у беременных определяется стадией хронического панкреатита (обострение, стихающее обострение, ремиссия), выраженностью обострения, наличием и выраженностью внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, наличием осложнений и коморбидных состояний, а также сроком беременности

Лечение тяжелого обострения хронического панкреатита, приближающегося по симптоматике к острому панкреатиту(проводится в условиях палаты интенсивной терапии, в хирургическом отделении) : 1. Октреотид — синтетический аналог эндогенного соматостатина, применяется при наличии выраженного болевого синдрома и гиперферментемии для подавления панкреатической секреции у беременных по 50 -100 мкг п/к 3 раза в день 3 -5 дней. 2. Ингибитор протонного насоса (ИПП) парентерально (например, пантопразол 40 мг в/в в 100 мл физ. рра 1 раз в день) до перехода на пероральное питание, после чего переходят на пероральный прием того же ИПП максимально коротким кусом. 3. Во II триместре при наличии показаний допустимо в/в дробное введение ингибитора протеаз апротинина, обычно не более 3 дней. 4. Предупреждение или лечение инфекционных осложнений (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколений). 5. Коррекция водно-электролитного баланса и возмещение плазмопотери (не менее 40 мл инфузионных средств на 1 кг массы тела с соотношением коллоидных и кристаллоидных растворов — 1: 4). 6. Коррекция нарушений микроциркуляции (с осторожностью, реополиглюкин 200 мл). 7. Борьба с отеком поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки (маннитол, фуросемид парентерально). 8. Симптоматическая терапия по показаниям — ненаркотические или наркотические (кроме морфина!) анальгетики (анальгин, кеторол, трамадол, пентазоцин, промедол), миотропные спазмолитики (дротаверин, папаверина гидрохлорид) или прокинетики, литическая, глюкозо-новокаиновая смесь, антигистаминные препараты и др. парентерально.

Медикаментозное лечение при обострениях хронического панкреатита, не достигших степени острого: 1. ИПП парентерально до возобновления питания, затем per os (пантопразол или эзомепразол в дозе 20 мг/сут. , длительность лечения определяется индивидуально). 2. Холинолитики, спазмолитики, анальгетики (платифиллин, дротаверин, папаверин, гиосцина бутилбромид, пирензепин (кроме I триместра), баралгин, спазмалгон др. ) парентерально. 3. Новокаин 0, 5%-ный 50 мл (или 100 мл 0, 25%ногораствора) с 5%-ным раствором глюкозы в/в капельно. 4. Антациды (per os или в виде гелей через зонд).

Болезни печени Могут быть непосредственно связаны с гестацией и сопутствовать ей. В первую группу входят • синдром Шихана (острая жировая дистрофия печени) • Внутрипеченечный холестаз беременных • ХЕЛЛП- синдром Вторую группу составляют заболевания, которые не связаны с беременностью, а возникают во время нее • Острый вирусный гепатит • Хронический гепатит • Цирроз печени • Доброкачественная гипербилирубинемия

Инструментальное исследрвание печени. В норме УЗИ печени МРТ печени

Синдром Шихана (послеродовой некроз гипофиза) - развивается при осложненных родах вследствие массивного кровотечения с развитием артериальной гипотонии. На фоне развившейся вследствие послеродового кровотечения артериальной гипотонии кровоснабжение гипофиза резко уменьшается — развиваются гипоксия и некроз гипофиза. В процесс может вовлекаться весь аденогипофиз (гипопитуитаризм), но чаще всего повреждаются именно лактотрофные клетки. Из-за отсутствия пролактина прекращается лактация — грудное вскармливание становится невозможным.

УЗИ - печень, жировой гепатоз

ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ХОЛЕСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ Внутрипеченочный холестаз беременных (идиопатическая желтуха беременных, рецидивирующая семейная желтуха беременных, зуд беременных) - доброкачественное семейное заболевание, которое проявляется во время беременности зудом и (или) желтухой. При гистологическом исследовании выявляют центролобулярный холестаз без указаний на клеточные повреждения, воспаление или некроз. После завершения беременности гистологические данные нормализуются. Синдром холестаза может развиться у женщин из этих семей применении оральных контрацептивов. В этих случаях он манифестируется чаще зудом, реже также желтухой. Частота колеблется за счет не всегда четкой диагностики и регионально-этнических различий. Например, в Швеции на 10 000 беременных приходится от 1, 2 до 40 случаев болезни.

HELLP-синдром патологическое состояние, которое развивается чаще всего во второй половине беременности или в послеродовом периоде, является осложнением гестоза и угрожает жизни матери и плода. Человек - единственное животное на планете, у которого встречается это заболевание. Две трети всех беременных с гестозом – это молодые здоровые первобеременные женщины. Перинатальная смертность при этом заболевании возрастает в 20 раз.

Инструментальные исследования • Для раннего обнаружения субкапсульной гематомы печени показано УЗИ верхней части живота. При УЗИ печени у беременных с тяжёлым гестозом, осложнённым HELLP-синдромом, также обнаруживают множественные гипоэхогенные участки, которые расценивают как признаки перипортальных некрозов и кровоизлияний (геморрагического инфаркта печени). • Для дифференциальной диагностики HELLPсиндрома используют КТ и МРТ.

МРТ заключение - узловая гиперплазия печени

Эхинококковая киста, УЗИ, серая шкала – многокамерное кистозное образование с эхогенной взвесью эхинококкоз печени наиболее часто выглядел многокамерным кистозным образованием, для которого было характерно наличие эхогенных перегородчатых структур, соответствовавших развитию дочерних эхинококковых кист за счет развития паразита

Литература: 1. Scott L. D. Gastrointestinal Disease in Pregnancy. In W. J. Creasy, R. Resnik (eds. ), Maternal-Fetal Medicine, Principles and Practice (3 rd ed. ). Philadelphia: Saunders, 2004. 2. Минушкин О. Н. Хронический панкреатит: эпидемиология, этиология, классификация. — Фарматека, 2007; 2: 53 -56. 3. Hernandez A. , Petrov M. S. , Brooks D. C. et al. Acute pancreatitis and pregnancy: a 10 year single center experience. J Gastrointestinal Surg. 2007; 11: 1623 -7. 4. Маев И. В. , Казюлин А. Н. , Дичева Д. Т. и др. Хронический панкреатит. — Москва, ВУМНЦ, 2003. 5. Самсонов А. А. Современная фармакотерапия хронического панкреатита. — Российские аптеки. 2007; 3: 30 -32.