УЗИ диагностика заболеваний печени
Печень - самый большой паренхиматозный брюшной полости, ее масса – 1500 г. Печень имеет 2 поверхности: диафрагмальная и висцеральная 4 доли: правая, левая, квадратная и хвостатая 8 сегментов Граница между правой и левой долями на поверхности не видна, но для хирургической практики проведена в косом направлении от ямки желчного пузыря до полой вены на уровне средне-печеночной вены. 2
Сегментарное строение печени. В-режим (номера сегментов печени показаны цифрами на эхограмме печени при косом сканировании) 3
УЗ – характеристика печени в норме Размеры при УЗИ: передне-задний размер правой доли – 10 -12 см, левой доли-5 -6 см Структура: мелкозернистая, однородная, хорошо дифференцируется капсула Печеночные вены располагаются между сегментами и «не имеют» стенки. Стенки выявляются у артерий, печеночных протоков и ветвей воротной вены. 4
Ветви воротной вены (видны просвет и стенка). В-режим. 5
Печеночные вены (на УЗИ «не имеют» стенки) 6
Анатомическая структура ворот печени h – печеночные протоки, ch – гепатикохоледох, v. p. – воротная вена, v – ветви воротной вены, а – печеночная артерия 7
Эхограмма ворот печени 1 – общий желчный проток, 2 – печеночная артерия, 3 – воротная вена 8
Очаговые образования печени • Встречаются у 2, 3 -3, 5% больных • Частота выявления их при УЗИ достигает 92, 2100%. • Разрешающая способность современных УЗ аппаратов позволяет выявить образования диаметром 3 -4 мм 9
УЗИ-характеристика очаговых образований печени • количество (одиночные, множественные) • локализация (доля, сегмент, субкапсулярно, внутрипаренхиматозно) • контуры (ровные, неровные, четкие, нечеткие) • толщина капсулы (если есть) • однородность структуры (однородные, неоднородные) • эхогенность • акустические эффекты позади образования (акустическая дорожка, эффект усиления, боковое ослабление эхосигналов) • перифокальные изменения эхогенности паренхимы печени • расположение по отношению к магистральным сосудам печени и элементам портальных ворот 10
Непаразитарные кисты печени • эхонегативные жидкостные образования • округлая или овальная форма • четкие ровные контуры • тонкая капсула • отмечается повышенное отхождение эхосигналов от задней стенки по отношению к датчику стенки кисты и эффект усиления за ней, часто с боковым ослаблением эхосигналов. 11
Простая киста печени. В-режим. 12
Множественные кисты 13
Простая солитарная киста левой доли (эффект акустического усиления от задней стенки) 14
Поликистоз печени 15
Множественные кисты правой доли 16
Паразитарные кисты печени В основном обусловлены гидатидным эхинококком Выявляемость 86 -98% Семиотика эхинококковых кист характеризуется четырьмя типами УЗ изображений, которые отражают этапы развития паразита. 1 -й тип – инкапсулированное эхонегативное образование округлой или овальной формы с четким ровными внутренним и внешним контурами. Толщина капсулы ЭК в 4 раза превышает таковую при простых кистах и может служить одним из дифференциальнодиагностических критериев. В полости отдельных кист визуализируются точечные эхогенные осадочные включения (эхинококковый песок) 17
Множественные эхинококковые кисты печени (1 тип) 18
Множественные эхинококковые кисты брюшной полости (1 тип). КТ. 19
Множественные эхинококковые кисты брюшной полости (1 тип). КТ. 20
Эхинококковая киста (1 тип) 21
2 -й тип – характеризуется появление дочерних кист внутри материнской. Ультразвуковая картина представлена эхонегативным образованием с множеством внутренних перегородок. Однокамерная киста с множественными внутренними перегородками, образующими дочерние кисты 22
Вариант эхинококкоза, однокамерная киста с внутренними линейными перегородками 23
3 -й тип – отражает гибель паразита. Частичная кальцификация капсулы 24
4 -й тип – встречается при полном обызвествлении капсулы эхинококка и характеризует его гибель. При УЗИ визуализируется ближняя к датчику стенка эхинококка в виде полуокружности, плотная с акустической тенью за ней. Содержимое кисты как правило увидеть не удается. 25
Альвеококковое поражение печени • выявляемость при УЗИ составляет 93% • эхографически неотличимо от изо- и гипоэхогенных метастазов, особенно при небольших размерах. • при больших размерах альвеококкового очага в нем может образовываться жидкостная полость (в 88, 9%), дающая дистальное псевдоусиление эха. УЗ картина характеризуется следующими признаками: 1. -образование неправильной формы, превышает плотность печени вплоть до каменистой ( скопление газовых пузырьков) 2. -отсутствие четких границ между очагом и паренхимой печени 3. -очаг некроза – эхонегативная зона в центре неправильной формы, иногда в наличием включений идентичных по плотности с основным очагом - секвестр Дифференциальная диагностика эхинококковых кист и альвеококкоза требует проведения серологических тестов По УЗИ невозможно отличить от опухоли 26
Абсцесс печени (информативность УЗИ 80 -90%) развивается на фоне какого-либо имеющегося заболевания и выступает как его осложнение. Бактериальные абсцессы чаще располагаются в правой доле ближе к передней поверхности, могут быть единичными и множественными, имеют различные размеры, форма чаще округлая. Течение может быть острым, подострым и хроническим. 27
УЗ картина определяется стадией развития абсцесса. Стадия инфильтрации – очаговое образование, различное по форме, с нечеткими неровными контурами, однородное по структуре гипо- либо гиперэхогенное. Различие эхогенности возможно обусловлены этиологическим фактором. Гиперэхогенные очаговые образования наблюдаются при холангиогенных абсцессах. 28
Стадия некроза – УЗ картина разнообразна и обусловлена формированием гнойных полостей. Выделяют два типа изменений: 1 -й тип- соответствует описанию в стадии инфильтрации, однако, характеризуется появлением неоднородности структуры внутри очагового образования, выраженность которой зависит от степени расплавления ткани 2 -й тип – обусловлен тотальным некрозом измененного участка печени, гипоэхогенное или эхонегативное образование, имеет различную форму, в большинстве случаев достаточно четкие контуры. Часто перифокально отмечается понижение эхогенности паренхимы за счет реактивного воспаления и отека ткани. Позади абсцесса может 29 наблюдаться эффект усиления.
Абсцесс печени с формированием зоны некроза на фоне острого калькулезного холецистита 30
Абсцесс печени. Режим ЭК. 31
Множественные холангиогенные абсцессы правой доли печени 32
Доброкачественные опухоли печени Гемангиомы составляют 66, 3% от всех доброкачественных опухолей. • У женщин встречаются в 4 раза чаще. Протекают бессимптомно, являются УЗ находкой. В течение долгого времени могут не изменять своих размеров. • состоят из множества сосудов, заполненных кровью и множественными тромбами, разделенных фиброзными перемычками. Различают два вида гемангиом : капиллярный, кавернозный. 33
Гемангиома печени 34
Гемангиома печени 35
Гемангиома печени 36
Множественные капиллярные гемангиомы 37
Кавернозная гемангиома. Режим ДЭКА 38
Аденома печени – по данным литературы чаще встречаются у женщин, принимающих оральные контрацептивы, (у мужчин - принимающих стероидные препараты). 39
Аденома печени. В-режим. 40
Аденома печени режим ЭК 41
Вариант гипоэхогенной аденомы печени 42
Вариант изоэхогенной аденомы печени 43
Вариант гипоэхогенной аденомы печени 44
Аденома левой доли печени. КТ. 45
Злокачественные опухоли печени Выявляемость рака печени 75 -98, 7%. УЗ диагностика первичного рака печени является сложной. УЗ картина разнообразна, обычно представлена наличием объемных образований (одиночных или множественных) в печени. Существует и диффузная форма, очень напоминающая цирротические изменения. 46
Гепатоцеллюлярный рак (гепатома) • Наиболее распространенная форма • Развивается из гепатоцитов на фоне диффузных заболеваний печени (хронический гепатит, цирроз, гемохроматоз). • Отличается быстрым ростом. • Выделяют локальную и диффузную форму. 47
УЗИ-картина гепатомы: -объемное образование различной эхогенности (как комок пластилина) -с бугристыми контурами -без капсулы -часто с гипоэхогенным ободком -отклоняющее и прорастающее сосуды печени -на Доплере регистрируется повышение кровотока. 48
Гепатоцеллюлярная карцинома, диффузная форма 49
КТ – более информативно: • в артериальную фазу наблюдается неравномерное центральное контрастирование опухоли, • в паренхиматозную происходит вымывание контрастного вещества из опухоли, особенно заметное на фоне контрастирования неизмененной паренхимы. 50
Гепатоцеллюлярный рак с поражением правой доли (КТ с контрастированием в паренхиматозной фазе) 51
Холангиоцеллюлярный рак - развивается из эпителия внутрипеченочных желчных протоков. - Характеризуется ранним появлением желтухи. - При УЗИ определяется -объемное образование различной эхогенности -характерно наличие кальцификатов -расширение печеночных протоков проксимальнее опухоли -сосуды в патологический процесс вовлекаются редко -при доплерографии опухоль слабо васкуляризирована 52
Холангиоцеллюлярный рак. В-режим. 53
Холангиоцеллюлярный рак. Режим ЭК 54
Холангиокарцинома КТ. 55
Метастазы в печень • Встречаются в 18 -20 раз чаще, чем первичные опухоли печени. • В 90% случаев метастазы множественные. • Чаще метастазируют опухоли толстой кишки, поджелудочной железы, желудка, легких, молочной железы. • Между гистологическим строением метастаза и его эхографическими признаками четкой связи нет. • Классической УЗ картиной метастатического поражения является метастаз типа «бычий глаз» - эхогенная центральная часть с гипоэхогенной периферией. • Более васкуляризированные метастазы при УЗИ выглядят более эхогенными. 56
Гиперэхогенные метастазы характерны для опухолей • ЖКТ • почек • хорионкарциномы • карциноида Гипоэхогенные метастазы характерны для • лимфомы • рак бронхов • меланома 57
Метастазы с кальцинатами характерны для опухолей • толстой кишки • цистаденокарциномы яичника • аденокарциномы желудка • лейомиосаркомы • остеосаркомы • нейробластомы • аденокарциномы молочной железы • меланомы 58
Кистозные метастазы наиболее типичны для • леойомиосаркомы пищеварительного тракта • цистаденокарциномы яичника и поджелудочной железы • муцинозной карциномы толстой кишки • плоскоклеточной карциномы 59
Гиперэхогенные метастазы печени. В-режим 60
Метастаз печени ( «бычий глаз» ) 61
Множественные гиперэхогенные сливные метастазы печени 62
Гипоэхогенные метастазы печени. В-режим 63
Кистозный метастаз. В-режим Дифференцировать с простой и паразитарной кистой! 64
Метастазы рака яичника, КТ (пациентка поступила с «острым животом» ) 65
Метастазы, КТ 66
Метастазы, КТ 67
Метастазы, КТ 68
Диагностика диффузных поражений печени Острый гепатит УЗ - признаки малоспецифичны: гепатомегалия, снижение эхогенности, болезненность при УЗ-пальпации, кажущееся усиление плотности протоков, углы закруглены. Очень часто поражается желчный пузырь: выражен отек стенки, резкая болезненность (дифференциальный диагноз с флегмонозным - пузырь небольшой , свободной желчи почти не содержит) УЗИ позволяет наблюдать за динамикой процесса 69
Хронический гепатит – полиэтиологическое заболевание, проявляющееся воспалительнодистрофическими изменениями паренхимы печени, некрозами, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией, умеренным фиброзированием и дистрофией гепатоцитов. УЗ признаки малоспецифичны и не позволяют судить об этиологии и морфологии процесса. 70
УЗ – признаки хронического гепатита Диагноз клинический в 80% при УЗИ в 50 -60% может быть • увеличение размеров печени • структура диффузно неоднородная за счет участков повышенной, средней и пониженной эхогенности ( фиброз, воспаление, сохраненная ткань, • утолщена капсула, • могут быть кальцинаты - результат некроза 71
При циррозе происходит дезорганизация паренхимы и сосудистой архитектоники печени в результате цитолиза, и фиброз ткани печени. Для всех видов характерны: • размеры могут быть увеличены на ранних стадиях и уменьшены на поздних • капсула утолщена • выраженный фиброз с ликвидацией сосудистого рисунка вплоть до закрытия крупных сосудов (долевых) • замедление кровотока в воротной вене ниже 1520 см/с • портальная гипертензия (наличие коллатералей) • асцит 72
Цирроз печени 73
Цирроз печени (свободная жидкость в брюшной полости, отечная стенка желчного пузыря) 74
Цирроз печени 75
Спленомегалия при циррозе печени 76
Асцит при циррозе печени (свободная жидкость межпетельно) 77
Жировой гепатоз (жировая дистрофия печени) характеризуется избыточным накоплением триглицеридов в гепатоцитах и их жировой дистрофией в ответ на нарушение метаболизма. Среди причин нарушения метаболизма – ожирение, алкоголизм, сахарный диабет, гепатит тяжелого течения, голодание, прием стероидных и гепатотоксичных препаратов 78
УЗИ картина жирового гепатоза: • увеличение размеров печени, • повышение эхогенности паренхимы повышена, • увеличение затухания эхо-сигнала в глубоких отделах паренхимы • в ряде случаев на фоне жировой инфильтрации печени могут визуализироваться участки пониженной эхогенности – неизмененная паренхима печени • размеры селезенки нормальные. 79
Кардиогенный фиброз • Печень диффузно увеличена, • воротная вена не изменена, • расширена нижняя полая (v. cava infer. –не спадается при дыхании у кардиологических больных) и печеночные вены, • может быть спленомегалия, асцит, гидроторакс, гидроперикард, кардиомегалия. 80
УЗ диагностика портальной гипертензии Портальная гипертензия проявляется повышением давления в системе воротной вены на 5 -10 мм рт. ст. выше нормы. Портальный кровоток может нарушаться как при диффузных поражениях печени, так и при других патологических состояниях – тромбоз воротной вены, поражение печеночно-двенадцатиперстной связки различными опухолями и сдавлением ее измененными лимфатическими узлами, при ряде заболеваний поджелудочной железы, первичном врожденном портальном фиброзе. Выделяют три уровня локализации изменений - обусловлен фиброзом и тромбозом воротной вены - обусловлен диффузными изменениями паренхимы печени – хронический гепатит, цирроз - обусловлен развитием вено-окклюзионного поражения или синдромом Бадда-Киари 81
Вне зависимости от генеза ПГ выявляется ряд общих эхографических признаков, присутствующих в том или ином виде в зависимости от степени выраженности нарушения гемодинамики. 1. Увеличение диаметра воротной вены во внепеченочной части более 12 -14 мм. 2. Замедление скорости кровотока по воротной вене ниже 15 -20 см/сек 3. Увеличение диаметров сосудов, образующих воротную вену и их ветвей: селезеночной, верхней и нижней брыжеечной вен. 4. Увеличение линейных размеров селезенки свыше 10 -11 см по длиннику и 4, 5 -5 см по толщине 5. Появление порто-кавальных коллатералей. 6. Нарастающее количество свободной жидкости в брюшной полости. 82
Тромбоз воротной вены Приводит к острому развитию портальной гипертензии Причины: • локальное нарушение свертываемости вследствие панкреатита, цирроза • воспалительных заболеваний ЖКТ (аппендицит, неспецифический язвенный колит и др. ), • спленэктомия, • состояние гиперкоагуляции (беременность, онкологические заболевания и пр. ) • опухолевый тромбоз (30 -70% гепатома, 5 -8%- метастатические поражения) 83
УЗ признаки тромбоза воротной вены: 1. Наличие эхогенной структуры в просвете вены (на ранних стадиях анэхогенны и гипоэхогенны, с увеличение срока тромбоза их эхогенность возрастает) 2. Расширение участка вены в месте тромбоза 3. Отсутствие цветового сигнала при доплерографии в просвете воротной вены на участке тромбоза 84
Тромбоз воротной вены (эхогенная структура в просвете расширенной воротной вены) Режим В 85
Тромбоз воротной вены (отсутствие светового сигнала) Режим ЭК 86
Синдром Бадда-Киари Возникает в результате полной или частичной блокады венозного оттока из печени. Причины: - гиперкоагуляция (эритрэмия), - сдавление первичными или вторичными опухолями печени. Триада симптомов: - боль в верхней части живота, - спленомегалия, - асцит 87
УЗ признаки: • отсутствие визуализации печеночных вен сужение их просвета и извитость хода • увеличение печени с признаками диффузного поражения паренхимы (повышение эхогенности с мелко- и крупноочаговой неоднородности структуры) • может развиваться портальная гипертензия • асцит 88
Тромбоз печеночных вен. Синдром Бадд-Киари Режим ЦДК 89
Дифференциальный диагноз строится на основании учета состояния паренхимы печени, ворот печени, печеночно-двенадцатиперстной связки, селезёнки, иногда поджелудочной железы. Анализ выполняется при исследованиях в В-режиме с использованием доплеровских методик. 90
Скачать презентацию УЗИ диагностика заболеваний печени Печень — самый
Ультразвуковая диагностика заболеваний печени.ppt