Ужгородський національний університет кафедра загальної хірургії травматології і

Ужгородський національний університет кафедра загальної хірургії, травматології і ортопедії, оперативної хірургії та судової медицини ЛЕКЦІЯ на тему: ДЕГЕНЕРАТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ

План лекції • Що таке остеохондроз хребта • Анатомія хребта • Етіологія остеохондрозу • Класифікація остеохондрозу по стадіях • Клініка остеохондрозу • Діагностика • Методи лікування остеохондрозу

Остеохондроз – це захворювання, яке характеризується прогресуючою дегенерацією міжхребцевого диску, суглобів, зв’язок, кісткової тканини хребців і характеризуються різними ортопедичними, неврологічними і вісцеральними порушеннями функцій хребта.

Зв’язки та суглоби хребта

• • Міжхребцеві диски знаходяться між тілами двох суміжних хребців на протязі шийного, грудного та поперекового відділів хребтового стовпа. Відсутні між 1 та 2 шийними хребцями. Складають ¼ довжини всього хребта. В них розрізняють: • Фіброзне кільце • Пульпозне ядро • Зверху та знизу вони обмежені замикальними пластинками тіл хребців, з якими вони зрослися.

Фіброзне кільце складається з 15 -20 концентрично рзміщених сполучнотканинних пластинок. • • • У волокнистості фіброзного кільця спостерігаються три направлення: Концентричне Косе, що перехрещується під кутом 1200 Спіралеподібне Всі вони своїми кінцями губляться в окісті тіл хребців. Передня частина фіброзного кільця вдвічі товща ніж задня.

Пульпозне ядро • Складається з гіалуронової кислоти та полісахаридів. • Якщо через деякі причини змінюється хімізм пульпозного ядра то це призводить до виникнення дистрофічного процесу в самому ядрі, а потім і в навколишніх тканинах.

А Б Горизонтальний розріз нормального міжхребцевого поперекового диску (а) і тріщини в дегенеративно зміненому міжхребцевому поперековому диску (б).

Теорії розвитку остеохондрозу 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Інволютивна (Фурман, 1973) Біохімічна (Naylor, Nirch, 1983) Аутоімунна (Bisla, 1976; Фролова, 1973) Спадкова (Шмідт, Хвисюк, Дедух) Судинна (Козлов, Казьмін) Біомеханічна (Корж) Поліетіологічна

Етіологічні чинники ОХЗ 1. Механічний фактор (травми та мікротравматизація) 2. Гіподинамія 3. Спадкова схильність 4. Надмірна вага 5. Надмірні навантаження 6. Гормональні порушення 7. Вроджена та набута патологія ОРА • • • Spina bifida Сколіоз Плоскоступість Асиметрія нижніх кінцівок Патологія великих суглобів нижніх кінцівок

Хребцевий руховий сегмент 1. Міжхребцевий отвір; 2. Спинномозковий нерв; 3. Задня повздовжня зв'язка; 4. Пульпозне ядро; 5. Гіалінова пластинка; 6. Фіброзне кільце; 7. Передня повздовжня звязка; 8. Лімбус; 9. Тіло хребця; 10. Замикальна пластинка; 11. Міжхребцевий суглоб; 12. Міжостиста зв'язка; 13. Надостиста зв'язка

Схема класифікації остеохондрозу хребта (Хвисюк М. І. , Корж О. О. , Корж М. О. , 1988)

Патогенетична класифікація дегенеративних захворювань хребта

Локалізація • Шийного відділу хребта • Грудного відділу хребта • Поперекового відділу хребта

Діагностика • Ортопедичний огляд • Неврологічний огляд • Рентгенографія хребта в 2 проекціях • Функціональна рентгенографія хребта • Епідурографія • Мієлографія • Дискографія • Компютерна томографія • Магніто-резонансна томографія

Стабільна форма. І стадія. (Внутрішньодискова) • Ортопедичний статус. Люмбаго та шийний простріл, що виникають • • • різко в момент підняття важкості або різкого некоординованого руху. Біль локалізується в одній точці або на невеликій ділянці, надзвичайно інтенсивна, але відносно короткочасна (від декількох хвилин до 2 -4 днів). Чим триваліший цей приступ тим ймовірніший його перехід в стійку люмбалгію або цервікалгію. При цьому інтенсивність больового синдрому зменшується, біль стає тупою, ниючою, супроводжується відчуттям важкості, печії в поперековій або шийній ділянках. Люмбоішіалгія – люмбалгія з іррадіацією болі в сідничну ділянку, в область кульшового суглобу, підколінну ямку, в область медіальних виростків стегнової та великогомілкової кісток. Напруження паравертебральних м’язів Згладження шийного та поперекового лордозу Анталгічний викривлення хребта зустрічається рідко При пальпації та перкусії остистих відростків, міжостистих проміжків та паравертебральних точок відзначається болючість. Неврологічні розлади: можливі вегетативні порушення та позитивний симптом Ласега. Рентгенологічно: уплощення шийного та поперекового лордозів Іноді сколіотичне викривлення хребта На функціональних знімках в період загострення обмеження кутового переміщення хребцевих сегментів Незначно виражений склероз субхондральних зон тіл хребців Мінімальне зниження висоти міжхребцевого проміжку.

Стабільна форма. ІІ стадія. (протрузія) • Ортопедичний статус. На відміну від люмбоішіалгії при І стадії біль при • • • • ІІ стадії іррадіює у відповідний дерматом. Біль характеризується тривалістю, стійкістю, інтенсивність її збільшується при навантаженні на хребет та при рухах. В спокої вона зменшується, але повністю не зникає. Напруження паравертебральних м’язів Згладження шийного та поперекового лордозу Обмеження амплітуди та болючість рухів хребта Часто спостерігається анталгічний сколіоз Позитивний симптом кашльового поштовху Неврологічні розлади: Позитивні симптоми натягу В більшості хворих спостерігається порушення чутливості у відповідних дерматомах по типу гіпо- чи гіперестезії та зниження сухожильних рефлексів. Рентгенологічно: уплощення шийного та поперекового лордозів Сколіоз Обмеження або відсутність рухів у хребцевих сегментах Симптом паралелізації диска Симптом розпорки Склероз субхондральних зон тіл хребців Зниження висоти міжхребцевого проміжку

Стабільна форма. ІІІ стадія. (Пролапс) • • • • • Ортопедичний статус. Різке напруження паравертебральних м’язів Виражене згладження шийного та поперекового лордозу Значне обмеження амплітуди та болючість рухів хребта Майже у всіх хворих спостерігається анталгічний сколіоз Рефлекторний синдром грушеподібного м'язу Симптом ішіалгії спостерігається рідко Неврологічні розлади: Різко позитивні симптоми натягу Порушення чутливості у відповідних дерматомах Зниження сили мязів Зниження сухожильних рефлексів Рентгенологічно: уплощення шийного та поперекового лордозів Сколіоз Симптом паралелізації диска Симптом розпорки Обмеження або відсутність рухів у хребцевих сегментах Склероз субхондральних зон тіл хребців Зниження висоти міжхребцевого проміжку Крайові остеофіти

Стабільні форми

Рентгенологічні критерії ОХЗ 1 3 2 1. 2. 3. 4. 5. Зниження висоти міжтілового проміжку (зниження висоти диску) Субхондральний склероз Крайові остеофіти (шипи Юнгханса) Згладження поперекового лордозу Симптом розпірки

Симптом “розпірки” на рівні сегментів L 5 -S 1

Нестабільна форма. І стадія. (дискогенна) • Ортопедичний статус. Проявляється здебільшого люмбалгією, що • • • переходить при динамічних навантаженнях в люмбоішіалгію. Зі збільшенням деструкції диск та його випячуванням біль стає настільки сильною, що залишає хворого можливості навіть короткочасно знаходитись в вертикальному положенні. Напруження паравертебральних м’язів Обмеження амплітуди та болючість рухів хребта Згладження шийного та поперекового лордозу Анталгічний сколіоз Неврологічні порушення: Порушення чутливості у відповідних дерматомах Зниження сили мязів Зниження сухожильних рефлексів. Позитивні симптоми натягу Функціональний блок. В звязку з порушенням функції диску в момент згинання відмічається зміщення хребця. При спробі швидко розігнутись настає защемлення елементів дуговідросчатих суглобів, що супроводжується вираженим больовим синдромом і повним обмеженням рухів в хребті. Мязи різко напружені. В звязку з розвитком набряку через кілька днів можуть зявитись корінцеві розлади. Рентгенологічно: Функціональні рентгенограми - зміщення хребця в горизонтальній площині

Нестабільна форма. ІІ стадія. (дискартрогенна) • Ортопедичний • • • • статус. Також характеризується вираженою залежністю больових відчуттів від статико-динамічного навантаження на хребет. Під час ходьби та при рухах також можуть виникнути корінцеві розлади. Напруження паравертебральних м’язів Обмеження амплітуди та болючість рухів хребта Згладження шийного та поперекового лордозу Больові відчутя в спокої зникають не повністю Характерні ознаки спонділоартрозу – збільшення болі, скованість і тугоподвижність хребта після тривалого перебування в одній позі, після сна. Неврологічні порушення: Порушення чутливості у відповідних дерматомах Зниження сили мязів Зниження сухожильних рефлексів. Позитивні симптоми натягу Можливі порушення функції тазових органів Рентгенологічно: Виражене зміщення хребців в горизонтальній площині на 3 -5 мм Явища спонділоартрозу – звуження щілини суглобів, склероз субхондральних зон, остеофіти та підвивихи суглобових фасеток.

Нестабільна форма. ІІІ стадія. (дискартроостеогенна) • • • Ортопедичний статус. Під час ходьби та при рухах біль значно посилюється. Напруження паравертебральних м’язів Обмеження амплітуди та болючість рухів хребта Згладження шийного та поперекового лордозу Больові відчутя в спокої зникають не повністю. • • Неврологічні порушення: Корінцеві розлади • • Рентгенологічно: Зона розсмоктування міжсуглобової частини дуги (спонділоліз) і зміщення хребця допереду (дегенеративний спонділолістез) Часто ретролістез 1 -2 вищележачих хребців •

Нестабільні форми

Функціональна спонділограма. Ретролістез хребця Lv. Згинання Розгинання

Дегенеративний антеспонділолістез L 4

Остеофіт в ділянці унковертебрального з’єднання, що здавлює хребцеву артерію.

Протрузія і грижа міжхребцевого диску в поперековій ділянці. А – протрузія диску із збереженням волокон фіброзного кільця. Б – грижа диску із розривом волокон фіброзного кільця і вільним фрагментом пульпозного ядра.

Топографічне взаємовідношення гриж дисків різної локалазації та корінців спинномозкових нервів

Схема дерматомів

Оцінка моторної функції Сегмент Рухи Ключові м‘язи СV Згинання плеча m. biceps brachii СVI Розгинання кисті m. extensor carpi radialis СVII Розгинання ліктя m. triceps СVIII Згинання пальців кисті m. flexor digitorum profundus TI Відведення V-го пальця m. abductor digiti minimi LII Згинання стегна m. illeopsoas LIII Розгинання коліна m. quadriceps femoris LIV Тильне згинання стопи m. tibialis anterior LV Розгинання великого пальця стопи m. extensor hallucis longus SI – SII Підошвенне згинання стопи m. gastrocnemius

ОЦІНКА СИЛИ М’ЯЗІВ • 0 – параліч • 1 – пальпуємі або видимі скорочення м‘язів • 2 – активні рухи з неповним об‘ємом • • • під/проти дії сили тяжіння 3 – повний об‘єм рухів проти сили тяжіння 4 – повний об‘єм рухів при помірній протидії дослідника 5 – необмежені рухи

Епідурографія

ДИСКОГРАФІЯ Стадія випадіння пульпозного ядра Стадія внутрішньодискового переміщення пульпозного ядра Дискартрогенна нестабільність

Комп’ютерна томографія

МРТ

Консервативне лікування • Витяжіння • Лікувальна гімнастика • Фізіотерапевтичні методи • Новокаїнові блокади • Мануальна терапія • Голкорефлексотерапія • Санаторно-курортне лікування

Витяжіння • За допомогою петлі Глісона • За допомогою пояса • Підводне витяжіння

Схема наліжкового витяжіння

Підводне витяжіння

Фізіотерапевтичні методи • Фонофорез з розчином новокаїну, гідрокортизонової мазі, йодистого калію • Діодинамічні токи • Світлове лікування • Лазерна і магнітна терапія

Новокаїнові блокади

Техніка виконання селективної блокади спинномозкового нерву

Хірургічне лікування остеохондрозу • • • Дискектомія Мікродискектомія Ендоскопічна дискектомія Хемонуклеоліз Лазерна вапоризація диску При нестабільних формах або при дестабілізації необхідним заходом при хірургічному лікуванні є стабілізація (передня, задня)

Етапи видалення кили міжхребцевого диску

Передня поперекова дискектомія зі спонділодезом.

Передній спонділодез після дискектомії 1. По Робінзону і Сміту 2. По Кловарду 3. По Юмашеву

Лазерна вапоризація диску

Дякую за увагу!