Узелковый полиартериит Узелковый полиартериит УП Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит (УП) Узелковый полиартериит – системный некротизирующий васкулит – заболевание артерий среднего и мелкого калибра с образованием аневризм и вторичным поражением органов • Наиболее часто встречается в среднем возрасте • Чаще у мужчин, чем у женщин (2: 1)

Этиология УП • Вирусы (гепатита В и С, ВИЧ, цитомегаловирус, парвовирус) • Лекарственные препараты (препараты йода, висмута, сульфаниламидные препараты, антибиотики) • Сыворотки

Патогенез УП • Гиперэргическая реакция на воздействие • Поражение артерий мышечного типа с развитием некротизирующего панваскулита и образованием аневризм • Последствия поражения сосудов – инфаркты, кровоизлияние, образование рубцов • Изменения реологических свойств крови, связанные с повреждением сосудистой стенки – агрегация эритроцитов и тромбоцитов, гиперкоагуляция, развитие тромбозов и ДВС-синдрома

Клиническая картина УП Болезни часто предшествуют ОРВИ, охлаждение, инсоляция, длительные эмоциональные перегрузки Общие проявления: • Лихорадка у 80% больных (от нескольких недель до 3 -4 месяцев) • Похудание, вплоть до прогрессирующей кахексии, что свидетельствует об активности болезни • Признаки поражения внутренних органов и систем проявляютcя через 2 -3 месяца

Поражение почек при УП • При классическом УП поражение почек (по типу мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита) наблюдается часто и характеризуется умеренной протеинурией, микрогематурией, лейкоцитурией • Артериальная гипертензия иногда является ранним признаком болезни • Редкое клиническое проявление почечной патологии – разрыв аневризмы почечных сосудов, ведущий к образованию околопочечных гематом

Абдоминальный синдром Частота абдоминального синдрома составляет 36 -44% Основные симптомы васкулита ЖКТ: - боль, диарея, тошнота, рвота, анорексия, перфорация язв, кровотечение - при поражении селезеночной артерии – инфаркты селезенки - реже поражаются поджелудочная железа и желчный пузырь с клиническими признаками панкреатита и холецистита

Поражение нервной системы при УП • Периферическая невропатия встречается у 50 -70% больных, относится к числу ранних признаков УП • Верхние и нижние конечности вовлекаются в процесс с одинаковой частотой • Симптомы невропатии: боли, парастезии, затем двигательные нарушения • Часто развиваются множественные мононевриты с вовлечением берцовых, радиальных, ульнарных, срединных, краниальных и икроножных нервов • Поражение ЦНС наблюдается реже и характеризуется судорогами и инфарктами мозга или инсультом (в том числе геморрагическим), психозами, головными болями

Поражение костно-мышечной системы при УП • Миалгия наблюдается у 50 -60% больных и связана с ишемией поперечно-полосатой мускулатуры, наиболее часто локализуется в икроножных мышцах и предшествует развитию невропатии • Боли в суставах встречаются более чем у половины больных, особенно часто в начале болезни • У ¼ больных развивается артрит, как правило транзиторный, мигрирующий, недеформирующий с поражением одного или нескольких суставов (наиболее часто вовлекаются голеностопные, коленные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, реже мелкие суставы кистей и стоп) • Иногда дебют УП напоминает ревматоидный артрит

Поражение кожи при УП • • • Может быть первым проявлением болезни: Пальпируемая пурпура Наличие узелков (аневризматическое изменение артерий) Сетчатое ливедо Инфаркты кожи Ишемические изменения дистальных фаланг пальцев

Поражение сердечно-сосудистой системы при УП • Наблюдается у большинства больных • Проявляется тахикардией, нарушениями ритма, нетипичным болевым синдромом и инфарктом миокарда (наиболее часто мелкоочаговым, протекающим латентно без ангинозных болей) • Иногда развивается сердечная недостаточность, которая может быть обусловлена коронариитом, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью • Перикардит наблюдается редко и, как правило, связан с уремией

Поражение других органов при УП • Орхит, эпидидимит встречается у 80% больных (чаще на фоне инфицирования вирусом гепатита В) • У 10% больных – офтальмологические нарушения, которые проявляются коньюктивитом и иритом, негранулематозным увеитом или обусловлены окклюзией центральной артерии сетчатки; иногда ведут к слепоте • Поражение легких встречается редко (менее 15%) и связано с развитием легочного васкулита или интерстициальной пневмонии • Поражение периферических артерий конечностей, приводящих к ишемии пальцев вплоть до их гангрены

Данные лабораторных исследований при УП • Специфические лабораторные маркеры УП отсутствуют • Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, умеренная нормохромная анемия • Общий анализ мочи: умеренная (до 3 г/л) протеинурия, гематурия (чаще микрогематурия) • Биохимический анализ крови: нарастание концентрации креатинина, снижение клубочковой фильтрации. При поражении печени превалирует синдром цитолиза • Иммунологические исследования: обнаружение маркеров вирусов гепатита В или С, наличие НВV-ДНК, HCV-РНК в сыворотке крови

Классификационные критерии диагноза УП (Lightfood R. W. , 1990) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Потеря массы тела более 4 кг, не связанная с особенностями питания Сетчатое ливедо (ветвистое изменение рисунка кожи на конечностях и туловище) Болезненность яичек, не связанная с инфекцией, травмой или другими причинами Миалгии (слабость и болезненность в мышцах нижних конечностей) Мононеврит или полиневропатия Диастолическое давление >90 мм рт. ст. Повышение уровня мочевины или креатинина в крови, не связанные с дегидратацией или обструкцией мочевыводящих путей

Классификационные критерии диагноза УП 8. Наличие поверхностного антигена вируса гепатита В или антител к нему в сыворотке крови 9. Артериографические изменения (аневризмы или окклюзии висцеральных артерий при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями) 10. Биопсия мелких и средних артерий (гранулоцитарная и мононуклеарно-клеточная инфильтрация стенки сосуда при морфологическом исследовании) Наличие 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз УП

Формулировка диагноза Узелковый полиартериит, подострое течение с поражением кожи (сетчатое ливедо), суставов (полиартрит), почек (мембранознопролиферативный гломерулонефрит), активность II степени, хроническая почечная недостаточность II стадии, вторичная артериальная гипертензия.

Лечение УП 1. Глюкокортикоиды (преднизолон) – обычно назначают в несколько приемов в дозе 1 -2 мг/кг, а затем (через 7 -10 дней) при положительной динамике переходят на однократный прием в утренние часы. После достижения эффекта дозу уменьшают по 5 мг в 2 нед. с постепенным замедлением скорости снижения Пульс-терапия: метилпреднизолон (по 1 г препарата вводят ежедневно внутривенно в течение 3 дней)

Лечение УП 2. Иммунодепрессанты – показаны при недостаточной эффективности глюкокортикоидов. • Циклофосфамид – начинают с дозы 2 -2, 5 мг/день (перорально) в течение 10 -14 дней, с последующим подбором дозы в зависимости от содержания лейкоцитов в перифкрической крови. При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг/день в течение 3 дней, затем обычные дозы. Общая длительность лечения составляет не менее 12 мес после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2 -3 мес по 25 -30 мг. Число лейкоцитов не должно быть ниже 3, 0 -3, 5 х10/л, а нетрофилов – ниже 1, 0 -1, 5 х10/л. У больных с почечной недостаточностью доза циклофосфамида должна быть снижена на 25 -50%.

Лечение УП • Азатиоприн менее эффективен, чем циклофосфамид, но может быть использован для поддерживающей терапии

Прогноз • Пятилетняя выживаемость нелеченных больных составляет в среднем 30 -35%, при адекватном лечении ГКС и цитостатиками существенно выше (60 -80%) • Во многих случаях непосредственной причиной смерти являются сердечно-сосудистые проявления • Неблагоприятными факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются поражение ЖКТ и начало заболевания в возрасте старше 50 лет