УЗД при заболеваниях ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Кафедра факультетской хирургии им. С. П. Федорова Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова Подготовил: Королев А. А.
АНАТОМИЯ
Гортанные нервы УРОВНИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ШЕИ
Международная классификация заболеваний щитовидной железы (Женева, 1995, МКБ-10) Е 04. Другие формы нетоксического зоба Е 04. 1 Узловой нетоксический зоб Е 04. 2 Многоузловой нетоксический зоб Е 06. 3 Аутоиммунный тиреоидит Е 05. 0. Тиреотоксикоз с диффузным зобом Е 05. 1. Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом Е 05. 2. Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом D 34. Доброкачественное новообразование щитовидной железы D 44. 0 Образование щитовидной железы неопределенного характера С 73. Злокачественное новообразование щитовидной железы
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Эпидемиология: • в структуре онкологических заболеваний составляет около 1, 5% у взрослых и 3% у детей; • в последнее десятилетие отмечается устойчивы рост заболевания; • папиллярная и фолликулярная аденокарциномы (формы ВДРЩЖ) составляют 90 -95% всех случаев РЩЖ; • ВДРЩЖ обладает медленным ростом и имеет хороший прогноз; • 10 -летняя выживаемость превышает 85%; • у 10 -15% имеются отдаленные метастазы, у половины больных они выявляются при первичном лечении (10 -летняя выживаемость падает до 40%) МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ Чаще плоские кости 5, 9% 13, 6% 8, 2% 20% больных имеют множественное полиорганное поражение 22%
СИСТЕМА TNM (7 -й пересмотр) Т - первичная опухоль Tx Первичная опухоль не может быть определена T 0 Нет данных о первичной опухоли T 1 Опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении, ограниченная железой T 1 а Опухоль ≤ 1 см в наибольшем измерении, ограниченная железой T 1 b Опухоль > 1 см, но ≤ 2 см в наибольшем измерении, ограниченная железой T 2 Опухоль > 2 см, но ≤ 4 см в наибольшем измерении, ограниченная железой T 3 Опухоль > 4 см в наибольшем измерении, ограниченная железой, или любая опухоль с минимальным внеорганным распространением T 4 a Опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы с врастанием в мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или вовлекающая возвратный гортанный нерв T 4 b Выраженное распространение опухолевого процесса. Врастание в предпозвоночную фасцию, вовлечение сонных артерий и/или сосудов средостения
N – регионарные лимфатические узлы Nx Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены N 0 Метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют N 1 Метастазы в регионарных лимфоузлах N 1 a Метастазы до VI уровня N 1 b Метастазирование в унилатеральные, билатеральные, контралатеральные или верхние медиастенальные лимфоузлы М – отдаленные метастазы М 0 Отдаленные метастазы отсутствуют М 1 Отдаленные метастазы Группировка по стадиям Стадия Возраст ≤ 45 лет Возраст > 45 лет Медуллярный Анапластический I Любая Т, N, М 0 Т 1 N 0 М 0 II Любая Т, N, М 1 Т 2 N 0 М 0 III Т 3 N 0 М 0, Т 1 -3 N 1 а. M 0 Т 3 N 0 М 0 IVA Т 4 а. N 0 -1 а. М 0, Т 1 -4 а. N 1 b. M 0 T 4 а, любая N, М 0 IVB T 4 b, любая N, М 0 IVC Любая T, N, М 1
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Тиреоидный статус (ТТГ, FТ 4, FТ 3, антитела к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, тиреоглобулин, антитела к рецепторам ТТГ) Исследование онкомаркеров (РЭА, Кальцитонин) УЗИ в В-режиме и с дуплексным сканированием Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием пунктата Рентгенография и сцинтиграфия щитовидной железы Осмотр голосовых связок ЛОР-врачом (Протоколы РАЭ, American Association of Clinical Endocrinologists, ААСЕ, 2016)
УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ классификация TIRADS (Thyroid Image Reporting and Data System) Тип по TIRADS Оценка Риск рака ЩЖ TIRADS 1 Неизмененная ЩЖ Стремится к нулю TIRADS 2 Доброкачественные изменения Стремится к нулю TIRADS 3 Высокая вероятность изменений TIRADS 4 а Промежуточно-подозрительные изменения (1 подозрительный признак) 5– 10% TIRADS 4 в Промежуточно-подозрительные изменения (2 подозрительных признака) 10– 80% TIRADS 4 с Подозрительные изменения (3– 4 признака) 10– 80% TIRADS 5 Высокая вероятность рака (5 признаков) >80% TIRADS 6 Цитологически подтвержденный рак >95% доброкачественных Менее 5% * Бельцевич, Д. Г. Современные аспекты диагностики узлового зоба/ Д. Г. Бельцевич, В. Э. Ванушко// Эндокринная хирургия. – 2014 г. – № 3. – с. 5 -13. * Horvath, E. An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management / E. Horvath, S. Majlis, R. Rossi et al. // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 2009. – V. 94. - № 5. * Kwak, J. Y. , Han K. H. , Yoon J. H. et al. Thyroid Imaging Reporting and Data System for US Features of Nodules: A Step in Establishing Better. – 2011.
Мнем оника C УЗ-признаки Кальцификация Микрокальцинаты, особенно если им сопутствуют (calcifications) другие формы кальцификации (например, дистрофические) O Форма (orientation) D Доплер (Doppler) E Эхогенность (echogenicity) H Halo E Эхоструктура (echostructure) L Размер (largeness) M Края (margin) A L для злокачественных узлов Высота больше ширины в поперечной и продольной проекции Усиленный хаотичный интранодулярный кровоток. Аваскулярные гипоэхогенные образования Кальцинаты отсутствуют Любые другие формы Перинодулярный кровоток Гипоэхогенность (т. е. темнее, чем нормальная ткань ЩЖ, и схожа с эхогенностью мышц близ ЩЖ) Halo отсутствует или неравномерной толщины Тонкий равномерный halo Солидное образование или смешанное образование с кистозным содержимым, не превышающим 10% общего объема Смешанное образование с кистозным содержимым, занимающим более 10% Более 3 -х см в диаметре Нечеткий, неровный, иногда инфильтрированный Рост в динамике Увеличение объема не менее чем на 50% (для (augmentation) образований диаметром менее 10 мм – не менее чем на 2 мм по двум размерам) за период, не превышающий 1, 5 г. Вовлечение лимфоузлов (lymph node) для доброкачественных узлов Подозрительные при УЗИ лимфоузлы, минимальный размер лимфоузла превышает 5 -8 мм Небольшой размер Четкий и ровный
Halo Оrientation Doppler Еchostructure Сalcifications Largeness Еchogenicity Augmentation Lymph node involvement Мargin
ПУНКЦИОННАЯ ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ - узловые образованиях более 1 см в диаметре; - узловые образования менее 1 см в диаметре с признаками злокачественного роста (в т. ч. подозрительная УЗ-семиотика)
Система Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы (TBSRTC) (согласно Cibas и Ali)* Диагностическая категория Риск злокачественности, % Тактика врача I. Недиагностический или неудовлетворительный пунктат Только кистозная жидкость Практически бесклеточный образец (менее 10 клеток) Другое (затемнен кровью, свернувшийся артефакт и т. д. ) 1 -4 Повторить ТАБ под УЗ -контролем II. Доброкачественный Соответствует доброкачественному фолликулярному узлу Соответствует лимфоцитарному тиреоидиту (Хашимото), гранулематозному тиреоидиту (подострому) и др. 0 -3 Клиническое наблюдение III. Атипия неопределенного значения или фолликулярные изменения неопределенного значения ~ 5 -15 Повторить ТАБ IV. Фолликулярная неоплазия фолликулярную неоплазию на 15 -30 Гемитиреоидэктомия V. Подозрение на рак Подозрение на злокачественность, папиллярный, медуллярный рак, на метастатазы в щитовидную железу Подозрение на лимфому и др. 60 -75 Гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия (в зависимости от TNM и гистологии) VI. Рак Папиллярный, медуллярный, плохо дифференцированный, недифференцированный, плоскоклеточный, смешанный рак Метастазы в щитовидную железу Неходжкинская лимфома и др. 97 -99 Гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия (в зависимости от TNM и гистологии) или подозрение * Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2009; 19: 1159 -1165 * Ali S. Z. , Cibas E. S. , eds. Atlas ”The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology”. New York: Springer, 2010
НАБЛЮДЕНИЕ УЗЛОВ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМ ЦИТОЛОГИЧЕСКИМ ОТВЕТОМ УЗ-семиотика Рекомендация Высокоподозрительная (TIRADS 5) Повторная ТАБ в ближайшие сроки, УЗИ через 6– 12 мес. Промежуточно- и малоподозрительная (TIRADS 4 а, b, c) УЗИ через 12 мес. , если растет – повторить ТАБ, продолжить наблюдение Крайне низкая степень вероятности (TIRADS 2, 3) Необходимость УЗИ и показания к ТАБ при росте узла не определены. Если повторять УЗИ, то ≥ 24 мес. ТАБ является методом дифференциальной диагностики, но не является методом динамического наблюдения! (вероятность смены цитологического диагноза при повторной ТАБ не более 1% (Семкина Г. В. и др. , 2014). Увеличение размеров узла в подавляющем большинстве наблюдений не является свидетельством изменения его морфологической структуры и не требует проведения повторной ТАБ). Однако, при получении доброкачественного ответа при подозрительной семиотике повторная ТАБ обоснована.
Скачать презентацию УЗД при заболеваниях ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Кафедра факультетской хирургии
Хирургические заболевания щитовидной железы.ppt