УЗД КИСТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК Н С Бельчикова СПб

УЗД КИСТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК Н. С. Бельчикова СПб. МАПО

Варианты кистозных заболеваний почек n n n n Простая киста почки (ПКП) Поликистоз почек Мультикистозная почка Мультилокулярная киста Парапельвикальная киста Губчатая (микрокистозная) почка Чашечковая киста (дивертикул) Мегаполикаликоз

Простая киста почки (ПКП) • Замкнутая полость с жидким содержимым и капсулой, выстланной плоскоклеточным или кубическим эпителием • Формируется в результате нарушения дренажной функции канальцев с развитием ретенционного процесса • Частота ПКП - 3 -5% всех вскрытий. 50% вскрытий лиц, страдавших урологическими заболеваниями

Классификация ПКП врожденная ПК П одностороння двусторонняя одиночная множественная интрапаренхиматозная кортикальная субкапсулярная окололоханочная серозная геморрагическая инфицированная приобретенная

Схема интрапаренхиматозной ПКП небольшого размера 1. Кортикальная 2. Медуллярная 1 2 3. Интрапаренхиматозная 4. Субкапсулярная 5. Медуллярная, распространяющаяся в почечный синус 3 5 4 4

Схема воздействия крупной ПКП на чаши 1. Раздвигание малых чаш 2. Симптом «серпа» 3. Укорочение и расширение чаши 3

Методы исследования при ПКП • УЗИ (94 -98%) • Обзорная рентгенограмма почек • Выделительная или ретроградная уретеропиелография (ВУ , РУПГ) • КТ • МРТ

Классические признаки кисты любой локализации при УЗИ 1. Форма – правильная: округлая, овальная 2. Эхогенность – анэхогенная 3. Эхоструктура – однородная 4. Стенка – четкая, равномерная, высокоэхогенная 5. Симптом дорзального усиления

УЗ признаки ПКП • • Классические признаки кисты Увеличение размеров почки Деформация контуров почки Сдавление, смещение, деформация, «ампутация» , «расплющивание» срединных структур • Симптом «шапочки» при больших размерах кисты

Большая киста верхнего полюса классические признаки кисты + увеличение вертикального и поперечного размера, деформация срединных структур и наружного контура

Большая киста верхнего полюса Капсула почки +кисты Паренхима • Капсула кисты изолированно не видна • Истончение паренхимы

Большая киста боковой поверхности • • увеличение поперечного размера деформация наружного контура деформация срединных структур Преимущественно экстраренальный рост Симптом «разинутой пасти» - раздвигание больших чаш

Большая киста правой почки с преимущественным экстраренальным расположением • увеличение вертикального размера • деформация срединных структур

Субкапсулярная киста нижнего полюса • срединные структуры не деформированы • преимущественно эстраренальный рост • увеличение вертикального размера • деформация срединных структур

Почечная ангиография признаки ПКП • бессосудистый участок, соответствующий кисте • раздвигание и смещение почечных артерий • нефрографическая фаза округлый или полулунныйдефект наполнения • симптом «клюва» при субкапсулярном расположении кисты

Киста, растущая в сторону лоханки деформация срединного эхокомплекса раздвигание больших чаш

Паренхиматозно-субкапсулярная киста почки • увеличение переднезаднего размера • деформация контуров • сдавление срединных структур

Небольшая субкапсулярная киста среднего отдела незначительная деформация срединных структур «расплющивание» свода малой чаши (с-м «серпа» )

Маленькая интрапаренхиматозная киста. Распространение из коркового в медуллярный слой

Маленькая кортикальносубкапсулярная киста почки УЗИ КТ

Киста, растущая экстраренально Срединные структуры не деформированы

Многокамерные кисты n n n Дизэмбриональные Эхинококковые Поствоспалительные

Многокамернаяая киста верхнего полюса почки УЗИ ЭУ • Раздвигание малых чаш - симптом «серпа» • Увеличение угла между малыми чашами • Сдавление шеек чаш • Тонкие линейные и дугоорбразные гиперэхогенные перегородки • Эхоплотные структуры неправильной формы

Многокамерная эхинококковая киста почки

Эхинококковая киста

Эхинококковая киста с обызвествлением стенки

Огромная многокамерная киста почки (Врожденная)

Многокамерная дизэмбриональная киста почки

Многокамерная киста? Множественные кисты?

Для диагностики ПКП в большинстве случаев достаточно УЗИ. n ЭУ, РУПГ, КТ, МРТ выполняются для уточнения: n - степени воздействия кисты на чаши и лоханку - состояния функции почек - дифференциальной диагностики кисты и других образований - диагностики осложнений кисты

Осложнения ПКП • Сдавление мочевых путей и нарушение уродинамики • Нагноение кисты • Кровоизлияние в кисту • Возникновение опухоли в кисте • Разрыв кисты

УЗИ – киста верхнего полюса с нарушением уродинамики Чашечка Киста Гидрокаликс на границе с кистой

Нагноение кисты n n n Клиника утолщение стенки многослойная стенка неоднородность содержимого Увеличение размеров кисты по сравнению с предыдущим исследованием Гипо(ан)эхогенная полоска в паранефральной клетчатке вокруг кисты – симптом паранефрита

Нагноившаяся киста правой почки • утолщение стенки • трехслойность стенки • неоднородность содержимого • клиника

УЗИ Нагноившаяся киста почки • утолщение стенки • увеличение размеров • неоднородное содержимое (взвесь) • клиника

Киста с признаками нагноения

Кровоизлияние в кисту n n n В анамнезе травма, атеросклероз, артериальная гипертензия гипоэхогенное содержимое эхоструктура: - в ранние сроки - мелкозернистая однородная - в поздние сроки – неоднородная с гиперэхогенными включениями неправильной, вытянутой, линейной, изогнутой, глыбчатой формы. возможен симптом «расслоения» Изменения стенки незначительные

Кровоизлияние в кисту • 1 -ые сутки после травмы • гипоэхогенное содержимое • мелкозернистая однородная эхоструктура

Кровоизлияние в кисту. Ранние сроки после травмы Содержимое в виде мелких однотипных глыбок, равномерно распределенных в кисте

6 дней после травмы (пункция) 1 1 2 1. Гиперэхогенные включения неправильной формы 2. Взвесь

Озлокачествление кисты 1. Тканевой компонент в кисте 2. Не перемещается при изменении положения тела

Пункция кисты под УЗ наведением 1 2 3 4

Дифференциальная диагностика кисты • • • Поликистоз Киста, исходящая не из почки: печени, хвоста поджелудочной железы, надпочечника, селезенки Анэхогенная опухоль почки Абсцесс Туберкулезная каверна

- Множественные кисты - Поликистоз

односторонние Множественные кисты почек двусторонние Генетическое обследование!!!

КТ - множественные кисты почек 1. Интрапаренхиматозная 2. Субкапсулярная

- Киста почки - Киста печени, хвоста поджелудочной железы, надпочечника, селезенки

Киста печени, симулирующая кисту почки • Исследование с разными углами наклона датчика • Прослойка жировой клетчатки или ткани рядом расположенного органа между кистой и почкой

Огромная киста правой почки • не отделяется от почки и печени • почка смещена • смещение почки • смещение чаш и лоханки • нарушение пассажа мочи

КТ- киста правой почки • деформация выделительной системы • аваскулярная зона при контрастном усилении • связь с паренхимой почки • отсутствие связи с печенью • деформация наружного контура • равномерная плотность, соответствующая плотности жидкости

Огромная киста левой почки • не отделяется от почки и хвоста поджелудочной железы • смещает почку • вдавление на поверхности почки

РУПГ и КТ. Киста левой почки • смещение почки вниз и медиально • раздвигание чаш • удлинение и смещение верхней чаши • «ампутация» средней чаши

Киста хвоста поджелудочной железы • не отделяется от почки и хвоста поджелудочной железы • смещает почку латерально • отсутствие связи с почкой • связь с поджелудочной железой

УЗИ киста надпочечника • над верхнемедиальной поверхностью почки • острые углы между почкой и образованием • симптом дорзального усиления • серповидное «вдавление» на поверхности селезенки

Алгоритм исследования для уточнения локализации кисты УЗИ n ЦДК, ЭДК n ВУ или РУПГ n КТ (МРТ) n

- Киста почки - Анэхогенная опухоль почки

Опухоль верхнего полюса почки • низкая эхогенность • появление высокоэхогенных сигналов при усилении режима работы датчика • неоднородность эхоструктуры • отсутствие дорзального усиления или затухание сигнала

УЗИ ЦДК киста нижнего полюса почки • Аваскулярная зона, соответствующая кисте • Раздвигание сосудов

УЗИ - ЦДК с левовистом Киста почки

УЗИ Опухоль верхнего полюса почки ЦДК с левовистом

Алгоритм исследования для дифференциальной диагностики кисты и опухоли n n Стандартное УЗИ с усилением работы датчика ЦДК, ЭДК, ЦДК с левовистом КТ с контрастным усилением

- Киста почки - Хронический абсцесс. - Туберкулезная каверна

УЗИ Хронический абсцесс почки • не всегда правильная форма • неровные контуры • толстая капсула • неоднородная эхоструктура • клиника, анамнез

Киста с гиперэхогенными включениями

УЗИ Туберкулезная каверна почки • многокамерная полость • толстые, неравномерные, гиперэхогенные стенки • кальцинаты в стенке • неоднородное содержимое • анамнез !!!

Алгоритм исследования для диф. диагностики ПКП, абсцесса, туб. каверны Клиника, анамнез n УЗИ n ЦДК, ЭДК n ВУ или РУПГ n КТ n

Поликистоз n n n Характеризуется замещением почечной паренхимы множественными кистами различной величины Причина – нестыковка проксимальной (извитые канальцы) и дистальной (собирательные трубочки) части нефрона на стадии слияния экскреторного и секреторного аппаратов почки Частота – один на 350 -400 вскрытий (0, 25% вскрытий)

Формы поликистоза Поликистоз новорожденных (детский тип поликистоза) n Подростковый (юношеский) тип поликистоза n Взрослый тип поликистоза n

Поликистоз новорожденных (детский вариант) n n n Размеры почек несколько увеличены Почечная ткань имеет вид пчелиных сот Кисты мелкие, одинаковые, диффузно распределены в почках Субкапсулярные отделы паренхимы не изменены Имеются кисты в печени

УЗИ – детский вариант поликистоза n n n Увеличение размеров почек Четкие контуры Утолщена паренхима Срединные структуры сужены В паренхиме множественные линейные гиперэхогенные структуры, размерами 2 -5 мм – отражение от верхней поверхности кист, жидкость в кистах не видна Кисты в печени

М. 11 лет. УЗИ – детский вариант поликистоза n Множественные гиперэхогенные линейные структуры

КТ детский вариант поликистоза Субкапсулярные отделы свободны от кист

М. 2 месяца. УЗИ – детский вариант поликистоза

Подростковый (юношеский) тип поликистоза n n n Изменения в почках менее однотипные, чем при детском варианте Кисты расположены во всех отделах паренхимы Выражен поликистоз печени Клинически преобладают симптомы поражения печени Первые клинические проявления в 12 -14 лет, погибают к 20 годам

Юношеский вариант поликистоза – поражение почек и печени УЗИ

УЗИ – юношеский тип поликистоза

КТ –юношеский тип поликистоза –поражение печени и почек

Юношеский поликистоз. Выраженная форма

Юношеский поликистоз. Измерение – совмещение верхнего и нижнего изображений

Взрослый тип поликистоза Клинические проявления появляются после присоединения осложнений, чаще в возрасте 30 лет и старше n Средняя продолжительность жизни после первых клинических проявлений – 14 лет n

УЗ признаки поликистоза n n n n 2 - сторонность и асимметричность изменений Увеличение размеров почки Наружный контур четкий, волнистый, полицикличный Множественные кисты в паренхиме и почечном синусе Уменьшение объема паренхимы Сдавление, уменьшение, деформация срединного эхокомплекса 19% - сочетание с кистами печени

УЗИ – взрослый вариант поликистоза

Взрослый вариант поликистоза 145 х65 мм 161 х76 мм

Мультикистозная почка 1, 1% среди аномалий развития почек n Причина – отсутствие закладки выделительной системы или полная нестыковка мета- и мезонефроса n Морфологически – тотальное замещение паренхимы множественными кистами n Лоханка отсутствует или имеет вид щелевидного пространства в области ворот n В стенках кист фиброзная ткань, может быть кальцинация n Сосуды почки узкие, без периферических разветвлений n

УЗИ – мультикистозная почка n n n Процесс всегда односторонний В месте расположения почки - система кистозных полостей Размеры либо превышают, либо меньше нормальной почки Стенки кист толстые, гиперэхогенные Может быть обызвествление стенок Лоханка, мочеточник не видны

УЗИ – мультикистозная почка

Мультикистозная почка. Плод 30 недель

Мультикистозная почка Калициноз стенок кист

КТ – мультикистозная почка

Мультикистозная почка Калициноз стенок

УЗИ - мультилокулярная киста n n n n Нестыковка мета- и мезонефроса в области одного из сегментов почки Часть почки развита нормально и имеет обычный УЗ вид Процесс односторонний Половина почки занята системой кистозных полостей Содержимое кист однородное, иногда мелкозернистое Стенки гиперэхогенные Могут быть кальцинаты в стенках

Мультилокулярная киста

КТ – мультилокулярная киста

Парапельвикальные кисты n n n 3% врожденных кист почек Причина – внутриутробное воспаление Морфологически – резко расширенный лимфатический сосуд с признаками воспаления и облитерации просвета (ретенционная лимфатическая киста) Нарушение пассажа мочи редко Одиночная, множественная Дифференцировать с гидронефрозом

УЗ признаки одиночной парапельвикальной кисты n n n Одиночная киста в почечном синусе Асимметричное расположение в воротах почки Вытянутая форма Не реагирует на водную нагрузку Изолированный гидрокаликс

МКБ. Парапельвикальная киста. Гидрокаликс? Выделительная фаза. 5 минут

Одиночная парапельвикальная киста Асимметричное расположение в воротоах

Одиночная парапельвикальная киста ЦДК – сосуды огибают кисту

Маленькая одиночная парапельвикальная киста

УЗ признаки множественных парапельвикальных кист n n Множественные жидкостные образования в почечном синусе Разная форма и размеры Могут соединяться и повторять строение ЧЛС Не реагируют на водную нагрузку и форсирование диуреза

Множественные парапельвикальные кисты ГЗ ?

Множественные парапельвикальные кисты, напоминающие расширенную ЧЛС

Р-признаки множественнных парапельвикальных кист • Шейки чаш вытянуты, сужены, чаши раздвинуты • Лоханка смещена, сдавлена • Паренхима сохранена, может быть несколько истончена

ЦДК. Множественные парапельвикальные кисты

КТ – множественные парапельвикальные кисты

Губачтая (микрокистозная) почка n n n n Вариант тубулярной дисплазии Дилатация прямых канальцев с образованием множественных псевдокист Расширенные канальцы выстланы однослойным кубическим эпителием Кальциноз стенок канальцев и периканаликулярной ткани Осложнение - МКБ Процесс всегда 2 -сторонний Чаще болеют мужчины

УЗ признаки губчатой почки n n n Увеличение размера почек Увеличение размера пирамид и уменьшение – коркового слоя Гиперэхогенные пирамиды Множественные мелкие конкременты в мозговом слое Кальциноз сосочков пирамид (гиперэхогенность с акустической тенью)

УЗ признаки губчатой почки Гиперэхогенные пирамиды

УЗ признаки губчатой почки

Губачтая (микрокистозная) почка. Формирование камней

Губчатая почка 1. Гиперэхогенные пирамиды 2. Кальцинаты (акустическая тень)

Р-признаки губчатой почки Обзорная рентгенограмма ВВ урография

Губчатая почка. Кальциноз сосочков. МКБ. ХПТ. М. 46 лет

Чашечковая киста (дивертикул) n n n 0, 4% аномалий развития почек Патогенез – задержка дегенерации ветвлений мочеточникового ростка в период деления малых чаш Причина – дисфункция мышечного сфинктера малой чаши Морфологически – округлая форма, д. - 5 -20 мм, связана с лоханкой или чашей ходом, длиной 2 -6 мм Содержимое – мутная моча, в просвете может сформироваться камень УЗИ – дифференцировать с гидрокаликсом невозможно

УЗИ – чашечковая киста (дивертикул)

В/в урография – чашечковая киста В/В урография РУПГ

Паренхиматозная киста? Чашечковая киста? Туберкулезная каверна?

УЗИ – взвесь (концентрированная моча с солями) в чашечковом дивертикуле

Чашечковый дивертикул УЗИ – взвесь «кальциевое молочко» концентрированная моча с солями)

Мегаполикаликоз n n n n Результат неправильного формирования (недоразвития) пирамид Чаши увеличиваются, замещая недостаток пирамид Корковое вещество обычное, мозговое – истончено, сосочки уплощены Чаши увеличены в объеме и числе Большие чаши отсутствуют, малые переходят в лоханку Лоханка не изменена Процесс чаще односторонний

Мегаполикаликоз • Количество малых чаш превышает 12 • Чаши расширены, имеют фасеточную форму, расположены в толще паренхимы • Выделительная функция замедлена • Лоханка не изменена