Uzależnienia narkotyki Napoleon Waszkiewicz ICD-10

Uzależnienia… narkotyki. . . Napoleon Waszkiewicz

ICD-10 Stany kliniczne: n n n n n Ostre zatrucia Szkodliwe używanie substancji Zespoły uzależnienia Zespoły abstynencyjne przebiegające z zaburzeniami świadomości Zaburzenia psychotyczne Zespół amnestyczny Rezydualne i późno ujawniające się inne zaburzenia psychiczne i zachowania Inne zaburzenia psychiczne i zachowania Zaburzenia psychiczne i zaburzenia nieokreślone Nadużywanie substancji nie powodujących uzależnienia np. : • ll. p/bólowe • ll. p/depresyjne • ll. przeczyszczające • ll. alkalizujące • ll. hormonalne (steroidowe) • witaminy • preparaty ziołowe Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi

ICD-10 Zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane używaniem: F 10 F 11 F 12 F 13 F 14 F 15 F 16 F 17 F 18 F 19 Alkoholu Opiatów Kanabinoli Leków uspokajających i nasennych Kokainy Innych substancji stymulujących w tym kofeiny Substancji halucynogennych Tytoniu Lotnych rozpuszczalników Kilku substancji lub używaniem innych substancji psychoaktywnych

SPA • ⅓ pacjentów psychiatrycznych • do 50% pacjentów O. pomocy doraźnej [Laurence i Westreich, 2005] SPA- 1999 r. ~7 000 przyjęć z powodu zab. psychicznych i zachowania 2001 r. ~10 000 przyjęć Uzależnienie od: n Opiaty -40, 4% n Leki uspokajające i nasenne -8% n Amfetamina -6% n Wziewne rozpuszczalniki (inhalanty) -6% (1999) 4% (2001) n Kannabinoidy -2% (1999) 3% (2001) n Halucynogeny -0, 7% n Kokaina -0, 2% n Kilka substancji psychoaktywnych jednocześnie -38%

Częstość nadużywania SPA globalnie NIELEGALNE Kanabinole- najczęściej używane nielegalne SPA na świecie Amfetaminy i ich pochodne- II-e w częstości po kanabinoidach WSZYSTKIE -lifetime prevalence (abuse/dependence) w/g DSM-IV-TR • kofeina – 85% • nikotyna – 20% pop. uzależniona • kanabinole – 5% • amfetamina i pochodne – 1, 5% • opiaty (heroina)- 1% używanie • halucynogeny - 0, 6%

EKSPERYMENTOWANIE !! !!

Ostre zatrucie SPA Przemijający stan powstały po użyciu środka psychoaktywnego, powodujący zaburzenia: n Świadomości n Procesów poznawczych n Spostrzegania n Afektu n Zachowania n lub innych funkcji lub reakcji psychofizjologicznych Nie przyjmują substancji w sposób szkodliwy Nie są od niej uzależnione

Ryzykowne używanie substancji Używanie substancji psychoaktywnych, które potencjalnie naraża na powstanie szkód zdrowotnych np. n Kannabinoidy + prowadzenie samochodu n Alkohol + praca na wysokościach n Leki uspokajające + obsługa maszyn n Papierosy + ch. wieńcowa n Nielegalne opiaty (ryzyko HIV, HBV, HCV) Wykrywanie: • głównie lekarze POZ, inni specjaliści, służby społeczne (szkolnictwa, pomocy społecznej, policji itp. ) Krótka interwencja • kilkunastominutowa procedura • wyjaśnienie ryzyka: dlaczego, jak unikać (minimalizować) ryzyka: • wywiad motywujący do zmiany sposobu przyjmowania SPA • Informacja o alternatywnych sposobach radzenia sobie: zachowania asertywne, kontakt z psychologiem • konieczność abstynencji/redukcji przyjmowania lub niewykonywanie czynności wymagających szczególnej sprawności psychomotorycznej (prowadzenie pojazdów, praca z maszynami/na wysokości, wspinaczka, pływanie)

Szkodliwe używanie (nadużywanie) substancji Używanie substancji psychoaktywnych, prowadzące do powstania szkód zdrowotnych (psychicznych i somatycznych) n nie dotyczy osób uzależnionych n nadużywanie w DSM-IV obejmuje też zaburzenia funkcjonowania w rolach społecznych -pojęcie szersze niż szkodliwe uż. w ICD-10 Wczesna interwencja • Przeprowadzają pracownicy POZ i innych specjalności (niekoniecznie psychiatrzy) • Nie jest działaniem jednorazowym • Wyjaśnienie związku używania substancji: ze szkodami lub pogorszeniem przebiegu ch. somatycznych i psychicznych, -z małą skutecznością leczenia w razie kontynuacji używania • Wskazanie możliwości poprawy-ustąpienia szkód w razie zaprzestania używania • Rozmowa motywująca do zmiany modelu używania lub zaprzestania • ↓ ryzyka używania (sprawdzone źródła subst, jednorazowy sprzęt inj. , nawadnianie i chłodzenie np. po „ekstazy”, odróżnianie subst. bardziej szkodliwych, uzależnienie krzyżowe? ? ) • Oddziaływania poznawczo-behawioralne, wskazanie: -stereotypowości poglądów i zachowań, sytuacji prowadzących do picia, nowych reakcji i zachowań (asertywności) • Współpraca z rodziną • Monitorowanie postępów interwencji (dzienniczki picia, ciśnienia, samopoczucia, markery bioch. )

Szkodliwe używanie (nadużywanie) substancji n n n powikłania ostrych i powtarzalnych zatruć: szkody przedawkowania szkody niekontrolowanych zachowań po przyjęciu (urazy, ch. weneryczne) zaburzenia psychiczne (stany psychotyczne, depresyjne i dysforyczne, zaburzenia snu) niesterylne injekcje (HIV, HBV, HCV, ch. weneryczne, miejscowe stany zapalne, posocznica) szkody społeczne (konflikty z prawem, rodzinne, problemy kontynuacji nauki i pracy)

Uzależnienie Etiologia Cz. Genetyczne: n W alkoholizmie: -40 -60% cz. genetycznych -~80% hospitalizowanych z powodu alkoholizmu ma krewnych alkoholików I-go stopnia -bliźniak jednojajowy alkoholik to II-i bliźniak jednojajowy ma 4 -5 x większe ryzyko alkoholizmu lub nadużywania -adoptowane dzieci alkoholików 2, 5 -4 x większe ryzyko alkoholizmu -↓ aktywność ALDH → ↑Ac. Ald → gorsze samopoczucie → ↓uzależnienia (Azjaci) -allel A 1 genu DRD 2 → niepełnowartościowość rec D 2

Uzależnienie Etiologia c. d. Cz. biologiczne: Clonninger • dopaminergiczny - uzależnienie od wzmocnień (reward dependence) • noradrenergiczny - zapotrzebowanie na stymulację (novelty seeking, sensation seeking) • serotoninergiczny - unikanie stresu (harm avoidance) Cloninger i wsp. 1987 r. Obecnie: • dopaminergiczny - stymulacja wyrzutu dopaminy do jąder półleżących i obszaru wewnętrznego nakrywki- faza apetytywna - motywacja do poszukiwania SPA • opioidowy - mechanizmy nagradzające- faza konsumacyjna, leczenie naltreksonem • serotoninergiczny – mechanizmy warunkowania negatywnego i kontrolowania zachowań impulsywnych – obniżona aktywność (złe samopoczucie, negatywne reakcje otoczenia) nie zniechęcają do picia Vetulani 2001 r. • Równowaga pobudzenie-hamowanie: • rec GABA-ergiczne vs. rec aminokwasów pobudzających NMDA GABA • ll. GABA-ergiczne w leczeniu zesp. abstynencyjnych

Uzależnienie tol. Erancja • zmniejszanie efektu tej samej dawki SPA • konieczność większej dawki do uzyskania efektu • mech adaptacji receptorowej (down- i up-regulation) mech indukcji enzymów metabolicznych np. MEOS „haj” (high) • selektywne hamowanie wychwytu zwrotnego DA →↑DA w szczelinie synaptycznej → ↑pobudzania rec D 1 i D 2 ukł. mezolimbicznego →↑samopoczucia (kokaina)

Zespól uzależnienia Uzależnienie- to „kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, gdzie przyjmowanie SPA dominuje nad innymi zachowaniami, które miały uprzednio dla pacjenta większą wartość. ” obraz psychopatologiczny ICD-10 ≥ 3 z objawów występujących łącznie przez pewien (określony dla substancji) czas w ciągu ostatniego roku, 1. 2. 3. 4. 5. 6. silna potrzeba „głód”/natręctwo przyjmowania trudność kontrolowania przyjmowania (rozpoczęcia, zakończenia, ilości) stany abstynencyjne po przerwaniu/zmniejszeniu przyjmowania SPA (przyjmowanie w celu zmniejszenia/uniknięcia zespołu) tolerancja zaniedbywanie zainteresowań i ↑czasu poświęcanego na przyjmowanie SPA mimo wiedzy o szkodliwości

Zespół abstynencyjny występuje po odstawieniu/zmniejszeniu dawki SPA - II ll. antagonistycznych do rec. BDA- flumazenil (alkohol), opiaty- nalokson/naltrekson n przewlekłe SPA→adaptacja organizmul→odstawienie SPA→zesp. abst. n część obrazu uzależnienia (odrębność diagnostyczna i terapeutyczna) n wstęp do leczenia uzależnień q niepowikłane i z majaczeniem (z lub bez drgawek)

OPIATY n popularne: q q q domowy „kompot” – „polska heroina” „makiwara”-”zupa” „mleczko makowe”-”zielone” „brown sugar” narkotyczne ll. p/bólowe – używane w celach odurzających przez pracowników sł. zdrowia

OPIATY Szkodliwe używanie n rzadko rozpoznawane (krótki czas rozwoju uzależnienia) n przedawkowanie – w „eksperymentowaniu” idiosynkrazja – r. anafilaktyczna z obrzękiem płuc n n i. v. (infekcje HIV, HBV, HCV, zakażenia w miejscu wstrzyknięć -ropnie, posocznica)

OPIATY n Uzależnienie już po kilkakrotnym użyciu : q q szybkie u oczekujących wpływu psychotropowego wolne u uzależnionych jatrogennie (ll. p/bólowo)

OPIATY Uzależnienie c. d. leczenie/terapia: n dotarcie q wsparcie - ↓ryzyko szkód zdrowotnych (wymiana igieł/strzykawek, stosowanie prezerwatyw, nauka mniej ryzykownych s. przygotowania nark. ), motywowanie przez: przeszk. pracowników ulicznych „street workers” (z publ. sł. zdr. i org. pozarząd. ) ambulatorium/szpitala- q q poważne problemy zdr. , zagrożenie postępowaniem prokuratorskim/sądowym, nacisk rodziny, zagrożenie ze str. wierzycieli q rozwinięte elementy krótkiej interwencji + działania motywujące do podjęcia leczenia detoksykacja q q w war. ambulatoryjnych prawdopodobne przerwanie abstynencji starać się połączyć z planami leczenia w specjalnych ośr. psychoterapeutycznorehabilitacyjnych lub intensywnych ambulatoryjnych strategie: q q utrzymanie całk. abstynancji -ośr. p-reh „drug free” (częsta w Polsce) substytucja ( np. metadonem)- >90% uzależnionych nie utrzymuje abst. , § natychmiastowe narażenie na przedawkowania, HIV, HBV/HCV, problemy przedawkowania psychologiczne, społeczne, prawne

OPIATY Uzależnienie c. d. UROD (ultra-rapid opioid detoxification) – „szybka” „superszybka” detoksykacja nalokson, znieczulenie ogólne, klonidyna, naltrekson? WYJŚCIE NA SUCHO „cold turkey” odizolowanie, płyny, elektrolity i witaminy –etyczne? - przedwczesne wypisy Terapia: n w warunkach q n ambulatoryjnych, oddz. niepełnodobowych, ośr. rehabilitacyjnych/readaptacyjnych cel – utrzymanie całkowitej abstynencji (w Polsce) gł. psychoterapia grupowa (społeczność terapeutyczna), grupy otwarte (pacjenci na różnych etapach leczenia) q q leczenie: n naltrekson: q n n bloker rec. opioidowych – zapobiega euforii (często samowolnie odstawiany) wspomaganie psychoterapii – w niewielkiej grupie (z dużą motywacją, chęcią utrzymania w zawodzie, zagrożonych utratą więzi rodzinnych)

OPIATY Uzależnienie c. d. PROGRAMY SUBSTYTUCYJNE: skuteczność programów z całkowitą roczną abstynencją ~ kilka % stosowane n n metadon – agonista rec. opioidowych (najczęściej stosowany) buprenorfina – ag-antagonistyczne na rec. opioidowe (częściowy agonista) bezpieczny zalety q q q n n n n zapobieganie obj. abstynencyjnym zaspokaja głód narkotykowy hamowanie mech. pozytywnego wzmacniania (słabe działanie euforyzujące metadonu) znacznie ↓ się używanie SPA i. v (↓ infekcje HIV) umożliwia systematyczne leczenie ch. somatycznych i psychicznych spowod. narkotykami ↓ zachowań kryminalnych kontrola używania SPA

OPIATY Opioidowe zespoły abstynencyjne objawy obiektywne: n q q q ↑RR tachykardia ↑ temperatury ciała rozszerzenie źrenic + słaba reakcja na światło (na szczycie zespołu) piloerekcja („gęsia skórka”) wysięk z nosa łzawienie ziewanie ↑ potliwości zaburzenia snu wymioty/biegunka kurcze mięśniowe objawy subiektywne: n q q q pragnienie „głód” narkotyku nudności bóle mięśniowe, stawowe, kostne bóle brzucha, skurcz żołądka drażliwość jadłowstręt osłabienie/męczliwość niepokój bóle głowy światłowstręt naprzemienne odczuwanie gorąca i zimna

OPIATY Opioidowe zespoły abstynencyjne Farmakoterapia 1. objawowa –gł. benzodiazepinami -rzadziej neuroleptyki, ll. p/wymiotnymi, p/biegunkowymi, p/bólowe, elektrolity 2. agonista rec. α 2 -adrenergicznego klonidyna – lofeksydyna – w Wlk. Brytanii (rzadziej ↓ RR ortostatyczne i bradykardię) n n 3. zmniejszające się dawki agonisty rec. opioidowego: metadon n q q n lepsze niż leczenie objawowe i klonidyną większy odsetek osób kończących procedurę mniejsze objawy – późniejszy i łagodniejszy szczyt objawów w wielu krajach tarapia z wyboru

Kanabinole n popularne q inhalowanego dymu n n n q q (marihuana) -„skręty”, fajki haszysz olej haszyszowy p. o. : napary, dodatki do słodyczy (ciastka), składnik „sałatek” syntetyczne kanabinole: p. o. tabletki, kapsułki

Kanabinole Ostre zatrucie n nie stanowi zwykle bezpośr. zagrożenia życia n może wystąpić psychoza intoksykacyjna q n odczucia (od kilku minut –do kilku dni): q q q n omamy wzrokowe i słuchowe depersonalizacji i derealizacji przyspieszenie toku myślenia (do gonitwy myśli włącznie) lęk, niepokój, zagubienie nastrój urojeniowy (czasem urojenia prześladowcze) zaburzenia snu postępowanie: q q q obserwacja pacjenta, spokój i wypoczynek zabezpieczenie małe dawki BDZ ? (zazwyczaj z. psychotyczne mijają bez leczenia)

Kanabinole Szkodliwe używanie n drażniące działanie substancji w dymie (marihuana, haszysz) n zaburzenia miesiączkowania i owulacji, impotencja (M), ↓ ilości i ruch. plemników n bóle głowy, bezseność, ↓m. c. , zab. łaknienia (wyniszczenie), doleg. żołądkowe, biegunki n ↓ masa ciała urodzeniowa dziecka (u palących ciężarnych) n ↑urazowości (↓koordynacji psychoruchowej + euforyczny nastrój + ↓krytycyzmu) n napady lęku n zespół amotywacyjny (u przewlekle palących) n „wywołanie” psychoz schizofrenicznych? q n przyspieszanie pojawienia się u predysponowanych? } sprzyjanie używaniu innych, tzw. twardszych narkotyków? niejednoznacznie wyjaśnione

Kanabinole Uzależnienie n nie powodują (powodują ale w znikomym stopniu) uzależnienia somatycznego n leczenie q q neuroleptyki –w długich psychozach psychoterapia –szkodliwość dział. , mech. uzależnienia, motywacja do niepalenia, alternatywne metody doznawania przyjemności, zmiany systemu wartości oddz. readaptacyjnych, resocjalizacyjnych terapia grupowa – (? )wzmocnienie przyjmowania? ?

Kanabinole n stwardnienie rozsiane q n zarzucanie wsteczne treści żołądkowej (Δ 9 -THC , agoniści receptorów) porażenna niedrożność jelit q q q n (↑ ciśn w gałce ocznej (Δ 9 -THC krople) zwiotczenie dolnego zwieracza przełyku q n ból (Δ 9 -THC, CBD), nudności, wymioty (Nabilon) jaskra q n brak apetytu, nudności, wymioty (Dronabinol) ch. nowotworowa q n ból (Δ 9 -THC, CBD s. l. ) wyniszczenia w AIDS q n ból (Lewonantradol i. m. ) uraz rdz. kręgowego q n dystonia, dyskineza (Nabilon) st. pooperacyjny q n spastyczność, ból, zab. f. pęcherza (Δ 9 -THC, CBD s. l. , p. o. ) ch. Parkinsona q n Perspektywy lecznicze zapalenie otrzewnej uszkodzenie unerwienia ścian jelita uraz rdzenia ochronne działanie na kk. nerwowe wobec glutaminianu (↓obsz. zawału i obrzęku oun) [Szukalski, 2005]

ll. uspokajające i nasenne Ostre zatrucie n najczęściej stosowane leki (duża dostępność- szcz. w zaburzeniach psychicznych) n często używane w celach samobójczych (rzadkie zatrucia nieintencjonalne) n barbiturany (sekobarbital, pentobarbital, sekobarbital-amobarbital) q q q n benzodiazepiny q q n automatyzm przyjęcia -zapominanie ilościowe zab. świadomości (od przymglenia do śpiączki) nadmierne uspokojenie (znacznie rzadziej paradoksalny niepokój i podniecenie) rozszerzenie źrenic (czasami naprzemiennie szerokie i wąskie) suchość śluzówek upośledzenie funkcji móżdżku (niezborność, bełkotliwa mowa, nudności) ↓ RR, bradykardia ↓ napięcie mięśni podwójne widzenie bóle głowy bladość skóry, zab. termoregulacji wymagają zwykle hospitalizacji na Oddz. toksykolog. , internist. , OIOM (śpiączka, półśpiączka) znacznie łagodniejsze niż barbituranami mniejsze ryzyko poważnych powikłań lub zgonu Leczenie: q q płukanie żołądka, dostęp do żyły –forsowana diureza, ułożenie w pozycji ze swobodnym oddechem, monitorowanie, objawowe (OIOM-głównie barbiturany) flumazenil -swoista odtrutka w zatruciach BDA (uwaga burzliwy zesp. abstynencyjny w lżejszych zatruciach)

ll. uspokajające i nasenne Szkodliwe używanie n n n nadmierne uspokojenie nadmierna senność w dzień i zab. snu w nocy obniżenie nastroju i pogłębienie obniżenia nastroju paradoksalnie stany podniecenia, agresji, i zazwyczaj krótkotrwałe stany lękowe upadki-urazy (↓ napięcia mięśniowego)–u osób starszych uszkodzenie narządów miąższowych dość rzadkie zaburzenia hematologiczne w długotrwałym przyjmowaniu }

ll. uspokajające i nasenne Uzależnienie n często jatrogenne postępowanie lekarzy (stosują ll. nasenne >3 tyg, ll. uspokajające >miesiąc) n cechy: q q q n najpierw uzależnienie psychiczne q q q n silny głód leków kompulsywne i stereotypowe ich przyjmowanie –radzenie sobie z problemami psychologicznymi mechanizmy zaprzeczania, racjonalizowania, minimalizowania problemów) uzależnienie somatyczne q q n częsta zmiana lekarzy (wyłudzanie leków) część jest uzależniona od alkoholu (zamiennik-wzmacniacz alkoholu) i innych SPA trafiają do psychiatry w zaawansowanym stadium uzależnienia ↑tolerancji objawy abstynencyjne niewłaściwe funkcjonowanie w rolach społ. (zaniedbywanie obowiązków zawod. i domowych)

ll. uspokajające i nasenne Objawy abstynencyjne c. d. BDZ c. d. n leczenie q q obecnie wydłużanie okresu stopniowego odstawiania BDZ (możl. nap. drgawkowych, rzadziej majaczeń, zła tolerancja i duża nawrotowość) odstawienie: n n n poprzedzone zmianą BDZ krótkodziałających na średnio lub długodziałające (diazepam, klorazepat) zmniejszenie szybsze niż 10% dawki maksymalnej co 7 -10 dni (w praktyce jeszcze wolniejsze, kazuistycznie 1 -2 lata) zalecane włączenie karbamazepiny (niezależnie od ryzyka drgawek odstawiennych) –sprzyja utrzymaniu abstynencji BARBITURANY n rzadsze niż z. abst. BDZ (ograniczenie dostępności ll. ) n objawy podobne do BDZ ale bardziej nasilone n często zespoły majaczeniowe n bardzo często napady drgawkowe (nierzadko gromadne, przechodzą w stany padaczkowe) q podawanie BDZ może być niewystarczające (podawać barbiturany i inne p/drgawkowe)

Substancje stymulujące KOKAINA przyjmowana: q q przez śluzówkę nosa, p. o. , crack, rzadziej i. v. najczęściej używana „zrywami”- kilkakrotnie/dobę przez kilka dni –do wyczerpania psychicznego i fizycznego (silne uzależnienie psychiczne) AMFETAMINA i pochodne npodobne: metamfetamina, propyloheksadryny, fenmetrazyny, fenfluraminy, metylifenidatu nneurotoksyczny wpływ metamfetaminy na neurony serotoninergiczne i dopaminergiczne KOFEINA najczęściej używana SPA (~85% dorosłych) 2/3 używających dużych ilości kofeiny używa także ll. uspokajających i nasennych

Substancje stymulujące Uzależnienie KOKAINA n szybko uzależnia psychicznie (nawet po 1 użyciu) q n uzależnienie somatyczne słabe (negowane? ) q n usuwa zmęczenie, ↑ sprawność, przyjemna euforia „rush”, ↑ samooceny i pewności siebie, ↓ lęk społeczny, łaknienie i potrzebę snu, ↑ intens. doznań seksualnych i agresywność senność, ↓nastroju „crash”, następnie dysforie, nierzadko zachowania agresywne zgłaszają się często wychudzeni, nawet kachektyczni INNE SUBSTANCJE STYMULUJĄCE n uzależnienie podobne do kokainy ale mniej nasilone n Osoby uzależnione często są nieufne, podejrzliwe, mają nastawienia ksobne, nierzadko nastawienie urojeniowe (prześladowcze)

Substancje halucynogenne n n liczne związki o różnych właść: bud. chem. , farmakokinetyce, farmakodynamice, skutkach klinicznych szerszy termin- wszelkie subst. powod. zmiany percepcji (gł. omamy), zab. f. poznawczych i nastroju węższy termin- powyższy efekt (bezpośr. działanie farmakologiczne), bez wyraźnych zab. świadomości efekt toksyczny halucynogenów zależy od n n n wyjściowy stan somatyczny i psychiczny temperatura i wilgotność powietrza nawodnienie organizmu

Substancje halucynogenne do niedawna główny problem: zatrucia przypadkowe (gł. dzieci) rzadziej celowe zw. atropinowymi owoców roślin (wilcza jagoda, lulek czarny, bieluń dziędzierzawa ) obecnie rzadko zatrucia celowe lub przypadkowe ll. a/cholinergicznymi (p/parkinsonowskie) q q q od niedawna na polskim rynku q „ekstaza” -3, 4 -metylenodioksymetamfetamina (MDMA) q często nazwą ekstazy obejmuje się grupę związków o podobnej budowie i działaniu: n MDA, MDE, BDB, MBDB, b. toksyczna PMA („UFO” death), inne mieszanki, mieszanki z s. stymulującymi (amfetamina, kokaina) od kilku lat bardziej dostępny LSD coraz częściej używane grzyby z gatunku Psylocybe (surowe, suszone, wywary) q przeciwstawne efekty psychiczne Łysiczka lancetowata (Psilocibe semilanceata)

Substancje halucynogenne LSD szczyt popularności w latach 60 i 70 tych XXw. od kilku lat bardziej dostępny w Polsce mechanizm: częściowy agonista postsynaptycznych rec. 5 -HT „standardowe” dawki nie wiążą się z ryzykiem zgonu z powodów toksykologicznych przypadki zgonów w przeżyciach psychotycznych (próby fruwania, zatrzymywania pojazdów z powodu odczuwania szczególnych zdolności) obserwuje się n n n podniecenie majaczenie wahania ciśnienia krwi ataksję drżenia mięśniowe napady drgawkowe pacjenci relacjonują doznawanie q q q q n n n n Ostre zatrucie iluzji lub omamów (głównie wzrokowych) zab. percepcji czasu, barw, dźwięków, przestrzeni i struktury swojego ciała synestezje –”wielozmysłowość” odbierania i przeżywania bodźców nastrój zazwyczaj ekstatyczno-euforyczny nieraz przeżycia mistyczne, „kosmologiczne” lęk upośledzenie procesów poznawczych (myślenia logicznego, wnioskowania) zgony rzadkie po znacznych przedawkowaniach, choć przeżycia po b. dużych dawkach

Substancje halucynogenne Ostre zatrucie BAD TRIPS nieoczekiwana reakcja na s. halucynogenną obj: n n napady lęku nieprzyjemne omamy/inne objawy psychotyczne q q wystarcza zazwyczaj n umieszczenie pacjenta w niezagrażającym, cichym miejscu, prowadzenie nienatarczywych, uspokajających rozmów q q w bardziej nasilonych doznaniach małe dawki BDZ, znacznie rzadziej ll. p/psychotyczne n LECZENIE Większość zatruć MDMA i LSD mija po kilku godzinach bez interwencji medycznych. n w zatruciach MDMA i podobnych intensywne postępowanie objawowe q n n n chłodzenie ciała blokery rec. β-adrenergiczych kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej MDMA

Substancje halucynogenne Uzależnienie n „typowe” uzależnienie somatyczne –rzadko (niektórzy w ogóle negują istnienie) n dość częsta tolerancja, szczególnie szybko narasta w LSD, psylocybinie, wolno w meskalinie n okresowe nieprzyjmowanie halucynogenów dla ponownego „dobrego” efektu (bo szybka tolerancja) n obj. uzależnienia somatycznego nie występują (rzadko) q neuroleptyki mogą paradoksalnie zaostrzyć objawy

Nawracające zaburzenia percepcji u osób uzależnionych od substancji halucynogennych „flashbacks” n krótkotrwałe stany przypominające intoksykację (np. LSD) substancją, mimo, że od ostatniego użycia/-nia minęły dni, tygodnie, miesiące lub lata n zmiany wyzwalane stresującymi sytuacjami, zmęczeniem, deprywacją sensoryczną (monotonna jazda), otaczającą ciemnością, lękiem, chęcią przeżycia takich doznań (np. PCP gromadząca się w lipidach→katabolizm lip. w wysiłku fizycznym i stresie→uwalnianie PCP) n występują u 15 -80% używających halucynogenów n najczęściej: q q n leczenie (terapia): q q q n geometryczne pseudoomamy wzrokowe, makropsje-mikropsje fałszywe, przemijające doznawanie widoków pól (obwodowych), błysków kolorów, pozytywowych powidoków „halo” BDA – zmniejszają nasilenie doznań neuroleptyki – u części skuteczne, u części nasilają „flashbacki” psychoterapia – pomoc w przyzwyczajeniu się do przewlekle występujących doznań i pouczaniu, że nie są one spowodowane trwałym uszk. mózgu najczęściej flashbacks po: q q LSD PCP KETAMINIE MDMA [Habrat, 2002; Szukalski, 2005; Woronowicz 2009]

Przetrwałe zaburzenia percepcji u osób uzależnionych od substancji halucynogennych n trwałe zespoły psychotyczne, zbliżone do schizofrenii (gł. do psychozy schizoafektywnej, depresji psychotycznej, depresji o swoistym obrazie psychopatologicznym) n żyją: q q q n doznają: q q n „. . w bąblu zanurzonym w cieczy. . ” „. . z rąk wydobywają się promienie/poświata. . ” „. . otoczeni purpurową mgłą. . ” lęku napadów paniki fobii obniżenia nastroju stan najczęściej u osób używających LSD, nawet po 1 dawce

Lotne rozpuszczalniki (inhalanty) Ostre zatrucie wiele subst. w stanie lotnym lub płynnym o dużych właśc. przechodzenia w st. lotny w temp. pok. n kleje gazy do zapalniczek benzyny rozpuszczalniki do farb wywabiacze plam rozpuszczalniki do klejów rozpylacze do farb q q q q n mechanizm: ↑GABA (? ), fluidyzacja błon komórkowych n nierzadko przypadkowe zatrucia n częściej celowe, wielokrotne inhalowanie (odurzanie się) n typowa intoksykacja przypomina zatrucie alkoholem n objawy: euforia, zab. percepcji proporcji ciała, kolorów, upływu czasu zab. urojenia, omamy wzrokowe, słuchowe, czuciowe, nastawienie wielkościowe zab. koordynacji ruchowej (częsta przyczyna urazów) zab. pacjenci skarżą się na: q q n n n q n bóle głowy, podwójne widzenie, szum w uszach, kołatanie serca, bóle brzucha, nudności, wymioty obj. fizyczne: q zaczerwienienie skóry koło nosa i ust oczopląs, szerokie źrenice bełkotliwa mowa podrażnienie spojówek (łzawienie, nadwrażliwość na światło) i śluzówek nosogardzieli, sapanie nosogardzieli, zmiany osłuchowe nad płucami, kichanie, katar, kaszel, czasem sinica wyczuwalny zapach chemikaliów z ust, skóry i ubrania Leczenie –objawowe (neuroleptyki, nie BDA-depr oddech, ↑psychozy)

Lotne rozpuszczalniki (inhalanty) Szkodliwe używanie n szkody względnie częste u uzależnionych oraz przyjmujących sporadycznie n przypadki nagłych zgonów w pierwszych seansach wdychania (20 -40%) n upośledzenie funkcji poznawczych (trudności w nauce, zab. zachowania) q otępienie (związki Pb, Cu, Zn. . . ) zmiany zanikowe mózgu i móżdżku (uszk. kom. Purkiniego, demielinizacja istoty białej) w przewlekłym używaniu n q rozpoznawalne >50% użytkowników w TK (gł. zmiany móżdżku) w przewlekłym używaniu n q q uszkodzenie nerek i wątroby, serca, rabdomioliza, embriopatie (toluen) podobne do FAS

Lotne rozpuszczalniki (inhalanty) Uzależnienie n używane przeważnie przez osoby o niskim statusie socjoekonomicznym (dzieci i młodzież, głównie z zaniedbanych środowisk) „narkotyki dla ubogich” n u >50% uzależnionych stwierdza się tolerancję n u prawie wszystkich objawy abstynencyjne n farmakoterapia –drugorzędowe znaczenie leczenie ewentualnych obj. lękowych, depresyjnych i dysforii q terapia n rokowanie co do nawrotów i progresji złe progr. psychoterapeutyczno-rehabilitacyjne z wieloma elementami pedagogiki i socjalizacji programy szpitalne q q q n n umożliwiają izolację od patologicznego środowiska ↓ dostępność do rozpuszczalników

Nikotyna działa n liczba palaczy 9 -10 mln w 2005 (5 mln pali >20 lat) q n n 46% M i 31% K (w wieku 20 -64 lat) o 10% ↓się liczba dorosłych palaczy, ↑ liczba młodych palaczy w ostatnich latach bezpośrednio na rec. cholinergiczne pośrednio na przekaźnictwo: dopaminergiczne, noradrenergiczne, serotoninergiczne, opioidowe rola uzależniająca substancji w dymie tytoniowym o działaniu inhibitorów MAO q q q n zaprzestanie palenia → ↓ nastroju jak w gwałtownym odstawieniu ll. a/depresyjnych ll.

Nikotyna Szkodliwe palenie tytoniu 30% palących jest uzależniona od alkoholu -10 x więcej niż u niepalących n n u alkoholików 3 x częściej uzależnienie od nikotyny (70 -90%) palenie powoduje relatywnie mało zab. psychicznych i zachowania, choć substancje dymu tytoniowego powodują ogromne szkody zdrowotne: n co roku umiera na choroby odtyton. 60 -70 tyś. Polaków (pół miliona w Europie Zach i USA) q n 1 papieros skraca życie o 5 min nikotyna –zwężenie naczyń (w tym wieńcowych i obwodowych) n q groźne w ch. niedokrwiennej serca i naczyń obwodowych wiele substancji drażniących górne drogi oddechowe –stany nieżytowe i zapalne n q efekt drażniący i ↓odporności mniejsze utlenowanie krwi (CO wiąże się z Hb) n q niebezpieczne u osób ze zmianami niedokrwiennymi działanie rakotwórcze (>200 subst. smolistych w palonym tytoniu) 30% nowotworów n q nowotwór płuc 20 x częściej u palących n działanie niekorzystne na płód (poronienia samoistne, porody przedwczesne, wady rozwojowe)- 12 -39% ciężarnych pali!!!! n ryzyko samobójstwa >4 x większe [Habrat, 2005; Woronowicz, 2009]

Nikotyna Uzależnienie n 20% populacji (85% palących jest uzależnionych) szybkie uzależnienie w wieku pokwitania (indukcja innych uzależnień) n główne właściwości uzależniające –wyrzut dopaminy do jądra półleżącego n prawie natychmiastowa gratyfikacja po zapaleniu papierosa: q n n n ustąpienie obj. abstynencyjnych odczuwanie jasności myślenia ustąpienie niepokoju rola uzależniająca substancji w dymie tytoniowym o działaniu inhibitorów MAO q n zaprzestanie palenia → ↓ nastroju jak w gwałtownym odstawieniu ll. a/depresyjnych szybkie uzależnienie psychiczne q n głód odprężającego działania nikotyny, zaspokojenie niepokoju manipulacyjnego obj. zesp. abstynencyjnego szybko ustępują po zapaleniu papierosa q n wzmocnienie uzależnienia częste mechanizmy obronne n q q q bagatelizowanie problemu racjonalizowanie problemu dystansowanie się żartami od problemu uzależnienia

Nikotyna Uzależnienie Leczenie n „rzucenie palenia” q n n 75% palaczy (średnio 5 -10 prób) co 20 poważna próba (5 -10%) z długotrwałym powodzeniem 5% osób, które zaprzestały uczestniczyło w programie (farmako- i psychoterapii) w ciągu 6 m-cy u 80% palaczy nawrót palenia metody skuteczne n NRT (nikotynowa terapia zastępcza) q n n n podawanie nikotyny (w mniejszych dawkach i bez subst. toksycznych w dymie) q gumy do żucia, plastry, inhalatory, spreje, aerozole, tutki nasycone nikotyną łagodzi obj. abstynencyjne zmniejsza głód nikotynowy przerywa behawioralną składową uzależnienia (manipulowanie papierosem, cygarem, fajką) krótkotrwała (tygodnie/miesiące) skuteczność leczenia wyniki długoterminowe niejednoznaczne [Habrat, 2005; Woronowicz, 2009]

Nikotyna Uzależnienie Leczenie c. d. n BUPROPION- lek p/depresyjny q n ↑ przewodnictwo dopaminergiczne i noradrenergiczne q NRT + BUPROPION q = ↑ skuteczności leczenia WARENIKLINA n n częściowy agonista podjednostek α 4β 2 cholinergicznego rec. nikotynowego lepszy skutek niż NRT i bupropion (po roku: 25% abst. -warenikl, buprop-15%, placeb-10%) q psychoterapia –wskazana (behawioralne, techniki sugestii) q szczepionki (↑Ig w OUN) niezarejestrowane [Habrat, 2005; Woronowicz, 2009]

„Rzucanie palenia to najprostsza rzecz na świecie, dobrze wiem, bo robiłem to tysiąc razy. . ” 1835 -1910 Mark Twain

Sterydy anaboliczne n niewielka zależność fizyczne n znaczne uzależnienie psychiczne poprawa wydolności ogólnej organizmu q n n ↑ samopoczucia określana jako: uczucie siły, agresji, euforii początkowo n q euforia, nadaktywność po krótkim czasie n q q q ↑złości, podniecenie-pobudzenie, drażliwość, wrogość, lęk (ataki paniki, fobia socjalna), somatyzacja, depresja somatyzacja, (głównie po odstawieniu) 15% doświadcza epizodów hipomanii/manii (wielkościowość) czasami epizody psychotyczne (>1000 mg testosteronu/tydz): urojenia w kontekście manii testosteronu/tydz): po odstawieniu n q depresja, lęk, zniekształcona ocena własnego ciała leczenie n q q hospitalizacja –w obj. odstawiennych z myślami „S” (SSRI) (depresja –gdy utrzymuje się > kilku tyg po odstawieniu) NLPZ- bóle mięśni i kości, głowy

Narkotyki w moczu-detekcja: n Amfetamina 2 -3 dni n Kokaina n Kodeina ≥ 3 dni (przewlekłe do 3 tyg) 2 -3 dni n Morfina -3 dni n Kannabinoidy n Benzodiazepiny 5 dni (przewlekłe≤ 30 tyg) dni n Barbiturany -szybko działające -wolno działające Fencyklidyna n 2 3 2 dni 7 dni 8 -55 godz [Szukalski, 2005]

Inne SPA AZOTYNY (amylu, butylu, izobutylu) n tzw. „poppers” PODTLENEK AZOTU n „gaz rozweselający” N 2 O GAŁKA MUSZKATOŁOWA KOCIMIĘTKA (Catnip) n nepetalakton CZEKOLADA n jedzenie czekolady = samoleczenie? ? n „chocoholics”? ? ?

Narkotyki wykorzystywane w celach przestępczych • oszałamiejące właściwości (gwałty, kradzieże, uzyskiwanie informacji) • zazwyczaj bezbarwne, rozpuszczalne w wodzie, bez wyraźnego zapachu i smaku • podawane w napojach i drinkach bez wiedzy osób • wywołują amnezję • łatwe do nabycia w klubach nocnych, dyskotekach • „date-rape-drugs”, „acquaintance-rape drugs” GAMMA HYDROKSYMAŚLAN (GHB) Analogi GHB nγ-butyrolakton (GBL) i 1, 4 -butanediol (BDO), kwas γ-hydroksywalerianowy (GHV) i jego lakton (GHL) –prekursory GHB lub zamiast GHB FLUNITRAZEPAM (Rohypnol) KLONAZEPAM (Rivotril) KETAMINA Kat, Super K (Ketalar, Ketaset, Ketajet)

DOPALACZE. COM Opis działania produktu „kolekcjonerskiego” Golden Bullet: „. . . Produkt kolekcjonerski, który nie jest do spożycia. Golden Bullet 2 szt. w klaserze ma dla mnie tą samą wartość mentalną, co Purple Headphone Blister 3 szt. . Czas wkładania do klasera, to około 2 h. Klaser zaczyna wyglądać należycie po 1 h. Gdy na niego patrzę, czuję że żyję i zaczynam czuć muzykę. Następnego dnia zapomniałem, że go nabyłem. Na koniec warto napomknąć, że do klasera lepiej wkładać pojedynczo i odczekać 30 min. z wkładaniem kolejnych do klasera. . . ”

nowelizacja ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii (2009 r. ) zastąpienie zdelegalizowany syntetycznych substancji innymi niezbadanymi • np. zastąpienie kanabinoidu JHW-018, którym zioła były nasączane, kilkoma innymi, substancjami • nielegalne: BZP, szałwia wieszcza, kratom (Mitragyna Speciosa), powój hawajski (Argyreia Nervosa)-jak LSD, Calea Zacatechichi, Lion’s Tail- leonuryna nielegalna benzylopiperazyna!!! • była względnie dobrze poznaną substancją • dorównują jej mocą i działaniem betaketony - metylon i butylon • wchodzą w skład nowej fali dopalaczy • nie były poddawane testom • ich budowa chemiczna i działanie są podobne do psychodelicznych amfetamin • jak MBDB lub MDMA (ecstasy) obecny skład dopalaczy: • wyciąg z nasion griffonia (zawiera 5 hydroksytryptofan)–prekursor serotoniny hydroksytryptofan • fly agaric – susz kapelusza muchomora czerwonego (amanita muscaria) muskaryna • TFMPP (trifluorometylofenylopiperazyna) • kofeina • wyciąg z budziszka • chlorek sodu, asparaginian magnezu, askorbinian wapnia • mieszanina aminokwasów • ziele męczennicy – Passiflora incarnata (harman) harman • wykryto amfetaminę, ekstazę i marihuanę

NOWE narkotyki syntetyczne pochodne amfetaminy powstają w nielegalnych laboratoriach przez: • wprowadzanie do pierścienia grup alkilowych i alkoksylowych • PMA, DMA, TMA, PMMA, DOM, DOET • układu dioksymetylenowego • MDA, MDMA, MDEA • wydłużenia łańcucha bocznego amfetamina • BDB, MBDB parametoksyamfetamina -PMA

Narkotyki, a leki psychotropowe n narkotyki i. v. -częste zakażenie WZW B, C -gorszy metabolizm leków większa wrażliwość na leki częstsze dz. nieporządane n kannabinoidy – indukcja CYP 1 A 2, dz. uspokajające, tachykardia n heroina/metadon – sedacja, depresja oddechowa, ↑QTc (metadon) n kokaina/amfetamina/ecstasy – arytmia, niedokrw. mózgu/serca (gł. kokaina), sedacja w dużych dawkach (kokaina), hipertermia/odwodnienie (ecstasy) n alkohol – sedacja, uszkodzenie wątroby