УЗ навигация при блокадах мышц и крупных суставов

УЗ навигация при блокадах мышц и крупных суставов, в комплексе лечения хронической боли Иванов М. Д 2016 г.

Актуальность визуализации • Положение дистального конца иглы во время проведения манипуляции в режиме реального времени. Игла направлена к структуре, являющейся источником боли • Контроль за распределением введенного препарата. • Визуализация костных структур, мышц, сосудов, нервов, фасций, сухожилий и суставных поверхностей. • Важно! Визуализация структур которых необходимо избегать при проведении манипуляции: плевра, брюшина, кровеносные сосуды, различные паренхиматозные органы.

Миофасциальный болевой синдром • Триггерные точки (ТТ) являются характерной чертой при миофасциальных болевых синдромах. • ТТ представляют собой зоны раздражения мышечной ткани и фасций, чувствительные к нажатию и компрессии и вызывающие появление отражённой боли. • В клинической картине присутствует ограничение объема движений, мышечной слабости и вегетативная симптоматика. • Если ТТ расположены в глубоких мышечных слоях, диагностика ТТ становится затруднительной.

Критерии «Большие» критерии (необходимо наличие 5 -ти критериев): 1. Жалобы на локальную или регионарную боль; 2. Ограничение объема движений; 3. Пальпируемый «тугой» тяж в пораженной мышце; 4. Участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа (ТТ); 5. Характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли. «Малые» критерии (необходимо наличие 1 -го из 3 -х критериев): 1. Воспроизводимость боли при стимуляции ТТ; 2. Вздрагивание при пальпации ТТ пораженной мышцы; 3. Уменьшение боли при растяжении

Активные и латентные триггеры • Классическая теория формирования ТТ: длительное растяжение мышечных волокон, сопровождающееся компрессией сосудов, что приводит к «энергетическому кризису» , с формированием патологического замкнутого круга и сенсибилизацией нервной системы. • Степень сенсибилизации мышечных ноцицепторов может объяснить различие между активными (спонтанная

Визуализация триггерных точек • УЗ в 2 D режиме позволяет обнаружить триггерные точки только, если уже произошло локальное повреждение ткани вследствие длительно существующего мышечного сокращения. • При этом, ТТ выглядят как преимущественно гипоэхогенные зоны веретенообразной или эллиптической формы, (возможно, вследствие отека сопровождающего повреждение).

Трудности интерпретации • При использовании 2 D УЗ диагностика не облегчается и не становится специфической, т. к. сходные изменения УЗ-изображений были выявлены у пациентов с фибромиалгией при сканировании тендерных (не ТТ!) точек. • Вариабельность исследований, проведенных разными операторами, анизотропия мышц и фасций, сложность визуализации глубоких структур привели к необходимости поиска других методов, позволяющих повысить диагностическую ценность УЗ.

Альтернативы? • Когда игла попадает в активную триггерную точку, при ультразвуковом сканировании можно зарегистрировать рефлекторное мышечное сокращение. • Local Twitch Response - резкое непроизвольное мышечное сокращение вследствие реализации безусловного спинального рефлекса. • Хотя LTR легче выявляется при пункции поверхностных ТТ, техника показала некоторые преимущества по сравнению со стандартной методикой исследования глубоких мышц.

Соноэластография В любой своей модификации – методика позволяет измерять локальную ригидность ткани до и после воздействия на ткань вибрацией, компрессиейдекомпрессией, или акустическими микроимпульсами низкой энергии.

Соноэластография • • • Вибрационная эластография – метод, позволяющий получить информацию о состоянии мышечной ткани, включая глубокие слои. Во время проведения исследования в В-режиме со включенным режимом энергетического допплера на кожу рядом с исследуемой структурой устанавливают дополнительный источник вибрации частотой около 100 Гц. Исследуемые структуры будут вибрировать с частотой, болееменее зависящей от ригидности ткани, что будет приблизительно соответствовать картине, полученной на допплеровском изображении

Блокада триггерных точек • Триггерную точку, можно пунктировать по классической методике, а также используя технику межфасциальных инъекций. • Эта техника, требует использования ультразвуковой навигации, позволяет вводить местный анестетик в межфасциальное пространство, разделяя спайки и проводя десенсибилизацию ноцицепторов • Методика позволяет достичь более продолжительной аналгезии, в то же время нанося меньшее повреждение мышечной ткани.

Синдром грушевидной мышцы • Наиболее часто сопровождает дегенеративные заболевания позвоночника и сакроилеит при воспалительных спондилопатиях • Является одной из наиболее частых причин невертеброгенной радикулопатии при сдавлении седалищного нерва между измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой

Вариабельность расположения седалищного нерва Beaton, L. E. and B. J. Anson. The relation of the sciatic nerve and its subdivisions to the piriformis muscle. Anat. Rec. 70: 1 -5, 1938

Синдром грушевидной мышцы • Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из локальных симптомов и симптомов сдавления седалищного нерва. – Локальные: ноющая, тянущая боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, – Симптомы сдавления седалищного нерва: ощущения зябкости, жжения, онемения, с иррадиацией по всей ноге. • В некоторых случаях сдавление нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва приводит к перемежающейся хромоте

Синдром грушевидной мышцы

Psoas синдром • Боль в области головки бедренной кости с иррадиацией в коленный сустав. • Бедро ротировано кнаружи, согнуто и приведено, активное сгибание в тазобедренном суставе резко ограничено. • Характерен перекос таза на стороне поражения, что приводит к функциональному укорочению нижней конечности и гиперлордозу поясничного отдела

Psoas синдром • Постизометрическая релаксации • Лекарственная блокада мышцы • Стабилизации поясничного отдела позвоночника (режим разгрузок, бандаж, лечебную гимнастику), • Противовоспалительн ая медикаментозная терапия, миорелаксанты.

Блокада поясничной мышцы

Блокада поясничной мышцы “Shamrock sign. ” – знак трилистника

Ботокс ? Не достаточно доказательств для рекомендации использования ботокса для лечения МФС. Мета-анализ не может быть проведен из-за гаетерогенности между исследованиями. Необходимо больше рандомизированных исследований. У пациентов с МФС, в анамнезе получавших инъекции с местным анестетиком и гормонами, после однократного введения ботокса, получен более длительный анальгетический эффект, по сравнению с группой м/а и гормонального препарата.

Блокады крупных суставов

Периартикулярное vs внутрисуставное введение м/а и стероидов Оба метода введения м/а обеспечивают значительное снижение боли сразу после инъекции и в течении первой недели после инъекции. Достоверной разницы в эффективности снижения боли между методами нет. Оба метода введения м/а позволяют достичь значимых клинических результатов. Различия между группами только на третьей неделе. Боль при проведении двигательного теста менее выражена в группе внутрисуставного введения.

Крестцово-подвздошный сустав

Тазобедренный сустав

Коленный сустав

Плечевой сустав

Акромиально-ключичное соединение

Что может делать анестезиолог? • ПРИКАЗ Минздрава СССР от 21 -07 -88 579 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КВАЛИФИКАЦИОННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ВРАЧЕЙСПЕЦИАЛИСТОВ (2016) Актуально в 2016 году • местная аппликационная, инфильтрационная, футлярная, проводниковая, эпидуральная и спинальная анестезия;

Благодарю за внимание!