УЗ «ГРОДНЕНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» Показания и противопоказания к проведению активных методов детоксикации у детей. СЕРГИЕНКО ВЛАДИМИР КОНСТАНТИНОВИЧ ВРАЧ-АНЕСТЕЗИОЛОГ-РЕАНИМАТОЛОГ 4 ноября 2010 г.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ДИАЛИЗНЫЕ МЕТОДЫ : üГЕМОДИАЛИЗ (Диффузия ) üПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ (Диффузия ) МЕТОДЫ РАЗДЕЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ: üПЛАЗМОФЕРЕЗ (Конвекция) МЕТОДЫ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ: üГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ (Конвекция) üУЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ (Конвекция) üГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ (Диффузия + конвекция) СОРБЦИОННЫЕ МЕТОДЫ: üГЕМОСОРБЦИЯ (Сорбция)
Показания к проведению активных методов детоксикации при отравлениях у детей: Абсолютные: 1. Отравления резистентные к симптоматической и 2. 3. антидотной терапии, протекающих с нарушением витальных функций без симптомов декомпенсации центральной гемодинамики. Тяжёлые отравления ядами депримирующего действия (угнетение ЦНС), сопровождающейся комой более 48 часов, с явлениями гепаторенальной недостаточности. Осложнение соматогенного периода; гипергидротация, застойная сердечная недостаточность, отёк мозга, стойкий парез кишечника.
Показания к проведению активных методов детоксикации при отравлениях у детей Относительные: 1. Прием потенциально летальной дозы ксенобиотика, характеризующейся высокой биоусвояемостью. 2. Потенциально летальный уровень яда в сыворотке. 3. Отравления ядами, биотрансформация которых в организме происходит с образованием продуктов «летального синтеза» . 4. Недостаточная эффективность традиционной консервативной терапии. 5. Развитие потенциально опасных осложнений. 6. Сочетанные отравления ядами синергистами (алкоголь, клофелин, транквилизаторы) в условиях содержания некритических концентраций каждого из них в крови. 7. Наличие неблагоприятного преморбидного фона, который отягощает течение отравления.
ГЕМОДИАЛИЗ метод детоксикации, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсичных субстанций и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор. Преимущественный метод из диализных методик у детей с отравлениями (с точки зрения скорости выведения вещества).
Показания к проведению диализной терапии у детей с отравлениями. • Токсикогенная стадия тяжелого течения острых отравлений, вызванных приемом ядов с низкой молекулярной массой или молекулами малых размеров(менее 10 нм)- диализабельные яды. • Токсикогенная стадия тяжелого течения острых отравлений, вызванных приемом ядов с последующим образованием низкомолекулярных продуктов «летального синтеза» . • Тяжелое течение самотогенной стадии острых отравлений, обусловленное накоплением эндотоксинов с низкой молекулярной массой или молекулами малых размеров (менее 10 нм). • Возникновение острой почечной недостаточности (ОПН) на этапе любой из стадии отравления.
Особенности диализабельных ядов • Молекулярная масса (менее 500 Дт). • Водорастворимость (гидрофильность) • Слабая или легкообратимая связь с белками плазмы крови. • Малый объем распределения (менее 1 л/кг). • Наличие прямопропорциональной зависимости между концентрации яда в плазме крови и его токсическим действием.
ГЕМОДИАЛИЗ Не диализирующиеся токсические агенты: Аллюминий, бензодиазепины, четыреххлористый углерод, хлордиазепоксид, кокаин, медь, цианиды, циклофосфамид, диазоксид, дигоксин, глютетимид, железо, изониазид, магнезии сульфат, ртуть, метаквалон, метотрексат, опиаты, клофелин, ФОС, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, цинк. Токсические вещества, подвергающиеся диализу: Ацетаминофен, ацетон, спирты, амикацин, аминофиллин, ампициллин, анальгетики, химиотерапевтические средства, атенолол, азатиоприн, бацитрацин, вромиды, эрготамин, этиленгликоль, флуорид, 5 -фторурацил, фолиевая кислота, гентамицин, йодиды, изопропранолол, канамицин, калий, пропранолол, салицилаты, камфора, карбенициллин, литий, ингибиторы МАО, свинец, маннитол, паральдегид, паракват, пенициллин, фенобарбитал, фосфаты, цефамандол, метанол, метилдопа, стрептомицин, хлоралгидрат, сульфонамиды, тетрациклин, стрихнин, метилпреднизолон, хлориды, хлороквин, колхицин, циклосерин, неомицин, теофиллин, тобрамицин, ванкомицин и многие другие. M. A. Mansell. et al 1983
ГЕМОДИАЛИЗ Недостатки ГД: • сложность создания сосудистого доступа(т. е. провести катетеризацию магистральных сосудов катетерами с широким просветом, обеспечивающими необходимый и беспрепятственный поток крови. И хотя в настоящее время доступны двухходовые катетеры с диаметром 6, 5 Fr, получение адекватного потока (70 -80 мл/мин) для проведения ГД через такой катетер невозможно). • необходимость специализированного оборудования и персонала • трудность в назначении медикаментозной, инфузионной терапии и питания из-за объемных ограничений в междиализном периоде • высокая вероятность развития осложнений, связанных с сосудистым доступом (инфицирование, тромбоз, стеноз) • возможность кровотечения, кровоизлияния, тромбоэмболии • развитие синдрома «нарушенного равновесия» . Педиатрия/2007/Том 86/№ 6
Противопоказания к проведению гемодиализа 1. Некупированные гемодинамические нарушения обусловленные: • Гиповолемией; • Метаболическими нарушениями миокарда; • Продолжающимися внутренними кровотечениями; • Стойкой артериальной гипотонией. 2. Нарушение свертывающей системы крови (в виду необходимости гепаринизации). 3. Гемолитические кризы.
ДИАЛИЗНЫЕ МЕТОДЫ: Перитонеальный диализ Метод детоксикации, в основе которого лежит диффузионный и фильтрационный перенос через живую мембрану – брюшину низко-, среднемолекулярных токсичных субстанций и жидкости из внутри- и внесосудистого пространства в брюшную полость. С помощью этой технологии можно удалять из организма прежде всего экзо- и эндогенные водорастворимые вещества.
Преимущество применения перитонеального диализа у детей основано на: • относительной простоте выполнения операции • незначительном по выраженности отрицательном воздействии на гемодинамику пациента • большой площади диализируемой поверхности (брюшины) • эффективном диализе липотропного вещества из большого количества жировой клетчатки брюшной полости(сальник, брыжейка) и прилежащего забрюшинного пространства • возможности длительного непрерывного проведения процедуры (на протяжении нескольких суток). • ПД является методом выбора при невозможности осуществить сосудистый доступ с обеспечением адекватного потока крови и геморрагических состояниях, при которых опасна общая гепаринизация.
Перитонеальный диализ у детей. Противопоказания: Абсолютные • Множественные абдоминальные спайки • Тяжёлые ожоги живота • Перфорация кишечника Относительные • Воспалительные заболевания кишечника • Интраабдоминальные опухоли • Негерметичность брюшной полости. • Грыжи брюшной полости
Перитонеальный диализ у детей. Токсические вещества, подвергающиеся ПД: Производные пиразолона (анальгин, бутадион), производные фенотиазина (аминазин), снатворные иседативные небарбитурового ряда (андаксин, элениум, ноксирон), ароматические амино- и нитросоединения (анилин, нитробензол), барбитураты, хлорированные углеводороды, препараты опия, ФОС. Е. А. Лужников с соав. , 2000
Система PD-Paed (фирма «Фрезениус» , Германия). Позволяет использовать ПД: 1. у новорожденных детей и у детей до 3 -х лет, 2. до 10 кг и объемом заполнения брюшной полости до 220 мл. Наличие стандартных растворов с разной осмолярностью позволяет более безопасно и прогназированно использовать ПД. (доп. инф. у представителей фирмы) sleep • safe Циклер sleep • safe, используемый для проведения автоматического перитонеального диализа. Подогревание диализата в процессе его заливки (on-line). обеспечивает температуру заливаемого раствора 370 С. Снижение риска болезненности при сливе диализата. обеспечивается инновационными технологиями контроля внутрибрюшного давления.
МЕТОДЫ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ. Для лечения отравлений лекарственными препаратами МЕТОДЫ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ используется не так часто. Это может быть обусловлено преимущественным использованием в подобных случаях гемодиализа. Тем не менее МЕТОДЫ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ могут быть предпочтительны при: 1. Острое отравление с высокой концентрацией препарата, что приводит к насыщению всех мест связывания препарата и повышению его свободной фракции в плазме. В этом случае свободная фракция легче выводится при постоянной гемофильтрации. 2. Когда молекулярная масса токсического агента слишком велика для эффективного удаления диффузионными методами, как, например, в случае с миоглобином (ММ=17 000). 3. Постоянные методики могут также быть предпочтительнее диализа в некоторых редких случаях, например, при отравлении прокаинамидом (новокаинамид). 4. Или когда гемодинамический статус пациента не позволяет эффективно проводить диализ.
МЕТОДЫ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ: используя различные технологии, ровно как и мембраны с различным диаметром пор, можно с высокой степенью эффективности оказывать влияния практически на любые клеточные и неклеточные компоненты плазмы крови. Гемофильтрация (CVVH) способ удаления из крови веществ через полупроницаемую мембрану путём создания положительного давления с кровенной стороны мембраны при которой осуществляется диффузия метаболитов и эндотоксинов, имеющих малую молекулярную массу, и конвективный транспорт , с одновременным внутривенным введением замещающего раствора (субституата).
Вещества, удаляемые с помощью гемофильтрации: • Мепротан, андаксин, мышьяк, соединения мышьяка, • Спирт метиловый, дихлорид ртути, стрептоцид, сульфадимизин, уксусная эссенция, карбофос, хлорофос, хинин, хромпик. • Анилин, стрептомицин, мономицин, канамицин, фенобарбитал, • Натрия барбитал, натрия этаминал, соли бария, беллоид, хлороформ, медь, • Изониазид, тубозид, фтивазид, пахикарпин, Е. А. Лужников, 2000 ацетилсалициловая кислота,
МЕТОДЫ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ: Гемодиафильтрация (CVVHDF) представляет собой метод, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через полупроницаемую мембрану низко- и среднемолекулярных веществ и воды из циркулирующей крови в диализирующий раствор. Удачно сочетая преимущества обоих методов (гемодиализа и гемофильтрации), обеспечивает при одной и той же объемной скорости потоков максимальное очищение как от веществ с молекулярным весом 60 -500 D, так и с молекулярным весом 500 -5000 D и в то же время позволяет выводить большие объемы жидкости за один сеанс. Эффективность метода обусловлена использованием специальных диализаторов с полупроницаемыми мембранами, отличающимися высокой гидравлической проницаемостью. Вещества, удаляемые с помощью гемодиафильтрации: Анилин, стрептомицин, мономицин, канамицин, фенобарбитал, Натрия барбитал, натрия этаминал, соли бария, беллоид, хлороформ, медь, Мепротан, андаксин, мышьяк, соединения мышьяка, Изониазид, тубозид, фтивазид, пахикарпин, ацетилсалициловая кислота, Спирт метиловый, дихлорид ртути, стрептоцид, сульфадимизин, уксусная эссенция, карбофос, хлорофос, хинин, хромпик. Е. А. Лужников, 2000
МЕТОДЫ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ: Ультрафильтрация (SCUF) - методика, позволяющая одновременно с диализом удалять из организма избыток жидкости и используется при лечении больных при: Показания: 1. Невозможность адекватного поддержания систем жизнеобеспечения методами консервативной терапии, недостаточность которых наступило остро в результате развития гипергидратационного синдрома ( критических значения показателей ЦВД, тяжёлая гипертензия, нарушение дыхательной функции, сердечнососудистая недостаточность). 2. Отёк лёгких на фоне сердечнососудистой недостаточности. 3. Отёк мозга на фоне постасистолического синдрома. Противопоказания: 1. Гиповолемия 2. Выраженный стеноз митрального и аортального клапана. 3. АД-гипотензия. Удаление низкомолекурярных веществ.
СОРБЦИОННЫЕ МЕТОДЫ: Гемосорбция (HP) - метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма. Показания: • Токсигенная стадия тяжёлого течения острых отравлений ядами, необразующими прочной связи с белками плазмы крови. • Латентный период острых отравлений, вызванных приёмом ядов в летальной и сублетальной дозе необразующими прочной связи с белками плазмы крови. • Острые отравления тяжёлой степени снотворными медикаментами, хлор- и фосфорорганическими соединениями, алколоидами. Вещества, удаляемые с помощью гемосорбции: Четыреххлористых углерод, хлоралгидрат, колхицин, дигитоксин, дихлорэтан, глютетимид, фенобарбитал, лидокаин, мепробамат, метаквалон, метотрексат, N- ацетилпрокаинамид, паракват, фенотиазины, прокаинамид, теофиллин, таллий, аманитин, аминазин, атропин, ацетальдегид, барбитураты, бензин, бензол, диквам, кодеин, камфора, парацитамол, пенициллин, салицилаты, хинидин, хинин, циклофосфан, хлорохинол, теофиллин, и др. Е. А. Лужников, 2000
МЕТОДЫ РАЗДЕЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ: Плазмаферез (MPS)– это процесс избирательного удаления плазмы из организма (токсических огентов экзогенной и эндогенной природы). В основе метода лежит принцип извлечения плазмы с последующим замещением кристаллоидными или коллоидными растворами. Показания: 1. Вторичный эндотоксикоз, обусловленный острой печеночно-почечной недостаточностью при отравлениях гепато-нефротропными ядами в соматогенной стадии отравления. 2. Отравления гемолитическими ядами с явлениями внутрисосудистого гемолиза. 3. Отравления с синдромом позиционного сдавления. 4. Невозможность проведения более эффективных методов детоксикации. Токсические агенты, извлекающиеся с помощью плазмафереза (макромолекулы, и связанные с белком токсины): Дигитоксин, дигоксин, L-тироксин, паракват, фенитоин, преднизолон, пропранолол, салицилаты, тобрамицин. Противопоказания: 1. Нарушение жизненно важных функций (отёк мозга, лёгких) 2. Гипотензия 3. Сосудистая дегидратация.
Противопоказания К ОСНОВНЫМ МЕТОДАМ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ • абсолютные – кровотечение. • Относительное противопоказание является декомпенсация состояния гемодинамики до ее стабилизации на приемлемом для жизнедеятельности организма уровне.
Осложнения методов экстракорпоральной детоксикации • Связанное с обеспечением сосудистого доступа. • Связанное с нарушением экстракорпоральной циркуляции крови. • Связанное с искусственной гипокоагуляции. • Специфические осложнения конкретных методов. ü Гемосорбция- травматизация и разрушение клеточных элементов крови, тромбоцитопения, гемолиз. ü Гемодиализ- дизэлектролитемия, дизэквилибриумсиндром (синдром нарушенного равновесия), анафилактический шок. ü Перитониальный диализ- острых диализный перитонит. ü Плазмоферез- аллергические и анафилактические реакции, гиперкоагуляция, тромбозы, гипокалиемия, гипокальциемия, СПИД, инфекционный гепатит.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ С помощью различных методов детоксикации можно осуществить протезирование естественных процессов трансформации токсических веществ. Таким образам при правильном их использовании, с учетом показаний и противопоказаний, можно уменьшить напряжение на естественные детоксикационные системы, а в ряде случаев полностью заместить утраченные функции этих систем
ЗАКЛЮЧЕНИЕ • УСПЕХ ЛЕЧЕНИЯ ВО МНОГОМ ЗАВИСИТ ОТ ОПЫТА КЛИНИЦИСТА И ПРАВИЛЬНО ПРИНЯТОГО РЕШЕНИЯ. • Выбор метода экстракорпоральной детоксикации определяется клиническим потенциалом каждого из них, особенностями основного заболевания и осложнений, возможностью формирования сосудистого доступа. • Неоправданное применение экстракорпоральных методов лечения может усугубить течение заболевания и вызвать задержку восстановления почечных функций.
Спасибо за внимание
Скачать презентацию УЗ ГРОДНЕНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА Показания и
СЕРГИЕНКО.pptx