УЗ «ГРОДНЕНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» Острое

УЗ «ГРОДНЕНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» Острое отравление амитриптилином. Врач отделения анестезиологии и реанимации Омельченко Наталия Викторовна. 4 ноября 2010 г.

Антидепрессанты. 1. Группа имизина-трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин, хлорпротиксен) 2. Четырехциклические антидепрессанты (мапротилин, миансерин) 3. Избирательные ингибиторы моноаминооксидазы (ниамид, фенелзин, моклобемид)

Амитриптилин. Актуальность проблемы отравлений. По данным ВОЗ – острые отравления амитриптилином формируют летальность – 26% от общего числа отравлений Потенциально опасными дозами для детей считают 10– 20 мг/кг. (форма выпуска 25 мг ) Препарат востребован населением. Лечение имеет особенности обусловленные патогенезом и токсикокинетикой (этерогепатическая циркуляция, связь с белками плазмы и проникновение в ткани – неэффективность экстракорпоральных методов детоксикации. Смерть обусловлена гемодамически значимыми нарушениями сердечного ритма, плохо поддающимися терапии.

Причины отравлений. препарат оставлен без присмотра. 1. Ранний возраст: 2. Старший и подростковый возраст: суицидальная попытка, получение наркотического эффекта.

Механизм токсического действия. Ø Блокада обратного захвата норадреналина, серотонина и дофамина Ø Центральный и периферический антихолинергический синдром Ø Альфа-адренолитический синдром Ø Антигистаминное действие Ø Кардиотоксическое действие (блокада входа Na в волокна ПСМ )

Токсикокинетика. Мах концентрация в плазме через 1 час Высокий объем распределения (АМТ – 20 л/кг) Преимущественно накапливается: мозг , печень , миокард. Связь с белками плазмы - 95% Основной путь элиминации - биотрансформация в печени (метаболит совершает ентерогепатический цикл) Выведение почками 3 -7 % Т½ АМТ 9 -25 часов

Ведущие патогенетические синдромы. Адренергический синдром (↑ АД, тахикардия, возбуждение) Антихолинергический синдром (сопор, кома, сухость к/покрова, мидриаз, тахикардия, угнетение перистальтики) Адренолитический синдром (кома, гипотензия, тахикардия, мидриаз, угнетение перистальтики)

Клиника. Центральные нарушения: ü оглушение ü кома ü психоз Нарушения функции сердечно-сосудистой системы: ü гипертензия ü гипотензия ü аритмии ü блокады Судорожный синдром: ü по типу эпилептических припадков

Кардиотоксическое действие. Сочетание кардиостимулирующего действия и угнетения входа Na в миокард приводит к развитию аритмий (ЖТ и ФЖ) ЭКГ (синусовая тахикардия, удлинение РR, QT и расширение комплекса QRS, блокады) Кардиогенный шок, отек легких

Судорожный синдром Еденичные и серийные припадки Сочетание судорожного и антихолинергического синдромов (гипертермия, повреждение мозга, рабдомиолиз, почечная недостаточность)- прогностически неблагоприятный признак

диагностика Кардиомониторинг ОАК, электролиты КФК, КФК-МВ. КОС в динамике Rtg ОГК ЭКГ в динамике с оценкой QRS Анамнез

Принципы лечения отравления Стабилизация состояния Мероприятия по удалению яда (промывание желудка , сорбент , слабительное, гемосорбция) Антидотная терапия (аминостигмин, гидрокарбонат натрия) Симтоматическое лечение

Стабилизация состояния Респираторная поддержка в режиме гипервентиляции p. CO 2 не ниже 25 мм. рт. ст (цель ph 7, 45 -7, 55) Купирование судорожного синдрома Стабилизация гемодинамики Нормализация сердечного ритма Борьба с гипертермией

Удаление яда Промывание желудка (через 12 часов в течении 2 суток ) Энтеросорбент (0, 5 -1 г/кг 3 р/сут в течении 3 суток ) со слабительным (0, 5 -1 мл/кг 2 р/сут в течении 3 дней ) Раннее применение экстракорпоральной детоксикации.

Антидотная терапия. Особенности назначения аминостигмина. 1. Аминостигмин препарат выбора - при антихолинергическом синдроме 2. Критерий назначения – ширина комплекса QRS (страшитесь расширения комплекса QRS более 4 маленьких клеточек на ЭКГ) üМенее 0, 12 – аминостигмин. Вводят внутривенно медленно из расчета 0, 01– 0, 02 мг/кг в 5% растворе глюкозы. Эффект развивается через 2– 5 минут. Повторные введения в той же дозе возможны через 15– 20 минут. üБолее 0, 12 – гидрокарбонат натрия ( аминостигмин вводивть нельзя, так как его назначение может спровоцировать развитие фибрилляции и остановку сердца).

«антидотом» является не бикарбонат натрия, а Ph 7, 45 – 7, 55. Ранний перевод больного на ИВЛ в режиме гипервентиляции. Применение гидрокарбоната натрия. Натрия гидрокарбонат вызывает алкалоз, при котором антидепрессанты связываются с белками крови и в меньшей степени проникают в ткани.

Тактика при кардиотоксическом действии При гипотонии стартовым мероприятием является инфузионная терапия : Ø Кристаллоиды, Ø коллоиды, Ø альбумин, Ø ГЭК

После волемической нагрузки, при наличии показаний: 1. Дофамин 2. Добутамин Норадреналин 3. 4. Глюкогон

Лечение аритмий При аритмии (верапамил, бета – блокаторы) Желудочковые тахикардии – кордарон, Противопоказаны антиаритметики - новокаинамид

Купирование судорожного синдрома Бензодиазепины( реланиум 0, 15 -0, 5 мг/кг/час) При некупируемом судорожном синдроме - панкуроний 0, 06 -0, 1 мг/кг в виде болюса. Перевод больного на ивл. Поддерживающая доза 0. 01 -0. 02 мг/кг каждые 20 -40 минут.

Лечение осложнений Пневмонии (раннее назначение антибиотиков ) Токсической астении Когнитивных нарушений

Спасибо за внимание