УЗ-диагностика патологии внепеченочных желчных путей АНАТОМИЯ Желчные

УЗ-диагностика патологии внепеченочных желчных путей

АНАТОМИЯ Желчные протоки делятся на внутри и внепеченочные. Слияние правого и левого печеночных протоков происходит уже внепеченочно, в результате чего образуется общий печеночный проток, который после впадения в него пузырного продолжается в общий желчный. Система желчевыводящих путей завершается большим дуоденальным сосочком. 2

1 – желчный пузырь, шейка желчного пузыря, пузырный проток; 2 – общий печеночный проток; 3 – различные отделы общего желчного протока; 4 – ампула Фатерова соска; 5 – внутрипеченочные желчные протоки 3

Анатомически выделяют 4 части общего желчного протока: · · супрадуоденальную ретродуоденальную панкреатическую интрамуральную 4

Гепатикохоледох располагается впереди и справа от воротной вены. В составе гепатодуоденальной связки направляется к головке поджелудочной железы, проходит через нее или по заднелатеральному контуру, поворачивает вправо и предварительно соединившись с панкреатическим протоком, открывается в ДПК. h – печеночные протоки ch - гепатикохоледох v. p. – воротная вена v – ветви воротной вены а – печеночная артерия 5

Гепатикохоледох располагается впереди и справа от воротной вены. В составе гепатодуоденальной связки направляется к головке поджелудочной железы, проходит через нее или по заднелатеральному контуру, поворачивает вправо и предварительно соединившись с панкреатическим протоком, открывается в ДПК. Ворота печени. 1 – общий желчный проток 2 – печеночная артерия 3 – воротная вена 6

Режим ЦДК. Вена окрашена в синий цвет Печеночная артерия – в красный 7

При УЗИ в норме печеночные и пузырный протоки не визуализируются Диаметр неизмененного общего желчного протока составляет 6 -7 мм. 8

Расширение желчных путей в зависимости от уровня обструкции Уровень обструкции Расширенные отделы желчных путей Вероятные причины обструкции Внутрипеченочный отдел желчных протоков Периферические желчные Метастазы, опухоль протоки Ворота печени Внутрипеченочные желчные протоки Рак желчных протоков, метастазы, камни Проксимальная часть общего желчного протока Внутрипеченочные желчные протоки, общий печеночный проток, желчный пузырь Рак желчных протоков или желчного пузыря, камни, стриктуры желчных путей Дистальная часть общего желчного протока Расширение внутри и внепеченочных желчных протоков Рак поджелудочной железы, стриктуры и камни протока 9

При низкой обтурации расширение желчных протоков происходит поэтапно: • сначала гепатикохоледох, • затем правый и левый печеночные протоки • внутрипеченочные. Дилатация внутрипеченочных протоков может быть зарегистрирована спустя 10 дней с момента обтурации. 10

Степени билиарной гипертензии (при УЗИ): Легкая степень – визуализируется только расширенный до 10 мм гепатикохоледох, Средняя степень – появляется расширение правого и левого печеночных протоков и увеличение размеров желчного пузыря, Тяжелая степень – значительное расширение гепатикохоледоха (20 мм и более), увеличение желчного пузыря до 1215 см, дилатация внутрипеченочных протоков. 11

Ø Точность определения внепеченочного холестаза при наличии расширенных желчных протоков при УЗИ составляет 9698%. Ø Уровень блока определяется в 90%. Причина блока только в 57% случаев Ø Камни в желчных протоках выявляются в 70 -75% случаев. 12

Сложности УЗ диагностики обусловлены: • близостью ДПК, содержащей газ • Основная часть не визуализированных камней приходится на ретродуоденальную и дуоденальную части общего желчного протока (ложноотрицательный результат) • пневмобилия у больных, ранее оперированных с билиодигестивными анастомозами, может привести к гипердиагностике (ложноположительный результат). 13

Алгоритм обследования больного с желтухой 14

Холедохолитиаз холедох 15

Холедохолитиаз Печеночная артерия Камень Холедох Воротная вена 16

Холедохолитиаз 17

Холедохолитиаз (небольшой камень в практически нерасширенном гепатикохоледохе) 18

Холедохолитиаз (визуализирован конкремент диаметром 5 мм в терминальном отделе) 19

Холедохолитиаз (в одном срезе – холедох с камнем, воротная вена и печеночная артерия) 20

Холедохолитиаз (визуализирован камень 3 мм в диаметр) 21

Холедохолитиаз (камень 24 мм по длиннику) 22

Холедохолитиаз (крупный конкремент – 3 см, холангиоэктазия тяжелой степени – так же порядка 3 см) 23

Холедохолитиаз (холангиоэктазия средней степени, группа мелких камней перекрывает 2/3 просвета холедоха) 24

Холедохолитиаз ( «классическая» эхограмма холедохолитаза) 25

Холедохолитиаз (16 -мм конкремент блокировал холедох) 26

Холедохолитиаз (множественные конкременты) 27

Камень в правом долевом протоке (1 -камень в правом долевом протоке, 2 - расширенные внутрипеченочные протоки) 28

Замазкообразная желчь в гепатикохоледохе 29

Замазкообразная желчь или рыхлый конкремент в гепатикохоледохе 30

Холедохолитиаз ( «классическая эхограмма» ) 31

Холедохолитиаз (терминальный отдел) 32

Холедохолитиаз (расширены вне- и внутрипеченочные протоки, стенки их утолщены и уплотнены, множественные конкременты) 33

Рубцовая стриктура холедоха 34

Холангиокарцинома (1), расширены внутрипеченочные протоки (2) 35

Рак гепатикохоледоха. Эхогенные массы в просвете гепатикохоледоха (1). Расширены внутрипеченочные протоки (2). Режим ЭК. 36

Рак головки поджелудочной железы 1 - расширенный гепатикохоледох, 2 – объемная гипоэхогенная структура в головке поджелудочной железы 37

При желтухе УЗИ: • дает информацию о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих путей • помогает дифференцировать обструктивную и необструктивную форму • но не всегда точно выявляет ее причину. 38