УЗ аспекты анатомии сердца Е Н Данковцева 2011

УЗ аспекты анатомии сердца Е. Н. Данковцева 2011 г.

n n Сердце – от лат. cor, currendo – вечно движущийся Масса = 250 -360 г (1/250 массы тела) Средние размеры: длина – 12 -13 см, окружность – 28 см, ширина – 10 см Расположено в центральном средостении

Топография сердца S. D. Solomon Essential Echocardiography

Продольная ось сердца (анатомическая) n n Справа налево Сверху вниз Спереди назад Угол между длинной осью и грудиной – 35 -40%

Основание сердца n n n Сосуды (аорта, ствол ЛА и ее бифуркация, ВПВ, легочные вены) Правое предсердие Левое предсердие Верхушка сердца n левый желудочек

Поверхности сердца n n Передняя (грудинно-реберная, передневерхняя) - прилежит к грудной клетке, обращена к грудине и реберным хрящам. Образована ПЖ и ПП Диафрагмальная (нижняя) – прилежит к диафрагме. Образована ПЖ и задними отделами ЛЖ • Передняя и диафрагмальная поверхности переходят одна в другую закругленными краями (правый край более длинный и острый, левый – более короткий и округлый). n n Боковые (легочные) Задняя (позвоночная) – базальные отделы ЛЖ, базальные отделы ПЖ, ЛП, крупные сосуды

Поверхности сердца Н. В. Крылова и соавт, 2006

Строение стенки сердца § Эндокард § Миокард § Эпикард Стенка сердца

Эндокард По развитию и строению аналогичен интиме сосудов n n n Внутренний слой – эндотелий Средний слой – мышечноэластический Наружный слой соединительнотканный

Миокард n Предсердия: • Поверхностный (циркулярный) • продольный n Желудочки: • • • n Продольный наружный Циркулярный Продольный внутренний Основные свойства: • • • Сократимость Расслабление Растяжимость Н. В. Крылова и соавт, 2006

Перикард n n Наружный слой - фиброзный Внутренний слой – 2 серозных листка • Париетальный листок – выстилает внутреннюю часть фиброзного слоя • Висцеральный листок (эпикард) – покрывает поверхность сердца n n Толщина в норме менее 3 мм Физиологическое количество жидкости в полости перикарда – 24 -40 мл

Синусы перикарда n n Поперечный - между восходящей Ао и легочным стволом спереди и ЛП и легочными венами сзади Косой – между нижней полой веной и легочными венами

Функции перикарда n n n Обеспечение сокращения сердца с минимальным трением Пассивное ограничение структур, которые он окружает Ограничение растяжения камер сердца в диастолу Участие в поддержании диастолического давления в полостях сердца в покое Барьерная функция (инфекция, воспаление, малигнизация)

Желудочки сердца n Части • Входная (синусная) • Трабекулярная (мышечная) • Выходная (выводная, правый и левый артериальные конусы) n n Отделены от предсердий АВ клапанами Отделены от аорты и легочного ствола полулунными клапанами

Левый желудочек (Left ventricle, LV)

Левый желудочек n n Толщина стенок – 6 -11 мм Объемы ЛЖ (мл или см 3) • Конечно-систолический (КСО, ESV) – 45 -75 мл • Конечно-диастолический (КДО, EDV) – 110 -195 мл n Потоки крови в ЛЖ n n n Из ЛП в ЛЖ Из ЛЖ в аорту У 2% - обратный кровоток в выносящем тракте ЛЖ

n Приносящий тракт ЛЖ – область между створками МК, хордальным аппаратом МК и верхушками сосочковых мышц n Выносящий тракт ЛЖ – между задней створкой МК, МЖП и клапаном аорты

Миокард левого желудочка Н. В. Крылова и соавт, 2006

Левый желудочек (LV) Н. В. Крылова и соавт, 2006

Левый желудочек

Митральный клапан

Аномально расположенные хорды Т. М. Домницкая, 2007

Межжелудочковая перегородка (interventricular septum, IVS)

Межжелудочковая перегородка J. K. Oh The Echo Manual

Межжелудочковая перегородка n n n Входящая часть (inlet septum) – вблизи АВ клапанов Мембранозная перегородка Срединная мышечная часть (midmuscular septum) Апикальная часть; Выносящая часть (outflow septum) - лежит в ‘крыше' ЛЖ, так как выносящий тракт ПЖ «оборачивается» через ЛЖ (находится вблизи АК и КЛА)

Правый желудочек (Right ventricle, RV)

Входной отдел ПЖ - сзади ограничен кольцом трехстворчатого клапана и его створками, спереди - местом прикрепления хорд к свободной стенке межжелудочковой перегородки.

n Мышечный (трабекулярный) отдел ПЖ • Перегородочно-краевая трабекула (trabecula septomarginalis) - мышечное образование на перегородочной поверхности ПЖ. Имеет 2 ножки: правая (задняя) и левая (передняя) • Модераторный тяж • Наджелудочковый гребень (crista supreventricularis) – мышечное образование, отделяет ТК от клапана легочного ствола Отграничен от выносящего тракта наджелудочковым гребнем, левым краем перегородочно-краевой трабекулы, «модераторным тяжом» и участком париетальной стенки желудочка (мышечное кольцо) n Выходной отдел ПЖ (RVOT)

Выносящий тракт ПЖ J. K. Oh The Echo Manual

Потоки крови в ПЖ n n n Из ПП в ПЖ Из ПЖ в ЛА Физиологическая легочная регургитация (небольшая) – есть у 63 -80%. Н. В. Крылова и соавт, 2006

Правое предсердие (Right atrium, RA) n n n Кубовидная форма, 6 стенок (толщина 2 -3 мм) Объем ~60 мл Потоки крови: • • • Из верхней полой вены в ПП Из нижней полой вены в ПП Из венозного синуса в ПП Из ПП в ПЖ Физиологическая трикуспидальная регургитация Н. В. Крылова и соавт, 2006

Правое предсердие n n Пограничный гребень (crista terminalis) – гребенчатые мышцы ПП, между передней и верхней стенками ПП Евстахиева заслонка Сеть Хиари Овальная ямка

Межпредсердная перегородка

Левое предсердие (Left atrium, LA) n n Овальная форма Толщина стенок 2 -3 мм

Потоки крови в ЛП n n n Из легочных вен в ЛП (правые верхняя и нижняя, левые верхняя и нижняя) Из ЛП в ЛЖ Физиологическая митральная регургитация

Левое предсердие Н. В. Крылова и соавт, 2006

Ушки предсердий n n Ушко ПП – карман с широким основанием, который отделяет переднюю часть сердца от верхней части ПП Ушко ЛП – в основании ЛП, между бифуркацией ЛА и легочными венами

Варианты строения ушек предсердий Простая С вырезками на нижнем крае «Петушиный гребень» Червеобразная Лопастеобразная

Ушко левого предсердия n n n Длина 15 -51 мм Диаметр 5 -40 мм Площадь ~3, 7 см 2

Предсердно-желудочковая перегородка n n n Между ЛЖ и ПП Мембранозная ткань Длина <1 см K. A. Walsh Practical Echocardiography

Предсердно-желудочковая перегородка

Клапаны сердца n Атриовентрикулярные • митральный, трикуспидальный n Полулунные • аортальный, клапан легочной артерии Н. В. Крылова и соавт, 2006

Клапаны сердца ТК АК КЛА МК T. Plappert, The Echocardiographers’ Guide

Митральный клапан (mitral valve, MV)

Клапанный аппарат митрального и трикуспидального клапанов • Фиброзное кольцо • Створки • Сухожильные нити (хорды) • Папиллярные мышцы • Лежащая ниже часть стенки желудочка

Митральный клапан

n Створки • Со стороны предсердий – эндокард, со стороны желудочков – фиброзная ткань, внутренний слой – соединительнотканный (губчатый) n Хорды • • • Базальные (крепятся у основания створки) Хорды «грубой» зоны Комиссуральные Н. В. Крылова и соавт, 2006

Митральный клапан Feigenbaum's Echocardiography, 6 th Edition

Трикуспидальный клапан n Створки: • передняя • задняя • септальная

Полулунные клапаны n n Не имеют мышечно-хордального аппарата Функционируют вследствие разницы давлений в полостях сердца Полулунная заслонка: наружный и внутренний слои – эндокард, внутренний слой – фиброзный В середине заслонки – утолщения фиброзной ткани • АК – узелки Аранци • Клапан ЛА – узелки Морганьи

Аортальный клапан

Створки аортального клапана • Правая коронарная • Левая коронарная • Задняя (некоронарная) Н. В. Крылова и соавт, 2006

Клапан легочного ствола

Фиброзный скелет сердца n n n Левое фиброзное АВ кольцо Правое фиброзное АВ кольцо Аортальное фиброзное кольцо Н. В. Крылова и соавт, 2006

Фиброзный скелет сердца n Функции • Место крепления створок клапанов • Предотвращает чрезмерное расширение отверстия клапана • Основная точка прикрепления мышечных волокон • Блокирует прямое распространение электрических импульсов

Сосуды сердца (1) n Переносят кровь от сердца • Легочный ствол (PA) n n Выносит деоксигенированную кровь от правого желудочка к легким Разделяется на правую и левую легочные артерии • Восходящая аорта (Ао) n n Выносит оксигенированную кровь из левого желудочка к органам 3 крупные ветви • • • Брахиоцефальный ствол Левая общая сонная артерия Левая подключичная артерия • Коронарные артерии (CA) n Поставляют оксигенированную кровь к мышце сердца

Сосуды сердца (2) n Возвращают кровь в сердце: • Верхняя и нижняя полые вены (SVC, IVC) n n Открываются в правое предсердие Возвращают деоксигенированную кровь от клеток тела • Коронарный синус (CS) n n Открывается в правое предсердие Возвращает деоксигенированную кровь от сердечной мышцы • Правая и левая легочные вены (PV) n n Открываются в левое предсердие Возвращают оксигенированную кровь от легких

Грудная аорта n Отделы • Восходящая часть (длина ~5 см) – от аортального кольца до плечеголовного ствола • Дуга (~4 см) – до ligamentum arteriosum • Нисходящий отдел n n n грудной Брюшной Стенка аорты • Интима (эндотелий, эластиновые волокна, соед. ткань) • Медия (гл. мышцы, коллаген, эластин) • Адвентиция T. Plappert, The Echocardiographers’ Guide

Feigenbaum's Echocardiography, 6 th Edition

Feigenbaum's Echocardiography, 6 th Edition

Легочная артерия – вид спереди K. A. Walsh Practical Echocardiography

Легочная артерия – вид сзади K. A. Walsh Practical Echocardiography

Коронарная циркуляция артерии n n Левая коронарная артерия Правая коронарная артерия

Ствол левой коронарной артерии (Left main coronary artery, LMCA) • Отходит от верхней части левого синуса аорты • Диаметр 3 -6 мм, протяженность около 10 мм • Делится на 2 ветви: переднюю межжелудочковую (ПМВ) и огибающую (ОВ) • У 1/3 людей делится на 3 ветви: ПМВ, ОВ и срединную (промежуточную) ветвь (ramus medianus)

Передняя межжелудочковая ветвь (Left anterior descending artery, LAD) • Проходит в межжелудочковой борозде к верхушке сердца • Соединяется с задней межжелудочковой артерией через артериальные анастомозы • Ветви: перегородочные и диагональные

Зоны кровоснабжения передней межжелудочковой артерии n n n n Верхушка сердца (в 75%) Передняя и частично боковая стенка ЛЖ Передняя часть МЖП Передняя сосочковая мышца ЛЖ Ствол пучка Гиса (дистальная часть) Правая ножка пучка Гиса (дистальная часть) Передняя ветвь левой ножки пучка Гиса

Огибающая ветвь (Left circumflex artery, LCx) • Проходит в левой АВ борозде • Ветви: левые краевые, передние ветви к ЛП

Зоны кровоснабжения огибающей артерии n n n n n Синусовый узел (~45%) Левое предсердие Боковая стенка ЛЖ Передняя сосочковая мышца ЛЖ Задняя стенка ЛЖ (~15%) Задняя часть МЖП (~10%) Задняя сосочковая мышца ЛЖ (~10%) АВ узел (~10%) Задняя ветвь левой ножки пучка Гиса (проксимальная часть)

Правая коронарная артерия (Right coronary artery, RCA) • Отходит от правого синуса аорты • Проходит вдоль правой АВ борозды в направлении перекреста • Ветви: n n n к артериальному конусу, к синусовому узлу, к ПЖ, краевые ветки (к верхушке сердца), задняя межжелудочковая (нисходящая) ветвь Вид сзади

Зоны кровоснабжения правой коронарной артерии n n n n Синусовый узел (50 -60%) Правое предсердие Межпредсердная перегородка Передняя и задняя стенки ПЖ Сосочковые мышцы ПЖ Задняя стенка ЛЖ (~85%) Верхушка сердца (~25%) Задняя часть МЖП (~90%) Задняя сосочковая мышца ЛЖ (~90%) АВ узел (~90%) Ствол пучка Гиса Задняя ветвь левой ножки пучка Гиса (дистальная часть) Передняя ветвь левой ножки пучка Гиса (прокс. часть) Правая ножка пучка Гиса

Коронарные артерии и их анастомозы Правая коронарная а. и огибающая а. →горизонтальное артериальное кольцо § Передняя межжелудочковая артерия и задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии → вертикальное артериальное кольцо § Н. В. Крылова и соавт, 2006

Формы кровоснабжения сердца n Правовенечная (85%) • Задняя межжелудочковая ветвь отходит от ПКА n Левовенечная (7, 5%) n n Задняя межжелудочковая ветвь отходит от ОА Равномерная (7, 5%) • ПКА дает заднюю межжелудочковую ветвь, ОА – задние левожелудочковые ветви

Вены диафрагмальной поверхности сердца Н. В. Крылова и соавт, 2006

Вены передней поверхности сердца Н. В. Крылова и соавт, 2006

Коронарная циркуляция - вены n Коронарный синус • Впадает в ПП • Получает деоксигенированную кровь от: Крупных кардиальных вен с передней поверхности сердца n Задних кардиальных вен – с задней поверхности n • Дренирует область снабжаемую огибающей артерией n Средних кардиальных вен • Дренирует область кровоснабжения задней межжелудочковой артерии n Малых кардиальных вен • С задней поверхности ПП и ПЖ

Коронарный синус T. Plappert, The Echocardiographers’ Guide

Циркуляция крови Figure 18. 5