UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA CERRAHİ TEDAVİNİN YERİ Prof Dr

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA CERRAHİ TEDAVİNİN YERİ Prof. Dr. Yusuf K. KEMALOĞLU Gazi Ün. Tıp Fak. KBB Hast. AD, Ankara http: //w 3. gazi. edu. tr/web/yusufk/ http: //www. kbb. gazi. edu. tr yusufk@gazi. edu. tr

Uykuda Solunum Bozuklukları n Uyku sırasında solunum düzenindeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ve morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolar ¨ Horlama ¨ Obstruktif uyku apnesi sendromu ¨ Üst solunum yolu rezistansı sendromu ¨ Obesite hipoventilasyon sendromu ¨ Overlap sendromu ¨ Santral uyku apnesi ¨ Kompleks apne sendromu yusufk@gazi. edu. tr ÜSY

(-) (-) Kas tonusunda azalma n ÜSY’da rezistansı arttıran hastalık / anomaliler n ÜSY mukoza kalitesini bozan hastalıklar n yusufk@gazi. edu. tr

Uykuda Solunum Bozukluklarında Üst Solunum Yolu NORMAL HORLAYAN ön APNEİK arka yusufk@gazi. edu. tr

Uykuda Solunum Bozukluklarında Üst Solunum Yolu ön Yumuşak damak Uvula Tonsil arka Dil Kökü yusufk@gazi. edu. tr

OUAS’de KBB Muayenesi 1. ÜSY’de rezistans artışı yapan yer(ler) (-) 2. (-) Kollabe olan bölge(ler) (-) yusufk@gazi. edu. tr

ÜSY’de Rezistans Artışı n Burun n Nazofarenks n Orofarenks n Hipofarenks n Larenks n Kraniyofasiyal iskelet - Konka hipertrofisi - Septum deviasyonu - Pnom. orta konka - Sinuzit ve diğer kronik nazal mukozal hastalıklar (kronik rinitler) yusufk@gazi. edu. tr

ÜSY’de Rezistans Artışı n Burun n Nazofarenks n k ocu ç Orofarenks a rd la - Adenoid vegetasyon - Adenoidit/nazofarenjit n Hipofarenks - Nazofarenks tümörleri n Larenks Öykü: n Kraniyofasiyal Muayene: iskelet İnceleme: - Lat. sefalometrik grafi yusufk@gazi. edu. tr

Oklüzyon yusufk@gazi. edu. tr

Mallanpati İndeksi + Tonsil ++ Tonsil üst kısmı +++ Yumuşak damak ++++ Sert damak Lateral faringeal band ve tonsil kollapsı yusufk@gazi. edu. tr

Fleksible endoskopi Ayakta Yatarak - Spontan nazal solunum - Müller manevrası - Esbach manevrası Avantaj: üMaliyet üTekrarlanabilirlilik üCerrahi için olgu seçimine yardımcı olur Dezavantaj: * Doğal uykudan farklı * Müller manevrası ile değerlendirme sırasında hasta uyumsuzluğu sonucu etkileyebilir yusufk@gazi. edu. tr

yusufk@gazi. edu. tr

+ +++ YD-Uvula kollapsı ++ yusufk@gazi. edu. tr ++++

Pasif + +++ Müller Tonsil – LFB kollapsı ++ yusufk@gazi. edu. tr ++++

ÜSY’de Rezistans Artışı n Burun ü Palatin tonsil hipertrofisi n Nazofarenks ü Makroglossi n Orofarenks ü Yağ dokusu artışı n Hipofarenks n Larenks ü Lateral farengiyal band hipertrofisi ve kollapsı n Kraniyofasiyal iskelet üY. damak - uvula hipertrofisi üKr. Farenjite bağlı mukozal değişiklikler yusufk@gazi. edu. tr

ÜSY’de Rezistans Artışı ü Lingual tonsil hipertrofisi n Burun n Nazofarenks üDil kökünde yağ dokusu artışı n Orofarenks üPalatin tonsil hipertrofisi n Hipofarenks n Larenks ü Lateral farengiyal band hipertrofisi n Kraniyofasiyal üGER iskelet ü Kr. Farenjite bağlı mukozal değişiklikler yusufk@gazi. edu. tr

+ Dil kökü kollapsı ++ ++++ yusufk@gazi. edu. tr

+ yusufk@gazi. edu. tr ++++

Lateral Sefalometrik Grafi - KFI değerlendirmesi - Posterior faringeyal hava yolu: - Yumşak damak-uvula - Dil kökü - YD-Uv boyutları - Dil – DK boyutları - Hyoid pozisyonu yusufk@gazi. edu. tr

ÜSY’de Rezistans Artışı n Burun n Nazofarenks n Orofarenks n Hipofarenks üParsiyel larenjektomili hastalar n Larenks ü GER n Kraniyofasiyal ü (Aspirasyon ve yutma problemi olan hemipleji hastaları) iskelet ü Larenks paralizisi ü Floppy epiglot yusufk@gazi. edu. tr

yusufk@gazi. edu. tr

ÜSY’de Rezistans Artışı ü Mandibular retrogeni n Burun n Nazofarenks n Orofarenks n Hipofarenks n Larenks ü Multiple KFİ anomalileri (kraniyofasiyal disharmoni) n Kraniyofasiyal ü Dolikosefalik yüz yapısı iskelet ü Hyoid kemiğin aşağıda yerleşmiş olması ü Mikrognati üMaksiller retrogeni ü Kafa tabanı anomalileri yusufk@gazi. edu. tr

Lateral Sefalometrik Grafi - KFI değerlendirmesi - Posterior faringeyal hava yolu: - Yumşak damak-uvula - Dil kökü - YD-Uv boyutları - Dil – DK boyutları - Hyoid pozisyonu yusufk@gazi. edu. tr

OUAS’de ÜSY Bulguları n Burun n Nazofarenks n Orofarenks n Hipofarenks n Larenks n Kraniyofasiyal iskelet yusufk@gazi. edu. tr

OUAS’de Klinik Değerlendirme n Öykü ¨ GİUM Eşlik eden hastalıklar ve alışkanlıklar ¨ Olası komplikasyonlar ¨ n Fizik Muayene ¨ Sistemik n Muayene Alt solunum yolları ve akciğer ¨ KBB Muayenesi Polisomnografi n Tedavi alternatiflerinin belirlenmesi n yusufk@gazi. edu. tr

Semptomlar Majör Semptomlar Horlama *** Kardiyopulmoner Semptomlar Uykuda boğulma hissi Tanıklı apne Atipik göğüs ağrısı Gündüz aşırı uyku hali Noktürnal aritmiler HİPERTANSİYON Nöropsikiyatrik Semptomlar Diğer Semptomlar Uyanınca baş ağrısı Ağız kuruluğu Yetersiz ve bölünmüş uyku Uyanınca boğaz ağrısı İnsomnia Salya akma Karar verme yeteneğinde azalma Gece terlemesi Hafıza zayıflaması, unutkanlık Noktürnal öksürük Karakter ve kişilik değişiklikleri Noktüri, enürezis Çevreye uyum güçlüğü Libido azalması, empotans Depresyon, anksiyete, psikoz Uykuda anormal motor aktivite yusufk@gazi. edu. tr Ağız solunumu

KBB Horlama, tanıklı apne, GİUM, obesite …. ? YD-U vula kolla psı LFB k o s n llapsı ui f Drlu. K arenk B o ök s n nk l Naz fareü k oslap k n sı Oro ofaren n Hip enks siyal n Lar niyofa n Kra elet n isk OSAS tanısı Ciddiyeti POLİSOMNOGRAFİ yusufk@gazi. edu. tr

OUAS’nin Derecesi AHİ <5 Basit Horlama n AHİ 5 -15 Hafif OSAS n AHİ 16 -30 Orta OSAS n AHİ >30 Ağır OSAS n AHI: Bir saatlik uyku sırasında oluşan apne ve hipopnelerin sayısı yusufk@gazi. edu. tr

KBB PSG YD-U vula kolla psı LFB k o s n llapsı ui u. K ar k BDrl oföken s n nk l Naz fareü k oslap k n sı Oro ofaren n Hip enks siyal n Lar niyofa n Kra elet n isk Tedavi * Genel önlemler * Cerrahi * Ağız içi cihaz * CPAP/BPAP yusufk@gazi. edu. tr

Horlama ve OUAS Tedavisi n Genel önlemler ¨ Risk faktörlerinin azaltılması ¨ Eşlik eden hastalıkların tedavisi ¨ (Kazalardan korunma) yusufk@gazi. edu. tr

Risk Faktörlerinin Azaltılması n n n n n Kilo verme Alkol – ilaç alışkanlığının önlenmesi Yatış pozisyonu Akşam yemeğini azaltma – gece yemeğini bırakma Sigarayı bırakma Uyku hijyeni Nazal-paranazal hastalıkların tedavisi GER tedavisi Hipotiroidi (ve akromegali)’nin tedavisi yusufk@gazi. edu. tr

OUAS’da cerrahi: n ÜSY rezistansını azaltsın n ÜSY’nin çökme yeteneğini azaltsın / ÜSY çeperlerinin negatif insp. basınca dayanıklılığını arttırsın n Horlamayı önlesin yusufk@gazi. edu. tr ?

Obstruktif Uyku Apne Sendromunda Obstruktif Segmenti Belirlemeye Yönelik Klinik ve Radyolojik Değerlendirme n YD-Uv-Tonsil UPPP ¨ m-UPPP n n Tonsillektomi CAPSO UPF RF Somnoplasti n n n Dil Kökü TGM THF Dil kökü RF Rezeksiyon amel. Hyoepiglotopeksi Lazer median gloss. Trakeostomi yusufk@gazi. edu. tr n LFB Maxillomandibuler ilerletme

Burun ve Paranazal Sinüz Hastalıklarının Tedavisi Medikal Tedavi n Cerrahi tedavi n ¨ Alt n konka hipertrofisi Alt konka RF uygulamaları ¨ S. Deviasyonu ¨ Sinuzit ¨ Büllöz orta konka yusufk@gazi. edu. tr

AHI < 15 AHI > 15 RF Somnoplasti (+ RF tonsil abl. /tonsillektomi) CPAP/BPAP m. UPPP + CPAP/BPAP yusufk@gazi. edu. tr RF Somnoplasti (+ RF tonsil abl. /tonsillektomi) CPAP/BPAP Maxillomandibular ilerletme

+ Dil kökü AHI < 15 AHI > > 15 RF Somnoplasti (+ AİC RF tonsil Dil kökü abl. /tonsillektomi) RF CPAP/BPAP TGM+THF m. UPPP (+RF) Dil kökü RF RF Somnoplasti (+ RFAİC tonsil abl. /tonsillektomi) AİC TGM+THF m. UPPP + (+RF) CPAP/BPAP Reszeks. yusufk@gazi. edu. tr AİC CPAP/BPAP Maxillomandibular ilerletme

Uvulopalatofaringoplasti yusufk@gazi. edu. tr

UPP’nin dezavantajları n Ses kalitesinde kalıcı değişiklikler n Ağız kuruluğu n Tad duyusu kaybı n Kr. Farenjit arazlarında artış n Velofarengiyal yetmezlik n Nazofarengiyal stenoz ve britler n Obesite ve alkol nüks olasılığını arttırır. n OUAS morbiditesine olumlu etkisi ispatlanamamıştır. n CPAP kullanımını olumsuz etkiler. yusufk@gazi. edu. tr

Modifiye UPPP UP tonsillektomi PP Lazer veya koter ile yapılması histopatolojik değişiklikler ve kalıcı klinik sonuç bakımından fark yaratmamaktadır; yusufk@gazi. edu. tr

AHI < 15 AHI > 1515 AHI > RF Somnoplasti (+ RF tonsil abl. /tonsillektomi) CPAP/BPAP m. UPPP + CPAP/BPAP yusufk@gazi. edu. tr RF Somnoplasti (+ RF tonsil abl. /tonsillektomi) CPAP/BPAP Maxillomandibular ilerletme

Radyofrekans cerrahisinin avantajları Postoperatif dönem kalitesi Hasta yakınlarının rahatsız olmayacağı bir horlama seviyesi Hastanın rahatsız olmayacağı velofaringeyal fonksiyon yusufk@gazi. edu. tr

Olgu Seçim Kriterleri n n n AHI < 5 Konservatif tedaviye rağmen devam eden ciddi habetual horlama Fizik muayene: Normal (hemen normal) burun anatomi ve fonksiyonu ¨ Mallanpati indeksi: 1 -2 ¨ Fleksible nazofarengoskopi: ¨ n n Yumuşak damak – uvulada bariz vibrasyon Astenik yumuşak damak Dil kökü hipertorfisi: grade 1 -2 Tonsil hipertorifisi < ++/++ yusufk@gazi. edu. tr

RF Somnoplasti yusufk@gazi. edu. tr

yusufk@gazi. edu. tr

Sonuçlar 20 olguya toplam 47 seans (ortalama 2. 35 seans) RF uygulaması VAS n n Preoperatif: (n: 20) 1. seans: (n: 20) 2. seans: (n: 17) 3. seans: (n: 10) 9. 16 +/- 1. 07* 7. 33 +/- 1. 45* 4. 47 +/- 1. 70* 2. 60 +/- 1. 35* * VAS değerlerinde anlamlı azalma (t-student, p<0. 001) RF Somnoplasti her seans VAS değerinde anlamlı düşüşe neden olmuştur yusufk@gazi. edu. tr

Sonuçlar Seans başarısı %70 < % 70 -50 % 50 -30 % 30> 1. seans 0 (% 0) 1 (% 5) 6 (% 30) 3 (% 65) 2. seans 2 (% 11. 76) 6 (% 35. 29) 7 (% 41. 18) 3. seans 2 (% 20) 3 (% 30) Toplam başarı 8 (% 40) (tamamı 3 seans uyg. ) 8 (% 40) (% 80’i 3 seans uyg. ) 3 (% 15) (% 90’ı 1 -2 seans uyg. ) 2 (% 10) (tamamı 2 seans uyg. ) yusufk@gazi. edu. tr

Sonuçlar Jitter Shimmer n Preoperatif (n: 20) 1. 11+/-0. 60 3. 89+/-2. 50 n Postoperatif: (n: 20) 1. 01+/-0. 47 3. 59+/-1. 87 n Kontrol grubu (n: 18) 1. 20+/-0. 60 3. 78 +/-2. 2 VAS değerlerinde anlamlı azalma (t-student, p>0. 1) Ortalama 2. 35 seans RF somnoplasti uygulaması objektif ses parametrelerinde anlamlı değişikliğe neden olmamıştır yusufk@gazi. edu. tr

Sonuçlar Yumuşak damakta ülser: 15/47 (% 31. 92) n Ağrı: hafif; en fazla 2 gün n Ağız kokusu: YD’da ülser olanlarda 5 gün n Yutma / konuşma bozukluğu: hafif; YD’da ülser n olanlarda 7 gün yusufk@gazi. edu. tr

Parsiyel Tonsil Cerrahisi = RF ile tonsil cerrahisi 1. RF iğne ablasyonu: Tonsilde volumetrik küçülme 2. RF tonsil koblasyonu: Parsiyel / subtotal rezeksiyon 3. RF tonsillotomi: Parsiyel rezeksiyon yusufk@gazi. edu. tr

Dil Kökü Cerrahisi için Olgu Seçim Kriterleri n n Konservatif tedaviye uyum Fizik muayene: ¨ Normal (hemen normal) burun anatomi ve fonks. ¨ Mallanpati indeksi: 1 -2 -3 -4 ¨ Fleksible nazofarengoskopi: n n Dil kökü hipertorfisi: grade 3 -4 Lateral sefalometrik grafi: n Postingual hava yolunun 10 mm’den az olması n AHI: 10 < yusufk@gazi. edu. tr

yusufk@gazi. edu. tr

n Dil kökü rezeksiyon cerrahisi ¨ Transservikal dil kökü rezeksiyonu ¨ Intraoral dil kökü rezeksiyonu ¨ (RF n uygulamaları) Dil kökünün kollapsını önleyen operasyonlar ¨ (RF Uygulamaları) ¨ Hyoid n n fiksasyon ameliyatları Thyro-hyoid fiksasyon Hyoid – mandibula fiksasyonu ¨ Sleep-in n tekniği Transservikal glosso-mandibulopeksi yusufk@gazi. edu. tr

Thyro-hyoid fixation yusufk@gazi. edu. tr

Sleep-in tekniği a Dil kökü dikişi c d b Dil kökünde sağlanan ilerleme yusufk@gazi. edu. tr

n syo a iks id f o sso y glo roh l Ti i ika erv opeks nss bul Tra ndi ma a yusufk@gazi. edu. tr

Transservikal glossomandibulupeksi Yaş Sex AHI Önceki op. Operasyon Takip Postop AHI ZE 32 M 24. 0 UPPP TGM + THF 16 ay 3. 8 (3. ay) MS 45 M 14. 0 - TGM + UPPP 14 ay 4. 4 (3. ay) KY 41 M 81. 5 Septoplasti TGM + UPPP 14 ay 18. 2 (3. ay) NÇ 56 F 11. 0 LAUP TGM + UPPP 13 ay 3. 2 (3. 5 ay) BSG 43 M 10. 8 - TGM + UPPP 13 ay 17. 9 (4. ay) GS 25 M 76. 8 Nasal cer. (? ) TGM + UPPP 13 ay 16. 2 (4. ay) MO 51 M 11. 1 - TGM + THF 3 (12) ay - İK 29 M 18. 0 Septoplasti TGM + UPPP 3 (12) ay - 30. 9 10. 62 yusufk@gazi. edu. tr 11. 7 (12. ay) CPAP

yusufk@gazi. edu. tr

Dişlerin üzerine yerleştirilen bir ağız içi araç da özellikle alt çeneyi öne doğru ilerleterek özellikle sorunu hafif olan hastalarda fayda sağlayabilir yusufk@gazi. edu. tr

Orta - Ağır OUAS’de CPAP/BPAP/APAP Tedavisine Uyumsuz ve Konvansiyonel Cerrahi Başarısız / Yararsız n. Maxillo- ? mandibuler ilerletme Trakeostomi yusufk@gazi. edu. tr

Maksillo-Mandibuler İlerletme Ameliyatı Süre: 3 -6 saat • Birinci adım: Le-forte ostetomi ile Maksillanın dişleri barındıran alveoler kısmının gövdeden ayrılır (ve yeni yerine • fikse edilir, kemik grefti kullanılabilir); • İkinci adım: Mandibuler nörovaskuler yapıları korumak ve oklüzyonda bozulmaya neden olmamak için split ramus ostetomi ile dişleri üzerinde taşıyan ve dil-ağız tabanı kaslarının yapıştığı mandibuler ön parçanın arka parçadan ayrılması;

OUAS’da Maksillo-Mandibuler İlerletme Ameliyatı Sonuçlar n Guillemnault ve ark (1989) PP + Inf sag. Ost ve hyoid susp PP + Inf sag. ost ve hyoid susp+ MMI Waite ve ark (1989) n Riley ve ark (1990) n n: 36 Başarı: % 56 (AHI < 15) n: 18 Başarı: % 100 (AHI < 15) n: 23, Başarı: % 96 (AHI < 15) n Riley ve ark (1993) n: 30 Başarı: % 100 (AHI < 15, veya AHI’de % 60< azalma) n: 91, Başarı: % 98 (AHI< 20 veya AHI’de % 50< azalma) n Hochban ve ark (1997) n: 37, Başarı: % 97 (AHI < 15) n Prinsell (1999) PP+/-> Inf sag. ost ve hyoid susp+ MMI (+inferior mand ostetomi ve hyoid suspension) n: 50, Başarı: % 100 n Li ve ark (2000) n: 21 Başarı: % 81 (AHI < 20, saturasyon > % 90) n Dattilo ve Drooer (2004) n: 57, Başarı: % 93 * (AHI< 15 veya AHI’de % 60< azalma) * morbid obes (AHI< 15 veya AHI’de % 50< azalma)

n Prinsell (1999) (MMI + inferior mand ostetomi ve hyoid suspension) n: 50 Başarı: % 100 (AHI< 15 veya AHI’de % 60< azalma) 5, 4 ay

• Prinsell (1999) (MMI + inferior mand ostetomi ve hyoid suspension

MMI Ameliyatları Niçin Etkilidir? n Orta ve alt hava yolunu genişletirler. ¨ Postop. hemen meydana gelen bu değişiklik kalıcıdır. Fairburn ve ark, JOMS, 2007

n Teşekkür ederim. . http//w 3. gazi. edu. tr/web/yusufk yusuk@gazi. edu. tr yusufk@gazi. edu. tr