Уход за пациентами с заболеваниями ЦНС Работающий

Уход за пациентами с заболеваниями ЦНС Работающий мозг

СОЗНАНИЕ Нет есть (кома) Нарушенное ясное (измененное)

Показатели для определения нарушения сознания Ориентация v. Во времени v. В пространстве v. В собственной личности

Нарушенное (измененное) сознание 1. Оглушение(легкое нарушение сознания) 2. Ступор(умеренное нарушение сознания) 3. Сопор(глубокое нарушение сознания)

Нарушенное (измененное) сознание • Ступор (лат. stupor –оцепенение) Больной «спит» , плохо ориентируется в пространстве, находится в сонливом состоянии, реакция на словесные и болевые раздражения ослаблена, можно на короткое время вывести разговором с ним, отвечает на вопросы медленно, с запозданием. • Сопор (лат. sopor –беспамятство) Глубокая стадия оглушения, больной не реагирует на словесное обращение, однако реакция на болевое раздражение сохранена, на вопросы не отвечает, или отвечает односложно( «да-нет» )

Кома (греч. kота –глубокий сон) Полная потеря сознания, утрата реакции на внешние раздражители, непроизвольное отхождение мочи и кала • Кома – бессознательное состояние , с отсутствием реакции на болевые раздражители, как правило, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией

• Стадии комы: I стадия – больные реагируют на резкие раздражители, II стадия - больные не реагируют на резкие раздражители, однако сохранены сухожильные и периостальные рефлексы, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы III стадия - больные не реагируют на резкие раздражители, отсутствуют сухожильные и периостальные рефлексы, зрачковые и роговичные рефлексы • IVстадия-(терминальная) отсутствие признаков деятельности мозга( отсутствие дыхания(ИВЛ), тотальная арефлексия

Критерии смерти мозга • Температура тела ниже 32 гр. С • Апноэ ( 10 мин. Без востановление дыхания при снятие с ИВЛ после насыщения кислорода) • Ареактивность ( отсутствие движений и рефлексов) • Отсутствие зрочковых рефлексов • Достаточное время наблюдения(6 -24 ч при установленном характере поражения головного мозга), у детей и лекарственной интоксикации более длительное • Структурное повреждение мозга(КТ) • «Биоэлектрическое» молчание мозга(ЭЭГ изоэлектрическая линия)

• Хроническая кома- «вегетативное состояние» - только физиологическая жизнь без какой-либо интеликтуальной или социальной активности- способность к росту и развитию, но неспособность к ощущению и мысли • Наблюдение не менее 1 -3 месяцев (нетравматическая кома) • И 12 месяцев( травматическая кома) • Критерии- самостоятельное дыхание и сердечная деятельность, нахождение в этом состоянее более 1 месяца

• Для определения степени нарушения сознания используют Шкалу комы Глазго (Шкала глубины коматозных состояний ) • (G. Teasdale, B. Jennett, 1974).

Обследование больного, находящегося в коме

Диагностика • Выявление той или иной степени угнетения сознания; • Выявление снижения чувствительности к внешним раздражителям вплоть до полной потери; • Выявление специфических признаков определенных видов коматозных состояний; • Исследование наличия наркотических средств в моче с помощью тест-полоски; • Исследование наличия психотропных средств в моче с помощью тест-полоски; • Исследование наличия этанола в слюне с помощью тест- полоски полуколичественным методом; • Определение уровня сахара крови с помощью глюкометра • Исследование сахара мочи, ацетона с помощью тест- полосок

Патологическое дыхание

Дыхание Чейна-Стокса - дыхание, при котором после дыхательной паузы появляется сначала поверхностное редкое дыхание, которое постепенно нарастает по глубине и частоте, становится очень шумным, затем постепенно убывает и заканчивается паузой, во время которой больной может быть дезориентирован или терять сознание. Дыхание Биота - ритмичные периоды глубоких дыхательных движений чередуются примерно через равные промежутки времени с продолжительными дыхательными паузами. Дыхание Куссмауля - глубокое редкое дыхание с глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом; его наблюдают при глубокой коме.

При подозрении на отравление: а) промывание желудка через зонд (после интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой, чему должна предшествовать премедикация атропином) б) обмывание кожи и слизистых оболочек водой

Симптоматическая терапия: а) нормализация температуры тела: − при переохлаждении - согревание без грелок! (при отсутствии сознания возможны ожоги) и внутривенное введение подогретых растворов − при гипертермии — холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирания холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде; б) купирование судорог: диазепам 10 мг; в) купирование рвоты: метоклопрамид 10 мг.

Комы делятся на • 1. первичные поражения головного мозга • 2. вторичные поражения головного мозга

ПРИЧИНЫ КОМЫ • 1. Комы, обусловленные нарушением (повреждением)структуры мозга Новообразования(онкология)- первичные опухоли, метастатические опухоли Сосудистые заболевания -ОНМК(острые нарушения мозгового кровообращения- инсульты) - внутримозговые кровоизлияния(разрыв аневризмы, артериальная гипертония) ЧМТ(черепно-мозговые травмы) -ушиб головного мозга, -гематомы(субдуральная, эпидуральная, тавмвтическая) -проникающие ранения Инфекции головного мозга -менингит, энцефалит, абсцессы Эпилептический статус

2. Вторичные КОМЫ 1. Метаболические комы • Гипогликемия • Гипергликемия • диабетический кетаацидоз • Печеночная недостаточность • Уремия • Гипонатриемия (электролитная кома) • Гипотиреоз • Гипо- и гиперкальциемия(электролитная кома) • Нарушения питания

2. Гипоксические комы -Заболевания сердечно-сосудистой системы (тяжелая сердечная недостаточность) -Заболевания легких 3. Отравления Тяжелые металлы, угарным газом(гиперкапния), лекарственными средствами(лекарственная кома), алкогольная кома 4. Температурные повреждения(термическая кома) Лихорадка Тепловой удар Гипотермия

Этиология коматозных состояний Ø Первичная церебральная кома Ø Эндокринная кома -кома, вызванная недостатком гормонов -кома, вызванная передозировкой гормональных препаратов Ø Токсическая кома Ø Гипоксическая кома Ø Кома, связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ Ø Термическая кома

Первичная церебральная кома • Кома травматическая — кома, обусловленная поражением ЦНС при черепно-мозговой травме. • Кома эпилептическая — кома, развивающаяся при эпилептическом припадке. • Кома апоплектическая — кома, развивающаяся при острых нарушениях мозгового кровообращения. • Кома менингеальная— кома, развивающаяся вследствие интоксикации при инфекционных менингитах. • Кома апоплектиформная — кома, обусловленная вторичными нарушениями мозгового кровообращения, напр. при инфаркте миокарда. • Кома опухолевая — кома, развивающаяся при опухолях мозга и его оболочек.

Комы с высоким АД и с нормальной ЧСС или брадикардией • Апоплектическая кома (геморрагический или ишемический инсульт), • Эпилептическая кома, • Уремическая кома • Травматическая кома.

Комы с низким АД и тахикардией • Термическая кома, • Гипогликемическая кома, • Гипергликемическая кома, • Печеночная кома

Комы с нормальным АД и тахикардией • Алкогольная кома, • Интоксикация: • Наркотики (героин, кокаин и т. д. ) • Барбитураты.

Кетоацидотическая кома Наиболее частый вид острых осложнений сахарного диабета, возникающий на фоне резко выраженной инсулиновой недостаточности

Причины развития • Неадекватное лечение; • Повышенная потребность в инсулине при: - инфекциях, - травмах, - беременности, - оперативных вмешательствах, - стрессах, - сосудистых катастрофах; • Недиагностированный сахарный диабет.

Патогенез • Накопление кетоновых тел в крови, их токсическое действие на ЦНС и ССС. • Метаболический ацидоз, дегидратация • Энергетическое «голодание» тканей • Кетоацидоз • Электролитные нарушения

Клиника » 1 стадия (умеренного кетоацидоза) - общая слабость, - вялость, - повышенная утомляемость, - сонливость, - снижение аппетита, - тошнота, - жажда, - полиурия, - боли в животе, - гипергликемия до 19 ммолль/л » 2 стадия (декомпенсированного кетоацидоза) - постоянная тошнота, - рвота, - неутолимая жажда, - кожа сухая, шершавая - сознание сохранено, но на вопросы отвечает невнятно, односложно, - губы сухие потрескавшиеся, - язык с грязно-коричневым налетом, - рефлексы снижены, - гипергликемия 19 -28 ммолль/л » 3 стадия (кома) - сознание отсутствует, - сухость и дряблость кожных покровов, - гипотония мышц, - мягкие глазные яблоки, - рефлексы отсутствуют, - дыхание шумное глубокое (типа Куссмауля), - запах ацетона изо рта, - пульс частый малый, - АД диастолическое снижено, - живот напряжен слегка втянут, - гипергликемия до 55 ммолль/л, - глюкозурия, ацитонория

Неотложная помощь • Направлена на устранение дегидратации, гиповолемии и гемоденамических нарушений. • Физиологический раствор, общее количество вводимой жидкости должно составлять 3, 5 -5 л. • При снижении гликемии до 15 -15 мммоль/л 5% раствор глюкозы • Инсулинотерапия на догоспитальном этапе не показана. • Госпитализация в реанимацию, эндокринологическое отделение.

Гипогликемическая кома Обусловлена резким снижением уровня сахара крови, потребление его мозговой тканью и развитием гипоксии мозга (отек и некроз отдельных участков)

Причины • передозировка инсулина или других сахароснижающих препаратов, • недостаточный прием пищи, • физическая нагрузка, • стресс, • алкогольная интоксикация, • прием производных салициловой кислоты Может возникнуть при: - сахарном диабете, - инсулиноме, - диэнцефальном синдроме, - ожирении, - демпинг-синдроме, - неврогенной анорексии, - стенозе превратника, - гипотериозе

Клиника • Развивается быстро, в течении минут - утомляемость, - мышечная слабость, - бледность или покраснение лица, - агрессивность - беспокойство, - чувство голода, - потливость, - дрожание, - онемение губ, языка, - тахикардия, - диплопия, - дезориентация, - двигательное возбуждение, - зрачки узкие, - дыхание поверхностное, - кожа влажная - расстройства зрения, глотания, речи, - артериальное давление снижено - клонические и тонические судороги, - сахар крови 3, 3 -2, 7 ммолль/л

Неотложная помощь • При сохранении сознания: сладкий чай, 60 мл 40% глюкозы внутривенно в течении 50 минут, • При отсутствии эффекта – подкожно 1 мл 0, 1% адреналина, преднизалон 30 -60 мг на 5% растворе глюкозы • 1 мг внутримышечно глюкогона • Симптоматаческая терапия • Госпитализация в эндокринологическое отделение

ЧМТ (черепно-мозговые травмы) открытая, закрытая • Сотрясение • Ушиб головного мозга • Тяжелые ЧМТ с потерей сознания • Травмы спинного мозга открытые(с проникновением инородного тела в СМ канал) и закрытые

Лечениие Обязательна немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии – в нейрохирургическое отделение. Неотложная терапия при комах должна быть начата немедленно.

Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля. «Правило трех катетеров» (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда) при ведении ком на догоспитальном этапе не столь категорично: а) лекарственные средства вводят только парентерально (при приеме внутрь велика опасность аспирации) и внутривенно; обязательна установка катетера в периферическую вену; б) катетеризация мочевого пузыря по строгим показаниям (опасность инфекционных осложнений, а при транспортировке сложно обеспечить необходимую степень фиксации); в) введение желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без предварительной интубации трахеи чревато аспирацией желудочного содержимого.

Мигрень • Мигрень (гемикрания) – это боль в одной из сторон головы, иногда сопровождающиеся тошнотой и рвотой. мигрень без ауры и мигрень с аурой

• Эпиле псия (др. -греч. ἐπιληψία от ἐπίληπτος, «схваченный, пойманный, застигнутый» ; лат. epilepsia или caduca) — одно из самых распространённых хронических неврологических заболеваний человека, проявляющееся в предрасположенности организма к внезапному возникновению судорожных приступов

• Под термином эпилепсия понимают повторяющиеся припадки, которые были определены как преходящие внезапные избыточные возбуждения нейронов коры головного мозга. • Судорожный приступ проявляется двигательными нарушениями. • Эпилептические приступы — наиболее подходящий термин, так как приступы бывают чисто сенсорными (акинетическими, то есть без двигательных нарушений )

• Генерализованные приступы • тонико-клонические приступы • абсансы — короткие периоды потери сознания. • Парциальные (фокальные) приступы • Парциальные или фокальные приступы — наиболее частое проявление эпилепсии. Они возникают при повреждении нервных клеток в специфической зоне одного из полушарий мозга и подразделяются на • простые — при таких припадках не происходит нарушения сознания • сложные — приступы с нарушением или изменением сознания,

• Наполеон Бонапарт • Юлий Цезарь • Федор Достоевский • Гендель • Нейл Янг • Альфред Нобель • Данте • Йен Кёртис • Кеннет Каунда • Хьюго Уивинг • Пётр I Великий • Дэвид Байрон • Амадей IX (герцог Савойский) • Эдвард Лир • Гюстав Флобер • Карл V Габсбург • Стендаль • Александр Македонский • Иван IV Грозный

МЕНИНГИТ • Менингит - (meningitis) - воспаление оболочек мозга, вызванное вирусной или бактериальной инфекцией. Симптомами менингита являются • сильная головная боль, • повышение температуры, • потеря аппетита, • непереносимость световых и звуковых раздражителей, • ригидность мышц, особенно шейных, а в очень тяжелых случаях судороги, • рвота и • бред и др

Менингиальные синдромы • Гиперстезия(яркий свет, громкий звук, прикосновения кожи) • Ригидность затылочных мышц(пассивное сгибание головы затруднено) • Симптом Кернига( невозможность разогнуть ногу в коленном суставе) • Синдромы Брудзинского( нижний, верхний средний)

Люмбальная пункция • Исследование спинномозговой жидкости

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к повреждению ткани головного мозга. • Инсульт чаще всего случается рано утром или поздно ночью.

• До 85% больных умирают или остаются инвалидами, и только около 10% пациентов полностью выздоравливают. • При этом даже среди выживших больных у 50% наступают повторный инсульт в последующие 5 лет жизни. • После 55 лет риск развития инсульта возрастает вдвое с увеличением возраста на каждые десять лет.

Give me 5 for stroke «Дай пять» , правило 5 -и 1. Способность ходить 2. Способность говорить 3. Способность двигать рукой или ногой 4. Способность видеть 5. Способность чувствовать

Симптомы • внезапное онемение или слабость мышц лица, руки или ноги, особенно на одной стороне тела; • неожиданно появившиеся затруднения артикуляции или восприятия речи, текста; • резкое ухудшение зрения одного или обоих глаз; • внезапное нарушение координации движений, шаткость походки, головокружение; • внезапная резкая и необъяснимая головная боль.

Инсульты Виды инсультов: • Геморрагические • Ишемические

• Ишемический инсульт (инфаркт мозга) развивается при внезапном или постепенном закрытии просвета сосуда (просвет сосуда закрывается полностью или частично) питающего мозг, что приводит к прекращению подачи крови в мозг, а с ней и кислорода и питательных веществ, так необходимых для нормальной жизнедеятельности мозга. • Ишемический инсульт примерно в 95% случаев вызван атеросклерозом артерий головы и шей, поражением мелких церебральных артерий вследствие артериальной гипертонии, сахарного диабета или кардиогенной эмболией.

• Летальность после состоявшегося ишемического инсульта составляет 20% в течение первого месяца и около 25% в течение первого года. Через 6 месяцев после инсульта инвалидизация наступает у 40% выживших больных.

• ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (гипертоническое внутримозговое кровоизлияние) • - характеризуется преимущественно паренхиматозным (в вещество головного мозга) кровоизлиянием • Летальность в остром периоде кровоизлияния составляет 40 -50%, а инвалидизация пациентов достигает 75%.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга

ТИА- транзиторная ишемическая атака

УЗДГ(дуплексное сканирование)

эндартерэктомия

Стентирование брахиоцефальных артерий.