Увеличение живота Общие положения Увеличение живота

Увеличение живота

Общие положения • Увеличение живота следует отличать от – Поясничного лордоза – Ожирения – Субъективного ощущения увеличения живота • В основе увеличения лежит асцит • Важно оценить скорость увеличения живота в размерах. – Большая скорость характерна для быстро прогрессирующего асцита при раке и метастазах по брюшине, панкреатите, раке яичников, туберкулезе брюшины, тромбозе портальной вены, перитоните – Медленное прогрессирование характерно до портальной гипертензии.

Важнейшие вопросы при сборе анамнеза • Уточнение алкогольного анамнеза • Эпизоды желтухи – рак головки поджелудочной железы • Эпизоды печеночной колики • Гематурия – нефротический синдром • Наличие запоров – рак толстой кишки

Физикальное обследование • Симптомокомплекс – Голова медузы + печеночные ладони + гинекомастия позволяет заподозрить цирроз печени – Наличие вирховской железы – рак желудка – «Лягушачий» живот + выпячивание пупка характерно для асцита – Куполообразное увеличение характерно для метеоризма

Пальпация живота • Единственный метод при большом асците – баллотирующая пальпация • Мягкий край печени при асците – признак внепеченочной обструкции портальной вены • Бугристая печень – метастазы или постнекротический цирроз • Сочетание асцита с пульсацией печени – признак трикуспидальной недостаточности • Для асцита характерен симптом волны

Физикальный осмотр • Перкуссия позволяет при поворотах тела обнаружить смещение уровня жидкости • Аускультация избыточные кишечные шумы + боли позволяют заподозрить дебют кишечной непроходимости как причины увеличения живота

Диагностика • Основа правильной постановки диагноза – выполнение – Ультразвукового исследования живота – Рентгенографического исследования – Компьютерной томографии брюшной полости

Анализ асцитической жидкости Заболевание Внешний вид Белок, г/л Альбумин, г% разность сыворотка/ жидкость Цирроз печени Бледно-желтая < 25 1, 1 Опухоли Бледно-желтая, геморрагическая, хилезная >25 < 1, 1 Туберкулез Бледно-желтая, геморрагическая, хилезная >25 < 1, 1 Бактериальный перитонит Мутная >25 < 1, 1 ХСН Бледно-желтая Низкое > 1, 1 Нефротичекий синдром Бледно-желтая < 25 > 1, 1 Панкреатит Мутная, геморрагическая, >25 хилезная < 1, 1

Анализ асцитической жидкости Заболевание Содержание Эритроцитов, % Лейкоциты и мезотелициты, % Дополнительное обследование Цирроз печени 1 90 Нет Опухоли 20 50, разные клетки Цитологические исследование Туберкулез 7 70, много лимфоцитов Окраска по Цилю -Нильсену Нетипично Нейтрофилы Посев 10 Мезотелиоциты Нет Нефротичекий синдром Нетипично Мезотелиоциты Нет Панкреатит Возможно Различные Определение активности амилазы Бактериальный перитонит ХСН

Причины асцита • Моноасцит – У женщин в 90% случаев – рак яичников – Цирроз печени – ХСН – Нефротический синдром – Карциноматоз брюшины

Диагностические особенности • Внезапно, быстро нарастающий асцит при циррозе – следствие – Тромбоза портальной вены – Переход цирроза в первичный рак печени • Быстрая прогрессия асцита при ХСН – Перенес инфаркт миокарда и имеет низкую ФВ – Проведение параллельного онкопоиска

• При анализе синдрома асцита принято учитывать разницу между уровнем белка в сыворотке и в асцитической жидкости. • Величина разности прямо пропорциональная давлению в портальной вене. • Если разница больше 11 г/л (1, 1 г%), то это транссудат, если меньше – экссудат.

Диагностика • Асцит с транссудатом осложняет течение – Цирроза печени – ХСН – Нефротического синдрома • Асцит с экссудатом – Перитонит – Метастазы – туберкулез

Пробы при мутной асцитический жидкости • Добавить щелочь – Просветление наступает при растворении клеточных белков • Добавить эфир – Просветление обусловлено растворением липидов

• Хилезный асцит после исключения травмы требует уточнения наличия – Обструкции или повреждения лимфатических сосудов в результате развития опухоли, туберкулеза, филяриатозов

Алгоритм асцита с текстом

Увеличение селезенки

Общие понятия • Функция селезенки – Удаление старых и поврежденных эритроцитов – красная пульпа – Выработка антител – белая пульпа – Удаление иммунных комплексов • Белая пульпа – (по учению Мальпиги) лимфатические фолликулы. • Красная пульпа – окружает белую. Синусы заполнены кровью и разделены селезеночными тяжами. Через щели в тяжах могут протиснуться только молодые эритроциты. • Кровоток через селезенку – 150 мл/мин

Общие понятия • Основной симптом заболевания – увеличение селезенки • В норме – Вес – 250 грамм – Длина 13 см – Ширина 7 см • Метод пальпации позволяет выявить только увеличенную селезенку, выступающую из-под ребра. • Самый точный метод УЗИ и КТ

Причины увеличения селезенки • Гиперплазия и гипертрофия. Связанная с увеличением функциональной нагрузки на орган – При наследственном микросфероцитозе, так как возникает необходимость удалять большое количество эритроцитов • Аутоиммунные заболевания – Системная красная волчанка, – Иммунная тромбоцитопения • Системные инфекции – Инфекционный мононуклеоз – Бактериальный эндокардит • Приводят к гипертрофии лимфатических фолликулов

Причины увеличения селезенки • Застойная спленомегалия – Уменьшение оттока крови от селезенки при • Росте портального давления при циррозе печени • ХСН • Инфильтративная спленомегалия – – – Лимфомы Лимфогранулематоз Миелопролиферативные заболевания Метастазы в селезенку Амилоидоз Болезнь Гоше

Болезнь Гоше • Лизосомальное заболевание, проявляющееся – Кровоточивостью + – Боли в костях + – Увеличенная селезенка • У евреев-ашкенази. • Происходит накопление гликолипидов в ретикулоцитаной ткани.

Заболевания, сопровождающиеся выраженной спленомегалией • Спленомегалия – селезенка выступает из-под края реберной дуги более, чем на 5 см, масса органа более 1000 г. – – – – Хронический миелолейкоз Лимфомы Волосатоклеточный лейкоз Эритремия Болезнь Гоше Хронический лимфолейкоз Саркоидоз Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Понятие о гиперспленизме • Увеличение селезенки любой этиологии может сопровождаться гиперспленизмом. • Проявления гиперспленизма – – Панцитопения или Анемия Нейтропения Тромбоцитопения • Спленэктомия приводит к нормализации картины крови

Спленэктомия • С диагностической целью не выполняется • Основная цель: – Уточнить распространенность ЛГМ – Предотвратить внутрибрюшинное кровотечение при большой селезенке – При цитопениях, обусловленных гиперспленизмом • При хроническом миелолейкозе спленэктомия не влияет на прогноз

Спленэктомия • Удаление селезенки при волосатоклеточном лейкозе снижает лимфоидную инфильтрацию в костном мозге и других очагах опухолевого роста • Облучение селезенки при хроническом лимфолейкозе дает схожий результат • Противоопухолевый результат удаления (облучения) свидетельствует о том, что ней могут вырабатываться неизвестные гормоны и факторы роста.

Наиболее серьезные последствия спленэктомии • Повышение восприимчивости к бактериальной инфекции • Повышение риска развития сепсиса