Увеиты современные проблемы: – – – – молодой возраст больных; полиэтиологичность заболевания; рецидивирующее течение; тяжесть исходов; несовершенная диагностика; недостаточная эффективность терапии; недостаточно изученная роль аутоаллергии.
Этиология и заболеваемость (до 30% от всей глазной патологии) – – – – вирусные; туберкулезные; токсоплазмозные; стрептококковые; стафилококковые; «фокальная» инфекция; паразитарные; увеиты при системных и синдромных заболеваниях.
Пути передачи возбудителей: – – – – трансплацентарный; через родовые пути; с молоком матери; воздушно-капельный; фекально-оральный; транскутанный; трансконъюнктивальный
Факторы риска возникновения увеитов: – генетическая предрасположенность; – недостаточность механизмов защиты и нарушение проницаемости ГОБ под воздействием неблагоприятных факторов; – наличие системных и синдромных заболеваний, очагов инфекции.
Классификации увеитов: – анатомическая; – клиническая; – патоморфологическая; – этиопатогенетическая
Анатомическая классификация – передний увеит (ирит, иридоциклит); – средний увеит (воспаление pars plana и периферии сетчатки); – задний увеит (ретинит, хориоидит); – панувеит (генерализованное поражение увеального тракта)
Клиническая классификация – острый (острое начало и продолжительность до 6 недель); – рецидивирующий (повторные воспаления после первой атаки); – хронический (продолжается месяцы и годы)
Патоморфологическая классификация – гранулематозные увеиты (очаговое метастазирование инфекционного агента в увеальную ткань с перифокальным воспалением); – негранулематозные (токсико-аллергические).
Этиопатогенетическая классификация (по Кацнельсону Л. А. и Зайцевой Н. С. ) – инфекционно-аллергические (вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые); – аллергические неинфекционные (наследственная медикаментозная и пищевая аллергия, гетерохромный циклит Фукса, глаукомоциклитические кризы); – увеиты при системных и синдромных заболеваниях; – посттравматические увеиты; – увеиты при других патологических состояниях организма (при нарушениях обмена, при распаде опухоли, отслойке сетчатки, болезни крови).
Причины слепоты и слабовидения: – – – – – окклюзия зрачка; вторичная глаукома; осложненная катаракта; хориоретинальные дистрофии; отслойка сетчатки; рубеоз и дистрофия радужки; атрофия зрительного нерва; ретинальные вазоокклюзии; субатрофия глазного яблока
Патогенез увеитов – ведущие факторы сохранения гомеостаза генотип организма, состояние вилочковой железы, надпочечников, гипофизарно-адреналовой системы, Т- и В-иммунитета; – фактором возникновения увеита является нарушение функции ГОБ под влиянием экзогенных и эндогенных факторов; – реакция антиген-антитело вызывает клинический синдром воспаления, васкулопатий и других нарушений иммунного гомеостаза; – иммунологические повреждения возникают под влиянием фармакологически активных веществ (лимфокины, комплемент, гистамин, серотонин, адреналин, простагландины).
Защитные барьеры глаза – ГОБ - эндотелий сосудов, пигментный эпителий, эпителий цилиарного тела, капсула хрусталика, эпителий конъюнктивы, прекорнеальная пленка; – бактериостатические факторы слезы; – система секреторных и сывороточных иммуноглобулинов, пропитывающих ткани глаза; – протеолитические ферменты, противоинфекционные ингибиторы в водянистой влаге, стекловидном теле; – фагоцитоз, хемотаксис полиморфно-ядерных клеток, лизосомальные фосфатазы, пероксидазы; – реакции специфического клеточного и гуморального иммунитета
Основные нарушения иммунитета при увеитах: 1. Дисбаланс Т- и В-системы - недостаточность клеточного звена иммунитета (Т-лимфоциты) и гиперактивность гуморального звена (Влимфоциты) - наиболее неблагоприятное течение увеита; 2. активация Т- и В-системы ( «аллергия» ); 3. недостаточность Т- и В-системы ( «иммунодефицит» ) - развитие деструктивных процессов, избыточного рубцевания; 4. дисбаланс в развитии аутоиммунных реакций к антигенам тканей глаза
Лабораторная диагностика увеитов – Вирусные - обнаружение антигенов вирусов (МФА), антител к вирусам (РПГА), определение титра антител (РСК), РБТ, внутрикожная очаговая реакция; – Туберкулезные - определение антител в сыворотке к туберкулину (РМП, РПГА), выявление сенсибилизации лимфоцитов (РБТ), внутрикожные очаговые реакции; – Стрептококковые и стафилококковые определение антител и сенсибилизации лимфоцитов (РМП, РБТ), очаговые реакции на внутрикожное введение аллергенов;
– Токсоплазмозные - определение антител к токсоплазме РФА, РСК; РБТ, внутрикожные очаговые реакции; – Смешанные вирус-бактериальные перекрестное иммунологическое обследование (РБТ, РМП, РФА, МФА с набором антигенов; – Аутоиммунные, аутоаллергические обнаружение антител и сенсибилизации лимфоцитов к антигенам глаза (РМП, РПГА, РТМЛ); выявление гипериммуноглобулинемии (G, A, M) и угнетения клеточного иммунитета; определение антинуклеарных антител и ревматоидного фактора.
Клиника переднего увеита Цилиарная инъекция
Клиника переднего увеита «Запотелость» , отек эндотелия роговицы
Клиника переднего увеита Единичные преципитаты (синдром Фукса)
Клиника переднего увеита Множественные мелкие преципитаты
Клиника переднего увеита «Сальные» преципитаты
Клиника переднего увеита Старые преципитаты
Клиника переднего увеита Фибринозно- экссудативный иридоциклит
Клиника переднего увеита гипопион
Клиника переднего увеита Узелки Кеппе
Клиника переднего увеита Узелок Бусакка
Клиника переднего увеита
Клиника переднего увеита Рубеоз радужной оболочки
Клиника переднего увеита Задние синехии (последствия иридоциклита)
Клиника переднего увеита Окклюзия зрачка
Клиника переднего увеита Окклюзия зрачка
Клиника переднего увеита Осложненная катаракта и помутнение стекловидного тела
Клиника переднего увеита Осложненная катаракта
Клиника переднего увеита Атрофия радужной оболочки
Клиника заднего увеита Активный воспалительный фокус
Клиника заднего увеита Активный мультифокальный хориоретинит
Клиника заднего увеита Активный фокус при хроническом хориоидите
Клиника заднего увеита Активный фокус
Клиника заднего увеита Периферическая гранулема
Клиника заднего увеита Макулярное отверстие на фоне хронического хориоретинита
Клиника заднего увеита Активный перифлебит
Клиника заднего увеита Помутнения в стекловидном теле ( «ватные шарики» )
Клиника заднего увеита Витреит на фоне активного хориоретинита
Клиника заднего увеита Тракционная отслойка сетчатки
Клиника заднего увеита Некроз сетчатки, инфильтрация
Клиника заднего увеита Неоваскуляризация сетчатки
Клиника заднего увеита Поражение зрительного нерва
Клиника заднего увеита Атрофия зрительного нерва
Клиника заднего увеита Хориоретинальные рубцы
Клиника заднего увеита Хориоретинопатия после перенесенного увеита
Патогенетические принципы лечения увеитов – подавление и регуляция иммунологического конфликта в тканях глаза (противовоспалительная терапия); – восполнение местного и общего дефицита глюкокортикоидов (стероиды местно и системно); – регуляция аутоиммунных реакций (подавление, стимуляция) для предупреждения грубого рубцевания и дистрофических процессов;
– регуляция системных нарушений клеточного и гуморального иммунитета, заместительная терапия медиаторами воспаления; – подавление инфекционного этиологического или сопутствующего фактора; – медикаментозно-хирургическое лечение тяжелых форм рецидивирующих увеитов и их последствий - антиглаукоматозные операции, экстракция катаракты, витрэктомия, лазертерапия и т. д. – проведение курсов поддерживающей противорецидивной терапии (осень-весна)
Антибиотики – группа пенициллина - бензилпенициллин (Ретарпен), фенооксиметилпенициллин (Оспен), широкого спектра действия - ампициллин, уреидопенициллины, амоксициллин, оксациллин, флоксациллин и сочетания с ингибитором бета-лактамаз (Амоксиклав, Уназин, Тазоцин, Тиментин)… – группа цефалоспоринов (I - цефазолин; II цеклор, кетацеф, зиннат; III - клафоран, дардум, роцефин, лендацин, тазицеф, фортум; IV - кейтен)… – группа аминогликозидов (гентамицин, нетромицин, местно - гаразон, тобрамицин, макситрол, полидекса, софрадекс). . .
Антибиотики – группа макролидов - эритромицин, – – сумамед, зинерит, олеандомицин, рулид, клацид, криксан… группа рифамицина - микобутин, римпин, рифампицин, рифацин… группа линкозамидов - далацин, линкоцин клиндамицин, линкомицин… группа хлорамфеникола - левомицетин, тиамфеникол… антибиотики разных групп - ванкомицин, капастат, монурал, полимиксин В, бацитрацин, биопарокс
Кортикостероиды (уменьшение проницаемости капилляров, угнетение выброса гидролитических энзимов, уменьшение отека тканей) 1. для перорального применения преднизолон, целестон, метипред, полькортолон, кортеф… 2. для инъекций - целестон, преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон; Депо-формы - метипред, кеналог, дипроспан триамцинолон, … 1. для местного применения - пренацид, максидекс, офтан дексаметазон, гаразон, макситрол, тобрадекс, софрадекс
Стероиды (per os) • Преднизолон - 0, 57 -0, 71 мг/кг, дексазон - 0, 08 -0, 1 мг/кг, метипред - 0, 46 -0, 57 мг/кг. Прием утром, снижение дозы каждые 5 -7 дней на 5 мг для преднизолона и метипреда и 0, 5 мг для дексазона. При достижении дозы 8 -10 мг для преднизолона и метипреда и 1 мг дексазона снижение дозы - 2, 0 -2, 5 мг и 0, 25 мг соответств. По окончание курса - введение АКТГ (цинкосульфат) 20 ед. 2 -3 раза в неделю на 22, 5 мес. ; синактен - 0, 5 -1, 0 в/м 1 раз в 4 дня № 4.
Пульстерапия массивное прерывистое введение стероидов в течение 1 -3 недель метипред - 3, 6 мг/кг на 150 мг изотонического р -ра или 200 мл гемодеза или реополиглюкина, дексазон (дексаметазон) - 0, 5 мг/кг в 150 мл физ. р-ра; Введение утром, в/в в течение 10 -15 минут; 1 -я неделя - 3 раза; 2 -я неделя - 3 раза, доза в 2 раза меньше; 3 -я неделя - 2 раза, доза еще в 2 раза меньше. Метипред-депо (в/м) - 1 раз/нед. по схеме: 80, 40 и 20 мг.
Иммунодепрессанты циклофосфан, хлорбутил, азатиоприн, имуран, сандиммун Иммуномодуляторы интерфероны - альфаферон, реальдирон, ребиф; индукторы синтеза интерфеонов - полудан, амиксин; синт. - изопринозин, декарис, вобензим Антигистаминные препараты супрастин, тавегил, пипольфен, фенкарол, фенистил, зиртек, кестин, кларитин, перитол, телфаст. Местно: лекролин, кромогексал, оптикром, хай-кром, кромогин, аломид.
Нестероидные противовоспалительные средства (антипростагландины) аспирин, индометацин, вольтарен, ортофен, наклофен, бруфен, ибупрофен, кетанол, сургам, ксефокам, доналгин, реопирин. Наклоф Противовирусные ацикловир, виролекс, зовиракс, лизавир Витамины аскорбиновая кислота, витамины группы В, поливитамины Ангиопротекторы агапурин, трентал, флекситал, вазонит Мидриатики атромед, цикломед, мидриацил, мезатон(п/к)
