Усложнения в денталната хирургия. Лечение с антибиотици Доц. Р. Симеонова, Катедра „Фармакология, фармакотерапия и токсикология“, Фармацевтичен факултет, Медицински университет - София
Микроорганизми в устната кухина n n Над 400 вида; Аеробни и анаеробни; Анаеробните са 10 – 100 пъти повече Спирохети, кандиди, вируси
Орални аеробни стрептококи S. anginosus n S. intermedius n S. constellatus n S. mutans n S. sanguis n S. mitis n S. salivarius n S. vestibularis n
Орални анаеробни стрептококи Стара номенклатура: Peptococcus Нова номенклатура: Peptostreptococcus Нова и подобрена номенклатура: Anaerococcus
Орални бактероиди Prevotella видове: P. melaninogenica P. intermedia P. oralis P. buccae P. loeschii P. denticola P. ruminicola P. nigrescens (new)
Орални бактероиди Porphyromonas видове: n P. asaccharolyticus n P. gingivalis n P. endodontalis n P. circumdentaria n P. salivarius
Одонтогенни инфекции n Почти всички одонтогенни инфекции се причиняват от около пет щама бактерии. n n n Предимно Г(-) видове (fusobacteria, bacteroides) Някои са причинени от Г(+) коки (стрептококи и пептострептококи) 25 % са аеробни, основно Г(+) коки Около 60% са анаеробни бактерии Fusobactrium spp. причинява тежки инфекции.
Принципи на антиинфекциозната терапия n n n Идентификация на пациентите в риск и профилактика на постоперативните инфекции; Премахване на източника (екстирпация/екстракция) Определяне тежестта на инфекцията – cellulitis vs. abscess Инцизия и дренаж (I+D) Лекарства n n Антибиотици Аналгетици
Критерии за незабавно лечение Пациент в риск Дисфония n Диспнеа n Дисфагия n Висока температура n Бързо прогресиращ целулит n Лимфаденопатия n Тризмус n Повишени WBC/ Cr. P n
Одонтогенни инфекции n Избор на антибиотик: n Емпирична терапия: n n При алергия към penicillin: n n n n Penicillin или penicillin + metronidazole, ако пациентът не е алергичен или имунокомпрометиран. Clindamycin е идеалната алтернатива Дефинитивното антибиотично лечение се базира върху микробиологичната култура и тест за чувствителност (C+S), особено при: резистентни/ неотговарящи на лечение инфекции компрометирана имунна система бързо разширяваща се локална инфекция системна инфекция подозрения за Actinomycosis
Ситуации, при които НЕ се налага употреба на антибиотици • Когато е възможна идентификацията и премахването на източника на локалната инфекция (Ellis et al BDJ 2011) • Хроничен добре локализиран абсцес (Ellis et al BDJ 2011) • • • Малък вестибуларен абсцес (Ellis et al BDJ 2011) Dry socket (сухо гнездо) (RCS Eng Guidelines 1996) Лек перикоронит (RCS Eng Guidelines 1996)
Класификация на антибиотиците Небета - лактамни антибиотици n Аминоглюкозиди Пеницилини n Тетрациклини Цефалоспорини – I, II, III, n Амфениколи IV генерация n Макролиди Карбапенеми n Линкозамиди n Полимиксини Монобактами n Гликопептиди Карбацефеми n Рифамицини n Антибиотици с различна химична структура Бета - лактамни антибиотици n n n
Класификация на пеницилините Природни – Pen V и Pen G n Полусинтетични n Пеницилиназа резистентни: cloxacillin, dicloxacillin, nafcillin, oxacillin, methicillin n Аминопеницилини: ampicillin, amoxicillin, bacampicillin n С широк спектър n carbenicillin, ticarcillin, piperacillin, mezlocillin n
НЛР Алергия: 3 -5% (10% ако е прилаган преди това); Анафилаксия: . 004 -. 015% (10% от които са фатални) n Суперинфекции (candida) n Антибиотик асоцииран колит (AAC) n Кръвна дискразия: (гранулоцитопения, анемия) n Интерстициален нефрит n
Penicillin Лекарство на избор; ефективен срещу повечето аероби и анаероби. n Бактерициден ефект срещу чувствителни организми при достигнати адекватни концентраци , найефективни в стадия на интензивно делене на кл. n Penicillin V (phenoxymethylpenicillin) се прилага ро, докато водният penicillin G се прилага IV или IM. n
Полусинтетични пеницилини n Всички са бактерицидни и инхибират синтеза на клетъчната стена;
Аминопеницилини: Amoxicillin Стабилен при ниско р. Н n Не преминава добре през КМБ n Екскретира се непроменен с урината n По-малко ефективен срещу оралните стрептококи от Pen V n Най-често предизвикващ антибиотик асоцииран колит (ААС) n Диария при 10% от пациентите n
Бета лактамазни инхибитори бета лактамазата хидролизира бета лактамния пръстен на антибиотика clavulanic acid инхибира плазмид и хромозомно медиираните beta лактамази (вкл. staph, haemophilus, bacteroides) sulbactam същия спектър tazobactam лоша активност спрямо хромозомните бета лактамази; добра активност спрямо плазмидните бета лактамази
Amoxicillin/ Clavulanate n Amoxicillin инхибира синтеза на бактериалната кл. стена чрез свързване с пеницилинсвързващите протеини (РВР). Добавянето на клавуланова к-на инхибира бета-лактамаза продуциращите бактерии. n Добра алтернатива при пациенти с алергия или нетолериращи макролиди. Покрива повечето патогенни щамове. n Доза за възрастен: 500 mg PO tid за 7 -10 d n При деца: 40 mg/kg/d PO q 8 h за 7 -10 d n > 40 kg: както при възрастните
Piperacillin/ Tazobactam n n n Разширен спектър на бета лактамазна активност Gram+ species, Neisseria, Haemophilus, Enterobacter Отличен ефект срещу анаероби; Добра костна пенетрация Подходящ за тежки интраабдоминални инфекции на меките тъкани, както и алтернатива за лечение на сериозни инфекции на главата и шията. Al-Nawas B, et al. J Craiomax Surg, 36, 2008, 468
Карбапенеми Бета лактамни антибиотици с широк спектър на покритие и бета лактамазна резистентност; n Покрива Gram +, Gram - и анаероби; n Не са средства на първи избор за рутинни одонтогенни инфекциии, но са полезни при инфекции с голяма площ и при низходящ некротизиращ медиастенит. n
Карбапенеми Imipenem - + Cilastin (DHP-I инхибитор) добавен за да намали реналната екскреция; - гърчове при високи дози; - рядко кръстосана алергия с PCN n Meropenem n Ertapenem n Doripenem n
Цефалоспорини – 4 генерации n При слабо изразена пеницилинова алергия; профилактика при сърдечно-съдови и ортопедични операции; n С ↑ на генерацията се ↑ефекта спрямо Грам – бактерии и намалява спрямо Грам +; ↑ се ефикасността срещу резистентни микроорганизми; ↑се цената n Токсичност – подобна на PCN.
Цефалоспорини Първа генерация: най-добри срещу стафилококи и стрептококи Парентерални Cephapirin Cephradine Cefazolin Орални Cephalexin Cephradine Cefadroxil
Cephalexin 1 ва генерация n Ефективен при орални стрептококи, стафилококи и някои орални анаероби; n Резистентни: ентерална флора, B. fragilis n Доза: 4 х 500 mg, 25 - 50 mg/kg/ден при деца n
Цефалоспорини Втора генерация: най-добри срещу някои анаероби и gm + пръчици (Bacillus и Clostridium) Парентерални Cefamandole Cefuroxime Cefonicid Cefoxitin Cefotetan Орални Cefaclor Cefuroxime
Cefaclor 2 ра генерация цефалоспорин n Скъп n Ефективен при орални стрептококи, стафилококи, повечето орални анаероби и H. influenza n Резистентни: ентерофлората, B. fragilis n Доза: 3 х 250 -500 mg при възрастни, 20 -40 mg/kg/ден (до макс. 1 g) при деца. n
Cephalosporins Трета генерация: по-широк спектър Парентерални Cefepime Cefoperazone Cefotaxime Ceftriaxone Орални Cefdinir Cefixime Ceftibuten Cefditoren
Ceftriaxone 3 та генерация цефалоспорин n Само IV n Ефективен срещу орални стрептококи, стафилококи, някои орални анаероби, повечето ентерални бактерии; n Резистентни: B. fragilis, MRSA, enterococci n
Инхибитори на протеиновия синтез
Clindamycin Статично действие при ниски концентрации, бактерицидно при високи; Метаболизира се в черния дроб, екскретира се с урината и фецеса; Отличен ефект срещу анаероби, особено bacteroides sp. Средство на избор при пеницилинова резистентност и алергия Добра пенетрация в костите и абсцесните кухини; ↑ риск от псевдомембранозен колит
Clindamycin n n Доза за възрастни: n 150 -600 mg PO q 6 -8 h; да не се превишава 1. 8 g/d Педиатрична доза: n 20 -30 mg/kg/d PO разделени q 6 h; да не се превишава 1. 8 g/d Противопоказания: n свръхчувствителност; ентерити; улцеративни колити; чернодробни увреждания; ААС Взаимодействия: n erythromycin антагонизира ефектите на clindamycin; антидиаричните лекарства нарушават (забавят) резорбцията на clindamycin Бременност B: n Обикновено са безопасни, но ползата трябва да превишава риска Предупреждения n Корекция на дозата при тежка чернодробна дисфункция; не се налага корекция на дозата при БН; асоциира се с тежки и възможни фатални колити.
Erythromycin Много лекарствени взаимодействия n Спектър: някои орални стрептококи и стафилококи, атипични патогени при HIV+ пациенти; n Резистентност: много орални стрептококи, орални анаероби, повечето стафилококи, B. fragilis n Доза: 4 х 500 mg, 40 mg/kg/d при деца n
Azithromycin/ Clarithromycin • Бактериостатичен или -циден ефект • Спектър: някои орални стрептококи и стафилококи, атипични патогени при HIV пациенти; • Резистентност: повечето орални стрептококи и стафилококи, орални анаероби, B. fragilis • Лекарствени взаимодействия: Cyt. P-450 • Бременност B
Тетрациклини Бактериостатичен n Лоша резорбция с храна n Много резистентни щамове n Лоша ефективност при одонтогенни инфекции n Полезни при периимплантити и локално при 3 ти molar n
Тетрациклини • Doxycycline • Широк спектър: • Gram +, -, анаероби, аероби и спирохети; • Резистентност - кръстосана • Фоточувствителност • Доза: 2 х 100 mg 7 -14 дни (няма педиатрична доза) • Противопоказания: Храна Бременност D • НЛР: ГИТ • Лекарствени взаимодействия: антиепилептици
ДНК гиразни инхибитори
Флуорохинолони Не се прилагат при деца до 16 г. (хондротоксични) Спектър: стафилококи, вкл. някои MRSA, повечето ентеро-, Pseudomonas Слаби срещу аеробни стрептококи (изкл. levofloxicin) Слаба до умерена анаеробна активност (ciprofloxacin → moxifloxacin)
Ciprofloxacin Ренална екскреция, нефротоксичен при дехидратирани пациенти n Лекарствени взаимодействия с аценокумарол, антиацидни, теофилин n Доза: 2 х 500 -750 mg n (НЕ при деца) n
Moxifloxacin Добра бактерицидна активност срещу Gm + и Gm – аероби и анаероби; Ефективност сравнима с amoxicillin/clavulanate, clindamycin срещу одонтогенни инфекции; По-бърз клиничен резултат от clindamycin По-добра пенетрация в кости и меки тъкани в сравнение с clindamycin Еднократно дневно дозиране. Cachovan: Antimicrob Agents and Chemotherapy 2011
Moxifloxacin Добра алтернатива при неуспех в лечението или реакции на свръхчувствителност към penicillin или clindamycin; Ефективен при орална терапия на ОМЧ поради висока БН; Спектърът включва: Eikenella corrodens, actinomyces, B. fragilis Al Nawas B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 28: 2009
Moxifloxacin Удължава QT интервала в комбинация с quinidine, procainamide, amiodarone, sotalol, или при пациенти с хипокалиемия Не се прилага при деца (руптура на сухожилие) Фоточувствителност Периферна невропатия ↑ освобождаването на инсулин - хипогликемия Доза: 400 mg дневно (Няма педиатрична доза)
Metronidazole Бактерициден ефект - нарушава метаболизма на фолиевата киселина и → нарушен синтез на бактериалната и паразитна ДНК n Метален вкус n Disulfiram подобна реакция с Et. OH n Не се прилага на бременни, особено първи триместър. n
Metronidazole Метаболизира се в черния дроб n Спектър: Само облигатни анаероби вкл. всички видове prevotella и porphyromonas n Резистентност: Всички факултативни и аеробни бактерии, B. fragilis n Отличен ефект в комбинация с penicillin n Доза: 4 х 500 mg, 7. 5 mg/kg q 6 h при деца n
Емпирична орална АБ терапия при неусложнени инфекции Амбулаторни пациенти n Amoxicillin 3 х 500 mg PO n Clindamycin 4 х 300 mg PO n Amoxicillin/Clavulanate 3 х 500 mg/125 mg n Azithromycin 500 mg I ден, 250 mg до 5 ти n Moxifloxacin 500 mg 5 -7 дни
Емпирични IV антибиотици усложнени дентални инфекции Болнични инфекции – IV n Ampicillin + Sulbactam n Clindamycin n Ampicillin + Metronidazole n Ceftriaxone n Moxifloxacin n Vancomycin + Levofloxacin + Metronidazole
Антибиотиците в стоматологията n Никога не заместват I & D n Имат лоша дифузия в инфектираните участъци; n Поради повишеното налягане в тези зони, хемоперфузията е намалена; n Някои аб се разрушават от киселото р. Н, високо ниво на бета-лактамази
Антимикробна терапия при дентоалвеоларни инфекции с произход от пулпата, некротизиращ улцеративен гингивит, периодонтални абсцеси и периодонтити
Антибиотици АБ с тесен спектър Penicillin V Amoxicillin Cephalexin§ Erythromycin† Azithromycin† ¶ Clarithromycin† Doxycycline†‡ Доза за възрастни Педиатрична доза 250 -500 mg q 6 h 500 mg q 8 h 250 -500 mg q 6 h 250 mg q 6 h 500 mg x 1 d, then 250 or 500 mg q 24 h 250 -500 mg q 12 h or 1 g PO q 24 h 100 mg q 12 h 50 mg/kg q 8 h 15 mg/kg q 8 h 25 -50 mg/kg/d q 6 -8 h 10 mg/kg q 16 h 10 mg/kg/d x 1 d, след това 5 mg/kg/d q 24 h x 4 d 15 mg/kg/d q 12 h Tetracycline†‡ 250 mg q 6 h АБ с широк спектър Clindamycin† 150 -300 mg q 8 h Amoxicillin/clavulanate 875 mg q 12 g Metronidazole + 1 от следните: † Penicillin V или Amoxicillin или Erythromycin† 250 mg q 6 h or 500 mg q 12 h 250 -500 mg q 6 h 500 mg q 8 h 250 mg q 6 h 1 -2 mg/kg q 12 h x 1 d, след дтова 1 -2 mg/kg q 24 h 12. 5 -25. 0 mg/kg q 12 h 10 mg/kg q 8 h 45 mg/kg q 12 h 7. 5 mg/kg q 6 h или 15 mg/kg q 12 h 50 mg/kg 15 mg/kg q 8 h 10 mg/kg q 6 h
IV антимикробна терапия при сериозни дълбоки шийни или лицеви инфекции Антибиотик Доза за възрастни Педиатрична доза Clindamycin† 300 -600 mg q 8 h 10 mg q 8 h 250 mg q 6 h 7. 5 mg/kg q 6 h 1 -2 x 106 U q 4 -6 h 50, 000 U/kg q 6 h 500 mg q 8 h 15 mg/kg q 8 h или Erythromycin† 250 -500 mg q 6 h 20 -40 mg/kg/d q 6 h Ticarcillin/clavulanate 3 g (Tic) q 4 -6 h 60 mg (Tic)/kg q 6 h Metronidazole† + Penicillin G или Ampicillin Piperacillin/tazobactam 3 g (Pip) q 6 h 60 mg (Pip)/kg q 6 h Imipenem 0. 5 -1. 0 g q 6 h 15 -25 mg/kg 6 h Meropenem 0. 5 -1. 0 g q 8 h 20 mg/kg q 8 h
Антимикробна терапия при периимплантити Антибиотик Доза за възрастни Clindamycin† 300 mg, след това 150 -300 mg q 8 h Amoxicillin/clavulanate 875 mg q 12 h Metronidazole† + 1 от следните: 500 mg, след това 250 mg q 6 h или 500 mg q 12 h Penicillin VK или Amoxicillin 250 -500 mg q 6 h 1000 mg, след това 500 mg q 12 h или Erythromycin† 250 mg q 6 h или Azithromycin† 500 mg x 1 d, след това 250 или 500 mg q 24 h x 4 d или Clarithromycin† 250 -500 mg q 12 h или 1 g PO q 24 h
Антимикробна профилактика n n Бактериални ендокардити Състояния, с повишен риск от инфекции: Злокачедтвени заболявания; Метаболитни нарушения Лекарство-индуцирана имуносупресия Пациенти с изкуствени стави Високо-рискови дентални и максило-фациални хирургични интервенции Усложнена дентална хирургия или процедури Регенеративни периодонтални техники Костни импланти Лицеви травми Костна трансплантация Хирургия на темпоромандибуларната става
Антимикробна профилактика при пациенти с повишен риск от инфекции Път IV Доза за възрастни/ време на приложение преди процедурата Amoxicillin или 2 g 1 h Педиатрична доза/ време на приложение 50 mg/kg 1 h Clindamycin* ро Антибиотик 20 mg/kg 1 h 600 mg 1 h Ampicillin или 2 g ≤ 30 m 50 mg/kg ≤ 30 m Clindamycin* 20 mg/kg ≤ 30 m 600 mg ≤ 30 m
Режими за профилактика на ендокардити Път Антибиотик Орален Amoxicillin Clindamycin† Доза за възрастни/ Педиатрична доза / време на приложение преди процедурата 2. 0 g/1 h 50 mg/kg/1 h 600 mg/1 h 20 mg/kg/1 h Cephalexin‡ или Cefadroxil‡ 2 g/1 h Azithromycin† § или Clarithromycin† § Парентерален Ampicillin 500 mg/1 h† 50 mg/kg/1 h 12 mg/ kg 1 h 2. 0 g IM или IV ≤ 30 m 50 mg/kg IV/IM ≤ 30 m Clindamycin§ 600 mg IV ≤ 30 m 20 mg/kg IV ≤ 30 m Cefazolin‡ 1 g IM/IV ≤ 30 m 25 mg/kg IV/IM ≤ 30 m
Профилактика при високо-рискови пациенти с изкуствени стави Път Антибиотик Доза/ време на приложение преди процедурата Възрастни IV Clindamycin† 600 mg/1 h 20 mg/kg/1 h Amoxicillinclavulanate Орален Деца 875 mg/1 h 45 mg/kg/1 h Clindamycin* 600 mg/ ≤ 30 m 20 mg/kg ≤ 30 m * допълнителна доза ако процедурата продължава повече от 3 часа † при пациенти, алергични на пеницилин.
Лечение на OM Компютърна томография (обикновено областта на мандибулата) n Липса на костни секвестри n n 6 седмици Clindamycin n Наличие на костни секвестри n Премахване на секвестрите n Пред – и постоперативно антибиотици n Ревизия
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009 Apr; 28(4): 317 -23. Osteomyelitis of the jaw: resistance to clindamycin in patients with prior antibiotics exposure. Hospital Universitari Vall D'Hebron, Universitat Autonoma, Barcelona, Spain. Abstract n The purpose of this paper was to review our clinical experience in patients with osteomyelitis (OM) of the jaw, focusing on aspects of antimicrobial resistance. A retrospective review of the medical records of adult patients with jaw OM was carried out. Among 46 cases of jaw OM, the cause was odontogenic in 32 (seven had recent dental implants and four bisphonate osteonecrosis), postoperative/post-traumatic in eight, and secondary to osteoradionecrosis in six. Clinical features were chronic in 91. 3%. The infection was polymicrobial in 24/41 (65. 9%). Viridans streptococci were the most commonly isolated agents. Among 26 viridans streptococci tested, 81% were susceptible to penicillin and 96% to fluorquinolones, but only 11. 5% to clindamycin. Overall, 35/38 (92. 1%) had at least one clindamycin-resistant isolate. Appropriate antibiotics were administered for a mean of 5. 8 +/- 3. 2 months. Beta-lactams were used in 19 cases and fluorquinolones in 14. Among 39 cases with long-term follow-up, only two relapsed. Currently, jaw OM is commonly related to osteoradionecrosis, dental implants, and bisphonates. In patients with prior antibiotics exposure, a high percentage of infections were caused by clindamycinresistant microorganisms, thus, beta-lactams should be the antibiotic of choice. In penicillin-allergic cases, the new fluorquinolones, probably in combination with rifampin and/or clindamycin, could be a promising alternative
Усложнения в денталната хирургия. Лекарство-индуцирана остеонекроза на челюстта (ЛИОНЧ)
ЛИОНЧ n n bisphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ). Бифосфонат-индуцирана остеонекроза на челюстта (БИОНЧ). medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ). Лекарство-индуцирана остеонекроза на челюстта (ЛИОНЧ)
ЛИОНЧ n n n Оралните бисфосфонати се прилагат за лечение на: Остеопороза Остеопения
ЛИОНЧ n n IV бисфосфонати (BPs) са антирезорбтивни лекарства (АР) за лечение на: Състояния свързани със злокачествена хиперкалциемия; Скелетни усложнения (SRE), свързани с костни метастази при солидни тумори като рак на гърдата, на простатата и на белия дроб Литични лезии при мултиплен миелом
ЛИОНЧ n n n IV BPs се прилагат и за лечение на остеопороза. Zolendronate – 1 х годишно Ibandronate – 1 х 3 месеца
ЛИОНЧ n RANK лигандния инхибитор denosumab: n е антирезорбтивен агент n напълно хуманизирано АТ срещу RANK лиганда (RANK-L). Инхибира функцията на остеокластите и свъответно костната резорбция. n Прилагането на denosumab sc на всеки 6 месеца води до: n Редукция на риска за фрактури на гръбначния стълб, бедрената кост и др. При пациентите с остеопороза. Denosumab е ефективен и при редукция на SRE, свързани с метастази на костите при солидните тумори при ежемесечно приложение. Denosumab няма индикации за приложение при мултиплен миелом За разлика от BPS, RANK-L инхибитори не се свързват с костното вещество и ефектът им намалява след около 6 м. след спиране на лечението с тях. n n n
Лекарства с антирезорбтивно действие (АР) Основни индикации Съдърж. на азот Доза Път Alendronate Остеопороза Да 10 mg/дн; 70 mg/седм. po Risendronate Остеопороза Да 5 mg/дн; 35 mg/седм; 150 mg/ мес. po Ibandronate Остеопороза Да 2. 5 mg/дн; 150 mg/ м; 3 mg/ на 3 мес. Po iv Pamidronate Костни метастази Да 90 mg/ 3 седм iv Zoledronate Костни метастази Остеопороза Да 4 mg/ 3 седм 5 mg/ год. iv Костни метастази Остеопороза Не Hum. MAb 120 mg/4 седм 60 mg/6 мес. sc sc Denosumab
ЛИОНЧ n Инхибитори на ангиогенезата (АА): Инхибират образуването на нови кръвоносни съдове. n Прилагат се за лечение на ГИТ тумори, бъбречен карцином, невроендокринни тумори и др. n
Лекарства с антиангиогенно действие (АА) Лекарство Основни индикации Доза Път Bevacisumab Метастатичен колоректален CA, костни метастази, глиобластома, 5 -10 mg/ 2 седм. 15 mg/ 3 седм. iv Sunitinib Метастатичен ренален Ca 50 mg дн/ 4 седм. / 6 седм. цикъл Po Sorafenib Метастатичен ренален и чернодробен Ca 2 x 400 mg/ ден Po Everolimus Трансплантация на бъбрек и ч. 2 x 1, 75 - 1 mg/дн дроб; рен. метастатичен Са Po Temsirolimus Метастатичен ренален Ca 25 mg/ седм. iv Cabosantinib Метастат. Са на щитовид. жл. 140 mg/ дневно Po
ЛИОНЧ n n Лицево-челюстните хирурзи първи съобщават случаи на незарастване на рани върху костите в лицево-челюстната област при пациенти, лекувани с IV бифосфонати. През септември 2004 г. Novartis, производителят на бифосфонатите памидронат и золедронова киселина, обръщат внимание на здравните специалисти върху предупрежденията в КХП, отнасящи се до развитието на остеонекроза на челюстта.
ЛИОНЧ n n През 2005 г. това предупреждение се разширява за всички БФ, вкл. и за оралните форми. През 2009 г. , приложението на други антирезорбтивни и нови противотуморни лекарства се свързва с развитието на ОНЧ.
ЛИОНЧ n Диагнозата лекарство-индуцирана остеонекроза на челюстта се поставя при наличието на следните характеристики: n 1. Лечение (в момента или преди) с АР или АА лекарства; n 2. Открита кост или кост, която може да се опипа, интраорална или екстраорална фистула в лицевочелюстната област. Това състояние продължава повече от осем седмици; n 3. Няма данни от анамнезата за лъчетерапия на челюстите или за метастатично заболяване на челюстите.
Патофизиология A. Инхибиране функцията на остеокластите, костната резорция и ремоделиране. n n n Бисфосфонатите (BP) и други АР лекарства като denosumab, инхибират остеокластната диференциация и функция и повишават апоптозата. Това води до намалена костна резорбция и ремоделиране. Остеокластната диференциация и функция имат важна роля в костното оздравяване и ремоделиране в целия скелет, но ОНЧ се наблюдава основно в рамките на алвеоларната кост на maxilla и mandibula. Челюстните кости са с повишената скорост на ремоделиране, което обяснява предразположението към ОНЧ в сравнение с други костни участъци на аксиалния и апендикуларен скелетон.
Патофизиология n n B. Възпаление/ инфекция Възпалението или бактериалната инфекция в комбинация със системни АР лекарства са достатъчни за развитието на ОНЧ.
Патофизиология n C. Инхибиране n n n на ангиогенезата Ангиогенезата е процес, който включва растеж, миграция и диференциация на ендотелни клетки за образуване на нови кръвоносни съдове. Ангиогенезата подпомага туморния растеж и инвазията на тумора в кръвоносните съдове, т. е. метастазирането. Ангиогенезата изисква свързване на сигнални молекули, като съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), към рецепторите на ендотелните клетки. Тези сигнали стимулират образуването на нови кръвоносни съдове.
Патофизиология n n Остеонекрозата е нарушение (прекъсване) на доставките на кръв и кислород за костите или съдова асептична некроза. Поради това, Инхибирането на ангиогенезата е водеща хипотеза в ОНЧ.
Рискови фактори за ЛИОНЧ n n A) свързани с лекарството: 1) ЛИОНЧ при пациенти само с Cancer: Рискът от ОНЧ при тези пациенти от клинични проучвания, сравнени с плацебо е в рамките на 0% до 0. 019% (0 -1. 9 случая на 10, 000 пациенти с cancer) n Рискът от ЛИОНЧ при пациенти с Ca и лекувани със zolendronate е 50 -100 пъти повисок от Ca пациенти на placebo. n
Рискови фактори за ЛИОНЧ n 2. Риск от ЛИОНЧ при пациенти с остеопороза n n Въз основа на прегледа на данни, рискът от развитие на ОНЧ при пациенти с остеопороза, изложени на орални, IV BPs или денозумаб е реален, но остава много нисък. 3. Продължителност на лечение n Рискът от развитие на ОНЧ при пациенти с Ca и АР лечение е около 100 пъти по-висок от тези с остеопороза.
Рискови фактори за ЛИОНЧ n B) Локални фактори: n 1) Оперативно лечение: Дентоалвеоларната хирургия е най-сериозният рисков фактор за развитието на ЛИОНЧ. n “Какъв е рискът от развитие на ОНЧ след екстракция на зъб (или други дентоалвеоларни процедури като поставяне на импланти или периодонтални манипулации) при пациентите, на лечение с антирезорбтивни лекарства? ” n
Рискови фактори за ЛИОНЧ n n Най-добрата прогноза понастоящем за риска от ОНЧ при пациенти, изложени на ро БФ след изваждане на зъб е 0. 5%. Липсват достатъчно данни от КП, но се смята че рискът за ОНЧ след поставяне на импланти и ендодонтски или периодонтални процедури, които изискват експозиция и манипулиране на кост, е сравним с риска, свързан с изваждане на зъб, т. е. ≈ 0. 5%.
Рискови фактори за ЛИОНЧ n 2. Анатомични фактори: ЛИОНЧ се появява по-често на мандибулата (73%), отколкото на максилата (22. 5%), но може да се наблюдава и на двете челюсти (4. 5%). n Протезите повишават риска от ОНЧ при пациенти с Са и на лечение със zolendronate. n
Рискови фактори за ЛИОНЧ n C. Демографски и други фактори: n Това усложнение се наблюдава по-често при жените, т. к. лечението с такива ЛП е насочено към патологии, характерни в повечето случаи за женски пол – остеопороза, рак на гърдата. n Лечението с кортикостероиди се асоциира с повишен риск от ОНЧ. n Коморбидни състояния при пациентите с карцином: n anemia (Hb < 10 g/d. L - (6. 2 mmol/l)) и диабет. n Тютюнопушене.
Рискови фактори за ЛИОНЧ n D. Генетични фактори : n Предполога се съществуването на различна генетично обусловена чувствителност към бисфосфонати (генетичен полиморфизъм на CYP 2 C 8 – катализира БТ на арахидонова кна до вазоактивни метаболити).
Рискови фактори за ЛИОНЧ n n В резюме: съвременната литература подчертава, че рискът от ЛИОНЧ е значимо по-висок при пациенти със злокачествени заболявания, получаващи АР терапия, в сравнение с терапевтичните режими за лечение на остеопороза. Рискът при остеопоротичните пациенти е много нисък.
Подходи за контрол на пациенти, лекувани с АР и АА лекарства n 1. Профилактика на ЛИОНЧ: n n Ранен скрининг и иницииране на подходящи дентални грижи 2. Прекъсване на високо-рисковата терапия преди екстракцията на зъб или преди други процедури, които включват нарушаване целостта на костта (поставяне на импланти, периодонтално или апикално ендодонтно лечение): DRUG HOLIDAY? ?
Подходи за контрол на пациенти, третирани с АР и АА лекарства n n Drug Holiday? ? a. АР терапия за остеопороза/ остеопения: 50% от серумните BP се подлагат на ренална еккреция, според проучвания на Damm and Jones, основният резервоар (депо) за BP са остеокластите, чиято продължителност на живот е 2 седмици. По този начин концентрацията на свободните BP в серума ще бъде изключително ниска 2 месеца след последната доза на пероралния бисфосфонат. → 2 -месечен период без лекарство е достатъчно преди инвазивна стоматологична процедура.
Подходи за контрол на пациенти, лекувани с антирезорбтивни и антиангиогенни лекарства n Drug Holiday? ? n b. Онкологични пациенти, получаващи ежемесечно антирезорбтивна терапия: n Няма данни подкрепящи или опровергаващи прекратяването на АА терапия за профилактика на BRONJ и следователно изследванията в тази насока трябва да продължат.
Поведение n A. Пациенти, на които предстои венозна АР или АА терапия при лечението на Са: n Цел: Да се минимизираа риска от развитие на ЛИОНЧ. n Зъб, който не може да се възстанови или е с лоша прогноза, трябва да се екстрахира. n Ако предстои друга планова дентоалвеоларна хирургия, да се осъществи преди вливането на АА или АР. n Въз основа на опита с ОРН, е препоръчително, АР или АА терапия да се отложи, ако системните условия позволяват, докато мястото на екстракцията се възстанови (14 -21 дни), или докато настъпи достатъчно костно заздравяване.
Поведение n B. Пациенти, на които предстои АР терапия за остеопороза: В началото на лечението, на пациентите трябва да бъдат обяснени потенциалните рискове от ЛИОНЧ и, че има вероятност АР терапия да продължи повече от 4 години (тогава рискът се ↑ значително). n Да се подчертае значението на оптимизирането на денталното здраве през целия този период на лечение и след това. n
Поведение n C. Асимптоматични пациенти на терапия с венозни БФ или АА терапия за Ca: n Поддръжка на добра орална хигиена n Да се избягват процедури, които крият риск от засягане на костта. n Невъзстановими зъби могат да бъдат лекувани чрез премахване на коронката и ендодонтско лечение на корените. n Поставяне на зъбни импланти трябва да се избягва при онкологични пациенти, получаващи интравенозно АР терапия или АА лекарства.
Поведение n Пациенти, които са приемали орални БФ, помалко от 4 год. и нямат други рискови фактори, не се налага промяна или отсрочка на плановата хирургия, ако тя е необходима (орална, лицево-челюстна, периодонтална и т. н. ).
Поведение n n Пациенти, които са приемали орално БФ за по-малко от четири години в комбинация с кортикостероиди или АА лекарства: Контакт с предписващия лекар, за да се обмисли прекъсване на оралния БФ (drug holiday) за най-малко два месеца преди оралната хирургия, ако системните условията позволяват.
Поведение n Пациенти, приемали орални БФ, повече от 4 год. със или без допълнителна терапия: Контакт с предписващия лекар за да се обсъди спиране на лечението за 2 м. преди оралната хирургия, ако системните условия позволяват. n Лечението с БФ не рестартира, до сигурно костно възстановяване. n
Степени и терапевтични стратегии n Категория - риск: n n Няма некроза на костта при пациенти, лекувани както с орални, така и с IV БФ Поведение: Обучение на пациента n Евентуално аналгетици / антибиотици? ? ? n
Степени и терапевтични стратегии n Степен - 0: Няма клинични данни за некроза на кост, n Но са налице неспецифични симптоми - Радиографски промени n n Аналгетици и/ или антибиотици? ? ?
Степени и терапевтични стратегии n Степен 1: Открита кост и некроза, n Или фистула, достигаща костта, - При пациенти, които са асимптомни и нямат данни за инфекция. n Поведение: n Антимикробни бани за уста n Клинично проследяване през 3 м. n Обучение на пациентите и ревизия на индикациите за продължаване на лечението с БФ.
Степени и терапевтични стратегии n Степен 2: n n n Открита и некротична кост, Или фистула, стигаща до костта, Инфекция с болка и еритем в областта на откритата кост, със или без гноен дренаж. Поведение: n Симптоматично лечение с орални антибиотици n Антибактериална вода за уста n Контрол на болката n Почистване на увредената тъкан за облекчаване на дразненето на меките тъкани и контрол на инфекциите.
Степени и терапевтични стратегии n n Степен 3: Открита и некротична кост, Или фистула, стигаща до костта, При пациенти с болка, инфекция или 1 или повече от следните състояния: n Експонирана некротична кост, простираща се отвъд района на алвеоларната кост, (т. е. ниската граница и разклонението на долната челюст, максиларен синус и скула в горната челюст) в резултат на патологична фрактура, екстра-орална фистула, орална антрална/ орална назална комуникация, или остеолиза достигаща до пониската граница на долната челюст на синусовия под.
Степени и терапевтични стратегии n Поведение при Степен 3: Антибактериални бани n Антибиотици и аналгетици n Хирургична некректомия/ резекция за попродължителен палиативен контрол на болката и инфекцията. n
Профилактика на БОНЧ/ ОРН Преди прилагането на BPs – Финализиране на всички инвазивни процедури преди IV BPS/ радиация – Да се избягват екстракциите, лечение на кореновия канал, където е възможно – Сваляне на протезите – Редовни стоматологични прегледи Ако се налага рутинна екстракция след приожение на BPs Chlorhexidine 10 ml преди и постоперативно при всички случаи Нисък риск - орални BPs < 3 г. без допълнителни РФ (заболявания/ кортикостероиди) Амбулаторна extn с min. травма – предоперативно 2 g Amoxycillin Умерен риск BP/ОРН > 3 г. орални BPs при пациенти на стероиди/ пушачи / имунокомпрометирани. Предоперативно 2 g ро Amoxycillin/ post op ро Amoxycilin или metronidazole 7 дни Висок риск IV BPs предоперативно Pentoxyfiline 2 х 400 mg, 2 седм. Vit. E 1000 IU, 4 седм post op + clindamycin Marks et al 2007 www. ada. org/prof/resources/topics/osteonecrosis. asp; NHS Evidence - oral health formerly a Specialist Library of the National Library for Health Marks et al 2007 www. ada. org/prof/resources/topics/osteonecrosis. asp; MHRA: Bisphonates and osteonecrosis of the jaw (2007) [ view]; Osteonecrosis of the jaw with bisphonates (2006) [ view] FDA: Osteonecrosis of the jaw: important drug precaution (2005) [ view]; Bandolier: Bisphonates and jaw necrosis (2006) view] ; Bandolier: Bisphonates and jaw necrosis (2006)
Лечение на БОНЧ/ ОРН При необходимост от по-комплексно хирургично лечение Или Пациентът е с болезнено отделени костни сегменти (стадий 2) Chlorhexidine 10 ml преди и постоперативно при всички случаи IV BPs предоперативно Pentoxyfiline 2 х 400 mg, 2 седм. Vit. E 1000 IU, 4 седм post op + clindamycin Хирургия с локална анестезия с мин. травма, почистване на секвестрите и промивка с Chlorhexidine
В заключение: n n Независимо от етапа на заболяването, мобилните сегменти на костта трябва да бъдат отстранени, без да се нарушава незасегнатата кост. Екстракцията на проблемен зъб от некротична кост трябва да се обсъди, тъй като е малко вероятно екстракцията да екзацербира установения некротичен процес.
Усложнения в денталната хирургия. Антитромбозни лекарства. Колко голям е рискът от кървене при дентални процедури? ?
Тромбоемболизъм Артериален Мозък Инсулт ПИА Сърце ОКС ПМ Венозен Артерии КБ, АА ПАБ Антитромбоцитни ЛП ДВТ БТЕ Антикоагуланти ПИА - преходна исхемична атака; ОКС – остър коронарен синдром; ПМ – предсърдно мъждене; КБ каротидна болест; АА- аортна аневризма; ПАБ – периферна артериална болест; ДВТ – дълбока венозна тромбоза; БТЕ - белодробен тромбоемболизъм
Антитромбоцитните лекарства инхибират: І. Тромбоцитната адхезия ІІ. Тромбоцитната активация ІІІ. Тромбоцитната агрегация ІV. Тромбоцит-медиираното възпаление
PAR-1 антагонисти Е 5555 - Vorapaxar SCH 530348 - Atopaxar Инхибитори на Тх. А 2 Terutroban ASA Picotamide NCX-4016 (NOASA) Ridogrel S 18886 Тромбин Вътреклетъчно сигнално активиране Тромбоцит Антагонисти на ADP R : Ticlopidine Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor Ticagrelor Elinogrel Gp ІІb/ІІІa антагонисти: Abciximab Eptifibatide Tirofiban Адхезионни антагонисти C 1 q. TNF-related protein-1 DZ-697 b Meadows TA, Bhatt DL. Circ Res. 2007; 100: 1261 -1275.
АНТИТРОМБОЦИТНИ ЛЕКАРСТВА Необратими циклооксигеназни инхибитори Aspirin Triflusal Аденозиндифосфат (ADP) рецепторни инхибитори Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Ticlopidine Фосфодиестеразни инхибитори Cilostazol Протеаза активирани рецепторни-1 (PAR-1) антагонисти Vorapaxar Гликопротеин IIB/IIIA инхибитори (само и. в. ) Abciximab Eptifibatide Tirofiban Инхибитори на реъптейка на аденозин Dipyridamole Тромбоксанови инхибитори Инхибитори но тромбоксансинтазата Антагонисти на тромбоксановите рецептори Terutroban
Класификация на антикоагуланти КУМАРИНИ (вит. К антагонисти) Warfarin Acenocumarol ХЕПАРИН И НИСКОМОЛЕКУЛНИ АНАЛОЗИ СИНТЕТИЧНИ ПЕНТАЗАХАРИДНИ ИНХИБИТОРИ НА Фактор Ха Fondaparinux Idraparinux ДИРЕКТНИ Хa ИНХИБИТОРИ Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Betrixaban ДИРЕКТНИ ТРОМБИНОВИ ИНХИБИТОРИ Hirudin Lepirudin Bivalirudin Argatroban Dabigatran Ximelagatran
ФК на новите орални антикоагуланти
Класификация на денталните процедури според риска от кървене Риск от кървене Нисък Умерен Висок Дентална процедура Препоръки Локална анестезия Ендодонстко лечение Дентално възстановяване Хирургични процедури под 45 min Антитромбозната терапия продължава Почистване на зъбен камък Гингивална хирургия Запълване на коренов канал Обикновена екстракция Проводна анестезия Антитромбозната терапия продължава Биопсия Поставяне на импланти Екстензивна хирургия Вадене (премахване) на корени Алвеоларна хирургия (Апикална остеотомия) Хирургична зъбна екстракция Множествена зъбна екстракция (над 3 зъба) Комплексна орална хирургия Хирургия на главата или шията Редукция на терапията
Поведение при новите антикоагуланти (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) 1 Cr. CL Нисък хеморагичен риск Висок хеморагичен риск > 50 ml/ min Последна доза 2 дни преди интервенцията Последна доза 3 дни преди операцията 30 – 50 ml/ min Последна доза 3 дни преди интервенцията Последна доза 4 дни преди операцията Възстановяване 24 часа след терапията с НАК интервенцията 48 – 72 часа след операцията Perry DJ, Noakes TJ, Helliwell PS. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. Br Dent J 2007; 203: 389 -93. 1
Терапевтични антикоагулантни нива ПОКАЗАНИЯ INR Профилактика на венозен тромбоемболизъм при високо-рискова хирургия 2. 0 -3. 0 Профилактика на венозен тромбоемболизъм при смяна на става 2. 0 -3. 0 Лечение на ДВТ или БТЕ 2. 0 -3. 0 Профилактика на системен емболизъм при пациенти с ПМ, клапни заболявания, ОМИ, биопротезиране 2. 0 -3. 0 Клапно протезиране, преживени наскоро системен емболизъм или ОМИ 2. 5 -3. 5
Препоръки за пациенти на антитромбозна терапия и подлежащи на дентални процедури 1. Антитромбозни медикаменти Ø Не се налага спиране на антикоагулантната терапия при повечето амбулаторни пациенти, вкл. при екстракция (Ib, A); Ø Ако INR< 3. 5 не се налага спиране или редукция на дозата на аценокумарол за обикновена ексктракция (I, A)1; Ø При INR > 3. 5 и комплицирана или инвазивна дентална процедура, консултация със специалист (хемостазиолог) (I, A); Ø При пациенти на лечение с нискомолекулни хепарини – консултация със специалист (С), Ако трябва да се спре – 4 -6 часа преди процедурата 2; Ø Аспирин (≤ 100 mg) не се спира при амбулаторни пациенти (I, В )2; Ø Промяна в терапията могат да направят ОПЛ, хемостазиолог или кардиолог.
2. Антибиотици n n Не се налага корекция в дозата на антикоагуланта пре еднократна профилактична доза антибиотик (IV, C); Пациенти на > 1 доза антибиотик трябва да изследват INR след 2 -3 дни; При лечение с амоксицилин еритромицин се или да внимава за симптоми на кървене; Да се избягва приложението на метронидазол, ако се налага дозата на антикоагуланта да се редуцира с 1/3 до ½ от ОПЛ или хемостазиолог.
3. Предоперативни мерки 24 часа преди денталната процедура да има данни за INR; n При пациенти със стабилно INR, могат да се приемат и стойностите, измерени преди 72 часа (Ib, A); n Да се свали точна анамнеза за състоянието на пациента и да се направи оценка на коморбидността (ЧД, бъбрек, Са) n
4. По време на операция. . Максимално атравматично; n Малки хирургични интервенции (екстракция < 3 зъба, гингивални операции, поставяне на мостове и коронки) могат да бъдат извършени без промяна в дозовия режим на антикоагуланта; n При нужда от екстракция на повече от 3 зъба, да се планират повече посещения; n Да се планират интервенциите рано сутрин, в началото на седмицата. n
5. След операцията. . Премахване на нерезорбируемите конци след 4 -7 дни 1, 2; n Поставяне на мястото на оперативното поле хемостатичен тампон (оксидирана целулоза, колагенова гъба, резорбираща желатинова гъба, фибриново лепило, фибринови адхезивни превръзки) 3; n Всяко кървене, да се третира с локални средства n 1, 2
6. Следоперативен контрол на болката Да не се прилага аспирин в аналгетична доза; n Да не се прилагат НСПВС или СОХ 2 инхибитори като аналгетици (III, B); n Средство на избор за контрол на болката е парацетамол. n
7. Други постоперативни мерки; съвети към пациентите n n n Локални хемостатични средства + бани за уста с антифибринолитици (I, B); Пациенти на ОАК – поне два дни бани с 4, 8 % транексамова к-на-ТАМ (I, А); Ясни инструкции: да не се яде или пие поне 2 -3 часа след операцията; да не се плакне устната кухина 24 часа; да не се пие горещо и да не се яде твърдо; да се дъвче на другата страна; ако изкърви – притискане с марля, ако не спре – да се обади на стоматолога.
Друго. . . n n n Пациенти с INR > 3. 5, да се насочват към ОПЛ или хемостазиолог за корекция на дозата на ОАК; При пациенти, с по-високо INR от тяхното нормално подържано (дори да е под 4), лечението се отлага, или се изпращат в специализирана дентална клиника или лицево-челюстна хирургия. Да не се осъществяват хирургични дентални процедури в амбулаторни условия на пациенти на ОАК и: n n Чернодробни заболявания; Бъбречни заболявания; Тромбоцитопения; Лечение с антитромбоцитни лекарства (аспирин, клопидогрел, празугрел, тикагрелор)
Препоръки n n n Пациенти, подлежащи на малки дентални интервенции (екстракция 1 зъб), да не се спира оралния антикоагулант и да се има предвид локални хемостатичен агент (1 В); При по-сериозни интервенции, VKA да се спре 2 -3 дни преди процедурата (2 С) и да се включи отново 24 -48 часа след операцията; Приемащи ASA за вторична превенция на ССЗ и подлежащи на малка дентална процедура, да не се спира ASA;
ПРЕПОРЪКИ Пациенти с нисък ССР – спиране на ASA 710 дни преди операцията (2 С); n Пациенти с умерен до висок риск от сърдечни събития, на които предстои несърдечна операция, ASA да продължи (1 С); n Ако са на клопидогрел, да се спре 5 -7 дни преди операцията; n
Препоръки n n n Пациенти с поставени коронарни стентове и на двойна антитромбоцитна терапия, се препоръчва отсрочване на хирургичната интервенция с 6 месеца след поставянето на стента. При пациенти с непокрити метални коронарни стентове, на които се налага операция в рамките на 6 седмици от поставянето на стент, се препоръчва продължаване терапията с аспирин и клопидогрел в периоперативния период (1 С); При пациенти с лекарство-излъчващ коронарен стент, които се нуждаят от операция в рамките на 12 месеца от поставяне на стент, се препоръчва продължаване на аспирина и клопидогрела в периоперативния период (1 С).
В резюме: • • В повечето случаи лечението с по-старите антикоагуланти (аценокумарол, варфарин )и антиагреганти (аспирин, клопидогрел, празугрел, тикагрелорне трябва да се спира преди ) дентални процедури. Рискът от спиране или редукция на дозата (риск от тромбоемболизъм, инсулт, инфаркт) превишава многократно последиците от продължителното кървене, което може да се контролира с локални хемостатици.
В резюме: n Коморбидни пациенти, при които придружаващите заболявания (алкохолизъм, ЧН, БН и др. ) или придружаващата терапия могат да повишат риска от удължено кървене след дентални процедури, е необходима консултация със съответния специалист.
В резюме: • • • При повечето пациенти, които са на терапия с новите орални антикоагуланти (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, едоксабан) и подлежащи на дентални процедури (при взети локални мерки за контрол на кървенето), не се налага промяна в антикоагулантната терапия. При пациенти с повишен риск от кървене (коморбидност или екстензивни дентални процедури, свързани с повишен риск от кървене) – консултация със специалист; Или да се отложи дневния прием на антикоагуланта след приключване на денталната процедура; Или: Денталната процедура да се извърши възможно най-късно след последния прием на антикоагуланта; Или: да се прекъсне терапията за 24 -48 часа.
Elinogrel Директно действащ обратим P 2 Y 12 антагонист за венозно и орално приложение. Осигурява възможност за преход от краткотрайно венозно приложение към подържаща продължителна антитромбоцитна терапия. • Данни за по-бърз и по-мощен от клопиинхибиторен ефект върху тромбоцитната функия; по-голяма полза за „нереспондерите“ • Няма данни за повишена честота на исхемични събития и кървене в сравнение с колопидогрел; • ↑честота на НЛР като диспнеа и повишени Благодаря за трансаминази? ? • Храната повлиява резорбцията. вниманието! •
Използвана литература 1. Perry DJ, Noakes TJ, Helliwell PS. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. Br Dent J 2007; 203: 389 -93. 2. Aframian DJ, Lalla, RV, Peterson DE. Management of dental patients taking common hemostasis-altering medications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103(Suppl 1): S 45. e 1 -11. 3. North West Medicines Information Center. Surgical management of the primary care dental patient on antiplatelet medication. June 2007. Available at: http: //ukmi. nhs. uk/activities/specialist. Services/. 4. North West Medicines Information Center. Surgical management of the primary care dental patient on warfarin. June 2007. Available at: http: //ukmi. nhs. uk/activities/specialist. Services/. http: //journal. publications. chestnet. org/issue. aspx? journalid=99&issueid=23 443&direction=P
Скачать презентацию Усложнения в денталната хирургия Лечение с антибиотици Доц
94a93bf8a3420c8d82c977f2265268eb.ppt