Усложнения и нежелани събития при АРТ Д-р Даниела Савова САГБАЛ”Д-р Щерев”
n Лечението на инфертилитета се усъвършенства непрекъснато през последните две десетилетия; n В Европа ежегодно стартират над 200 000 IVF/ICSI цикъла; n Децата, родени след АРТ представляват 1. 3% от общия брой живородени деца в европейски страни ( Nygren и Андерсен, 2001 b ). n Това предполага широко приложение и достъп до тези технологии; n Създадените регистри и статистиката са ориентирани главно към постигнатите бременности; n Малко внимание се отделя на непосредствените и в по-дългосрочен аспект възможни рискове, усложнения и странични ефекти от прилаганите методики. n Маастрихт Май 2002 –среща–консенсус на ESHRE на рискове и усложнения при АРТ - фокусирани върху четири теми: многоплодна бременност, дългосрочните ефекти , ефек върху потомството, и заболеваемост / смъртност.
КЛАСИФИКАЦИЯ Усложненията могат да се разделят на: n Непосредствени (краткосрочни ) n Дългосрочни Могат да бъдат свързани с различни етапи на лечението: n Терапия (вкл. анестезия); n Добиване на яйцеклетките (фоликуларна пункция); n Ембриотрансфер; n Изход от лечението.
УСЛОЖНЕНИЯ ОТ АСИСТИРАНИТЕ РЕПРОДУКТИВНИ ТЕХНОЛОГИИ Свързани с изхода Дългосрочни усложнения По-често при HMG отколкото при r. FSH; Средна степен – 3 -8%, тежка степен – 0. 3 -0. 5%; Свързани с анестезията или седацията Свързани с фоликуларната пункция • Коремна болка, метеоризъм, гадене , напрежение в гърдите , реакция на мястото на инжектиране • Овариален хиперстимулационен синдром; Свързани с терапията Няма данни Вагинално (най-често) или интраперитонеално кръвотечение; Торзия на яйчник; Инфекция в малкия таз; Травма на съседни органи и структури; 0. 2%; Спонтанен аборт; Многоплодна бременност; Извънматочна бременност Перинатална заболеваемост и смъртност; Хормонозависими тумори на яйчници, маточно тяло, гърда Няма данни Ефекти върху потомството: хромозомни абераци; вродени малформации 0. 13%; 0. 3 -0. 4%; 29%; 25% от IVF бебетата в Европа; 2. 5 – 5%; 13% перинатална смъртност; o 0. 83% o 5. 4%
НАЙ-ЧЕСТИ НЕПОСРЕДСТВЕНИ УСЛОЖНЕНИЯ ОХСС (Овариален хиперстимулационен синдром) n Ятрогенно предизвикано и потенциално животозастрашаващо усложнение, свързано с абнормна физиология, дължаща се на овариална стимулация с гонадотропини и по-рядко с перорално приложение на кломифен цитрат; n Важно - ОХСС би могъл да бъде с потенциално летален изход. n Критична за развитието на ОХСС е екзогенната администрация на човешки хорион гонадотропин (h. CG). n До сега в литературата е описан само един случай на спонтанно възникнал ОХСС при бременна жена с поликистоза. n Характеристика: ¨ екстермно увеличение на яйчниците; ¨ асцит, дължащ се на увеличен пермеабилитет на капилярите и загуба на протеини в интраваскуларното пространство; ¨ олиго- до анурия; ¨ хемоконцентрация; ¨ изливи в трето пространство – асцит, плеврален или перикарден излив.
НАЙ-ЧЕСТИ НЕПОСРЕДСТВЕНИ УСЛОЖНЕНИЯ ОХСС (Овариален хиперстимулационен синдром) РИСКОВИ ФАКТОРИ n n n n n Млада възраст -под 35 год; ; Ниско тегло; Жени с поликистозни яйчници; Високи дози гонадотропини; Високи нива на естрадиола (>4000 pg/ml) и множествен фоликуларен растеж (>35 фол) ; Протоколи с агонист на гонадолиберина; Голям брой добити яйцеклетки; Използване на h. CG за лутеална поддръжка; Развиваща се бременност, особено ако е многоплодна.
Ехографски образ на хиперстимулирани яйчници n n Големи лутеинови кисти в яйчник след пункция
Течност пред и зад матката след КОХ
ОХСС – степени (J. Mc. Manus, N. Mc. Clure, The Obstetrician and Gynaecologist, July 2002, Vol 4, No 3 ) КЛАСИФИКАЦИЯ НА ОВАРИАЛНИЯ ХИПЕРСТИМУЛАЦИОНЕН СИНДРОМ Лека степен І ст. Абдоминален дискомфорт и тежест до 33% от IVF-циклите ІІ ст. плюс гадене повръщане и/или диария; увеличени яйчници 5 – 12 см; Средна степен ІІІ ст. Характеристиките на лека степен плюс ултразвукови данни за асцит; бързо увеличение на теглото, олигурия. Тежка степен ІV ст. ІІІ ст. плюс клинични данни за асцит и/или хидроторакс с диспнея. V ст. ІV ст. плюс намарен кръвен обем, увеличен вискозитет на кръвта, увеличен капилярен пермеабилитет и екстравазация на течности във всички телесни кухини – най-често асцит, а при развитие на тежките форми – плеврален и перикарден излив, хиперкоагулабилитет, хипопротеинемия, намалена бъбречна перфузия и дисфункция до анурия.
Подходи за превенция на ОХСС Различни са подходите за намаляване на възможността за развитие на ОХСС, но основните стратегии включват: ¨ ¨ ¨ ¨ ниска стартова доза на гонадотропините при жени с PCOS; протокол с антагонист; временно прекъсване на стимулацията с гонадотропини ( coasting); тригериране на овулацията с ниски дози h. CG или използване за тази цел на агонист на гонадолиберина (Decapeptyl 0. 3 mg s. c) при протокол с антагонист; ранна унилатерална фоликулярна пункция ; криоконсервация на всички ембриони и канселиране на свежия трансфер; профилактично вливане на кристалоидни и белтъчни разтвори.
НАЙ-ЧЕСТИ НЕПОСРЕДСТВЕНИ УСЛОЖНЕНИЯ ХЕМОРАГИЯ – ВАГИНАЛНА ИЛИ ИНТРАПЕРИТОНЕАЛНА n Трансвагиналната фоликуларна пункция под ултразвуков контрол е описана още през 1985 г. ; n Поради удобството и ефективността й тя добива широко и масово приложение; n Въпреки предимствата й, тя крие известни рискове: ¨ Вагинално или интраперитонеално кървене от засягане на кръвоносен съд – най-често усложнение на фоликуларната пункция (табл. ); ¨ Нараняване на съседни органи – уретра, пикочен мехур, чревна бримка, маточно тяло, други; ¨ Инфекция на малкия таз – 0. 3 – 0. 6%; n По-често регистрите са обърнати към изхода от АРТ и се отдава малко внимание на усложненията, поради което статистическите данни са оскъдни и противоречиви; n Различна е поносимостта на пациентите към болката и дискомфорта след манипулация, а състоянието им зависи и от анестезията и седацията, така че интерпретирането на клиничните симптоми не винаги е точно; n Тежка хеморагия може да е следствие на нарушения в коагулационния статус.
Табл. Честота и тежест на вагиналното или интраперитонеалното кръвотечение според различни проучвания.
НАЙ-ЧЕСТИ НЕПОСРЕДСТВЕНИ УСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМА НА СЪСЕДНИ СТРУКТУРИ n По-скоро теоритична възможност; n Ултразвуковият контрол е доста надеждна защита; n Възможно е понякога да останат недиагностицирани и претърпяват спонтанно възстановяване без клиника;
НАЙ-ЧЕСТИ НЕПОСРЕДСТВЕНИ УСЛОЖНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В МАЛКИЯ ТАЗ И ТУБООВАРИАЛНИ АБСЦЕСИ n Честота – 0. 3 – 0. 4%; n Три механизма на възникване (El-Shawarby et al. 2004): ¨ директна инокулация на влагалищни микроорганизми при недобра стерилност на влагалището; ¨ свързано с хронични инфекции на малкия таз; ¨ реинфекция след пункция на хронично инфектирани яйчници, а в изключително редки случаи, ако има като усложнение нараняване на чревна бримка. n Най-често антибиотичната профилактика е достатъчна защита от развитие на по-тежка инфекция
НАЙ-ЧЕСТИ НЕПОСРЕДСТВЕНИ УСЛОЖНЕНИЯ ОВАРИАЛНА ТОРЗИЯ n Рядко усложнение; n Рискови фактори – голям размер на яйчниците и размекчаване на яйчниковите лигаменти (ранна бременност); n Клиника – неспецифична, внезапна силна абдоминална болка, гадене; n Ранната диагноза и разторквирането на яйчника посредством лапароскопия или лапаротомия са от решаващо значение за спасяването на яйчника.
УСЛОЖНЕНИЯ, СВЪРЗАНИ С ИЗХОДА ОТ АРТ СПОНТАННИ АБОРТИ n Редица автори цитират по-висок процент спонтанни аборти след АРТ в сравнение със спонтанно настъпилите бременности – до 29% ( Regan et al. ); n Вероятно поради влиянието на гонадотропините за стимулация, повисоката възраст на пациентките и/или PCOS; n По-високата честота на спонтанните аборти е свързана по-скоро с причините за стерилитета, от колкото с начина на забременяване; n Вероятно регистрирането на по-висока честота на спонтанни аборти след АРТ е свързано и с по-ранното диагностициране на бременността при тези процедури.
УСЛОЖНЕНИЯ, СВЪРЗАНИ С ИЗХОДА ОТ АРТ ИЗВЪНМАТОЧНА БРЕМЕННОСТ n Най-често при тубарна патология (KIH, KID); n Обратната миграция на ембрионите от маточната кухина към маточните тръби след ембриотрансфер вероятно се дължи на повишените концентрации на естрадиола и промененото съотношение естроген/прогестерон; n Връщането на по-голям брой ембриони, както и техниката на трансфера, също могат да увеличат риска от ектопична бременност посредством внасянето им под по-високо хидростатично налягане; n Значение може да има и използването на по-голямо количество трансферна среда; n Поставянето на клипсове в проксималния край на маточната тръба при наличие на тубарна патология или отстраняването им биха превентирали настъпването на извънматочна бременност.
МНОГОПЛОДНА БРЕМЕННОСТ
ПЕРИНАТАЛНА ЗАБОЛЕВАЕМОСТ И СМЪРТНОСТ МНОГОПЛОДНА БРЕМЕННОСТ n 25% от бременностите при АРТ. В UK 50% от живородените след АРТ са от многоплодни бременности. В САЩ, където е практика да се трансферират по-голям брой ембриони 32% от ражданията са на близнаци, а 7% на тризнаци; n Свързани са с повишена заболеваемост и смъртност както на новородените (преждевременно раждане, ниско тегло на новороденото и свързаните с тях перинатална заболеваемост и смъртност), така и на майката (по-висок риск от прееклампсия, гестационен диабет, хипотония или атония на матката след раждането, стрес); n Перинаталната смъртност е 7 пъти по-висока при тризнаците и 5 пъти повисока при близнаците;
ПЕРИНАТАЛНА ЗАБОЛЕВАЕМОСТ И СМЪРТНОСТ МНОГОПЛОДНА БРЕМЕННОСТ n Превенция – трансфериране на по-малък брой ембриони. Тенденцията е към единичен бластоцистен трансфер при жени с висок репродуктивен потенциал и два бластоциста при останалите; n Провеждането на единичен бластоцистен трансфер се диктува не само с оглед на успеваемостта и акушерския и неонатален изход, но също и с оглед на социо-икономическата цена; n Dhont et al. докладват над два пъти по-висока смъртност при едноплодните бременности след АРТ, дори при съобразяване на възраст, паритет и пол на плода, в сравнение със спонтанно настъпилите едноплодни бременности (13% vs. 5. 9%); n Честотата на вродените малформации е също по-висока (3. 1% vs. 1. 7%). Възможно е, обаче, значение да има по-високата средна възраст на жените, подлагащи се на АРТ процедури.
ДЪЛГОСРОЧНИ НЕЖЕЛАНИ ЕФЕКТИ РИСК ОТ ХОРМОНОЗАВИСИМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ n В етиологията на рака на млечната жлеза и на женската полова система се коментират хормонални и репродуктивни фактори; n Във връзка с това обект на редица изследвания е влиянието на гонадотропините и други медикаменти за яйчникова стимулация върху тази заболеваемост; n Много проучвания не са успели да дадат убедителни данни в едната или друга посока поради слаба статистическа достоверност, липса на добре обособени контролни групи или малка продължителност; n В голямо проучване в Холандия на Kipl et al. , 2000 с 5 – 8 годишно проследяване на пациентките, не е установена повишена заболеваемост от рак на гърдата или яйчниците, при жени, преминали IVF, в сравнение с контролната група от субфертилни жени, които не са подложени на процедурата; n Проучването установява повишен риск от рак на ендометриума и при двете групи пациентки, което предполага връзката му със субфертилитета в двете групи.
ДЪЛГОСРОЧНИ НЕЖЕЛАНИ ЕФЕКТ НА АРТ ВЪРХУ ПОТОМСТВОТО n Има предположения, че при децата от мъжки пол, родени при двойки с мъжки стерилитет, се наблюдава по-висока честота на определени хромозомни дефекти като микроделеция на Y-хромозомата, Ххромозомни и автозомни аберации (Робертсонови транслокации), Синдром на Калман, ултраструктурни дефекти на сперматозоидите на генетична основа (Meschede et al. 2000). Предаването им се позволява от ICSI процедурите; n Значително увеличение на аберациите на половите хромозоми след ICSI (0. 83%) докладват Bonduelle et al. , 1998. Причината се отдава на дефектните сперматозоиди, а не на АРТ техниките; n Отчита се и по-висок риск от вродени малформации след АРТ в сравнение със спонтанното забременяване (5. 4% vs. 3. 8%) (Ericson and Kallen, 2001). Тази заболеваемост се свързва до голяма степен с повисоката възраст на пациентите, високия процент многоплодни бременности и респ. преждевременни раждания; n Индивидуалното значение на субфертилитета и неговото лечение върху вродените малформации е все още обект на изследвания, но абсолютния риск от големи малформации след IVF/ICSI остава малък и съизмерим с общата популация (3. 8% vs. 3. 4%) (Bonduelle et al. , 2002)
ПСИХОЛИГИЧЕСКО ОБРЕМЕНЯВАНЕ n Психологически стрес на всеки етап – поставяне на диагнозата, резултати от изследванията, терапия, манипулации, очакване на резултата, висока цена на процедурите; n Отрицателен резултат и поредност на опитите; n Депресия и ниска себеоценка.
БЛАГОДАРЯ ЗА ВНИМАНИЕТО!
Скачать презентацию Усложнения и нежелани събития при АРТ Д-р Даниела
48041ff23feafe3923ec0af076f3cfe6.ppt