Ушкодження хребта тазу Курс Факультет П ятий Медичний

Ушкодження хребта, тазу. Курс Факультет П’ятий Медичний

1. Актуальність теми. Травматизм займає третє місце по кількості смертності, поступаю чись лише серцево судинним та онкологічним захворюванням, а у мо лодого та середнього за віком контингенту населення – є головною причиною інвалідизації. Ріст кількості травм та їх тяжкість із кожним роком росте що зумовлено бурхливим розвитком транспорту та про мисловості, збільшенням числа військових конфліктів та інш. Ушкодження хребта та тазу відносяться до найтяжчих травм. Характерно, що летальність при травмі хребта та тазу в 50% випадків зв’язана із несвоєчасною діагностикою та неадекватним веденням хворого на догоспітальному та госпітальному етапах.

Переломи хребта Постраждалі з травмою хребта становлять до 17, 7% від числа стаціонарних травм. Пошкодження хребта в поперековому відділі складає 45 50%, в грудному 40 45%, в шийному 24%. Найбільш часто пошкоджуються хребці в місці переходу більш рухливого до менш рухливого відділу в шийному відділі частіше пошкоджу ються 4 5 хребці, у грудному 10 12, в поперековому 1 2 хребець. По механізму розрізняють – прямий: безпосередній удар. не прямий: осьове навантаження(аксіальне), різке згинання або розгинання, ротаційне. комбінований : згинання розгинання –”хли стовий перелом ” при наїзді та різкому галь муванні автомобіля.

Якщо удар приходиться на відкинуту назад голову, то виникає клиноподібна компресія в задньому відділі тіла хребця з переломом задньої формації та ушкодженням спинного мозку При раптових надмірних згинаннях у поперековому відділі хребта виникають компресійні переломи нижніх грудних та верхніх поперекових хребців. При раптовому надмірному розгинанні хребта в попе рековому відділі відбувається компресія заднього відді лу тіла хребця, часто з переломом задньої формації і тра вмуванням спинного мозку. У разі раптового падіння значної ваги на плечі при обвалах чи падіння з висоти на сідниці виникають оскол кові (вибухові) компресійні переломи тіла хребця в попе рековому, нижньогрудному відділах хребта.

Близько 63 74% переломів хребта – це переломи без пошкодження спинного мозку. Існує закономірність – чим краніальніше виникає перелом хребта, тим більша загро за ушкодження спинного мозку. Переломи хребта з ушкодженням спинного мозку у 44 45% виникають при переломах хребців у шийному відділі, у 30 31% при переломах у грудному відділі і 21 23% при переломах у поперековому відділі. Вибір правильного, раціонального мето ду вправлення вивихів і зламо вивихів, способу декомпресії при стисненні спинно го мозку відіграє значну роль в зменшенні інвалідності та смертності серед постраж далих з травмою хребта.

Пошкодження тазу. Пошкодження тазу також відноситься до числа тяжких травм. Вони становлять 3 18% від загальної кількості травм, серед них 20 30% це поєднані пошкодження. Такі пошкодження супроводжуються шоком різного ступеню, обумовленого подразненням тазових рефлекторних зон, значними крововиливами і кровотечами. Поряд із шоком фактори , обтя жуючі стан потерпілого ушкодження тазових органів, затікання сечі із загрозою виникнення перитоніту.

Ушкодження хребта. В останні десятиріччя в лікуванні травм хребта досягнуті значні результати, але і в наш час травматологи-ортопеди різних держав і шкіл користуються різними класифікаціями. Значна кількість ортопедів-травматологів користуються класифікацією в якій всі ушкодження хребта поділяють на закриті та відкриті (Bohler L. (1956), E. A. Nicoll (1949), F. W. Holdsworth (1970) стан фіксуючого зв’язкового апарату і виникаючі (чи не виникаючі) при пошкодженні порушення механічної стабільності хребта. а також – стабільні та нестабільні. В основу даної класифікації покладено Закриті пошкодження хребта поділяються на: 1)переломи тіла хребця; 2) переломи дуг хребця; 3) переломи суглобових, поперечних та остистих відростків; 4) переломовивихи; 5) пошкодження зв’язкового апарату хребта розтягнення, повний розрив зв'язок та вивихи хребців.

Стабільні переломи: переломи тіл хребців з клиновидною компресією, що не досягає половини висоти тіла хребця; краєві переломи тіла хребця; переломи поперечних та остистих відростків. Нестабільні переломи: переломи тіл хребців з клиновидною компресією більш ніж ½ висоти тіла хребця; ”зривні” переломи тіла хребця; флексійно ротаційні переломи Без рентгенівського дослідження диференціація стабільного від нестабільного перелому неможлива.

Класифікація Г. П. Салдуна (1983) включає 8 основних груп і 46 признаків пошкодження хребтового сегменту. 1. По локалізації пошкодження(шийний, грудний, нижньогрудний та поперековий). 2. По характеру і ступеню пошкодження спинного мозку(неускладнені, ускладнені: 3. По механізму виникнення пошкодження(компресійні, компресійно згинальні, комп ресійно ротаційні, розгинальні, згинальні). 4. По ступеню клиновидної деформації (краєві, клин до 1/4, клин до 1/3, клин до 1/2, клин більше ½). 5. По характеру пошкодження хребта: А) Проникаючі (з неврологічною симптоматикою та без такої) Б) Вертикальні переломи. В) Горизонтальні. Г) Осколкові (“зривні”). Д) Множинні переломи хребта. Е) Переломи дужок. Ж) Переломи суглобових відростків. З)Повний розрив заднього опорного комплексу. О)Пошкодження (роз рив ) зв’язкового апарату. П) Переломо вивихи (повний, неповний, ускладнений). Р)Переломи остистих відростків. 6. По характеру стабільності: 1. Стабільні( клин до 1/3 без пошкодження заднього опорного комплексу, , розгинальні переломи). 2. Умовно стабільні (клин до ½ без пошкодження заднього опорного комплексу ). 3. Нестабільні (клин від 1/2 і більше, пошкодження задн. опорного комплексу, переломо вивихи, множинні пер. Із сумарним клином більше ½, стан після ламінэктомії. 7. Переломи у людей похилого віку. 8. Поеднані переломи.

Згідно класифікації F. Holdsworth (1970) в хребті розрізняють дві колони – передня та задня, границя яких є фронтальна площина, яка проходить по задній продольній зв’язці. Передня колона: тіло хребця, міжхребцеві диски, передня продольна зв’язка. Задя колона: дужки хребця, всі відростки, задній зв’язковий комплекс, задня продольна зв’язка. В основу класифікації F. Denis (1983) покладена теорія “трьох колон” Він виділив три колони– передня, яка складається із передньої продольної зв’язки, 2/3 тіла хребця та відповідної частини диску. середня, яка складається із 1/3 тіла хребця, задньої продольної зв’язки, віповідної частини диску. задня, яка складається із дужок, всіх відростків та заднього зв’язково м’язево кап зв’язкового апарату хребта. Клінічні прояви та тяжкість пошкодження хребта за F. Denis’y dbp Визначаються : а) механізмом пошкодження; б)зоною пошко дження ; в) стабільністю (чи нестабільністю); Нестабільність може бути – механічна (перша ступінь) неврологічна (друга ступінь), та змішана (третя ступінь).

Класифікація F. Magerl et al. (класифікація АО / ASIF). Види пошкоджень визначаються у відповідності із основним механізмом травми, порушення стабільності, небезпека ушкодження спинног мозку, а також прогнозом на майбутнє. Кожен тип перелому ділиться на 3 гр. та 3 підгрупи. При типі А (компресія тіла хребця) (А 1 вколочені переломи, А 2 розколювання хребця А 3 зривні переломи). При ушкодженні типу В (розтягання переднього і заднього опорного комплексів. В 1 задні пошкодж. м’язево зв’язкового апарату, В 2 задні пошкодж. кісткової тканини, В 3 передні пошкодж. , що проходять через диск. Ушкодження типу С (руйнування переднього і заднього опорного комплексів з рота ційним зсувом. С 1 з компресією тіла , С 2 з розтягненням опорних колон, С 3 ротацій ні зміщення з горизонтальним зсувом. А В С

Клініка переломів шийного відділу: різкий біль у верхній частині шиї. Потерпілий руками тримає голову(шийний лордоз згладжений при переломовивихах виникає кіфоз. Або ж збільшений лордоз, залежно від механізму травми). Активні рухи неможливі. Пальпація остистих відростків різко болісна, м’язи шиї напружені. Рентгенівське дослідження в переньозадній та бічній про екціях шийного відділу хребта.

Перелом зуба 2 хребця виникає в результаты скісних зрізуючих ударів при перерозгананні ( автокатастрофа, падіння з висоти). Скарги на болі в основі голови, яка нахилена допереду. Потерпілий тримає руками голову, шийний лор доз не змінений. Загроза вторинного зміщення з тяжким ушкодженням спинного мозку, з наростанням набряку довгастого мозку бульбарним паралічем ( параліч дихальних м’язів з летальним кінцем). Рентгенівське дос лідження проводи ться через відкри тий рот

Перелом зуба 2 го шийного хребця пряма та бокова проекції

Нестабільні переломи шийного відділу хребта

Переломи без зміщення або з помірною компресією лікують консервативно за допомогою іммобілізації ушкодженого шийного відділу хребта комірцем Шанца в різних модифікаціях, торако краніальними пов'язками на термін 2, 5— 3 міс. При переломах зі значною компресією тіла хребця з кутом зміщення відкритим наперед, для лікування використовують скелетне витягнення за тім’яні бугри скобою Крічфілда або петлею Гліссона. При нестабільних переломах у шийному відділі хребта і в разі деформації каналу хребта виконується так званий передній корпородез — відкрита репозиція з переднього доступу з фіксацією ушкодженого сегмента хребта кістковими ауто трансплантатами.

Переломи грудного відділу хребта виникають частіше від непрямої травми раптове надмірне згинання розгинання, падіння на плечі значного тягаря, чи падіння на ноги. Скарги на локальну біль із іррадіацією по ходу міжхребцевих нервів. Збільшується кіфоз або утворюється горб. Пальпація остистих відростків та по паравертебральних лініях – біль. При переломах нижньо грудних хребців іррадіація болів у живіт, напруження передньої черевної стінки картина “гострого живота”. При нестабільних переломах іррадіація в нижні кінцівки, парастезії (на віть при незначних рухах тулуба)

Переломи грудного відділу хребта.

Лікування стабільних переломів грудного відділу хребта А В Функціональний метод А. Одномоментна репозиція за на реклінаторі Каплана Беллером В. Одномоментна ре позиція за Девісом

функціональний метод лікування компресійних пе реломів хребців, запропонований В. В. Гориневською та Є. Ф. Древінг (1932 р. ). У перший період (2 10 й день) досягають максимальної реклінації хребта і призначають лікувальну гімнастику загально гігієнічного характеру та вправи для верхніх кінцівок та стоп. Другий період починається з 10 го і триває до 25 го дня. Крім загально гігієнічних вправ у цей період призначають активні рухи верхніх кінцівок з поступовим підключенням до активних рухів нижніх кінцівок, м'язів спини за рахунок підняття тазу, тулуба, вправ у положенні лежачи на животі. Призначають масаж верхніх і нижніх кінцівок. Третій період — 25— 60 й день після травми. Крім вправ другого періоду признача ють інтенсивні вправи на зміцнення м'язів спини, живота. У жодному разі не призна чати вправи на згинання тулуба. Хворі піднімають тулуб і таз, упираючись на лікті і коліна, рачкують по постелі. Призначають масаж м'язів спини. Четвертий період охоплює 60— 90 дні після травми. Потерпілі продовжують виконувати вправи третього періоду, а також навчаються вставати з ліжка, потім — ходити, зберігаючи поставу, і поступово збільшують час перебування на ногах, включаються в активне суспільне життя.

Ускладнені переломи і переломовивихи хребта становлять від 20 до 50%. Ушкодження спинного мозку, корінців, кінського хвоста бувають найрізноманітніші: стиснення, струс, забій, компресія, частковий або повний розрив спинного мозку, гематомієлія. Тяжкість ушкодження залежить передусім від характеру ушкодження спинного мозку, а в подальшому набуває значення час, протягом якого виникають ангіоневротичні порушення з утворенням кіст. П. Я. Роздольський виділяє чотири періоди такої хвороби. Перший період — перші 3 доби після травми. У клініці домінує різноманітна картина спінального шоку при якому вияснити характер морфологічних порушень не можливо. Другий період до 2 3 тиж. після травми. Проявляється синдром повного функціональ ного розриву спинного мозку. Виникають прогресивні порушення крово , лімфо і лікворообміну, мікроструктурні зміни у сірій речовині спинного мозку, геморагічні вогнища. Уся тканина мозку просякнута набряковою рідиною.

Третій, проміжний, період триває до 3— 4 міс після травми. Зникають явища спінального шоку, і відбувається рубцева організація ушкоджених ділянок. Проявляється істинна клінічна картина ушкодження спинного мозку. З 4 го місяця після травми починається четвертий період травматичної хвороби спинного мозку. На місці ушкодження спинного мозку виникає рубцювання з несприятливим прогнозом. Рубцеві явища виникають у мозкових оболонках, епідуральній клітковині, що додатково ведуть до здавлювання спинного мозку та порушенню крово і лікворообмін, що обумовлює наростання набряку мозку з ви никненням вторинних вогнищ некрозу та крововиливів. Клініка: Залежно від рівня ушкодження в гострий період з’являється тетра або параплегія, арефлексія, анестезія. У разі ушкодження спинного мозку нижче від шийного відділу і вище від попереково крижових сегментів в’ялі параплегії поступово переходять у спастичні. Локалізація порушень чутливості дозволяє досить точно виявити місце первинного і вторинного ураження спинного мозку. Травматичні ушкодження спинного мозку супроводжуються порушенням сечовиділення внаслідок порушення механізмів регуляції скорочення детрузорів і розслаблення сфінктерів. (Під прикриттям антибіотиків – катетер Фолея). У 50% розвиваються пролежні. Діагноз: 1) МРТ, 2) Ліквородинамічні проби (N=100 200 мм вод. ст. ) Проба Квекенштедта (яремна вена) Проба Стукея (передня стінка живота).

Лікування: Постіль зі щитом (мішечки з насінням льону, гумові круги). ЛФК, масаж. ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ При ушкодженні спинного мозку крім декомпресії, усунення деформації хребто вого каналу проводять відмивання мозкового детриту, гематоми, згустків крові, видалення спайки ретельним гемостазом, ревізією спинного мозку, відновлення ліквіроциркуляції, що проводиться з допомогою мікрохірургічних інструментів. Фіксація нестабільних переломів та розк клинюючий передній корпородез по Цивьяну Передньобокова декомпресія при не стабільному переломі. Спонділодез аутотрансплантатом. Транспедикуля рна металофіксація. Після стацлікування санаторно курортне лікування – Слов’янськ, Саки, ртопедично протезна та соціальна реабілітація.

Переломи поперечних відростків виникають в поперековому відділі хребта при прямий травмі безпосередній удар, а також при непрямій в резу льтаті надсильного скорочення квадратного, круглого та великого поперекового м’язів. Клініка – біль, припухлість по паравертебральній лінії, активні рухи в травмований бік – вільні, у протилежний загострення болю. Лежачи травмований не може підняти розігнуту ногу. Рентген підтверджує діагноз. Лікування блокада ( лідокаін 0, 5 1% 10 15, 0. Постіль в позі Волковича 2 3 тиж. Працездатність відновлюється через 6 8 тиж. Переломи остистих відростків механізм прямий(удар), непрямий(різке згинання, або розгинання). Викає біль, зглаженість контурів, різкий біль при пальпації. Рентген підверджує діагноз. Лікування блокада лідокаіну 0, 5 1% 10 15, 0. Постіль 2 3 тиж.

Пошкодження тазу

Травма тазу 3 18% в структурі травматизму Поєднані пошкодження 30 58% Летальність загальна 10 35% Летальність важких відкритих травм таза 50% Інвалідність 30 50% ( Анкін 2007) В Україні консервативне лікування 85 90% Незадовільні віддалені наслідки лікування нестабільних травм порівняно з “Західним світом

По причинам (Гуманенко та спів. 1996 р)

Частота різновидів переломів таза (Каплан 1986 р)

Частота різновидів переломів таза (AO)(Т. Pohlemann et all 1996)

Травма таза як компонент поєднаної травми

Функціональна анатомія і біомеханіка тазу: Таз людини є досить міцною структурою, що складається із широкого кісткового кільця, утвореного двома клубовими кістками, крижем та копчиком. Основні зв’язки, які скріплюють кісткові структури: крижово поперекові, передні, задні та міжкісткові крижово клубові крижово бугрові крижово остисті

Класифікація На даний час нема єдиної класифікації, якою б корис тувались усі травматологи

Класифікація, в якій за основу взяті наявні ушкодження

Класифікація ( Ткаченко 1977 р)

Класифікація переломів тазу (Каплан 1948 р)

Класифікація( Каплан Школьникова 1986) l гр. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово подвздошного сочленения, копчика, llгр. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих lll гр. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности : переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищного бугра, отрывы остей таза. лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны седалищной кости ; разрывы симфиза. заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово подвздошного сочленения; переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерыв ности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся: · перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикаль ный перелом подвздошной кости с этой же стороны ; · перелом Вуалемье вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны; · перелом Нидерля (диагональный перелом таза) вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца с дру гой; · перелом Дювернея перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины. ıv гр Переломы вертлужной впадины переломы края или дна впади ны, центральный вывих бедра. v гр. Переломы таза и повреждения тазовых органов. vı гр Комбинированные повреждения.

Класифікація (I Torode, D Zieg 1985) l гр. Відривні переломи таза llгр. Переломи крила клубової кістки lll гр. Пошкодження тазового кільця , включаючи переломи гілок лонних кісток , розрив симфіза ıv гр Пошкодження тазового кільця з утворенням нестабільного кісткового сегмента, вкл. двосторонні переломи лонних кісток, в т. ч. проникаючі в вертлюжну впадину, з розривом лонного симфізу, одночасні переломи переднього і заднього півкілець тазу

Класифікація АО/ASIF – в основу якої покладені фактори Стабільності і напрям ку травмуючої сили

Класифікація переломів тазу АО/ASIF Згідно класифікації АО / ASIF розрізняють переломи типу А – стабільні переломи (без порушення цілісності тазового кільця). В – ротаційно нестабільні (при дії на таз бокових компресійних або ротаційних сил). (неповний розрив заднього напівкільця) С – переломи з ротаційною та вертикальною нестабільністю (повний розрив тазового кільця). Розрив тазової діафрагми .

Класифікація переломів тазу по Tile 1988

Тип A стабільні

Тип В Ротаційно нестабільні

Тип С Вертикально і ротаційно нестабільні

Механізм травми

Класифікація (Tile 1984)

Класифікація ( Yong, Burges 1990)

За механізмом травми

Відкриті пошкодження 2 4% пошкоджжень тазового кільця летальність 25 50%

Класифікація відкритих пошкоджеть тазу (jones ) Тип-1 Стабільні відкриті тазові пошкожження ( низька смертність) Тип-2 Нестабільні відкриті тазові переломи без ректальної рани ( смертність 33%) Тип-3 Нестабільні відкриті тазові переломи в комбінації з ректальною раною ( смертність 50%)

Класифікація(Bircher и Hargrove відкритих переломів таза) Тип А 1 Проникнаюче поранення, в т ч. кулею. Перелом типу A Tile/AO. Тип А 2 Пошкодженя "Зовні всередину" клубового гребеня, з мінімальним мягкотканным ушкодженням. Перелом типу A Tile/AO. Тип. А 3 : Ушкодження" Зовні всередину" клубового гребеня, з великим мягкотканным пошкодженням, Перелом типу A Tile/AO. Тип. В 1 Пошкодження "Зсередини назовні", викликане латеральною компресією і незначне зовнішне ушкодженнями, можлива травма сечостатевої системи ( Перелом типу B 2 Tile/AO (LC). Тип. В 2 Ушкодження" Зсередини назовні", викликане латеральною компресією помірне ушкодження мягкотканних структур Перелом типу B 2 Tile/AO (LC). Тип. В 3 : "Розрив промежини" після APC -пошкодження. Перелом типу B 1 Tile/AO «відкрита книга» . Тип. С 1 "Розрив промежини" і/або крижовий зсув /розрив" ушкодження з помірною або обширною втратою шкіри, повним руйнування сечостатевого апарату, і ректальними пошкодженнями з наступним фекальним забрудненням. Тип СTile/AO. Тип. С 2 Пошкодження "дестабілізації гемипельвиса" з серйозним ушкодженням тканин повним ушкодженням сечостатевого апарату і раною кишковика у поєднанні з великим забрудненням всіх шарів тканин. Тип. С Tile/AO. Тип. С 3 "Розчавлювання тазу" з двосторонньою комплексною тазовою нестабільністю і Массивним повреждением м'яких тканин і внутрішньотазових органів. Тип СTile/AO.

Класифікація переломів вертлюжної впадини (Letournell, Judet 1993)

Перелом задньої стінки

Перелом задньої колони

Перелом передньої стінки

Перелом передньої колони

Поперечний перелом

Поперчний і перелом задньої стінки

Т родібний перелом

Перелом передньої колони з заднім напівпоперечним переломом

Двухколонний перелом

Центральний вивих стегна

Клініка Краєві переломи : Відрив передньоверхньої ості: Болісна припухлість, зміщення відламка донизу і назовні ( вкорочена кінцівка) Симптом “заднього ходу Лозинського

Поперечний перелом крижа і куприка Болі що посилюються в положенні сидячи, при надавлювання на дистальну частину крижа, при ректальному дослідженні, утруднення акта дефекації Припухлість в ділянці крижа ( куприка) Патологічна гухомість дистального фрагмента крижа ( куприка) Нетримання сечі, анестезія ділянок сідниць

Перелом тазового кільця без порушення його безперервності Біль в ділянці лобка, промежини, що посилюется при пальпації , рухах ногою, здавленні таза збоків. Симптом прилиплої п’ятки

Перелом з порушенням цілісності тазового кільця Пошкодженя передньго напівкільця таза: Біль в діл. таза, промежині, що посилюеться при рухах ніг, передньозадньму і боковому здавленні спробі розвести клубові кістки. С м Волковича ( положення жабки) ( перелом верхньої гілки лобкової і сідничної кісток) Зведені і злегка зігнуті стегна, спроба розвеси їх різка біль ( перелом в діл симфіза) С м прилиплої п’ятки Пальпуеться проміжок між кістками

Пошкодження заднього напівкільця Положення на здоровому боці, активні рухи ноги на боці пошкодження обмежені, болісні, посилюються при пальпації Пальпуеться зміщений назад край клубової кістки.

Перелом Мальгеня Крововиливи , гематоми, що пошилюються на мошонку, великі статеві губи, промежину , діл. пахової зв’язки , до пупка. Асиметрія таза , зміщення однієї з його половин вверх на 2 3 см. Зменшення відстані від мечеподібного відростка до передньверхньої ості на боці враження При боковому стиску , чи спробі розвести половини таза патологічна рухомість

Перелом вертлюжної впадини Біль в ділянці кульшового суглоба, порушенні його ф ії, посилюється при осьовому навантаженні, постукуванню по стегну Верхівка вертлюга вище лінії Розела Нелатона (при супутньому вивиху) Западає при центральному вивиху. Кінцівка приведена , дещо зігнута, ротована досередини.

Діагностика Анамнез (механізм травми) Можливість помочитися, остання менструація Огляд: Положення жабки, прилипша п’ятка, приведені стегна, деформація таза, різний колір кінцівок, кров з уретри піхви , рани в ділянці таза, крововиливи , гематоми в діл промежини , пахової складки, мошонки великих статевих губ ( с м Десто) Порівняння довжини відстані від мечеподібного відростка до передньоверхніх остей, від вертлюга до ості (с м Ру) Пальпація лонного симфізу, гілок лонних кісток, крил клубових кісток, крижово клубових з’єднань, бімануальна дистракція і компресія таза( с м Ларрея), відведення , приведення стегон, тракції за нижні кінцівки (біль ( с м Вернейля) , патологічна рухомість)) Пальцеве дослідження прямої кишки, піхви ( с м Ерла), (зміження догори простати) Виявлення неврологічного дефіциту( підошвенна тильна флексія пальців, анестезія)

Проведення симптома Вернея (А) та симптома Ларрея(Б) А Б

Рентгенографія (передньозадня проекція (10 49% пошк. заднього напівкільця не розпізнаване) ; вхідного і вихідного отворів тазу; в косих проекціях ( крижово клубові з’єднання, вертлюжні впадини) Контрасні рентгенівські дослідження ( ретроградні цисто та уретерографії, ангіографії ( лікувально діагностичні цілі( рентгенемболізація) Комп’ютерна томографія ( вичерпна інформація про стан вертлюжної впадини, пошкодження кістково сухожильних стуктур заднього напівкільця, поширеність внутрішньотазових та заочревинних гематом, клінічно нестабільні переломи заднього напівкільця, підозра на перелом крижа, зовнішя фіксація під котролем КТ. травма таза у дітей. Принцип “Trauma scan” ( СКТ черепа , шиї, ОГК, ОЧП, тазу) КТ ангіографія ( наростання явищ шоку , проходження лінії перелому в прекції проходження крупних судин) МРТ (пошкодження і компресія нервових стовбурів , пошкодження У подібних і суглобових хрящів у дітей , порушення відновлення заднього зв’язувального комплексу, порушення консолідації переломів, наслідки розривів внутрішніх органів) Сцинтіграфія ( “приховані переломи”, пошкодження фіброзних структур)

Уточнення пошкожжень задньго напівкільця Більш точне виявлення передньозадніх зміщень, ротації, Переломи передньої колони вертлюжної впадини. Виявлення мінімальних вертикальних зміщень в задньому і передньому напівкільцях таза, оптимальна конфігурація крижа і його отворів

Додаткові бокові укладки

Лікування

Консервативне лікування -Армійські протишокові штани МАST -Протишоковий тазовий пояс -Поза “жабки” ( Волкович 1902 р) -Шини Беллера (Нікітін 1983 р) -Підвішування в гамаку -Скелетне витяжіння

Шини Беллера, положення Волковича Зовнішня ротація 45˚ Згинання в кульвому суглобі 35 40˚ Згинання в колінному суглобі 125 135˚ Відведення 5 10˚ Підняти головний кінець ліжка 35 40˚ (Травкін А. А. ) Краеві переломи 3 тижні Переломи таза без порушення цілісності тазового кільця 4 5 тиж Переломи таза з порушенням цілісності передньго напівкільця без зміження ( 5 6 тиж) Протипоказання для оперативного лікування нестабільних пошкоджень Переломи таза у дітей

Підвішування в гамаку Переломи із зовнішньою ротаційною нестабільністю Поперечний перелом крижа і куприка ( від кута лопаток до місця перелому) (3 5 тиж) Перелом Дювернея (4 тиж) Преломи з порушенням цілісності тазового кільця(6 тиж), Переднього напівкільця (з перехресною тягою (6 тиж)); Задньго напівкільця (без перехресної тяги 8 9 тиж. )

Скелетне витяжіння Переломи вертлюжної впадини з центральним вивихом стегна Переломи з порушенням безперервності таза в передньому напівкільці ( 5 6 кг) Переломи з порушенням безперевності таза в задньому напівкільці при зміженні (25 кг 8 10 тиж за надвиростки обох стегон та крила клубових кісток)(Пожаринский, Черкес Заде (1975) Перелом Мальгеня без зміщення 4 5 кг на кожну ногу ( 8 тиж) ; із зміщенням (10 14 кг 8 10 тиж ) Перелом крижа || ||| По Denis

Невідкладна допомога на догоспітальному та госпітальному етапах Перші 5 хв: Оцінка стану гемодинаміки, вентиляції, свідомості, наявність масивної кровотечі для вирішення питання інтубаціі, та транпортування до операційної для негайної зупинки зовнішньої кровотечі, і/або агресивним відновленням крововтрати, стабілізація тазового кільця Наступні 5 15 хв Доступ до 2 х центральних вен (кров О(l) Rh ) інфузія за потребою Взяття крові з артерії її аналіз на гази, групу Rh Сечовий катетер, центральний венозний катетер Артеріальний доступ Контрольне обладнання Рентгенограма ОГК , таза, ( СКТ черепа , шиї, грудної клітки , таза при стабільній гемодинаміці) (Trauma skan) УЗД ОЧП для виявлення джерела масивної кровотечі Репонування таза тракціею та ручним стисканням , накладення С зажима, або тазового протишокового пояса Хірургічної ревізія тазового ретроперитонеальногоо простору (при неефективності

Наступні 15 30 хв ( при нестабільній гемодинаміці після накладання С –щипців) Марлева тампонада таза із клубово пахового чи лапаротомного доступа Одно двобічна перев’язка внутрішньої клубової артерії Рентгенемболізація

Армійські протишокові штани МАST

Протишоковий тазовий пояс

Нестабільні пошкодженя таза методики хірургічної стабілізації таза Група оперативних втручань Оптимальні методики хірургічної стабілізації Допустимі методики хірургічної стабілізації Невідкладні ( протишоково стабілізуючі) 1)Зовнішня фіксація найпростішими апаратами : ( С подібна рама , передні апарати з прямокутною зовнішньою рамою, типу , КСТ 1) 2)Скелетне витяжіння 1)Зовнішні апарати в складній компоновці, типу СТІ М, з боковими штангами, стегновими дистракторами (при центральних вивихах стегна) 2) Внутрішня стержнева фіксація 3)Внутрішня фіксація лобкового симфізу пластинами Ранні (реконстуктивно стабілізуючі) 1)Внутрішня стержнева фіксація 2)Внутрішня фіксація розривів лонного симфізу пластинами Черезшкірна фіксація крижово клубового з’єднання гвинтами 3)Зовнішні апарати в складній компоновці 1) Фіксація задньго напівкільця пластинами реконстуктивними типу Double Cobrа 2)Фіксація крижово –клубового з’єднання двома пластинами Відкладені реконстуктивно стабілізуючі Всі види внутрішньої фіксації таза Зовнішні апарати в складних компоновках Реконстуктивно відновлювальні Всі види внутрішньої фіксації таза

Рекомендовані варіанти внутрішньої фіксації таза при різних видах нестабільних пошкоджень Вид нестабільного пошкодження Оптимальні варіанти внутрішньої фіксації Допустимі варіанти внутрішньої фіксації Пошкодження з синдромом зовнішньої ротаційної нестабільності Фіксація лонного симфізу пластиною на 4 х Фіксація лонного симфізу гвинтах пластиною на 2 х гвинтах, 8 ми подібним проволочним серкляжем Пошкодження з с др. вертикальної нестабільності в передньому напівкільці Фіксація лонного симфізу 2 ма пластинами Фіксація лонного симфізу на передній та верхній поверхні лонного пласиною , 4 ма гвинтами на симфізу верхній поверхні симфізу з чи без 8 ми подібного проволочного серкляжа Пошкоження з с др. абсолютної нестабльності таза Фіксація крижово клубового з’єднання і лонного симфізу 2 ма пластинами ……. ККЗ гвинтами , симфізу 2 ма пластинами ……. ККЗ 2 ма реконструктивними пластинами, пластиною “? Double Cobra” і симфізу 2 ма пластинами Фіксація заднього напівкільця 2 ма крижовими стержнями, лонного симфізу 2 ма пластинами Пошкодження з с др. абсолютної нестабільності таза з порушенням зв’язку нижніх кінцівок з аксіальним скелетом Фіксація ККЗ гвинтами, лонного симфізу 2 ма пластинами Фіксація ККЗ 2 ма реконструктивними пластинами, пластиною “? Double Cobra” і симфізу 2 ма пластинами

Таблиця 3. Пріоритетність хірургічних втручань при пошкодженнях органів опори та руху. Гемодинаміка Пріоритет Високий Низький Нестабільна 1. Вивихи 2. Пошкодження судин. (життєзберігаюча ампутація) 3. Нестабільні пошкодження тазу. 4. Переломи стегна. 5. Відкриті переломи. 6. Інші відкриті пошкодження. 7. Нестабільні пошкодження хребта Вивихи Пошкодження судин (можлива ампутація) 3. Відкриті переломи. 4. Нестабільний таз або стегно 5. Нестабільні пошкодження хребта. 6. Внутрішньосуглобові переломи. 7. Переломи інш. довгих кісток. 8. Тяжкі пошкодження кисті.

Тазові щипці Ганза Розрив крижово клубового з’єднання з одного або обох боків Перелом клубової кістки в проекції крижово клубового з’еднання Перелом бокової маси крижа в зоні l по Denis Обережно: при переломах ll lll по Denis, при переломовивихах крижово клубового з’єднання коли лінія перелому проходить дорзальніше точок введення гвіздків з опорними площадками

Марлева тампонада поєднуеться з частковою відкритою репозицією кісткових уламків

При наявності у паціента важких поєднаних пошкоджень інших локалі зацій, в т ч. розриви внутрішньотазових органів після стабілізації гемодинаміки та проведення інших операцій на органах живота С подібну раму доповнюють зовнішнім компонентом.

Зовнішня фіксація МЕТОДОМ ВИБОРУ ФІКСАЦІЇ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТИПУ В-1 А ТАКОЖ В 2, 3, С, І ПОШКОДЖЕННІ ТАЗОВИХ ОРГАНІВ, ЯК МІНІМУМ НА ПЕРІОД ВИНИКНЕННЯ ІНФЕКЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ Є ЗОВНІШНЯ ФІКСАЦІЯ

Мінімально інвазивна внутрішня стержнева фіксація (S. Weller 1974) Закриті ротаційно нестабільні пошкод ження тазу, що суп роводжуються пере ломами верхньої та нижньої гілок однієї або обох лонних кісток Переломи гілок лонних кісток в поєднанні з переломом передньої колони вертлюжної впадини Нестабільні пошкодження

Черезшкірна фіксація крижово клубового з’єднання гвинтами

Доступ до лонного симфізу та верхньої гілки лобкової кістки (поперечний розріз 8 12 см. , прямі м, язи видділяються від сим фізу, косі м, язи із апоневрозом розсікаються паралельно паховій складці семенний канатик відводиться. Катетеризують мочевик)

Внутрішня фіксація лонного симфізу 2 ма пластинами

Задній доступ Кохера Лангенбека (доступ до задньої та частково до передньої колони) Розріз по передньому краю великого вертлюга та по передньому краю m. glutaeus maximus. Ротатори пересікаються та відводяться наверх та дозаду.

Задньо боковий доступ (верхній край, задня колона вертлюжної впадини)

Розширений клубово стегновий доступ Летурнея (крило клубової к. , задня колона до сідничної кістки та кульшовий суглоб. При ретракції m. iliopsoas та м, язів живота відкривається внутрішня поверхня клубової кістки)