Ущемленная паховая грыжа Подготовила Алматы 2014

Ущемленная паховая грыжа Подготовила: . Алматы 2014

Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи. Ущемление развивается у 8 20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населения, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожилого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в области приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.

А – эластическое В- каловое

Рихтервское (пристеночное ) ущемление

при котором в грыжевой мешок попадает и ущемляется не вся кишка, а лишь часть ее стенки по противобрыжеечно му краю. Чаще бывает при бедренных грыжах.

Ретроградное ущемление

при котором в грыжевом кольце ущемляется не только брыжейка находящейся в грыжевом мешке петли, но и, что особенно опасно, брыжейка кишки, находящейся в брюшной полости.

это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

Скользящими паховыми грыжами называют такие, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. Среди прочих видов грыж скользящие грыжи составляют 0, 6— 3, 89%

При острых заболеваниях органов брюшной полости экссудат, попадая в грыжевой мешок, может вызвать в нем развитие воспалительных изменений. Обычно через 5— 7 дней после операции по поводу разлитого перитонита, обусловленного острыми воспалительными заболеваниями червеобразного отростка, желчного пузыря, прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, когда состояние больного улучшается, он начинает жаловаться на болезненное выпячивание в области грыжевых ворот. Местно наблюдается почти типичная картина ущемления: невправимое болезненное уплотнение, кашлевой толчок отрицателен. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости признаков непроходимости кишечника не обнаруживают. Лечение оперативное.

Ущемление паховой грыжи встречается в 60 % случаев по отношению к общему количеству ущемлений, что соответствует наибольшей частоте паховой грыжи в хирургической практике. Ущемлению чаще подвергаются косые паховые грыжи, так как они проходят на всем протяжении пахового канала, в то время как прямые грыжи проходят только через дистальную его часть.

Клиническая картина определяется видом ущемления, ущемленным органом, временем, которое прошло с момента начала осложнения. Первым характерным симптомом является болезненность, локализующаяся в области грыжи, а также неспособность самостоятельно вправить орган, ранее до этого свободно вправляющийся. 1 Паховый канал, 2 Петли кишечника, 3 Грыжа

Боль может быть различной степени выраженности, при резкой боли развивается шоковое состояние. К местным признакам, подтверждающим данное осложнение, относится боль при пальпации, уплотнение, выраженное напряжение выпячивания.

в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, из которого удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.

следует проводить с : невправимой грыжей паховым лимфаденитом метастазами опухоли в паховые лимфатические узлы. При невправимой, длительно существующей грыже боли являются частым симптомом, и это объясняет некоторые трудности при постановке диагноза ущемления. Однако симптомокомплекс кишечной непроходимости отсутствует, состояние больного вполне удовлетворительное, грыжевое выпячивание не напряжено, мягко эластической консистенции. При малейшем сомнении необходимо считать грыжу ущемлённой и оперировать больного в экстренном порядке.

При паховом лимфадените воспалённые, болезненные узлы малоподвижны, имеют чёткие границы. Кожные покровы над ними гиперемированы. Однако клинические признаки развиваются постепенно, более длительно. Симптомы кишечной непроходимости отсутствуют. При тщательном, систематическом исследовании больного обычно удаётся обнаружить воспалительный очаг – входные ворота для инфекции. При метастазах опухолей в паховые лимфатические узлы они имеют плотную консистенцию и почти безболезненны. Правильная оценка анамнестических данных, кахексия и обнаружение первичной опухоли позволяют избежать диагностической ошибки.

У женщин возникают трудности при дифференцировании ущемлённой паховой и бедренной грыж, особенно, если женщина тучная, а грыжевое выпячивание небольших размеров. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что грыжа исходит из под паховой связки, а наружное отверстие пахового канала свободно. Следует помнить и о так называемом «ложном ущемлении» , когда боли в области грыжи и её относительная невправимость связаны с повышением внутрибрюшного давления на почве перитонита, вызванного другим заболеванием. Опасность этой клинической ситуации состоит в том, что подобное «ущемление» принимают за истинное и больному производят грыжесечение. Истинное же заболевание распознают с опозданием, причём, нередко на вскрытии

1. При болях в животе необходим целенаправленный осмотр больного на наличие грыжи. 2. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпита лизации в хирургический стационар. 3. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущем ленных грыж. 4. Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода больным с ущемленными грыжами противопоказано. 5. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.

1. Основанием для диагноза ущемленной грыжи являются: а) наличие напряженного, болезненного и не вправляющегося самосто ятельно грыжевого выпячивания при отрицательном кашлевом толчке; б) клинические признаки острой кишечной непроходимости или пери тонита у больного с грыжей.

2. Определяют: температуру тела и температуру кожи в области грыже вого выпячивания. Если выявляют признаки местного воспаления, прово дят дифференциальную диагностику. 3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи и другие по показаниям. 4. Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости, по показаниям – УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания. 5. Консультации терапевта и анестезиолога, в случае необходимости эндокринолога.

Основу лечения составляет экстренная хирургическая помощь. Операция заключается в проведении следующих друг за другом этапов.

1 этап. Заключается в рассечении кожи и подкожно жировой клетчатки, обнажение грыжевого выпячивания. 2 этап. Для данного этапа характерно вскрытие грыжевого мешка, при этом важным является удаление жидкости, содержащейся в нем. Для того, чтобы предупредить соскальзывание ущемленных органов в брюшную полость, хирург удерживает их с помощью салфетки. 3 этап. На этом этапе производится рассечение кольца, которое ущемляет органы. Важным является контроль за тем, чтобы не повредить органы, расположенные изнутри.

4 этап. С особой тщательностью хирург производит изучение жизнеспособности органов. Этот этап операции является наиболее ответственным. Критерии жизнеспособности кишки: нормальный цвет, пульсация сосудов, отсутствие гематом, восстановление перистальтики. В случае, если кишка темного цвета, тусклая, стенка дряблая, пульсация сосудов и перистальтика отсутствует, то такую кишку удаляют. 5 этап. Собственно удаление (резекция) участка нежизнеспособной кишки. Резекцию производят в переделах здоровых тканей или 40 см с одной стороны и 10 см с другой. 6 этап. Производится пластика грыжевых ворот. Если ущемленная грыжа осложнена флегмоной, то операция начинается со срединного разреза (срединной лапаротомии). Данный этап необходим для того, чтобы уменьшить опасность инфицирования содержимым грыжевого мешка брюшной полости. Затем удаляют ущемленную нежизнеспособную петлю кишки и собственно грыжевой мешок. При этом пластика ворот не делается, а производится хирургическая обработка гнойной раны, с последующей установкой дренажа.

отличается тем, что главной её целью является не пластика пахового канала, которая отходит на второй план, а ликвидация ущемления и его последствий. При вскрытии грыжевого мешка существует реальная опасность инфицирования операционной раны. В связи с этим, необходимо не только изолировать кожу и подкожную клетчатку, но и дополнительно отграничить грыжевой мешок перед его вскрытием двумя тремя слоями салфеток, смоченных в растворе антисептика и отжатых. Сразу после вскрытия грыжевого мешка производят эвакуацию «грыжевой воды» электроотсосом и тщательное промывание полости грыжевого мешка и его содержимого растворами антисептиков. Следующий этап операции – осмотр грыжевого содержимого и его фиксация. Для ликвидации ущемления рассекают ущемляющее кольцо.

Способ С. И. Спасокукоцкого (1892). после подшивания верхнего края апоневроза с мышцами к пупартовой связке удваивают апоневроз наружной косой мышцы, пришивая нижний лоскут его к верхнему. 3. Способ Жирара (Girard, 1894). что к пупартовой связке сначала подшивается одним рядом швов внутренняя косая и поперечная мышцы живота, затем вторым рядом — верхний листок апоневроза наружной косой мышцы. После этого производится удвоение апоневроза путем накладывания нижнего лоскута на верхний.