URTICARIA ANGIOEDEMA Alergia este un

URTICARIA/ ANGIOEDEMA

• Alergia este un mod special de a reacţiona al organismului sub acţiunea unor microbi sau a unor substanţe străine introduse pe căi variate (digestivă, respiratorie, injecţii, etc. ). (vezi DEX). • Prof. dr. I. B. Iamandescu, defineşte alergia: “O modificare a reactivităţii individului faţă de substanţele străine, o stare de intoleranţă selectivă la substanţe care pentru restul oamenilor sunt inofensive. Aceste substanţe nu sunt nici virusuri, nici microbi. Alergia nu reprezintă o stare de imunitate normală, ci dimpotrivă, o imunitate în

Urticaria reprezintă o afecţiune plurifactorială, ce implică numai porţiunile superficiale dermului, caracterizată printr-o erupţie diseminată sau generalizată, alcătuită din papule, plăci sau placarde bine circumscrise cu margini ridicate serpiginoase şi

Leziunea din urticarie reprezintă un edem dermic (urticaria superficială) Sau dermo-hipodermic (urticaria profundă) datorat unei vasodilatări cu sporirea permeabilității capilare consecutive unui flux de mediatori ai inflamației

Urticaria Acută • durata mai mică de 6 săptămâni • Cronică • durata mai mare de 6 săptămâni Urticaria recidivantă • se definește printr-un interval liber mai mult sau mai puțin prelungit între fiecare pusee.

Urticaria acută este, de obicei, cauzată • de anumite medicamente (analgezic, antiinflamatoare, aspirina) • înţepătură de himenoptere (viespe, albină) • alimente (căpşuni , condimente, peşte, crustacee). Mecanismul implica prezenţa unei substanţe (ex: tartrazina) în produsele alimentare (atunci când este vorba de alergii alimentare), care determină eliberarea de histamină de la nivelul peretelui intestinal. • Anumite boli infecţioase (hepatita virală, boli parazitare, mononucleoza infecţioasă) pot debuta prin apariţia unei erupţii de tip urticarie.

Urticaria cronică • urticaria colinergică ( eliberarea în organism a unei substanţe, acetilcolina, care se găseşte în celulele nervoase) • urticaria la frig • urticaria la apă • urticaria la cald • urticaria la soare • urticaria la vibraţii • urticaria la medicamente • Uneori urticaria apare datorită unui deficit al sistemului complement (element al sistemului imun ). Această varietate de urticarie se intâlneşte în angioedemul ereditar, o boala genetică, caracterizată prin deficit de substanţe - inhibitori ai esterazei fracţiunii C 1 şi o scădere a fracţiei C 4.

Chronic Urticaria

Predispozitia genetică • Alergiile sunt mai frecvente la persoanele din familii cu boală alergică • Riscul de a dezvolta alergii în populaţia generală este de 15% • Riscul creşte cu 50% la cei cu un părinte alergic • Riscul creşte cu 70 -80% la cei cu ambii părinţi alergici.

Clasificarea reacţiilor de HS după Gell şi Coombs • HS de tip I sau anafilactică – apare prin sinteza în exces a unei clase anormale de Ig, mai precis a Ig. E, caracteristica bolilor alergice • HS de tip II sau citotoxică – se datorează prezentării anormale a Ag pe membra-nele celulelor self non-APC. Faţă de aceste Ag se produc Ac citotoxici din clasele Ig. M şi Ig. G care distrug celulele ţintă. • HS de tip III sau prin complexe imune – se caracterizează prin hiperproducţia de complexe imune circulante (CIC) sau la nivel tisular. • HS de tip IV sau întârziată – este de fapt un RIC cu o intensitate anormal de mare, care produce leziuni tisulare importante.

HIPERSENSIBILITATEA DE TIP I SAU ANAFILAXIA HS de tip I este un RIU patologic declanşat la contactul organismului cu Ag din mediul ambiant faţă de care populaţia normală nu reacţionează. • Ag care pot să producă alergii se numesc alergene. • Ele au câteva caractere comune : • sunt foarte frecvente în natură • sunt Ag complete timodependente • pot să inducă sinteza de Ig. E la indivizii atopici • Alergenele sunt larg răspândite în mediu. Ele devin tot mai variate odată cu sintezele industriale de noi substanţe şi cu nivelul în

Se disting două tipuri de mecanisme: • 1. imunologic (cu implicarea unei sensibilizari prealabile) Mecanismele imunologice: • – hipersensibilitatea imediată de tip anafilactic mediată prin Ig. E sau Ig. G 4 (tipul I); Ig. E • – hipersensibilitatea prin activarea complementului cu sau fără formarea de complexe imune circulante

2. Nonimunologic Mecanismele non-imunologice sau farmacodinamice • aportul sau eliberarea de histamină; – deficitul inhibării mediatorului (α-1 antitripsină, C 1 esterază…); • declanșarea urticariei depinde de susceptibilitatea individuală

La producerea HS I participă 3 elemente • alergenul, care este de fapt un Ag banal, frecvent în natură, la care populaţia normală răspunde cu un RIU asimptomatic. • celulele efectoare, care sunt mastocitele şi bazofilele pacientului, care sunt normale. • Ig. E sintetizate în exces. De fapt sinteza în exces a Ig. E este singurul element patologic. Ea este determinată genetic

Pathogenesis HS I are 2 etape importante : contactul antigenic sensibilizant şi contactul antigenic declanşator • Contactul sensibilizant (7 -14 zile sau luni) • Contactul sensibilizant este primul contact cu alergenul. Acest prim contact este clinic asimptomatic. • La primul contact Ag sunt recunoscute de sistemul imun, care răspunde printr-o producţie normală de Ig. M rapid înlocuită cu sinteza de Ig. E.

Stadia imunologică • Pătrunderea primară în organizm al eczoalergenului sau formarea endoalergenelor. • Contactul alergenelor cu celulele antigenreprezentante, cu prezentarea lor celulelor imunocompetente • Formarea în organizm al anticorpurilor şi/ sau al limfocitelor T-sensibilizante • interacţiunea alergenului cu anticorpi sau limfocitele T-sensibilizante

Stadia patochimică- activarea mastocitelor • este declanşată de un nou contact cu alergenul, alergenul este recunoscut de fragmentul Fab al Ig. E fixate în prima etapă pe membranele mastocitelor şi bazofilelor cu capătul Fc. Activarea celulară se face dacă cel puţin 2 molecule de Ig. E alăturate s-au legat cu alergenul. • care determină în final contracţia microfilamentelor şi microtubulilor intracelulari, fuzionarea granulaţiilor cu membrană şi degranularea mastocitelor şi bazofilelor. • În ţesutul respectiv se eliberează trei categorii de mediatori : primari, secundari şi terţiari. • Ig. E se fixează rapid pe membranele unor celule, în special pe bazofilele circulante şi pe mastocitele tisulare. Mastocitele se găsesc în număr mare în tegumente şi mucoasele digestivă şi respiratorie. • Mastocitele şi bazofilele sunt celulele efectorii ale HS I. Ele au pe suprafaţă receptori de mare afinitate pentru Ig. E, notaţi Fc epsilon R 1

Faza precoce a raspunsului alergic inflamator • Producere de – – – – histamine exoglicozidaza triptaza chimaza peroxidaza arilsulfataza B citokine • IL-1, IL-3, IL-5 • GM-CSF • TNF Mediatori • Nou generati – leukotriene: LT-C 4, D 4, E 4 – prostaglandine: PG-D 2 – eicosanoizi: HETE – PAF (platelet activated factor) • Vasodilatatie + permeabilite • Contractia musculaturii netede • Hipersecretie

Mediatorii primari • Mediatorii primari (preformaţi sau de ordinul I) se găsesc ca atare în granulaţii. Ei sunt responsabili de efectele imediate ale degranulării. Dintre ei cel mai important este histamina. serotonina, acid arahidonic. leukotriene, prostaglandine şi tromboxan. • Efectele histaminei depind de locul în care se eliberează : • eliberarea la nivel cutanat sau tisular, histamina produce vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii capilare. Astfel ea induce leziunile papuloeritematoase cutanate sau participă la formarea exudatului inflamator. • la nivel bronşic histamina produce bronhoconstricţie, hipersecreţie de mucus şi edem al mucoasei bronşice. Prin aceste efecte, histamina iniţiază criza de astm bronşic. • la nivel digestiv histamina induce contracţii intestinale dureroase şi edemul mucoasei. • eliberată în circulaţie, histamina produce vasoplegie, cu hipotensiune şi instalarea şocului anafilactic.

Sensibilizare Provocare Alergen APC Mastocit TH 2 B IL-4 MEDIATORI Ig. E SIMPTOME

etiologie -Tipuri de alergeni Inhalaţi: • Praf de casă (Dermatophagoides pteronissimus) • Polen (iarba, copaci, plante salbatice) • Insecte (gandaci de bucătărie) • Fungi (Alternaria, Cladosporiu, Aspergillus) • Animale (cal, câine, pisică)

Dermatophagoides pt. Fungi Albine, viespi Polen de plante salbatice

Tipuri de alergeni-Alimentari • Responsabile de apariţia şi cronicizarea urticariei pot fi • alimentele propriu-zise-Lapte de vacă (mai ales la sugari) • Ouă Alune Nuci Peşte Scoici • Alimentele - aditivii • conservanţii

Principalele alimente responsabile de urticarie • • • • - pește - carne de porc - ouă - crustacee - lapte - roșii - căpșuni - ciocolata - arahide - alune - alcoolul - fructe exotice - coloranți, antioxidanți (sulfiți) Explorările se fac in vivo (prick-tests, IDR), de către echipe specializate și în condiții de spital. • Nici un test in vitro nu este valid pentru urticaria medicamentoasă

etiologie - Medicamentele Leziunile apar în minute sau ore după administrarea medicamentului și se pot însoți de manifestări sistemice. Toate medicamentele pot fi cauzatoare, indiferent de calea de administrare. • • • Principalele medicamente responsabile de urticarie - beta-lactaminele - anestezice generale (curare) - AINS, aspirina - IECA - substanțe de contrast iodinate - seruri - vaccinuri • • Medicamentele pot determina urticarie prin mecanism: • alergic (reacţia de hipersensibilitate de tip I sau tip III) sau • non-alergic - eliberează histamina prin acţiunea lor directă asupra principalelor rezervoare de histamină (mastocitele şi polinuclearele bazofile)

urticaria FIZICĂ • Această terminologie a fost întrodusă de Duke (1923), unul din principalii pionieri ai problemei. • Alergia fizică include, dupa acest autor reactiile alergice cu urmatoarele etiologii: frigul, căldura, lumina, iritaţia mecanică. Efortul nu este unanim acceptat în această categorie. • Menţionăm că dintre toţi aceşti agenţi fizici, frigul este incriminat cel mai frecvent.

Etiology Physical factors Dermographism Solar Aquagenic Vibration

urticariile fizice 1. urticaria întârziată la presiune • Se traduce prin edem dermic și subcutanat dureros, survenind cel mai des la 3 -12 ore de la supunerea pielii unei presiuni puternice (plantele picioarelor după un mers îndelungat, fesele după o aflare îndelungată în poziția așezat, palmele • după purtarea unei greutăți…). • Evoluția este foarte variabilă, ajungând de la câteva săptămâni la mai mulți ani. • Diagnosticul se confirmă prin reproducerea leziunii după purtarea (timp de 20 min) a greutăților de cel puțin 6 kg pe umăr, braț. • Citirea testului cu greutăți trebuie să fie tardivă.

Delayed Pressure Urticaria

Etiology

Etiology Physical factors Heat

• În urticaria de contact se face testul epicutan, aplicându-se pe un cm 2 0, 01 ml din produsul suspectat , diluat în apă sau în vaselină, uneori în propilen glicol. Pentru proteinele din latex pot fi făcute prick-tests. Trebuie avut în vedere riscul reacţiei anafilactice la aceste teste. De asemenea se determină Ig. E specifice.

Etiology Contactanted materials Latex glove Contact urticaria

2. urticaria colinergică • Reprezintă un sfert din urticariile fizice şi este declanşată de stimulii care cresc temperatura corpului: efort fizic, febră, baie caldă, stres. • Aceşti factori se pare că determină eliberarea acetilcolinei care antrenează degranularea mastocitelor cu eliberarea altor mediatori, din care cel mai important este histamina. Această ipoteză nu a fost întotdeauna demonstrată. Unii autori consideră că ar fi vorba şi de implicarea secreţiei sudorale ecrine. • Bolnavul prezintă micropapule pruriginoase, în special pe trunchi. Pot fi însoţite de bronhospasm, cefalee, tulburări digestive;

Etiology Se efectuează testul la efort fizic cu durată de 5 -15 minute sau testul care constă în baie la 40 -45 C timp de 10 -20 minute. Ambele induc o urticarie „ în pelerină” care se poate generaliza. Physical factors Hot, humid temperature Sweating Cholinergic urticaria (after 10 mins exercise)

urticaria la frig • Afectează tipic mâinile și fața. • Circumstanțele declanșatoare sunt variate: apa sau aerul rece, ploaia, ninsoarea, scăldatul. • Diagnosticul se bazează pe reproducerea leziunilor prin testul cu gheață sau, în condiții de staționar, prin imersia brațului în apă cu gheață.

Cold Urticaria

Testul Duncan Physical factors Cold

4. urticaria acvagenă • Este rară, se declanșează la contactul cu apa. • Leziunile apar imediat sau tardiv după contactul cu apa, indiferent de temperatura acesteia. Se pare că apa acţionează prin sensibilizarea la un alergen prezent la suprafaţa pielii, care pătrunde prin stratul cornos şi induce eliberarea de histamină. Bolnavul prezintă mici papule, similare celor din urticaria colinergică • Leziunile elementare amintesc cele din urticaria colinergică. • Se reproduce prin aplicarea pe piele a unei comprese umede la 37°C pentru 30 min.

5. urticaria solară • Excepțional de rară, apare în primele minute de expunere la lumina vizibilă și/sau UV a zonelor de obicei acoperite și dispare în mai puțin de 1 oră după trecerea la umbră. Sunt responsabile pentru inducerea urticariei : lumina vizibilă, UVB, UVA ( fiecare sau împreună); • Poate fi imediată ( apare în circa 5 minute) sau întârziată (apare după 6 -18 ore). Leziunile se dezvoltă la locul de aplicare a unei surse de căldură ( 40 -450 C). Poate fi declanşată şi de alimente calde. • Fiziopatologia nu este elucidată. Se pare că este vorba de eliberarea de histamină sau de prostaglandină D 2, cu activarea non-specifică a complementului şi eliberarea de factori chimiotactici pentru polinucleare • Se practică testul de provocare cu anumite lungimi de undă emise de surse artificiale. În plus este necesar un bilanţ biologic pentru excluderea lupusului eritematos şi a unei porfirii; urticaria la cald.

Înțepăturile de himenoptere-venin de albine, viespi • Primăvara se trezesc la viaţă şi insectele. În consecinţă persoanele alergice trebuie să se ferească de înţepăturile de ţânţari, albine, viespi, furnici şi ploşniţe (mai rar). Persoanele expuse acestui risc trebuie să evite îndeletnicirile în exterior, mai ales în zilele călduroase, cu umiditate crescută, când insectele sunt foarte agresive. • Să renunţe la vestimentaţia viu colorată, la parfumurile şi produsele cosmetice cu miros puternic şi atractiv.

Alergii la venin de insecte Insects Caterpillar

Etiology- Alergii la venin de insecte Injected materials Insect bites Papular urticaria

urticariile infecțioase • Această cauză nu este bine documentată, iar rezultatele cercetărilor sunt uneori discordante. Pot determina o urticarie cronică: • - infecţiile virale: virusul hepatitic B, virusul hepatitic C, HIV; • - infecţiile de focar ( sinusale, dentare etc). Sunt responsabile de 1 -6% din urticariile cronice; • - Helicobacter pylori. Studiile sunt contradictorii. Se argumentează această etiologie atât prin colonizarea mai frecventă cu Helicobacter pylori la bolnavii cu urticarie cronică, cât şi prin regresia bolii la o parte din pacienţi după tratamentul infecţiei respective (3); • - parazitare: ascaridioză, oxiuriază, giardioză etc. În ceea ce priveşte responsabilitatea giardiei lamblia pentru apariţia şi întreţinerea urticariei cronice se aduce ca argument ameliorarea bolii în 93% din cazuri prin imunoterapie cu extrase antigenice din acest protozoar flagelat (4). • Toxocara canis este un parazit cosmopolit al câinelui. Omul se contaminează accidental cu ouă embrionare

Etiology Infections Bacterial Fungal Viral Helminthic

Tipuri de alergeni Ocupaţionali: • Animale de laborator – cercetători / laboranţi, angajaţi din magazinele de specialitate • Făina – industria alimentară • Enzime biologice – industria chimică • Latex – lucrători în domeniul medical • Agenţi de colorare şi decolorare - vopsele, tusuri pentru tipar, diluanti etc • Izocianati – vopsele, tusuri pentru tipar, diluanţi • Rasini – industria electronica

urticariile idiopatice • urticariile idiopatices reunesc majoritatea urticariilor cronice, deoarece peste 50 -80% dintre ele nu sunt asociate cu nici o patologie subiacentă. • în acest context, se va ține cont că: • - cauzele urticariei pot fi intricate (urticariile multifactoriale) • - urticariile alimentare sunt proabil subestimate deoarece sunt difficil a dovedi • - factorul psihogen reprezintă un element favorizant, care trebuie căutat și luat în considerație

Etiology Unknown Chronic idiopathic urticaria Chronic angioedema

Clinic Senzaţia de prurit Dermografism (aspectul unei plăci urticariene la locul în care pielea este zgîriată) Dispnee (tulburări de respiraţie Artralgii (dureri ale articulaţiilor) • Mialgii (dureri musculare) • Durere de cap (cefalee) • Febră

edemul Quincke, angioedemul – edem hipodermic – tumefiere fermă, prost delimitată, nepruriginoasă și neeritematoasă, ce provoacă o senzație de tensiune dureroasă – Atingere cutanată sau de mucoase; poate fi izolată sau asociată cu urticaira

edemul Quincke, angioedemul • – poate fi generalizată • – La nivelul feței atinge predominant pleoapele și buzele • – Localizarea pe mucoasele orolaringiene este cea ce determină prognosticul. Apariția disfoniei și a hipersalivației (prin tulburări de deglutiție) este un semn de alarmă care poate preceda asfixia (edem glotic). • – edemul Quincke poate fi semnul inaugural al șocului anafilactic. • Atingerea digestivă, frecventă și zgomotoasă, de tip dureri abdominale sau sindrom pseudoocluziv, este adeseori revelatoare. • Noțiunea de factori declanșatori este foarte evocatoare, în particular traumatismele (chirurgie, endoscopie) și anumite medicamente, printre care estrogenii.

Diagnosis • bilanţ biologic minimal: număr leucocite, VSH, bilanţ hepatic; • - căutarea unei cauze parazitare: examen coproparazitar repetat, serologie pentru Toxocara canis; • - evidenţierea unei etiologii infecţioase: căutarea focarelor, serologie pentru VHC şi VHB;

Teste alergologice Testele alergologice au ca scop depistarea alergenului implicat în declanșarea unei reacții alergice. Se folosesc în mod uzual trei tipuri de teste: • cutanate, serologice și hematologice, ultimele două fiind executate în laboratoarele de specialitate.

Diagnostic in vitro: • Total Ig. E (peste 200 ng/ml) • Specific Ig. E (ELISA) • Eozinofile (în ser, în lavaj bronşic, secreţie nazală, în ţesut) • Leukotriene (LT-C 4, LT-D 4) - în ser, urină • Eliberare de histamină

Teste cutanate In vivo • Se bazează pe folosirea unei doze mici de alergen, care se amplasează pe piele sau se injectează intradermic pentru a urmări dacă apare o reacție alergică locală. Prick test – se plasează pe piele o picătură de soluţie diluată de alergen şi se efectuează scarificarea sau înţeparea tegumentului subiacent, pentru a permite pătrunderea soluţiei în piele. Testul = pozitiv pentru alergenul respectiv dacă apare o induraţie sau înroşire pruriginoasă a pielii la locul de contact • Testul intradermic(IDR): Se injectează intradermic o cantitate mică de soluţie diluată de alergen şi se urmăreşte dacă apare sau nu o reacţie inflamatorie locală, • Testul patch: se aplică pe piele un plasture pe care s-a plasat o doză mică de alergen şi se menţine pe piele timp de 24 -72 de ore, urmărind apariţia reacţiei cutanate locale (pt. HS tardiva) • Teste de provocare - pentru organe ţintă: inhalator, oral

Diagnosis Contactant/ Inhalant induced urticaria Teste cutanate

Diagnosis Food-induced urticaria Teste cutanate

Testul intradermic(IDR) • More sensitive than skin prick test • May induce false positive reactions • May induce systemic reactions • Should be done only if skin prick test is negative and allergen is highly suspect.

Skin Prick Test (SPT) • • Specific Sensitive Simple to perform Rapid (result in 15 -20 min) • Educational for patient

Avantajele testelor cutanate • sunt ușor de realizat la domiciliu, sau în cabinetul medical și nu necesită utilaj complicat și costisitor; • au o sensibilitate mai mare față de anumite tipuri de alergene, cum sunt cele ale dermatitelor de contact; • rezultatele sunt disponibile în 24 -48 de ore după încheierea testării.

Dezavantajele testelor cutanate • Sunt teste invazive și – provoacă urticarii și jenă la locul reacțiilor pozitive; – există pericol de infectare a plăgilor de testare; – prezintă riscul de a declanșa o reacție alergică severă, numită anafilaxie, care poate merge pâna la șoc anafilactic și deces. Deși astfel de accidente sunt rare, acest tip de teste necesită disponibilitatea asistenței medicale de urgență, în eventualitatea apariției reacțiilor cu potențial fatal; • sunt influențate de administrarea anumitor medicamente (antidepresive, antihistaminice ș. a. ) și de aceea nu pot fi folosite la bolnavii la care nu este posibilă întreruperea medicației; • nu pot depista alergiile la diverse alimente, pentru care poate fi necesară efectuarea unor investigații suplimentare; • interpretarea lor este influențată de prezența unor afecțiuni dermatologice preexistente (eczeme, urticarie etc. )

Teste serologice • • • Alergenele pecifice Ig. E (cod CPT: 86421 pentru <5 antigeni, CPT: 86422 pentru 6+ antigeni) sunt teste indirecte, bazate pe detectarea și titrarea în sânge a anticorpilor de tip Ig. E produși de organism ca răspuns față de un alergen specific. [1] Spre deosebire de determinarea titrului de Ig. E total [2], care nu este diagnostic pentru o alergie, titrul de Ig. E specific poate folosi ca referent diagnostic calitativ și cantitativ al stării alergice a pacientului. [3] Există două tipuri de teste de identificare a alergenelor, în funcție de metoda de măsurare, radiometrică (radioactivă) sau colorimetrică/fluorometrică: RAST (radioallergosorbent test - radioimunoabsorbție („RAST Test” este Marca Depusă a concernului «Pharmacia» ) , teste de imunocaptare, de imunofluorescență, testarea antigenică multiplă simultană și reacția ELISA (imunoabsorbția enzimelor linkate). Un test serologic se consideră pozitiv dacă titrul (concentrația) Ig. E pentru un tip specific de alergen este de peste 4 ori mare față de valorile normale. Spre deosebire de testele cutanate, ale căror rezultate pot fi interpretate subiectiv, gen «da» , «nu» , «dubios» , testele serologice dau rezultate cantitative, cu posibilitatea de a calcula statistic pertinența testului, sensibilitatea și specificitatea (testele de calcul binar „ 2 x 2", sau curba ROC (engleză Relative Operating Characteristic curve). [4] Pe baza unor studii pe un mare număr de analize testele serologice dau o sensibilitate de aproximativ 70. 8% și o pozitivitate predictivă de 72. 6%. [5

Avantajele testelor serologice • • • Se pot folosi în cazurile în care, din diverse motive, nu se pot efectua teste cutanate (boli dermatologice preexistente, anafilaxie severă în antecedente, medicație care nu poate fi întreruptă etc. ). Nu sunt afectate de administrarea de medicamente (de ex. antidepresive, antihistaminice) și se pot folosi la bolnavii la care nu se poate întrerupe medicația pentru a efectua testarea. Nu prezintă risc de a provoca reacții alergice, nefiind teste invazive. Se pot folosi și la persoanele care au prezentat reacții alergice severe în antecedente. Se pot folosi pentru depistarea alergiei față de latex (înainte de intervenții chirurgicale, dacă au existat expuneri frecvente în antecedente). Sunt mai eficiente în depistarea alergiilor alimentare, respiratorii, la substanțe chimice și medicamentoase, etc. , comparativ cu testele cutanate. Scăderea titrului de Ig. E după un tratament de desensibilizare demonstrează eficiența tratamentului. Față de numărul relativ redus de antigeni care pot fi folosiți la testele cutanate, testele serologice controlează peste 700 de alergeni. Promptitudine - laboratoarele moderne pot elibera sute de rezultate serologice în câteva ore. Sunt mai sensibile decât testele cutanate (uneori testele cutanate pot fi falspozitive, iar testul serologic negativ).

Teste hematologice • Analizele de laborator hematologice ALCAT (engleză : ALCAT Test, http: //www. alcat. com/aboutus. php) sunt relativ recente și se execută în mai puțin de 20 de țări (SUA, Anglia, Germania, Danemarca, Israel, Italia, Mexico, Spania ș. a. . Aceste analize hematologice, centrate pe alergiile provocate de alimente spară alergiile alimentare de intoleranțele (sensibilitățile) alimentare.

Metoda testului ALCAT • Se prelevează pe anticoagulant o mică priză de sânge periferic venos din care se face o numărătoare de globule albe, apoi se adaugă un extras purificat și standardizat de substanță chimică, sau aliment incriminat. După o scurtă incubație se repetă numărătoarea de globule, urmărind procesul de degranulare. Analiza se execută cu un aparat automat dedicat acestui test. • Producătorii testului ALCAT au standardizat un barem de peste 300 alimente, substanțe chimice și alți factori cu potențial inflamatoriu.

Differential Diagnosis • Erythema multiforme, minor

Exanthems T-cells recognize the drug and exert, depending on their function, a specific pathology Bullous Exanthem Maculopapular exanthem (MPE) Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)

Differential Diagnosis • Vasculitis

Strategii terapeutice actuale in inflamatia din bolile alergice PROFILAXIA EXPUNERII LA ALERGENII INCRIMINATI FARMACOTERAPIE VACCINARE ALERGENICA sc (scheme clasice, accelerate) topice (sublingual, oral, intranazal)

Tratament • Tratamentul antialergic este un tratament complex, care poate include măsuri specifice sau nespecifice. • Tratamentul medicamentos constituie numai o parte din măsurile terapeutice care se pot aplica în cazul unei alergii.

Tratamentul specific al alergiei vizează alergenul sau anticorpii. – 1) Măsuri terapeutice care vizează alergenul: îndepărtarea alergenului sau evitarea contactului cu acesta. • Regim dietetic, în cazul alergiilor alimentare, cu suprimarea alimentului incriminat sau doar bănuit. Cele mai cunoscute alimente alergizante sunt: laptele de vacă și derivatele sale, preparatele ce conțin ouă, arahide, nuci, susan, mac, acaju, soia, pește, cerealele ce conțin gluten (grâu, secară, orz), unele fructe (kiwi, căpșuni, ananas, cocos), ciocolata, cafeaua, alcoolul. Modul de preparare al alimentelor este de asemenea important: de exemplu prăjirea poate crește efectul alergizant al unor alimente (semințe, nuci, alune și mai ales arahide). Se vor evita deci prăjelile, rântașurile, cremele.

Allergy Medications • Antihistamines 1 st generation: sedation problems 2 nd generation: preferred where sedation a problem • Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Similar efficacy to antihistamines • Mast Cell Stabilizers • Topical Corticosteroids Most effective, block more aspects of allergic inflammatory response

• Întrucât, indiferent de etiologie, histamina este un mediator esenţial în toate formele de urticarie cronică, antihistaminicele (AH 1) reprezintă prima linie de terapie.

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1 поколение 2 поколение 3 поколение Супрастин (хлоропирамин) Димедрол (дифенгидрамин) Диазолин (мебгидролин) Тавегил (клемастин) Пипольфен(дипразин Перитол (ципрогептадин) Эролин (лоратадин) Зиртек (цетиризин) Аллертек (цетиризин) Цетрин (цетиризин) Кестин (эбастин) Гисталонг (астемизол) Семпрекс (акревастин) Телфаст (фексофенадин Эриус (дезлоратадин)

Tratamentul • Medicamente ce scad sinteza histaminei sau blocheză efectele ei • • Antihistaminicele 1 (anti-H 1) • Moleculele de primă generație au acțiune anticolinergică și sedativă: difenhidramina • (Dimedrol), clemastin (Taveghil), dexclorfeniramin (Polaramine), hidroxizin • (Atarax), chloropiramin (Suprastin), mecitazine (Primalan). Ele sunt contraindicate în caz de glaucom și de adenom de prostată. • Moleculele de generația a doua sunt puțin sau deloc sedative și în general prescrise • în prima intenție: cetirizin (Virlix, Zirtec), fexofenadin (Telfast), loratadin (Claritine, • Erolin), mizolastin (Mizollen), oxatomid (Tinset), ebastin (Kestin). Alte molecule • au fost recent recomandate: desloratadin (Aerius), levocetirizine (Xizal). • La copii sub 2 ani, se pot indica doar mecitazine și oxatomid. Peste 2 ani se mai • pot administra cetirizine și loratadine. La gravide majoritatea anti-H 1 sunt • contraindicate. Dexclorfeniramina poate fi utilizată în primele 2 trimestre de • graviditate. Cetirizine poate fi utilizată în timpul ultimelor trimestre de graviditate. • • Antihistaminicele H 2 • Izolat, ele nu au nici un efect, dar se pot prescri în asociere cu anti-H 1 în • urticariile cronice rebele

Medicamente ce blocheză degranularea mastocitelor • • • • • Ketotifenul (Zaditen) se utilizează în asociere cu anti-H 1 și poate fi util în anumite cazuri de urticarie colinergică. Cromoglicatul disodic este un antialergic cu efect local pe tubul digestiv. El poate fi prescris în anumite cazuri de urticarie prin false alergii alimentare, care nu dispar sub un regim de evitare. Antagoniștii leucotrienelor (montelukast) au o eficacitate comparabilă cu cea a anti-H 1 pe serii mici de pacienți. De subliniat că acest medicament anti astmatic (Singulair) nu are indicatii in urticarie. . Medicamente ce blocheză degranularea mastocitelor Ketotifenul (Zaditen) se utilizează în asociere cu anti-H 1 și poate fi util în anumite cazuri de urticarie colinergică. Cromoglicatul disodic este un antialergic cu efect local pe tubul digestiv. El poate fi prescris în anumite cazuri de urticarie prin false alergii alimentare, care nu dispar sub un regim de evitare. Antagoniștii leucotrienelor (montelukast) au o eficacitate comparabilă cu cea a anti-H 1 pe serii mici de pacienți. De subliniat că acest medicament anti astmatic (Singulair) nu are indicatii in urticarie. . Alte medicamente –antidepresantele triciclice: doxepine (citaxon) – alte psichotrope: benzodiazepinele, antiserotoninergicele.

CORTICOSTEROZII • Sunt adeseori prescriși în asociere la un anti-H 1 și pe o durată scurtă (3 -5 • zile) în urticariile acute extinse și foarte pruriginoase. • În aceste forme profuze se contează ca GCS să elibereze bolnavul cât mai • rapid de prurit cu un risc destul de mic de efecte secundare. Prescrierea lor • sistematică nu este recomandată. În schimb, utilizarea lor IV nu se discută în • edemul Quincke. • Nu au loc în tratamentul de durată al urticariilor cronice

Ketotifen fumarate 0. 025% : Farmacologie şi mecanism de acţiune • Antihistaminic • Stabilizator de membrană mastocitară • Inhibitor eozinofilic Împreună, aceste mecanisme distincte de acţiune, poziţionează Ketotifen ca pe un inhibitor eficient al reacţiei de hipersensibilitate de tip I

Efectul ketotifen asupra receptorilor histaminici(H 1) Histamine Ketotifen • Ketotifen este un antagonist potent al receptorilor H 1 • Ketotifen are o afinitate de 1, 000 -ori mare pentru receptorii H 1 Receptor H 1 & H 2 Receptors Blood Vessels Nerves

Efectul Ketotifen asupra celulelor mastocitare Antigen Ketotifen inhibă eliberărea de mediatori chimici din celulele mastocitare, reduce inflamatia Ketotifen Leukotrienes Histamine Prostaglandins Cytokines Sensitised mast cell Activated mast cell Eosinophil Chemotactic Factor

Ketotifen- Parametri de eficacitate • Instalarea rapidă a acţiunii (în câteva minute) • Durata lungă de acţiune (până la 12 ore) • Control de durată al simptomatologiei

Antialergice

Edemul Quincke sau boala Quincke • Este descrisa sub forma actuala in 1882 dar mai este cunoscut in literatura medicala sub denumirea de edem angioneurotic (la propunerea lui Striibing, 1888), de angioedem (Cooke, 1947) si de edem acut circumscris.

• Este un edem fugace (1� 4 zile), cu aparitia brusca; cu localizare preferentiala la fata (palpebrale, buze) sau alte teritorii cu tesut celular lax. Este cunoscuta insa si localizarea viscerala (limba, faringe, laringe, plamin, stomac, intestin, mezenter), care o simptomatologie conditionata de sediul afectat. in afara localizarii glotice, trebuie mentionata, ca frecventa, cea digesti, oare se diagnosticheaza insa adesea mai greu. Prezenta localizarilor cutanate ne obliga si la cercetarea localizarilor pe mucoase.

• Patogenie. Ambele leziuni apar ca o consecinta a eliberarii sau actirii unor mediatori chimici la stimuli riati. Este unanim acceptat ca mediatorii chimici apar uneori ca o consecinta a unei reactii imunologice (antigen-anticorp), iar alteori a unui mecanism neimunologic (unele medicamente sau substante chimice, intepaturi de insecte etc). Debutul clinic al papulei urticariene este un eritem fugace, caruia ii corespunde inceperea dilatatiei venelor si capilarelor. Odata cu cresterea permeabilitatii sculare, se ajunge, prin exoseroza, la constituirea edemului dermic (papula). Aceasta comprima peretii selor, realizind pe de o parte albirea zonei centrale a papulei, iar prin marirea presiunii hidrostatice creste procesul de transsudare seroasa. In schimb erite-mul areolar secundar este apreciat drept consecinta sodilatatiei arte-riolare de vecinatate, fiind de origine reflex nervoasa (prin reflexul de axon sodilatator Lewis).

• ub aspect clinic mentionam ca determinarile cutanate, care preced uneori pe cele viscerale, se caracterizeaza prin delimitare neta, localizari neasteptate, dimensiuni riabile si absenta pruritului. Dintre la-calizarile viscerale, prima mentiune o necesita cea laringiana (edem glo-tic cu asfixie si adesea exitus), iar apoi cea gastrointestinalomezente-rica (cu greata, rsaturi, colici). Evolutia dramatica progresi in ambele situatii obliga la traheotomie si laparotomie. Istoria familiilor bolnavilor cu angioedem ereditar este impresionanta. Sint relatate uneori morti subite prin edem laringian acut la 2 sau mai multi membri de familie, chiar si din aceeasi generatie. Teama de moarte, provocata de frecventa repetarii sau de dramatismul crizelor, determina pe unii din acesti bolnavi la gestul disperat de a purta permanent canula traheala.

Simptomologie • Survine de sine stătător, sau în asociere cu urticaria în 50% din cazuri; • De obicei nu provoacă prrurit comparativ cu urticaria, dar poate determina senzația de arsură; • Debutul este rapid; se remite în 72 de ore; • Poate surveni ca o componentă a reacției anafilactice generalizate, potențial fatală; • Apar semne ale edemului la nivel cutanat (fața, extremități, organe genitale); • La nivel gastrointestinal se manifestă prin durere abdominală intermitentă inexplicabilă; • La nivel respirator se poate asocia cu o reacție anafilactică generalizată, potențial fatală.

• Severitatea prognosticului obliga la precizarea rapida a diagnosticului pozitiv. Datele de anamneza si examenul clinic nu sint totdeauna suficiente in acest scop.

Edemul Quincke • • • • • În formele moderate începeți cu corticosteroizi: Betametazon (Celestene) 1 à 2 amp. de 4 mg/m. L sau dexametazon (conține sulfiți) sau metilprednisolon (Solu-Medrol): (20 -40 mg) IM sau IV lent în funcție de gravitate. Apoi, se utilizează un anti-H 1: Polaramine 1 amp. IM sau IV, repetat la necesitate. În caz de jenă laringiană: adrenalină în aerosol (Dispne-inhal). În caz de dispnee (edemul glotic): adrenalină subcutan sau IM (0, 25 mg - 0, 5 mg, se va repeta la necesitate fiecare 15 min), oxigen și spitalizare de urgență în ATI. Șocul anafilactic Poziția Trendelenburg. Adrenalină IM sau subcutan (SC) (0, 25 -0, 5 mg, posibilă repetarea după 10 min) sau eventual IV lent sub observare hemodinamică (0, 25 -1 mg în 10 m. L de ser fiziologic) în funcție de gravitatea stării de șoc. Transferul prin serviciul de urgență (903) pentru monitorizare 24 h. Abord venos pentru repleție volemică, oxigen, intubare… Apoi, trecerea la corticosteroizi.

DE REȚINUT: • • • • • 1. urticariile sunt un motiv frecvent de consult: 15% din populație sunt afectați cel puțin o dată pe parcursul vieții. 2. leziunea elementară este papula edematoasă «urticaria» , pruriginoasă, fugace și migratoare. 3. Histamina este principalul mediator inflamator implicat în apariția leziunilor (atât în urticaria de origine imunologică, cât și non-imună). 4. Urticaria este un sindrom cu multiple cauze, uneori intricate, în particular în formele cronice. 5. Urticaria acută corespunde cel mai adesea un episod unic și nu necesită nici un fel de explorări complementare. 6. Cauzele fizice, medicamentele și anumite alimente sunt principalele cauze ale urticariei acute. 7. Edemul Quincke (angioedemul) este urticaria profundă, uneori cu risc (când afectează sfera orolaringiană). 8. Diagnosticul edemului angioneurotic ereditar este mai des tardiv. O pătrime (25%) dintre pacienți mor de un edem de laringe. 9. Sindromul de vasculită urticariană impune examinarea în vederea unei afecțiuni sistemice (în care apare secundar). 10. Adrenalina în injecție IM este tratamentul șocului anafilactic și al edemului Quincke cu insuficiență respiratorie.