Уровни формирования нормативной базы по организации ККМП ü ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326–ФЗ от 29. 11. 2010 г. ; ü Ф 3 «Об основах охраны здоровья граждан РФ» № 323–ФЗ от 21. 11. 2011 г. ü Приказ. Порядка организации и проведения утверждении ФФОМС № 230 от 01. 12. 2010 г. «Об контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП по обязательному мед. МЗ страхованию» ü Приказ ФФОМС № 144 от 16. 08. 2011 г. «О внесении изменений в приказ № 230 от 01. 12. 2010 г. РФ, ФФ ОМС ü Положение о ведомственной экспертизе МЗ ИО, КМП (Приказ МЗ ИО № 35–мпр от 13. 04. 2011 г. регистр внештатных экспертов КМП ТФОМС Ирк. обл. ü Локальные нормативные акты по экспертизе и управлению КМП ЛПУ, СМО
I этап формирования нормативной правовой базы контроля качества медицинской помощи (1991 -1993 гг. ) Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12. 1993 г. ) Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22. 07. 1993 г. ) Закон РФ О защите прав потребителей (от 07. 02. 1992 г. ) Закон РФ О медицинском страховании граждан в Российской Федерации (от 28. 06. 1991 г. )
II этап формирования нормативной правовой базы контроля КМП (1996 -1999 гг. ) Приказ МЗ РФ и ФФОМС от 24. 10. 1996 г. 36377 О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ Постановление Правительства РФ от 22. 11. 1997 г. 1471 «О некоторых мерах по упорядочению выплат за счет Постановление Правительства средств ФСС РФ» РФ от 5. 11. 1997 г. 1387 «О мерах по стабилизации и развитию ЗО Приказ МЗ и ФСС РФ от 6. 10. 1998 г. и медицинской науки в РФ» 291167 Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности Приказ МЗ РФ от 3. 08. 1999 г. № 303 «О введении в действие Федеральный Закон от 16. 07. 1999 г. отраслевого стандарта. 165 – ФЗ Об основах Протоколы ведения больных. обязательного социального Общие требования. » страхования
III этап формирования нормативной правовой базы контроля КМП (2002 – 2005 гг. ) Указ Президента России от 9. 03. 2004 г. «О системе и структуре Федеральных органов исполнительной власти» Приказ МЗ РФ от Приказ 31. 07. 2000 г. № 302 Минздравсоцразвития «Порядок разработки, Постановление РФ от 29. 07. 2005 г. № Правительства РФ 487 «Об утверждении согласования, внедрения порядка организации норм. документов в от 30. 06. 2004 г. № 323 первичной медико- системе стандартизации «Об утверждении санитарной помощи здравоохранения» положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» Приказ МЗ СРРФ от Закон от 27. 12. 2002 г. № 14. 03. 2007 г. № 170 «Об 184 – ФЗ «О организации техническом деятельности регулировании» врачебной комиссии медорганизации
IV этап формирования нормативной правовой базы контроля КМП (2006 – 2012 гг. ) ФЗ от 02. 05. 2006 № 59 -ФЗ «О ФЗ от 21. 11. 2011 порядке рассмотрения N 323 -ФЗ обращений граждан "Об основах Приказ ФФОМС РФ» охраны здоровья от 26 мая 2008 г. N 111 граждан в РФ" «Об организации контроля объемов и качества медпомощи при осуществлении ОМС» Приказ ФФОМС от ФЗ от 29. 11. 2010 01. 12. 2010 № 230 «Об № 326 -ФЗ «Об утверждении Порядка обязательном организации контроля медицинском объемов, сроков, страховании в качества и условий РФ» предоставления МП»
Действующие нормативно – правовые акты ü Федеральный закон Российской Федерации от 21. 11 г. № 323–ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» ü Гражданский кодекс Российской Федерации – статья 49 ü Федеральный закон Российской Федерации от 04. 05. 2011 г. № 99 -ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» ü Федеральный закон от 26. 12. 2008 г. № 294–ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (в редакции ФЗ № 60 - ФЗ вступил в силу с 01. 05. 2009 г. ) ü Федеральный закон Российской Федерации от 12 апреля 2010 года N 61 -ФЗ «Об обращении лекарственных средств» 6
Действующие нормативно – правовые акты ü Постановление Правительства РФ от 21. 11. 2011 г № 957 « Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» ü Постановление Правительства РФ от 06. 10. 2011 г. № 826 «Об утверждении типовой формы лицензии» ü Постановление от 16. 04. 2012 г. № 291 О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково» ) (вступило в силу 01. 05. 2012 г. ) ü Постановление Правительства РФ от 30. 06. 2004 г. № 323 «О Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» (в редакции от 01. 2009 г. , 26. 12. 11 г. , 10. 01. 12 г. , 2 мая, 19 июня 2012 г. ) ü Постановление Правительства РФ от 19. 06. 2012 г. № 615 «Об утверждении Правил ведения государственного реестра медицинских изделий и организаций, осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий» 7
Действующие нормативно – правовые акты ü Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23. 04. 2009 г. № 210 н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовском медицинском и фармацевтическом образовании в сфере здравоохранения Российской Федерации» (штатное расписание) ü Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05. 2012 г. № 502 н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» ü Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26. 12. 11 г. № 1644 н «О внесении изменений в квалификационные требования к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическом образовании в сфере здравоохранения» ü Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30. 03. 12 г. № 302 н «О внесении изменений в Номенклатуру должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения, утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 25. 07. 11 г. № 801 н (внесены должности - врач по санаторно- курортному лечению, врач по медико-социальной экспертизе, врач по медицинской реабилитации, врач по медицинской профилактике)
Действующие нормативно – правовые акты ü Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23. 03. 2012 г. № 252 н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, отдельных функций лечащего врача» (д. б. издан руководителем приказ по МО о возложении отдельных функций лечащего врача на фельдшера, акушерку в котором указываются причины возложения на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача, перечень отдельных функций лечащего врача, возлагаемых на фельдшера, акушерку. ) ü Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20. 06. 2012 г. № 12 н «Об утверждении Порядка сообщения субъектами обращения медицинских изделий обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия» ü Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15. 06. 2012 г. № 7 н «Об утверждении Порядка ввоза на территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях государственной регистрации» 9
ФЗ от 21. 11. 2011 г. № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: 1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; 2) наличием необходимого количества медицинских работников; 3) возможностью выбора медицинской организации и врача; 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (Пункт 4 статьи 10 настоящего Федерального закона вступает в силу с 1 января 2013 г. ); 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой госгарантий; 6) установлением требований к размещению медицинских организаций государственной системы исходя из потребностей населения; 7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов; 8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью. 10
ФЗ от 21. 11 г. № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми ЛПУ, а также на основе стандартов медицинской помощи (Часть 1 статьи 37 настоящего ФЗ вступает в силу с 1 января 2013 г). 2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: 1) этапы оказания медицинской помощи; 2) правила организации деятельности ЛПУ (ее структурного подразделения, врача); 3) стандарт оснащения ЛПУ, ее структурных подразделений; 4) рекомендуемые штатные нормативы ЛПУ, ее структурных подразделений 11
ФЗ от 21. 11 г. № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи 4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: 1) медицинских услуг; 2) зарегистрированных на территории РФ ЛП (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению ЛП и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо - химической классификации; 3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; 4) компонентов крови; 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; 6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния). Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний по решению врачебной комиссии. 12
ФЗ от 21. 11. 2011 г. № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Статья 85. Контроль в сфере охраны здоровья (Статья 85 настоящего Федерального закона вступает в силу с 2012 г. ) Контроль в сфере охраны здоровья включает в себя: 1) контроль качества и безопасности медицинской деятельности; 2) государственный контроль (надзор) в сфере обращения лекарственных средств, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации об обращении лекарственных средств; 3) государственный контроль за обращением медицинских изделий; 4) федеральный государственный санитарно- эпидемиологический надзор, осуществляемый в соответствии с законодательством Российской Федерации о санитарно- эпидемиологическом благополучии населения. 13
Организация контроля в сфере охраны здоровья Статья 86. Полномочия органов, осуществляющих государственный контроль в сфере охраны здоровья (вступает в силу с 1 января 2012 г. ) 1. Уполномоченные федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов РФ, осуществляющие государственный контроль в сфере охраны здоровья (далее -органы государственного контроля): 1) выдают обязательные для исполнения предписания в случае выявления нарушений законодательства РФ в сфере охраны здоровья, законодательства РФ об обращении лекарственных средств; 2) привлекают к ответственности за нарушение законодательства РФ в сфере охраны здоровья, законодательства РФ об обращении лекарственных средств медицинские организации и фармацевтические организации и их должностных лиц, должностных лиц федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления, государственных внебюджетных фондов в случаях и в порядке, которые установлены законодательством РФ;
Организация контроля в сфере охраны здоровья 3) составляют протоколы об административных правонарушениях в сфере охраны здоровья, обращения лекарственных средств, рассматривают дела об указанных административных правонарушениях и принимают меры по предотвращению таких нарушений; 4) направляют в уполномоченные органы материалы, связанные с нарушениями обязательных требований, для решения вопросов о возбуждении уголовных дел по признакам преступлений; 5) обращаются в суд с исками, заявлениями о нарушениях законодательства РФ в сфере охраны здоровья, законодательства РФ об обращении лекарственных средств; 6) участвуют в рассмотрении судом дел, связанных с применением и (или) нарушением законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья, законодательства Российской Федерации об обращении лекарственных средств; 7) размещают на официальном сайте в сети "Интернет" решения и предписания, принятые в процессе осуществления государственного контроля в сфере охраны здоровья и затрагивающие интересы неопределенного круга лиц. 15
Новации законов В этих законах и нормативных документах провозглашается доступность и бесплатность медицинской помощи в соответствии с программой Государственных гарантий в РФ. А также определены основные принципы охраны здоровья граждан: ü соблюдение прав человека в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами госгарантий; ü приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан; ü доступность медико-социальной помощи; ü социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ü ответственность органов госвласти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
Право на медицинскую помощь 1. Каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь. 2. Каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи , а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 3. Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории РФ, устанавливается законодательством РФ и соответствующими международными договорами РФ Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами. 4. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам определяется Правительством Российской Федерации.
Права граждан при оказании медико- социальной помощи При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: 1. уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2. выбор врача и выбор медицинской организации; 3. профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4. получение консультаций врачей-специалистов; 5. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; 6. получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о его здоровье;
Права граждан при оказании медико- социальной помощи 7. получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; 8. защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 9. отказ от медицинского вмешательства; 10. возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; 11. допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав; 12. допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой ü непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно - профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, ü в страховую медицинскую организацию, ü В управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по субъекту Российской Федерации ü в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации ü в суд.
Виды нарушения прав пациентов ü необоснованный отказ от оказания медицинской помощи; ü низкий уровень качества или дефекты в оказании помощи, причинившие вред здоровью или вызвавшие смерть пациента, несоответствие ее качества и объема установленным стандартам; ü применение нещадящих (болевых) методов лечения при возможности их исключения или использования иных, щадящих методов; ü необоснованное взимание или требование платы за лечение; ü злоупотребления со стороны медицинских работников; ü нарушение условий и режима лечения; ü нарушение прав в части информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения, а также сохранения врачебной тайны; ü отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской, статистической и финансовой документации.
Качество медицинской помощи Принято выделять три составляющие качества медицинской помощи: 1. Структурное качество – это составляющая качества мед. Помощи, характеризующая условия ее оказания, в понятие условия входят квалификация кадров, наличие и состояние оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение, рациональное использование ресурсов. 2. Качество технологии – это составляющая качества медицинской помощи, характеризующая процесс оказания медицинской помощи, одним из параметров которой может являться наличие или отсутствие врачебных ошибок. 3. Качество результата – это составляющая качества медицинской помощи характеризующая результат оказания медицинской помощи. То есть – отношение фактически достигнутых результатов к планируемым.
Система обеспечения качества медицинской помощи В системе качества медицинской помощи выделяют три взаимосвязанных элемента: 1. Участники контроля качества (кто должен осуществлять контроль) 2. Средства (с помощью чего осуществляется контроль) 3. Механизмы контроля качества медицинской помощи (т. е. последовательность действий) Все составляющие системы качества должны быть прописаны, подробным образом, в положении по управлению КМП любого медицинского учреждения.
Основные критерии качества медицинской помощи (по ВОЗ) 1. Доступность медицинской помощи — это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. 2. Адекватность. По мнению экспертов ВОЗ, адекватность медицинской помощи — показатель соответствия технологии медицинского обслуживания потребностям и ожиданиям населения в рамках приемлемого для пациента качества жизни. 3. Преемственность и непрерывность медицинской помощи – это координация деятельности в процессе оказания пациенту медицинской помощи в разное время, различными специалистами и лечебными учреждениями. 4. Эффективность и действенность — соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату.
Основные критерии качества медицинской помощи (по ВОЗ) 5. Ориентированность на пациента, его удовлетворенность означает участие пациента в принятии решений при оказании медицинской помощи и удовлетворенность ее результатами. 6. Безопасность процесса лечения — критерий гарантии безопасности для жизни и здоровья и отсутствия вредных воздействий на больного и врача в конкретном медицинском учреждении. 7. Своевременность медицинской помощи - оказание медицинской помощи по мере необходимости, т. е. по медицинским показаниям, быстро и при отсутствии очередности. 8. Отсутствие (минимизация) врачебных ошибок, затрудняющих выздоровление или увеличивающих риск прогрессирования заболевания, а также повышающих риск возникновения нового. 9. Научно-технический уровень. Важнейшим компонентом качества медицинской помощи является научно-технический уровень применяемых методов лечения, диагностики, что позволяет оценить степень полноты оказания помощи с учетом современных достижений
Схема организации ККМП в ЛПУ Контроль качества медпомощи Внутренний Ведомственный 0 уровень (самоконтрль) 1. Лиценз. –аккредитац. комиссии 1 уровень (завотделением) 2. СМО 2 уровень (зам. главврача) 3. Территориальный фонд 4. ФСС 3 уровень (врачебная 5. Профессиональные комиссия) мед. ассоциации
Нулевой уровень – самоконтроль Осуществляется лечащими врачами медицинской организации На входе Процесса Результата
0 уровень внутреннего контроля Лечащий врач с согласия Лечащий врач больного или его законного обеспечивает контроль представителя организует за соответствием качества своевременное и оказываемой медицинской квалифицированное обследование помощи установленным и лечение пациента в соответствии федеральным стандартам, с установленными федеральными а при их отсутствии – стандартами, при этом применяются медико-экономическими только разрешенные стандартами, утвержденными Министерством здравоохранения Министерством РФ лекарственные средства, здравоохранения методы диагностики Иркутской области. и лечения.
Функции лечащего врача Лечащий врач Проводит Оформляет оценку медицинскую Составляет состояния документацию план здоровья в соответствии обследования больного с требованиями и лечения при первичном Положения по больного обращении контролю в МО качества в ЛПУ
Первый уровень - заведующий отделением Основными задачами первого уровня контроля являются: ü оценка уровня качества оказания медицинской помощи конкретному пациенту, соблюдения установленных федеральных стандартов; ü контроль за соблюдением требований, предъявляемых к оформлению и ведению медицинской документации; ü контроль качества выполнения диагностических технологий в соответствии с требованиями; ü анализ и оценка деятельности врачей отделения; ü выявление дефектов и принятие мер по их устранению и предупреждению. ü совершенствование медицинских и организационных технологий При наличии дефектов, подлежащих обязательному контролю, заполняется дефектная карта
Дефектная карта N_____ Отрывной талон дефектной карты Наименование отделения N _____ Ф. И. О. больного, возраст Постоянное место жительства: город, село Наименование МО, пославшей дефектную (подчеркнуть) карту Улица дом, кв. Место работы: Наименование МО, допустившей дефект Группа инвалидности Кем направлен: Ф. И. О. больного Время Адрес больного По экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть) Дата/время выписки Проведено койкодней Дата, N протокола ВК по разбору случая Диагноз направившей МО Вид травмы: Решение ВК, диагноз Диагноз стационара клинический заключительный Описание дефекта Информация о выполнении решения ВК Дата отправки отрывного талона Подписи: гл. врача МО Зам. по клинико-экспертной работ
Первый уровень - заведующий отделениемконтроль за ü Заведующий отделением осуществляет соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам по законченным случаям лечения в течение месяца. ü Оценка проводится по медицинской документации (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного и т. д. ). ü При необходимости может быть проведена очная экспертиза. ü В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу 100 % законченных случаев. ü Заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением в течение месяца обязан провести контроль не менее 50 законченных и 10 незаконченных случаев (экспертиз).
Заведующий отделением стационара, поликлиники Заведующий отделением осуществляет постоянный контроль Ø За исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно - диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности Ø За выдачей документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан Ø За своевременным и правильным направлением пациентов на врачебную комиссию и на медико-социальную экспертизу; Ø проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах, Ø осуществляет экспертную оценку медицинской документации по окончании периода временной нетрудоспособности или при переводе пациента на другой этап лечения;
Второй уровень - заместители руководителя медицинской организации Контроль качества оказания медицинской помощи проводится выборочно, не менее 50 экспертиз в течение квартала, а в случаях, подлежащих обязательному контролю - 100%. проводят анализ проводят организуют обеспечения анализ проведение проводят анализ и использования выявленных разбора работы лекарственных дефектов и сложных структурных средств и принимают клинико- подразделений изделий по качественным меры по их экспертных медназначения и устранению и случаев в подразделениях количественным предупреж- и медицинской показателям дению; организации в целом
Заместитель руководителя медицинской организации: ü несет персональную ответственность за организацию контроля качества II уровня (в должностную инструкцию должна быть введена функция "обеспечение контроля качества II уровня в медорганизации"); ü координирует работу в части повышения качества медицинской деятельности, дает рекомендации по данному направлению работы; ü осуществляет ежемесячный анализ деятельности медицинской организации в части контроля качества II уровня по проверенным подразделениям и медицинской организации в целом; ü проводит анализ работы по устранению выявленных ранее замечаний; ü ежемесячно делает свод и предоставляет результаты II уровня контроля качества на III уровень контроля качества срок до 27 числа отчетного месяца; ü доводит информацию о результатах контроля качества до руководителя медицинской организации; ü организует рассмотрение итогов контроля качества на заседании врачебной комиссии и врачебных конференциях медорганизации.
Третий уровень - врачебная комиссия медицинской организации Врачебная комиссия осуществляет свою деятельность в соответствии с типовым Положением, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 502 н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" и Положением о врачебной комиссии медицинской организации: ü осуществляет контроль качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценку обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств; ü рассматривает обращения граждан по вопросам качества лечебно-диагностических мероприятий;
Третий уровень - врачебная комиссия медицинской организации ü анализирует результаты ведомственного и вневедомственного контроля качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам, с отработкой мероприятий по устранению выявленных нарушений; ü разрабатывает мероприятия, направленные на повышение качества оказываемой медицинской помощи; ü ежемесячно в установленном порядке в срок до 27 числа месяца предоставляет результаты контроля качества с пояснительной запиской руководителю медицинской организации. ü Результаты работы врачебной комиссии оформляются протоколом и представляются руководителю медицинской организации для принятия управленческих решений.
Врачебная комиссия По результатам внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации (1 - 3 уровень контроля) составляются итоговые документы: ü акты проверок, ü карты экспертной оценки, ü ведется журнал регистрации ведомственного контроля качества медицинской помощи В актах и журналах отражаются не только выявленные дефекты, но и предложения по устранению причин ненадлежащего качества оказания медицинской помощи. Предложения должны быть конкретными, реальными, соответствовать требованиям действующего законодательства РФ Заключения врачебной комиссии записываются в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, книге протоколов заседаний врачебной комиссии, подписываются членами врачебной комиссии. Объем проверок врачебной комиссии формируется ее председателем.
Журнал экспертной оценки качества медицинской помощи в стационарном учреждении Оц УКЛ Оц енк заве енк а дую Соотв а эф Кри Совп Оце щег ФИ етстви Выпо диа фе тери Каче адени нка о О ФИ е лнени гно кти и ство От № еи лече отде леча О сроков е сти вно при веден Да дел ка Диаг расхо бны лен щег пац госпит общи чес сти лета ия та ен рт ноз жден х ием о иен ализац х ких мед льно доку ие ы ие меро / врач та ии требо ме ици м мент диагн прия УКЛ а станда ваний ро нск исхо ации озов тий зам. рта пр ой де Гл. ият пом вра ий ощ ча и 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Журнал экспертной оценки качества медицинской помощи в амбулаторном медицинском учреждении Оце нка нка эф ФИ диа Оцен фек Каче ФИ О М УКЛ Выпол гно ка тив ство УКЛ О пац ес заведу Отд нение сти лечеб ност веден зам. Да леча иент то Диагн ющег еле общих чес ных и ия гл. та щего а ра оз о ние требов ких меро мед доку врач № бо отделе аний мер прия ици мент а карт ты нием опр тий нск ации ы ият ой ий пом ощи 1 2 3 4 5 6 9 10 11 12 13 14 15
Методика контроля качества при ведомственном ККМП в Иркутской области При проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи физическому лицу эксперт должен по каждому из перечисленных выше критериев определить степень их соответствия установленным требованиям. При этом эксперту следует избегать формального подхода в определении соответствия, руководствуясь, прежде всего, определением КМП с позиции защиты прав, интересов и безопасности пациента с учетом рационального расходования ресурсов Ориентировочная шкала экспертных оценок при обнаружении дефектов и замечаний в оказании медицинской помощи: Дефекты: оценка от "0" до "1", или: ü нет замечаний - 1, 0; ü несущественные - 0, 90; ü существенные - 0, 75; ü серьезные - 0, 50; ü грубые - 0, 25; ü отсутствие работы - 0.
Методика контроля качества при ведомственном ККМП в Иркутской области К несущественным дефектам (оценка 0, 90) относятся отдельные отклонения в ведении больного, которые не оказали влияния на качество медицинском помощи, достоверность оформлении меддокументации и не повлекли за собой необоснованное расходование ресурсов. Существенные дефекты (оценка 0, 75) характеризуют выявленные экспертом дефекты в ведении больного, которые повлекли умеренное снижение КМП как с точки зрения своевременности и правильности установления диагноза, так и с точки зрения назначения оптимальной лечебной тактики в целях достижения наилучшего результата. Серьезные дефекты (оценка 0, 50) фиксируются экспертом в случаях обнаружения дефектов в ведении больного, которые расцениваются как нарушения оптимального технологического процесса оказания медицинской помощи пациенту и повлекли (или могли повлечь) выраженные негативные последствия как в исходе заболевания, так и по другим основаниям. К грубым дефектам (оценка 0, 25) относятся выявленные случаи несвоевременного оказания медицинской помощи, ошибки в диагностике и лечении с тяжелыми последствиями, связанные с профессиональной некомпетентностью или ненадлежащим исполнением своих обязанностей со стороны медицинского персонала, грубые нарушения. Недопустимые дефекты (оценка 0) - необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, летальные исходы вследствие неадекватной медицинской помощи, сокрытие дефектов и внесение заведомо ложных данных в медицинские документы, необоснованная госпитализация, незаконное взимание платы с пациента и т. д.
Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (по законченному случаю) 1. Раздел "Выполнение общих требований": 1. 1. Оценка диагноза - соответствие диагноза клинической ситуации; - своевременность постановки диагноза (задержка в распознавании основного заболевания). 1. 2. Качество экспертизы нетрудоспособности Средний результат по разделу: (ориентировочная шкала экспертных оценок: ü нет замечаний - 1, 0; ü несущественные замечания - 0, 90; ü существенные - 0, 5; ü серьезные - 0, 50; ü грубые - 0, 25; ü недопустимые - 0, 0
Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (по законченному случаю) 2. Раздел "Оценка диагностических мероприятий" (ОДМ): 2. 1. Соответствие обследования стандартам. 2. 2. Выявление сопутствующих заболеваний. Средний результат по разделу (ориентировочная шкала экспертных оценок: ü нет замечаний - 1, 0; ü несущественные замечания - 0, 90; ü существенные - 0, 75; ü серьезные - 0, 50; ü грубые - 0, 25; ü недопустимые - 0, 0
Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (по законченному случаю) 3. Раздел "Оценка лечебных мероприятий" (ОЛМ): 3. 1. Соответствие лечения стандартам. Своевременность начала лечения 3. 2. Критерии для оперированного больного: 3. 2. 1. Оценка хирургической тактики. 3. 2. 2. Оценка предоперационного периода. 3. 2. 3. Своевременность выполнения операции. 3. 2. 4. Оценка анестезиологического пособия. 3. 2. 5. Ведение послеоперационного периода. 3. 3. Дефекты лечебных мероприятий по ОНЛС. 3. 3. 1. Выписка гражданину ЛП, не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи, без заключения ВК ЛПУ. Средний результат по разделу: ориентировочная шкала экспертных оценок: ü нет замечаний - 1, 0; ü несущественные замечания - 0, 90; ü существенные - 0, 75; ü серьезные - 0, 50; ü грубые - 0, 25; ü недопустимые - 0, 0
Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (по законченному случаю) 4. Оценка эффективности медицинской помощи (ОЭМП): 4. 1. Оценка результата лечения. 4. 2. Оценка выявления и лечения осложнении. 4. 3. Оценка экономической обоснованности назначений. 4. 4. ОЭМП по программе ОНЛС: 4. 4. 1. Одновременное назначение ЛП-синонимов и аналогов 4. 4. 2. Выписка ЛП в количестве, превышающем курсовое. 4. 4. 3. Выписка ЛП лицам, не включенным в Федеральный регистр лиц, имеющих право на государственную социальную помощь. 4. 4. 4. Выписка ЛП во время пребывания больного на стационарном лечении. 4. 4. 5. Назначение более 5 ЛП одномоментно или более 10 ЛП в месяц. Средний результат по разделу: (ориентировочная шкала экспертных оценок: ü нет замечаний - 1, 0; ü несущественные замечания - 0, 90; ü существенные - 0, 5; ü серьезные - 0, 50; ü грубые - 0, 25; ü недопустимые - 0, 0
Акт экспертной оценки качества медицинской помощи (по законченному случаю) 5. Качество ведения документации (КВД), в т. ч. по программе ОНЛС: 5. 1. Отсутствие в карте больного СНИЛС, серии и номера полиса ОМС. 5. 2. Наличие в карте больного записей, содержащих ошибки в Ф. И. О. гражданина, дате рождения, кода МКБ. 5. 3. Отсутствие в карте записи врача об обосновании назначения (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, разовой, курсовой дозы). 5. 4. Выписка рецептов на ЛП без заключения ВК (раздел Перечня ЛП, подлежащих выписке по ВК МО). 5. 5. Рецепты на "специфические" ЛП, выписанные при отсутствии в штате МО специалиста без заключения ВК МО. 5. 6. Отсутствие в медицинском учреждений копий рецептов. 5. 7. Выписка ЛП, не входящих в Перечень льготных ЛП. 5. 8. Прочие дефекты Средний результат по разделу: ü нет замечаний - 1, 0; ü несущественные замечания - 0, 90; ü существенные - 0, 5; ü серьезные - 0, 50; ü грубые - 0, 25; ü недопустимые - 0, 0
Четвертый уровень ведомственного контроля – органы управления здравоохранением муниципальных образований области Источником информации для работы клинико-экспертной комиссии органа управления здравоохранением муниципального образования области являются материалы результаты третьего проведенных уровня проверок заявления данные контроля медорганизаций и жалобы соц. качества специалистами граждан опросов медицинской органов управления помощи здравоохранением муниципальных образований
Клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением муниципального образования ü Осуществляет организационно-методическое руководство деятельностью подведомственных медицинских организаций в части организации контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам; ü Принимает решение в сложных и конфликтных случаях, в том числе по направлению на лечение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи) в государственные учреждения здравоохранения; ü Рассматривает представление судебных и правоохранительных органов по вопросам качества оказания медицинской помощи; ü Анализирует деятельность подведомственных медицинских организаций (по данным отчетов врачебных комиссий медицинских организаций); ü Осуществляет мониторинг результатов ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи; ü Ежемесячно, в установленном порядке, представляет в министерство здравоохранения Иркутской области отчет о результатах ведомственного контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам.
Пятый уровень контроля - министерство здравоохранения Иркутской области Задачи министерства здравоохранения Иркутской области в части осуществления контроля качества: а) осуществление нормативно-правового регулирования в части контроля качества на территории Иркутской области, методическое обеспечение деятельности медицинских организаций по контролю качества; б) координация деятельности врачебных комиссий всех уровней, содействие медицинским организациям в решении задач по совершенствованию их деятельности; в) рассмотрение сложных экспертных вопросов, конфликтных ситуаций, претензий пациентов и заинтересованных организаций по качеству медицинской помощи; г) проведение анализа по результатам контроля качества в Иркутской области; д) предоставление информации по результатам контроля качества на территории
Организация системы ККМП предусматривает обязательное знание всеми медицинскими работниками требований должностных инструкций формализованных карт протоколов ведения больных в соответствии с профилем ЛПУ, общепринятых норм клинической практики директивных, методических документов ЛПУ, министерства здравоохранения РФ, МЗ Иркутской области положения о системе ККМП правил оформления и ведения медицинской документации в ЛПУ
Виды ведомственного контроля в медицинской организации Плановый контроль Внеплановый контроль Обязательный контроль
Плановый контроль Осуществляется в соответствии с планом- графиком, ежегодно утверждаемым руководителем медицинской организации, по вопросам: ü оказания медицинской помощи населению в соответствии с установленными федеральными стандартами в сфере здравоохранения; ü выполнения требований санитарно- противоэпидемического режима; ü организации лечебного питания; ü состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов; ü исполнения распорядительных документов вышестоящих органов управления здравоохранением.
Плановый контроль При проведении контроля оцениваются: Ø уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи (анкетирование); Ø осуществление мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций; Ø рациональное использование лекарственных средств; Ø результаты эпидемиологического мониторинга. Плановому контролю подлежат случаи оказания медицинской помощи с использованием статистического метода "случайной" выборки.
Внеплановый контроль осуществляется по: üжалобам пациентов или их родственников; üфактам внутрибольничного инфицирования и осложнений; üзапросам суда, прокуратуры и органов дознания.
Обязательный контроль Обязательному экспертному контролю подлежат: 1. случаи летальных исходов (в стационаре); 2. случаи, закончившиеся смертью в детском и трудоспособном возрасте (в амбулаторно-поликлинических учреждениях); 3. случаи мертворождения; 4. все ятрогенные осложнения (обусловленные медицинским вмешательством), в том числе септические осложнения после манипуляций, операций; 5. случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений; 6. случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (кроме врожденных уродств и травм); 7. случаи повторной госпитализации больных по поводу одного и того же заболевания в течение месяца по вине медицинской организации;
Обязательный контроль 8. случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности) на 60% и более в целях выяснения их обоснованности; 9. случаи впервые выявленных онкологических заболеваний в запущенной стадии (III - IV стадии); 10. случаи запущенных форм туберкулеза; 11. случаи поздней госпитализации по вине амбулаторно- поликлинических учреждений; 12. случаи послеродовых осложнений матери и плода; 13. случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов; 14. случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.
Ведомственный контроль Под системой ведомственного контроля качества медицинской помощи понимается оценка КМП субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, но имеющие право контроля КМП на основании законов РФ. Росздравнадзор Общества защиты ТФ ОМС прав потребителей Право проведения ведомственного контроля качества имеют Профессиональные Страховые медицинские медицинские ассоциации организации Исполнительные органы ФСС
Ведомственный контроль качества медицинской помощи Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется на основе оценки: v ресурсных и кадровых возможностей лечебно - профилактических учреждений, v применяемых технологий, v показателей объемов и результативности их деятельности. Основной задачей ведомственного контроля КМП является организация медицинской и медико – экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования финансовых средств ОМС и социального страхования.
Ведомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям: v анализ результатов оказания медицинской помощи населению; v подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи; v изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; v проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями; v проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком; v соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан; v оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи; v правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медпомощи
Ведомственный контроль профессиональных медицинских ассоциаций v Организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи (сложные экспертные вопросы, конфликтные ситуации, претензий пациентов и заинтересованных организаций по КМП по результатам ЭКМП 5 уровня экспертизы) v Участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги v Участие в формировании регистра экспертов v Участие в работе комиссий по аттестации медицинских работников, лицензированию деятельности учреждений здравоохранения , квалификационных экзаменационных комиссиях.
Ведомственный контроль страховыми медицинскими организациями Медико- Медико – экономический экономическая контроль экспертиза Экспертиза качества медицинской помощи
Медико-экономический контроль Проводится с целью: ü проверка реестров и счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования; ü идентификация лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика); ü проверка соответствия оказанной медицинской помощи: территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи, действующей лицензии ЛПУ; ü проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости; ü установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Медико–экономический контроль • Страховая медицинская организация обязана осуществлять медико-экономический контроль всех предъявленных к оплате счетов медицинских организаций. • Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. • По результатам текущего контроля оформляется Акт медико-экономического контроля счетов-фактур и реестров застрахованных, получивших медицинскую помощь по ОМС.
Медико-экономический контроль Акт является основанием для: ü оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг; ü возвращения счетов в медицинскую организацию для внесения исправлений; ü приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив; ü отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра услуг; ü наложения финансовых санкций; ü определения целесообразности проведения медико- экономической экспертизы или целевой экспертизы качества медицинской помощи
Медико–экономическая экспертиза • Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. • Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. • Медико – экономическая экспертиза может быть целевой и плановой
Плановая медико-экономическая экспертиза ü Плановая (тематическая) экспертиза - это исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: нозологическую форму, вид осложнений, особенности течения заболевания, выявленные ранее случаи ненадлежащего КМП, оказанной определенным врачом. ü План проверок разрабатывается и заблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинских учреждений и территориальных органов управления здравоохранения. ü Плановые экспертизы могут осуществляться в течение года после выставления медицинской помощи (услуг) в реестре на оплату.
При проведении плановой медико- экономической экспертизы оцениваются ü характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях; ü объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования; ü частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
Плановая медико-экономическая экспертиза Объем проверок при плановой медико-экономической экспертизе от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее: 8% - стационарной медицинской помощи; 8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре; 0, 8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи превышает 30% от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.
Целевая медико-экономическая экспертиза Поводами для ее проведения являются: ü летальные исходы в период стационарного лечения (100% случаев); ü выставление двух или более счетов за стационарную медицинскую помощь, оказанную в разнопрофильных отделениях одного стационара (внутрибольничные переводы); ü повторные обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; ü заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом; ü оказание медицинской помощи одному пациенту одновременно в разных ЛПУ; ü оказания медицинской помощи после зарегистрированной даты смерти. ü получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.
Целевая медико-экономическая экспертиза Медико-экономическая экспертиза отдельных страховых случаев (по жалобам) назначается в обязательном порядке (в 100% случаях) для оценки: Ø наличия объективных причин для неудовлетворенности пациента объемом, условиями предоставления и оплаты медицинской помощи в условиях ОМС; Ø соблюдения медицинским учреждением системы ОМС порядка оказания медицинской помощи, правил предоставления платных медицинских услуг гражданину.
Экспертиза качества медицинской помощи Целью экспертизы качества медицинской помощи является выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе: Ø оценка правильности выбора медицинской технологии, Ø степени достижения запланированного результата Ø установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Задачи экспертизы качества медицинской помощи üустановление объективных причин неудовлетворенности пациента качеством проведенного лечения; üоценка правильности выбора и выполнения технологии лечебно- диагностического процесса с учетом особенностей течения заболевания; üвыявление нарушений (отклонений и дефектов) при оказании медицинской помощи; üописание дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, выявленных при проведении ЭКМП; üоценка выполнения Федеральных стандартов, стандартов субъекта Российской Федерации; üоценка экономической эффективности проводимых мероприятий и рациональности использования средств ОМС; üоценка качества ведения медицинской документации. üобеспечение безопасности лечебно-диагностического процесса, соблюдения медицинских технологий üобеспечение удовлетворенности пациента.
Экспертиза качества медицинской помощи по кратности по задачам по срокам выполнения проведения целевая плановая (тематичес Текущая по кая) (очная) «законченному случаю» . первичная повторная (метаэкспертиза)
Целевая экспертиза Проводится с целью оценки качества оказания медицинской помощи конкретному пациенту. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях: ü получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи; ü летальных исходов при оказании медицинской помощи; ü внутрибольничного инфицирования и осложнения; ü первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; ü повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
Целевая экспертиза ü заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом. ü госпитализации без наличия на то показаний; ü возникновения несчастных случаев в ЛПУ; ü нарушения этапов оказания медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния больного; ü несоответствия проведенного лечения диагнозу заболевания; ü возникновения ятрогенных осложнений в ЛПУ; ü завышения стоимости лечения (включения в счет не оказанных услуг, необоснованности использования дорогостоящих технологий и т. д. );
Плановая экспертиза качества медицинской помощи Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок Объем плановой экспертизы качества медицинской помощи определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее: ü в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения; ü в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения; ü при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0, 5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико- экономического контроля.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным: методом случайной выборки; по тематически однородной совокупности случаев. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится ü для оценки характера, ü частоты ü причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.
Очная экспертиза Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.
Эксперт качества медицинской помощи Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий ü высшее профессиональное образование, ü свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, ü стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет ü прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов, включенныхтерриториальные реестры экспертов в качества медицинской помощи.
Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи • Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию • При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт имеет право на сохранение анонимности / конфиденциальности. • Основной задачей эксперта является проведение экспертизы с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании. • Эксперт не привлекается к экспертизе в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным.
Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи • При проведении экспертной проверки в ЛПУ эксперт обязан предъявить главному врачу или лицу им уполномоченному свое удостоверение и предписание СМО либо другого органа, направившего на проверку. • В предписании должны быть указаны конкретные профили медицинской помощи, подлежащие экспертизе, а также вид проверки, проверяемый период. • На время проведения экспертной проверки администрация ЛПУ обязана представить эксперту всю необходимую медицинскую, медико-статистическую и финансовую документацию, и обеспечить условия для его работы (рабочее место). • При отсутствии запрашиваемого медицинского документа по конкретному пациенту (медицинской карты стационарного, амбулаторного больного и др. ) факт выписки реестра расценивается как фактически не оказанная медицинская услуга (кроме случаев изъятия документов по запросу органов дознания и следствия).
Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи • Экспертом с уведомлением администрации ЛПУ может проводиться обход подразделений с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица. • При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам и стандартам с разъяснением его прав в соответствии с законодательством РФ. • Экспертом, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи • На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи
Приказ № 32 -мпр министерства здравоохранения Иркутской области «Об утверждении перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи» от 11. 04. 2011 г.
ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) • Доказанные случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медорганизации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц) Штрафные санкции от 50 до 100% • Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи. Штрафные санкции от 25 до 100% • Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий. Штрафные санкции от 50 до 100% • Повторное обоснованное обращение за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой. Штрафные санкции 50%
• Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня). Штрафные санкции 50% • Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. Штрафные санкции - при показаниях к дневному стационару – разница между стоимостью тарифа для дневной и круглосуточной койки. При показаниях для амбулаторного лечения – 100% • Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям. Штрафные санкции – сумма равная разнице между тарифом отделения куда был госпитализирован и куда должен • Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи. Штрафные санкции 100%
• Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). Штрафные санкции – 100% • Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т. п. , связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. Штрафные санкции – 25% • Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством. Штрафные санкции – 50% • Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Штрафные санкции – 100%
• Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы. Штрафные санкции – 25% • Отсутствие в первичной медицинкой документации информированного согласия застрахованного. Штрафные санкции – 25% • Наличие признаков фальсификации первичной медицинской документации. Штрафные санкции – 100% • Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. Штрафные санкции – 100% • Нарушения и неполное заполнение реестра счетов. Штрафные санкции – 100%
ПОРЯДОК применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
ПОРЯДОК применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Обжалование заключений страховой медицинской организации • 1. Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение • 2. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. • 3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает материалы и организует проведение повторной экспертизы. • 4. Повторная экспертиза проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. • 5. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Уровни формирования нормативной базы по организации ККМП
Качество 1 часть.ppt