УРОЛОГИЯ — Хирургическая специальность занимающаяся изучением и лечением

УРОЛОГИЯ - Хирургическая специальность, занимающаяся изучением и лечением заболеваний мочевыделительной системы (МВС) у женщин и мочеполовой системы (МПС) у мужчин. - Помимо хирургической коррекции приобретенных и врожденных аномалий, уролог принимает участие в диагностике и лечении многих терапевтических заболеваний органов мочеполовой системы.

ЗНАЧЕНИЕ УРОЛОГИИ ДЛЯ ДРУГИХ РАЗДЕЛОВ МЕДИЦИНЫ - Около 15% больных, которые впервые обращаются к врачу, предъявляют жалобы урологического характера; - Урологи часто взаимодействуют с другими специалистами, включая терапевтов, нефрологов, хирургов, педиатров, эндокринологов, акушеров и гинекологов, неврологов, травматологов; - Важно, чтобы любой врач был знаком с методами диагностики и лечения, которые используются в урологии.

Основные методы обследования в урологии 1. Физикальные: осмотр, пальпация, перкуссия; 2. Лабораторные: ОАМ, ОАК (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, формула крови), б/х анализ крови: билирубин, мочевина и креатинин – функция почек, глюкоза – сахарный диабет? , электролиты (Na+, K+, Cl, CO 2) - гомеостаз, а-амилаза; исследование ПСА (простатспецифический антиген), группа крови и Rh; 3. Эндоскопические и инструментальные: (УЗИ, цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря и мочеточников, хромоцистоскопия); 4. Рентгено- и радиологические методы (обзорная и экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, цистография, уретрография, радионуклидная ренография, компьютерная и магнито – резонансная томография).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

А. ОБЩИЕ ДАННЫЕ 1. Как правило, объем физикального исследования планируют, исходя из данных анамнеза → в подробном физикальном исследовании, очевидно, нуждаются больные перед хирургической операцией! Однако, в большинстве случаев, достаточно не столь углубленного первичного осмотра; 2. В урологии используются традиционные методы физикального исследования. Диагностическая ценность каждого метода, зависит от исследуемого органа; 3. При исследовании объемных образований мошонки может применяться медицинский фонарик.

4. Осмотр больного – сравнительный, на предмет внешних проявлений заболеваний органов живота, почек, наружных половых органов, мочевого пузыря и уретры; 5. Обязательно обратить внимание при физикальном исследовании урологического больного: - кожа и подкожная клетчатка; - ротовая полость, слизистые оболочки; - щитовидная железа; - молочные железы (+консульт. гинеколога? ) - лимфатические узлы (7 групп); - опорно – двигательный аппарат; - неврологический и психический статус.

- - Б. Область почек и боковые отделы живота 1. Осмотр: во время осмотра боковых отделов живота больной сидит или стоит, врач находится лицом к исслед. области. воспалительный процесс, который вовлекает поясничную мышцу, вызывает заметный сколиоз; увеличение бокового отдела живота иногда служит признаком объемного образования, однако этот симптом заметен при крупном образовании или при похудании больного (опухоль, киста, гематома, воспаление); отёк, гиперемия указывает на воспаление подлежащих органов; кровоизлияния, ссадины, проникающие раны → травма почки?

Б. Область почек и боковые отделы живота 2. Пальпация и перкуссия: при бимануальной пальпации почки больной лежит на спине, врач подводит одну руку под спину больного, а другой глубоко пальпирует живот под реберным краем (см. слайд); - можно пропальпировать объемное образование большого размера (например…); - метод с успехом применяют у детей и у худощавых взрослых, в других условиях он оказывается малоинформативным; - перкуссия, особенно реберно – позвоночного угла, позволяет выявить болезненность, связанную с воспалением или растяжением капсулы почки (см. слайд).

В норме почка не пальпируется, однако, пальпируемая почка не всегда оказывается больной, а больная почка не всегда пальпируется!

Нефроптоз – патологическая подвижность почки (>4 см. ), при выраженном нефроптозе (II-III стадии) почка пальпируется в боковых отделах живота в положении стоя.

ПАЛЬПАЦИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ Мочеточник в норме не пальпируется. При наличии конкрементов в юкставезикальном или интрамуральном отделах мочеточника их можно пропальпировать у мужчин через прямую кишку, у женщин через переднюю стенку влагалища.

Определенное значение придается «симптому поколачивания» : при нанесении коротких ударов ребром ладони в поясничной области возникает боль вследствие сотрясения пораженного органа (почки).

4. Аускультация: показана при исследовании больных с предполагаемой реноваскулярной артериальной гипертензией. Так при стенозе почечной артерии, аневризме появляется шум в области реберно – позвоночного угла.

В. ЖИВОТ 1. Осмотр: больной лежит на спине. В этом положении наполненный или перерастянутый МП становится заметным (см. слайд) 2. Пальпация и перкуссия: если объем мочи в мочевом пузыре достигает 150 мл. и более, мочевой пузырь можно проперкутировать и пропальпировать выше уровня лобкового симфиза (см. слайд); - у детей МП становится доступным для исследования при значительно меньшем относительном наполнении, т. к. у них мочевой пузырь в значительной степени выступает в брюшную полость, тогда как у взрослых он находится в полости таза.

ОСМОТР ОБЛАСТИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ПАЛЬПАЦИЯ И ПЕРКУССИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ при РПЖ, ДГП, стриктурах уретры, когда имеется ОЗМ или ХЗМ в надлобковой области прощупывается шаровидное образование эластической консистенции, при перкуссии получают тупой звук.

БИМАНУАЛЬНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Г. ПОЛОВОЙ ЧЛЕН 1. Осмотр: при осмотре обращают внимание на кожные поражения и устанавливают, подвергался ли больной обрезанию. - у больных с удаленной крайней плотью головку ПЧ и наружное отверстие уретры можно осмотреть непосредственно; - при наличии крайней плоти её сдвигают за головку – определяют число и положение язв и/или экзофитных образований на коже, а также положение и размер наружного отверстия уретры.

а) КРАЙНЯЯ ПЛОТЬ - при фимозе отверстие крайней плоти узкое и не позволяет сдвинуть её за головку полового члена; - при парафимозе крайняя плоть, с усилием сдвинутая за головку, не вправляется.

ФИМОЗ ПАРАФИМОЗ ВАРИАНТЫ КРУГОВОГО ИССЕЧЕНИЯ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ ↓ Ущемляющее кольцо

Место резекции Рак полового члена Язвенная форма рака полового члена Резекция полового члена Состояние после операции Папиллярная форма рака полового члена

б) НАРУЖНОЕ ОТВЕРСТИЕ УРЕТРЫ - в норме находится на верхушке полового члена; - при гипоспадии наружное отверстие находится на разных уровнях на нижней поверхности ПЧ и на промежности; - при эписпадии уретра открывается на дорсальной поверхности ПЧ;

Мочевой пузырь Пальпация мочеиспускательного канала Симфиз Уретра Яичко Vas deferens Сфинктер Простата Катетер Фолея Семенной пузырек Прямая кишка Уретра доступна для пальпации у мужчин (при ректальном исследовании → задний отдел), а у женщин на всем протяжении. Внимание обращают и на диаметр наружного отверстия, наличие камней, новообразований, уретроррагии, парауретральных инфильтратов и др…

Г. ПОЛОВОЙ ЧЛЕН 2. Пальпация: при пальпации ПЧ диагностируют фибропластическую индурацию (болезнь Пейрони) и определяют ее границы. - больные с болезнью Пейрони обращаются с жалобами на боль и искривление ПЧ во время эрекции; - при пальпации уретры можно обнаружить уплотнение (камень, опухоль, периуретрит); - для получения выделений из уретры, её слегка сдавливают от мошонки по направлению к головке ПЧ. Материал направляют на микроскопию и посев.

БОЛЕЗНЬ ПЕЙРОНИ

ГНОЙНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ УРЕТРЫ

Приапизм – постоянная эрекция, не сопровождающаяся либидо, сексуальным желанием или сексуальной стимуляцией. При длительности эрекции более 4 часов, болезненности мужчина должен обратиться к урологу для оказания ему экстренной помощи.

Д. МОШОНКА И ЕЁ СОДЕРЖИМОЕ 1. Осмотр: проводится вертикальном положении больного, т. к. легче заметить патологию. - врач обращает внимание на присутствие обоих яичек, одно из которых, чаще левое, обычно находится ниже другого; - при врожденном отсутствии яичка, а также одностороннем или двухстороннем крипторхизме на одноименной стороне отмечается гипоплазия мошонки; - объемное образование в мошонке или варикоцеле в виде «клубка червей» - при визуально определяемом варикоцеле →II клиническая стадия.

Брюшная полость Париетальная брюшина Паховый канал Vas deferens Заросший влагалищный отросток брюшины Придаток яичка Яичко

Д. МОШОНКА И ЕЁ СОДЕРЖИМОЕ 2. Пальпация: каждую половину мошонки пальпируют в определенном порядке: вначале яички, затем придатки яичек, семенной канатик и, наконец, чтобы исключить паховую грыжу, область наружного пахового канала. - каждую анатомическую структуру пальпируют на всем протяжении, чтобы выявить различия в размере яичек и варикоцеле; - мошонку сжимают между большим, указательным пальцем и средним пальцем.

а) ЯИЧКИ - в теплой комнате, когда больной расслаблен, яички должны находиться в нижней части мошонки; - размеры яичек определяют орхидометром (у взрослых мужчин в норме около 4 см. и более), длинная ось которых обычно расположена вертикально.

Паховая эктопия «Скользящее» яичко - псевдокрипторхизм Брюшной крипторхизм Паховый канал Нормальное положение яичка Паховый крипторхизм Бедренная и промежностная эктопия яичка

б) ПРИДАТКИ - прилежат к заднебоковой поверхности яичка; - Головка придатка расположена у верхнего конца яичка, тело – около средней части яичка, а хвост – у нижнего полюса яичка; - при пальпации последовательно исследуется каждая часть придатка яичка, обращая особое внимание на болезненность и уплотнение.

в) СЕМЕННОЙ КАНАТИК - имеет различную толщину, что зависит от количества жировой клетчатки (липома? ); - если канатик болезненный →фуникулит? - обращают внимание на расширенные вены по ходу семенного канатика – если варикоцеле определяется только при пальпации (+проба Вальсальвы)→ I клиническая стадия; - определяют спадаемость вен в положении лежа (если варикоцеле не уменьшается → окклюзия НПВ или почечной вены опухолевым тромбом? ); - нормальный семявыносящий проток по виду и плотности как «макаронина» .

г) НАРУЖНЫЙ ПАХОВЫЙ КАНАЛ - пальпируют в вертикальном положении; - паховую грыжу легче обнаружить, когда внутрибрюшное давление повышено, поэтому больного просят покашлять или выполнить пробу Вальсальвы.

Д. МОШОНКА И ЕЁ СОДЕРЖИМОЕ 3. Объемные образования мошонки: - объемные образования в мошонке обнаруживают при внимательной пальпации: выясняют, откуда происходит объемное образование – из яичка, придатка, семенного канатика или окружает большинство анатомических структур мошонки; - важно определить свойства объемного образования: плотное, упругое или кистозное; - различают объемные образования, заполненные жидкостью и плотные объемные образования.

ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ МОШОНКИ

1. Привесок придатка (остаток эмбрионального протока Вольфа) 2. привесок яичка (остаток эмбрионального протока Мюллера)

Объемные образования мошонки, заполненные жидкостью, кровью Гидроцеле Сперматоцеле Гематоцеле Варикоцеле +5. кишечная петля в грыжевом мешке.

1. при гидроцеле жидкость содержится между листками влагалищной оболочки и всегда окружает яичко; Артерия и вены яичка Vas deferens Придаток Яичко ГИДРОЦЕЛЕ

ГИДРОЦЕЛЕ (макропрепарат)

2. сперматоцеле, располагается над верхним концом яичка или прилежит к нему и представляет собой кисту придатка, иногда распространяющую-ся в элементах семенного канатика. - при гидроцеле и сперматоцеле наблюдается красноватое просвечивание оболочек мошонки.

Сперматоцеле (схема) Венозное сплетение Семенной канатик Придаток Сперматоцеле Яичко Гигантское сперматоцеле (макропрепарат)

- 3. гематоцеле – скопление крови между листками влагалищной оболочки, которое возникает при травме или после неудачной операции; - 4. варикоцеле – варикозное расширение вен лозовидного сплетения семенного канатика; - гематоцеле и варикоцеле при диафаноскопии не просвечиваются.

Варикоцеле (схема) Левая почка Нижняя полая вена Аорта Левая семенная вена Правая семенная вена Бедренная вена Придаток Варикознорасширенные вены (II стадия) Яичко

После выполнения диафаноскопии вывод о характере образования делать не следует, т. к. доброкачественныеи злокачественные процессы могут сосуществовать. Нередко опухоль яичка окружена вторичным гидроцеле.

Плотные объемные образования могут быть болезненными или безболезненными, захватывать яичко, придаток яичка или обе структуры. ОПУХОЛЬ ЯИЧКА Перекрут семенного канатика Эпидидимит

Д/Д плотных объемных образований и боли в мошонке

Е. Прямая кишка и предстательная железа 1. Положение больного: исследование проводится в разных положениях (см. слайд), однако когда больной лежит на боку, палец удается ввести глубже в прямую кишку и лучше пропальпировать верхний полюс простаты у тучных больных или при её большом увеличении. - Хорошо смазанная перчатка, медленное, осторожное введение пальца в анальное отверстие, опыт и терпение врача более важны, чем позиция обследуемого; - чтобы не пропустить другие заболевания, нужно пальпировать не только простату, но и всю поверхность прямой кишки.

2. Предстательная железа - при исследовании пальпируют заднюю поверхность простаты, где в большинстве случаев развивается рак (очаг уплотнения); - в норме простата размером с «грецкий орех» 3 Х 4 см. , различают правую и левую доли, разделенные срединной бороздкой (сглажена при ДГП). По бокам слизистая прямой кишки образует две латеральные бороздки. Обращают внимание на консистенцию (плотноэластическая) и однородность долей, гладкую поверхность, чёткие границы – в норме и наличие инфильтратов, размягчение и очаги флюктуации (абсцесс), крепитации – при патологии (см. макет). - исследование проводится после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

3. Семенные пузырьки - в норме семенные пузырьки при пальпации не определяются; - в некоторых случаях (туберкулез, воспаление, опухоли) и обструкции выводных протоков семенные пузырьки увеличиваются и начинают прощупываться по обе стороны от средней линии у основания простаты. 4. Железы Купера - куперовские железы пальпируются под кожей промежности между уретрой и прямой кишкой, только при развитии в них воспалительного процесса, чаще гонорейной этиологии.

Ж. ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 1. Осмотр: проводится в положении для гинекологического осмотра → признаки венерической и невенерической патологии. - отыскивают наружное отверстие мочеиспускательного канала, определяют его положение и размеры; - гиперемия и отёк → уретрит, а также болезненность, объемные образования, выпадение слизистой уретры хорошо определяются при осмотре; - вид слизистой у входа во влагалище (гинекологическая патология? );

Ж. ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 1. Осмотр (продолжение): - опущение МП (цистоцеле) или стенки прямой кишки (ректоцеле), которые увеличиваются при покашливании; - при натуживании у больных со стрессовым недержанием мочи из наружного отверстия уретры может выделяться небольшое количество мочи. 2. Пальпация: - изучают состояние уретры до уровня шейки мочевого пузыря; - внутренние половые органы, размеры и состояние мочевого пузыря исследуют методом бимануальной пальпации (слайд).

ПАЛЬПАЦИЯ УРЕТРЫ И БИМАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ мочевой пузырь матка уретра прямая кишка

ТЕСТ ЭЛЕВАЦИИ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ пальпация уретры