Урологические проблемы у больных опухолями органов таза А

Урологические проблемы у больных опухолями органов таза А. В. Воробьев 2014

Кан Дмитрий Вавильевич 1988 год

«… при лечении злокачественных опухолей органов таза существуют две проблемы --онкологическая и урологическая. Долгое время внимание было сосредоточено в основном на изучении первой проблемы, но и вторая тоже нуждается в разрешении. Перед хирургами и радиологами встает альтернатива: либо в ущерб радикальности избежать урологических осложнений, либо в максимальном объеме провести хирургическое и лучевое лечение, понимая, что возможно повреждение мочевых путей» . Д. В. Кан, В. И. Пронин (1988)

Урологические проблемы способны существенно влиять на качество жизни больных опухолями органов таза, делая жизнь подчас совершенно невыносимой, доводя пациентов до отчаяния, вплоть до появления суицидных помыслов

Причины «урологических проблем» Вовлечение мочевыводящих путей и половых органов «ЯТРОГЕННЫЕ» повреждения (интраоперационные и лучевые) в опухолевый инфильтрат Заранее планируемые комбинированные вмешательства Действия (часто ургентные) в соответствии с конкретной ситуацией «НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ» --опухолевая инфильтрация или повреждение иннервирующего аппарата. «Нервосберегающие» операции, лекарственное лечение, иглорефлексотерапия

Тенденция к выполнению расширенных и комбинированных операций Расширенные --- типовой объем удаляемых органов и тканей расширяется за счет включения в удаляемый препарат лимфатического аппарата II и III зон регионарного метастазирования Дедков И. П. и соавт. , 1981

Комбинированные --- операции, при которых наряду с основным источником опухолевого роста резецируются или удаляются либо соседние органы, в которые врастает опухоль, либо органы, пораженные отдаленными метастазами. Александров В. Б. , 2001

… необходимо сочетание адекватного объема удаления патологически измененных тканей и максимального сохранения естественных функций. В. В. Олейник, 2007

Эвисцерация (экзентерация) таза : Передняя --- удаляются органы и ткани, расположенные впереди прямой кишки (мочевой пузырь и матка) Задняя --- удаляются все органы, кроме мочевого пузыря. Тотальная эвисцерация

мочевыводящие пути половые органы верхние мочевые пути нижние мочевые пути

Наиболее опасные моменты нарушения нервных стволов в ходе операций по поводу рака прямой кишки l l Повреждение нижнебрыжеечного сплетения и поясничных (левого!) внутренностных нервов при перевязке a. mesenterica inferior Повреждение гипогастральных нервов при выделении задней стенки прямой кишки на уровне промонториума Травматизация сакральных нервов при выделении заднебоковой стенки прямой кишки Травматизация тазового сплетения при расширенной лимфаденэктомии, пересечении a. rectalis media в области «боковой» связки прямой кишки Олейник В. В. (2007)

Роботизированный комплекс «да Винчи» (камера с трехмерным изображением, манипулятор в виде 3 -х (или 4 -х) «рабочих рук» ) Smith J. , Herrell S. , 2005

Роботизированная лапароскопическая хирургия

Роботизированная лапароскопическая хирургия Преимущества в сравнении с открытой и обычной лапароскопической хирургией: l Лучшая визуализация тканей, анатомических образований и сосудистонервных пучков l Нивелирование тремора рук хирурга l Щадящее, «деликатное» рассечение тканей и прецизионное сшивание при создании анастомозов l Уменьшение кровопотери l Снижение риска раневой инфекции l Укорочение сроков госпитализации и реабилитации

Альфа -1 - адреноблокаторы Празозин 1 мг Альфузозин (дальфаз) 5 мг Теразозин (корнам) 2 --10 мг Доксазозин (кардура) 1 - 8 мг Тамсулозин (омник) 0, 4 мг Селективность их действия относительна (снижение АД, ортостатический коллапс) α-1 -адренорецепторы

Сшивание круглых связок матки позади мочевого пузыря после задней экзентерации таза Гуляев А. В. (2006)

Кровоснабжение мочеточника, направление хода артерий Брюшной отдел: артерии подходят медиально ( ветви от почечной артерии, ветви непосредственно от аорты) Тазовый отдел: артерии подходят латерально (ветви яичниковой (яичковой) артерии, ветви от общей подвздошной артерии, внутренней подвздошной артерии, средней прямокишечной артерии, нижней пузырной артерии) По Б. К. Комякову и Б. Г. Гулиеву, 2005

Нужна ли «профилактическая» катетеризация мочеточников (в т. ч. светящимися катетерами) перед операцией ? • Уменьшает вероятность повреждения ? • Способствует своевременному распознаванию ранения мочеточника ---ДА! • Увеличивает риск инфекционных осложнений ? Дискуссия продолжается

Дефекты протяженностью до 2 – 3 см ликвидируют формированием уретероанастомоза «конец-в-конец» . Предварительно мочеточники интубируют (стентом, мочеточниковым катетером ). Используют только рассасывающийся шовный материал.

Пластика мочеточника с использованием стенки мочевого пузыря Операция Боари Операция Демеля

Операция Комякова - Гулиева

Частичное и полное замещение мочеточника тонкой кишкой Комяков Б. К. , Гулиев Б. Г. (2005)

Варианты двусторонней тонкокишечной пластики мочеточников Комяков Б. К. , Гулиев Б. Г. (2005)

Аппендикоуретеропластика Комяков Б. К. , Гулиев Б. Г. (2005)

Замещение дефекта тазового отдела мочеточника сегментом желудка Комяков Б. К. , Гулиев Б. Г. (2005)

При вовлечении в опухолевый инфильтрат стенки мочевого пузыря на ограниченном участке вне зоны устьев мочеточников, треугольника Льето и шейки возможна органосохраняющая операция --- резекция.

Проблема отведения (деривации) мочи возникает после удаления мочевого пузыря в ходе комбинированных операций на органах таза. Идеального решения ------- НЕ ИМЕЕТ !!!

Уретерокутанеостомия (выведение мочеточников на кожу) Традиционное мнение: l Не обеспечивает приемлемого качества жизни l Необходимость постоянных интубационных дренажей l Камнеобразование l Прогрессирование пиелонефрита

В последние годы отношение к уретерокутанеостомии меняется, операция выполняется чаще и обеспечивает «вполне приемлемое качество жизни» . После хорошо выполненной операции продолжительность жизни пациентов определяется не урологическими осложнениями, а прогрессированием основного заболевания. Улучшение результатов обусловлено применением: • Совершенных интубаторов • Современных резервуаров для сбора мочи

Уретеросигмостомия (имплантация мочеточников в сигмовидную кишку) Осложнения: l l Гиперхлоремический и гипокалиемический ацидоз Восходящая инфекция Стриктуры мочеточников Почечная недостаточность Операция Mainz-pouch II

Операция Брикера (илеальный кондуит) Своеобразный «золотой стандарт» с 1950 года

Мочевой резервуар из илеоцекального отдела кишечника Олейник В. В. (2007)

Ортотопический мочевой пузырь из сегмента подвздошной кишки уретра Олейник В. В. (2007)

Замещение мочевого пузыря лоскутом желудка Олейник В. В. (2007)

Показание к гастроцистопластике --- невозможность использования сегментов кишечника: • Короткая брыжейка • Операции на кишечнике в анамнезе • Хронические заболевания кишечника • Спаечная болезнь • Предшествующее облучение малого таза Османян С. Е. (2009)

Комбинированное лечение рака прямой кишки Рост числа радиационных повреждений мочевого пузыря – -- «лучевых циститов» Вероятность развития лучевого цистита нарастает с увеличением дозы радиации

Лучевые циститы Р а н н и е --- П о з д н и е --- проявляются клинически --- в сроки во время лучевой терапии или > 100 дней до нескольких лет (десятилетий) в первые 100 дней после лучевого лечения после ее завершения

Цистоскопическая картина Телеангиэктазии на фоне атрофии слизистой

Патогенез изменений при лучевых циститах лучевое повреждение сосудов Облитерирующий эндартериит телеангиэктазии кровоизлияния фиброз стенки ишемия, отторжение слизистой, язвы, макрогематурия

Доминирующие клинические проявления Жестокая дизурия Макрогематурия ---учащенное болезненное мочеиспускание, императивные позывы (вплоть до «тампонады» мочевого пузыря сгустками крови)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ методов лечения лучевых циститов до настоящего времени НЕДОСТАТОЧНА

Купирование дизурии: • дренирование мочевого пузыря -- постоянный катетер, пункционная эпицистостомия (иногда необходима нефростомия) • обезболивающие, НПВС, антихолинэргические препараты • инстилляции масла облепихи или шиповника, 0, 8% р-ра метилурацила, 5% р-ра диметилсульфоксида (димексид, ДМСО) • воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением

Купирование императивных позывов: Оксибутинина гидрохлорид (дриптан) 5 мг таб. Троспия хлорид (спазмекс) 5 мг таб. Толтеродин (детрузитол) 2 мг таб. Противопоказаны при закрытоугольной глаукоме !

При интенсивной гематурии --отмывание сгустков и постоянное дренирование мочевого пузыря (катетер Foly не менее № 24 по Шарьеру) «Эвакуатор» для отмывания мочевого пузыря от сгустков

Дицинон (этамзилат) -- per os или внутримышечно Эпсилон-аминокапроновая кислота: Per os – 6, 0 -8, 0 в сутки (разделить на 4 приема) В/венно – первое введение 5, 0, затем по 1, 0 -1, 25 каждый час (8 -12 часов), затем -- перорально В мочевой 200 мг препарата на 1 литр физ. р-ра пузырь Na. Cl длительная ирригация через 2 х канальный катетер. Инстилляции 0, 5 -1% р-ра Ag. NOз на стерильной воде

Крайняя мера – введение в мочевой пузырь 1 -10% р-ра формалина (0, 37 -3, 7% формальдегида). • Продолжительность инстилляции не >10 -15 мин. • Давление не > 15 см водяного столба • Необходимо обезболивание • Абсолютное противопоказание – пузырномочеточниковый рефлюкс

Эстрогены (конъюгированные) Вероятный механизм гемостатического действия – уменьшение ломкости капилляров Премарин 2, 5 мг 2 раза в день с постепенным снижением дозы до 0, 625 мг (табл. ) (Liu et al. , 1990)

Гипербарическая оксигенация – метод гемостаза • устранение ишемии → рост здоровой грануляционной ткани • прямой вазоконстрикторный эффект гипероксии

Селективная эмболизация (или хирургическая перевязка) внутренних подвздошных артерий

Улучшение результатов лечения опухолей органов таза Актуальность проблемы качества сексуальной жизни пациентов после завершения лечения

«…у женщин после радикальных операций по поводу рака прямой кишки выявляется снижение сексуальной активности с угнетением интереса к противоположному полу и нарушением оргазма. » Ganz P. A. et al. (2005)

Преобладающее осложнение у мужчин --- эректильная дисфункция. Из 60 сексуально активных мужчин, оперированных по поводу колоректального рака, уменьшение сексуальной активности выявлено в 32%. Среди больных этой группы: • отсутствие эякуляции --- 25% • недостаточность эрекции для совершения полового акта --- 45% • полное отсутствие эрекции --- 25% Koukouras D. et al. (1991)

Наиболее эффективный метод устранения недостаточности эрекции --- применение аналогов простагландинов. Синтетический аналог простагландина Е 1 --алпростадил (каверджект) --- угнетает альфа-1 - адренергическую передачу в тканях полового члена и оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру пещеристых тел.

АЛПРОСТАДИЛ ( КАВЕРДЖЕКТ)

Интракавернозные инъекции Уретральные суппозитории

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Коррекция осложнений требует объединения усилий онкохирургов, урологов, гинекологов, радиологов, химиотерапевтов, нефрологов, специалистов по эфферентной медицине

“Медицина – это не только наука, но и ремесло; владеть им необходимо в совершенстве” А. Я. Ярошевский