Урогенитальные инфекции: хламидии, микоплазмы, гарднереллы.

Урогенитальные инфекции: хламидии, микоплазмы, гарднереллы.

ОСОБЕННОСТИ ОБЛИГАТНО-ПАРАЗИТИЧЕСКИХ ПРОКАРИОТ Способ Особенности Причина Тип парази- Микро-организм размно- структуры паразитизма жения Отсутствие Неспособность Энергети- Цикл ХЛАМИДИИ мурамовой синтезировать ческий кислоты АТФ паразитизм ЭТ РТ Отсутствие клеточной Фрагмен- стенки, в Неспособность Мембран- тация, оболочке – бинарное МИКОПЛАЗМЫ синтезировать ный протеины в стеролы паразитизм деление, двойном почкова- липидном слое ние холестерина

СИСТЕМАТИКА ПОРЯДОК CHLAMYDIALES СЕМЕЙСТВО CHLAMYDIACEAE CHLAMYDIA, РОД CHLAMYDOPHILA

CHLAMYDOPHILA: CHLAMYDIA: C. pneumoniae C. trachomatis C. pecorum C. suis C. psittaci C. abortus C. muridarum C. felis C. caviae

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХЛАМИДИЙ МЕЛКИЕ БАКТЕРИОПОДОБНЫЕ НЕПОДВИЖНЫЕ, АСПОРОГЕННЫЕ, БЕСКАПСУЛЬНЫЕ ГРАМ- ОБЛИГАТНО-ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ ПАРАЗИТЫ МЛЕКОПИТАЮЩИХ И ПТИЦ. ПАРАЗИТИЗМ ОБУСЛОВЛЕН ОТСУТСТВИЕМ СПОСОБНОСТИ СИНТЕЗА ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ СУБСТРАТОВ (АТФ).

НЕИНФИЦИРОВАННАЯ КЛЕТКА ИНФИЦИРОВАННАЯ КЛЕТКА ЯДРО КЛЕТКИ ХЛАМИДИИ В КЛЕТКАХ ЭПИТЕЛИЯ, ОКРАСКА ЙОДОМ

У ХЛАМИДИИ ОПИСАНЫ 2 ТИПА АНТИГЕНОВ: ГРУППОВОЙ ЛИПОПОЛИСАХАРИДНЫЙ И ПОВЕРХНОСТНЫЙ БЕЛКОВЫЙ, НА ОСНОВАНИИ КОТОРОГО ВЫДЕЛЯЮТ СЕРОТИПЫ ВНУТРИ ВИДА C. trachomatis ВЫДЕЛЯЮТ: A, B, Ba, C — ВОЗБУДИТЕЛИ ТРАХОМЫ; D, E, F, G, H, I, J, K — ВОЗБУДИТЕЛИ КОНЪЮНКТИВИТА И УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ; L 1, L 2, L 3 — ВОЗБУДИТЕЛИ ВЕНЕРИЧЕСКОЙ ЛИМФОГРАНУЛЁМЫ (ПАХОВОЙ ЛИМФОГРАНУЛЁМЫ)

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ХЛАМИДИЙ a) Инфекционная стадия, элементарное тельце поступает в фагоцитарную везикулу клетки-хозяина. b) В фагосомах каждое ЭТ превращается в ретикулярное тельце. c) Ретикулярное тельце размножается бинарным делением. d) Зрелые ретикулярные тельца превращаются снова в ЭТ. e) Созревшие ЭТ высвобождаются из клетки-хозяина и могут проникать в следующие клетки.

Электронограмма Схема развития хламидийного включения Цитоплазматические включения Chlamidia psittaci в культуре клеток. Люминесцентная микроскопия, обработка акридиновым оранжевым.

ХЛАМИДИЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЧЕЛОВЕКА ПОРАЖЕН МИКРООРГАНИЗМ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЕ C. trachomatis (A, Трахома B, С) Глаза Инклюзионный C. trachomatis (D-K) коньюнктивит Мужчины Уретрит, эпидидимит, C. trachomatis Генитальный тракт проктит ( D-K ) Уретрит, цервицит, проктит, Женщин сальпингит, перигепатит, C. psittaci ы (овечьи периаппендицит, бесплодие штаммы) Аборт, мертворождение Венерическая Мужчины C. trachomatis лимфогранулема ( L 1 -L 3 ) женщины (паховый лимфогранулематоз) C. psittaci (птичьи шт. ) Орнитоз (пситтакоз) C. psittaci (овечьи Респира- Пневмония

СПОСОБЫ ПЕРЕДАЧИ ХЛАМИДИОЗОВ ВИД ХЛАМИДИЙ СПОСОБ ПЕРЕДАЧИ Насекомые C. trachomatis A, B, C Человек Руки Человек C. trachomatis D-K Мужчины Женщины Новорожденные C. pneumoniae Человек Птицы Человек C. psittaci Животные Человек

Трахома Хламидийное включение при инклюзионном конъюнктивите Окраска по Романовскому- Гимзе Клиническое проявление прогрессирую- щей венерической лимфогранулёмы у мужчины. Хроническое местное воспале- ние блокирует отток лимфы, вызывая отёк и деформацию наружных половых органов

Лабораторная диагностика Материал: соскобы из уретры, шейки матки, конъюнктивы, сперма 1. Экспресс – диагностика: –РИФ –ИФА –ПЦР 2. Мазок с окрашиванием по Романовскому-Гимзе цитоплазматические включения видны как округлые или полулунной формы структуры красно- фиолетового (элементарные тельца) и сине-фиолетового (ретикулярные).

3. Бактериологический метод Хламидии не растут на питательных средах. Их культивируют в культурах клеток: He. La, Mac. Coy и др. Одним из лучших, но в то же время наиболее трудоемким является метод диагностики хламидий путем изоляции возбудителя на культуре клеток, обработанных различными антиметаболитами (“золотой стандарт”). Для этой цели обычно используют чувствительную культуру клеток, обработанную циклогексимидом. 4. Серологический метод –РСК (АТ к родоспецифическому АГ) –н. РИФ –ИФА: Ig к видоспецифическому АГ Ch. trachomatis Ig к белку теплового шока Ch. trachomatis

ХЛАМИДИИ В КЛЕТКАХ ЭПИТЕЛИЯ, ЭЛЕМЕНТАРНЫЕ И РЕТИКУЛЯРНЫЕ ТЕЛЬЦА

ХЛАМИДИИ В КЛЕТКАХ ЭНДОЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭПИТЕЛИЯ, ЛЮМИНЕСЦЕНТНАЯ МИКРОСКОПИЯ

В ЛАБОРАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ХЛАМИДИИ КУЛЬТИВИРУЮТСЯ В КУРИНЫХ ЭМБРИОНАХ И КУЛЬТУРАХ КЛЕТОК ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ ВКЛЮЧЕНИЯ ХЛАМИДИЙ В КУЛЬТУРЕ КЛЕТОК Mc. Coy

Классификация Сем. Mycoplasmataceae Класс Mollicutes ( «мягкокожие, нежнокожие» ) Род. Mycoplasma Вид. M. hominis M. genitalium U. urealyticum

• Наиболее выраженным патогенным потенциалом обладает M. genitalium (типичный паразит). • M. hominis является менее патогенной, но встречается значительно чаще при инфекционных процессах мочеполовой системы и чаще у женщин, чем у мужчин. • Уреаплазмы являются условно-патогенными микроорганизмами, способны вызвать ряд заболеваний, но в тоже время нередко их выявляют и у здоровых людей.

Микоплазмы- лишены КС и не способны синтезировать ее компоненты. Характеризуются: - полиморфизмом - кокковидные, ветвящиеся, крупные многоядерные формы, псевдомицелий - множественностью способов деления- бинарное деление, почкование и сегментация. - минимальной репродуцирующейся единицей (ЭТ- 0. 7 - 0. 2 мкм) - Содержат ДНК и РНК - Способны паразитировать (персистировать) на мембране эукариотической клетки

Факторы патогенности: • Адгезины- обуславливают взаимодействие с клетками хозяина (м. встраиваться в клеточные мембраны- мимикрия) • Эндотоксины, экзотоксины Гемолизины • Ферменты и продукты метаболизма (фосфолипаза А, аминопептидазы, нейраминидаза, РНК- аза, ДНК- аза, тимидинкиназы, эндопептидазы). - Имеют антигены, общие с антигенами клеток хозяина (биологическая мимикрия микоплазм + развитие иммунопатологических процессов) -Микоплазмы не инвазируются, колонизируют на поверхности клеток с помощью специфических рецепторов -Разрушают клетки хозяина с помощью токсических продуктов метаболизма

Антигенная структура: Основные АГ- представлены липидами (фосфогликолипидами), полисахаридами и белками. Наиболее иммуногенны- поверхностные АГ • Видовая и штаммовая АГ- специфичность. Имеют АГ общие с АГ клеток хозяина (биологическая мимикрия микоплазм + развитие иммунопатологических процессов)

Микоплазмы • являются самыми маленькими самореплицирующимися формами жизни и способны вызывать инфекционный процесс, используя вторую стратегию паразитизма. • Микоплазмы вызывают локальное клеточное разрушение и хромосомные аберрации. • Они не только уклоняются от иммунной системы хозяина, но, благодаря использованию антигенной мимикрии, переключают ее на разрушение собственных органов и тканей. Разнообразные полиорганные проявления микоплазменной инфекции вызваны аутоиммунным характером их патогенеза. • Микоплазмы способствуют развитию и активизации инфекций, использующих ту же стратегию паразитизма, например, ВИЧ- инфекции

КУЛЬТИВИРОВАНИЕ МИКОПЛАЗМ Факультативные анаэробы Метаболизм ограничен в связи с отсутствием у них тех или иных ферментов → рост и размножение зависят от ростовой среды. Требовательны к условиям культивирования (сыворотка, осмотические стабилизаторы, витамины, НК, углеводы и др. ) - триптический перевар сердца КРС -перевар Хоттингера -пептон Мартена -среда Эдварда и др. Характерные колонии - «яичницы-глазуньи» (уплотненный врастающий центр и нежные края) Ферментативные свойства: • Выявлено отсутствие некоторых необходимых ферментов и аминокислот. M. hominis ферментирует аргинин (защелачивание среды) U. urealyticum ферментирует мочевину до аммиака (защелачивание среды) M. genitalium ферментирует глюкозу до кислоты

Инкубационный период составляет от 7 до 21 дня. • Пути передачи: - преимущественно половой и трансплацентарный (внутриутробное инфицирование плода и заражение новорожденных при прохождении через инфицированные микоплазмами родовые пути матери) - возможен непрямой путь заражения женщин, особенно девочек, через предметы домашнего обихода и медицинский инструментарий в случае несоблюдения правил его обеззараживания - микоплазмы могут попасть в верхние отделы генитального тракта (инфицирование цервикального канала, эндометрия, фаллопиевых труб) со сперматозоидами – носителями микоплазм.

Инфекции, ассоциированные с урогенитальными микоплазмами • Значительно распространена смешанная микоплазменная инфекция при трихомонадных, гонококковых и хламидийных поражениях мочеполовых органов. • Эти возбудители могут быть причиной внутриутробных инфекций и врожденных аномалий (как правило, в сочетании с вирусами) в связи со способностью микоплазм (M. genitalium, M. hominis) воздействовать на хромосомы клеток. Микоплазмы являются ко-факторами ВИЧ-инфекции Служат ко-факторами при синдроме хронической усталости

Лабораторная диагностика • Материал: слизь из влагалища, шейки матки, соскоб из уретры, моча, сперма. Экспресс – диагностика – РИФ (низкая информативность) – ИФА – ПЦР • Культуральная диагностика (посев на среды) • Серологический метод: РСК, РИФ, РПГА, ИФА Для урогенитальных инфекций низко информативен, в основном для микоплазменной пневмонии • ПЦР

Культуральный метод • Большинство видов микоплазм растут медленно: - M. genitalium – более 3 недель - M. hominis – 48 – 72 ч - U. urealyticum – 24 ч, через 48 ч погибает приблизительно 90% клеток U. urealyticum, особенно в плохо забуференной среде.

Культуральный метод – Рост на средах с добавлением сывороток , т. к. нуждаются в холестероле – Рост при 35 -370 C аэробно или анаэробно - Колонии в виде яичницы-глазуньи

Культуральным методом • Исследуют: - центрифугат средней порции утренней мочи - соскобы со слизистой уретры, сводов влагалища, цервикального канала - материал, полученный при лапароскопии, амниоцентезе При простатите исследуют секрет предстательной железы, при бесплодии мужчин – сперму. • Достоинством культуральных методов является возможность получения ЧК для испытания ее чувствительности к АБ. • Недостатки методов – длительность исследования (в отношении M. genitalium), трудности выделения некоторых патогенных штаммов, наличие "некультивируемых микоплазм", не способных расти в отсутствие живых клеток.

КУЛЬТУРАЛЬНЫЙ МЕТОД • В практике нашли широкое применение готовые тест-системы для бактериологического исследования на микоплазмы и предназначены для выявления двух наиболее распространенных урогенитальных микоплазм: U. urealiticum и M. Hominis: - набор «Уро-тест» производства «Иммунотэкс» ; - тест-системы «MYCOFAST» и «MYCOSCREEN» компании «Eli. Tech» ; «AF Mycoplasma system» производства компании «Liofilchem» - тест-системы «Mycoplasma DUO» фирмы «BIO–RAD» (США), которые позволяют провести идентификацию микоплазм (Mycoplasma hominis и/или Ureaplasma urealyticum) и установить их титр. Помимо одновременного выявления двух микроорганизмов с определением титра тест-наборы параллельно позволяют определять чувствительность к антибиотикам. Инкубация проводится в термостате при 37 °C. Результаты анализа готовы через 24 и 48 ч. •

ПЦР • При ПЦР использование мультипраймеров позволяет одномоментно выявлять ДНК наиболее значимых для диагностики урогенитальных микоплазм, что имеет большое преимущество перед другими методами. • Поскольку U. urealyticum являются УПМ, то в случае получения (+) результата качественной ПЦР целесообразно провести количественную ПЦР в режиме «Real-Time» для выработки тактики ведения пациента (особенно это касается женщин перед ЭКО). Количественную ПЦР следует применять также для оценки эффективности терапии.

ПРИНЦИП ДИАГНОСТИКИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО МИКОПЛАЗМОЗА Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis Культуральный ПЦР в реальном метод с времени (количественное • количественным или определением определение микоплазм микоплазм) • Концентрация микоплазм более 104 микробных тел в 1 мл или 1 г отделяемого может иметь диагностическое значение, особенно при наличии конкретного заболевания, такого как вульвовагинит, цервицит у женщин, уретрит у мужчин, в то время как более низкие концентрации не должны учитываться, поскольку в таких количествах микоплазмы (кроме патогенных видов) могут обнаруживаться у здоровых людей.

реакция транскрипционной амплификации • Весьма перспективна, в частности NASBA в реальном времени. C помощью NASBA-теста можно выявлять возбудителей в тех случаях, когда их концентрация мала и не превышает пороговых значений для выявления методом ПЦР. Это обусловлено тем, что количество рибосомальной РНК (р. РНК) значительно больше, чем молекул ДНК исследуемого микроорганизма. • Данный метод позволяет выявлять хронические инфекции, которые протекают бессимптомно (например, гонорея у женщин). Также метод незаменим для проведения контроля элиминации возбудителя после лечения. Это возможно благодаря тому, что молекулы р. РНК менее стабильны, чем ДНК, и выявляются только в случае присутствия в организме живых возбудителей. • Недопустимо использование методов прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) для выявления генитальных микоплазм.

Лечение и профилактика: • Вакцинопрофилактика не разработана. Для лечения применяют антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны. • Профилактика урогенитальных микоплазмозов аналогична методам предупреждения прочих венерических заболеваний.

«ВСПЕНЕННАЯ» (ВАКУОЛИЗИРОВАННАЯ) ЦИТОПЛАЗМА ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ КЛЕТКИ, ПОРАЖЁННОЙ МИКОПЛАЗМАМИ

«ВСПЕНЕННАЯ» (ВАКУОЛИЗИРОВАННАЯ) ЦИТОПЛАЗМА ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ КЛЕТКИ, ПОРАЖЁННОЙ МИКОПЛАЗМАМИ. ВОКРУГ ИНФИЦИРОВАННОЙ КЛЕТКИ - СКОПЛЕНИЯ НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ЛЕЙКОЦИТОВ

Гарднерелла (Gardnerella vaginalis) • род: Gardnerella • семейство: Bifidobacteriaceae • неподвижные анаэробные коккобациллы; • спор и капсул не образуют; • грамвариабельны; • в мазках расположены одиночно или парами в виде римской “V”

Культивирование • температурный оптимум 35 -37 °C; • оптимум р. Н 4, 0; • предпочтительно выращивать при повышенном содержании углекислого газа; • прихотливы и требуют наличия в питательной среде витаминов группы В, пуринов и пиримидинов; • на средах, содержащих эритроциты, дают α- или β-гемолиз;

Культивирование • на твёрдых средах через 24 -48 ч образуют мелкие выпуклые гомогенные бесцветные колонии; • в жидких средах дают помутнение и осадок; • обладают низкой жизнеспособностью: на твёрдых средах погибают через 24 -48 ч, а в полужидких способны существовать 7 суток и более

Биохимические свойства • ферментируют глюкозу, декстрин, мальтозу, рибозу, фруктозу, галактозу, инулин и арабинозу с образованием кислоты; • бактерии каталаза-отрицательны, образование пероксидаз варьируется; • не образуют сероводород и индол; • не разлагают мочевину

Антигенные свойства по структуре О-Аг выделяют 7 серогрупп общий Аг определяют развёрнутой РА и ИФА

Гарднереллёз Присутствие G. vaginalis в небольших количествах в микрофлоре влагалища считается нормой и не причиняет никаких неудобств женщине, не вызывает никаких симптомов гарднереллёза. По разным данным, бессимптомными носителями G. vaginalis является от 12 до 47 % женщин. Резкое увеличение количества Gardnerella vaginalis (до 100 и более раз) во влагалище очень часто происходит в совокупности с существенным изменением состава всей микробиоты — при дисбактериозе влагалища.

Гарднереллёз к факторам, способствующим развитию заболевания относят: • беспорядочную половую жизнь; • перенесенные ранее инфекции; • использование внутриматочных средств; • длительный прием антибактериальных препаратов и антидепрессантов; • длительное ношение плотно прилегающего к телу синтетического белья; • отсутствие в пищевом рационе кисломолочных продуктов, являющихся источником лактобактерий

Гарднереллёз основной путь передачи – половой, также инфекция может передаться от зараженной матери к ребенку при прохождении через инфицированные родовые пути, или вследствие внутриутробного инфицирования инфицирование может идти от мужчины; хотя в мужском организме гарднереллы обычно не задерживаются, но в 10 % случаев, в основном бесссимптомно, могут остаться, делая его носителем

Клинические формы • бактериальный вагиноз; • бактериальное поражение верхних половых путей; • гарднереллез женских мочевыводящих путей; • гарднереллез мужских мочевыводящих путей; • гарднереллез беременных

Симптомы гарднереллёза • большое количество белых или сероватых выделений, кремообразной консистенции, прилипающих к внутренней стенке влагалища; • ощущение гнилостного рыбного запаха; • видимые воспалительные процессы во влагалище; • раздражение или зуд, чувство жжения; • неприятные и сильные болезненные ощущения при половом акте.

Микробиологическая диагностика материал: отделяемое из уретры, цервикального канала, стенок и сводов влагалища, а также моча при бактериоскопии в мазках больных при отсутствии лейкоцитов выявляются ключевые клетки (клетки плоского эпителия, практически «облепленные» грамвариабельными коккобактериями); отмечается снижение кислотности влагалищной среды (р. Н>4, 5); практически полное отсутствие лактобацилл; наличие аномальных аминов – продукт симбиоза гарднерелл и влагалищных анаэробов; в лабораторных условиях, для определения специфического запаха, к выделениям добавляют 10% раствор КОН; применяется метод ПЦР

Для сравнения - Гарднерелла нормальная микрофлора Gardnerella vaginalis влагалища Ключевые клетки отсутствуют. Нормальная микрофлора - "Ключевые" эпителиальные лактобациллы - сравнительно клетки, покрытые мелкой крупные, прямые или слегка грамвариабельной изогнутые бациллы разной коккобацилярной флорой длины, как правило, с чётко (Gardnerella vaginalis и очерченными, "обрубленными" Bacteroides). краями.

Бактериологический метод Оптимальная среда для гарднерелл — кровяной агар Касмана с 5 % добавкой дефибринированной крови кролика. На кровяном агаре гарднереллы растут в виде мелких (0, 5 мм) выпуклых прозрачных, с сероватым налетом колоний с зонами гемолиза. В мазках из колоний гарднереллы — грамотрицательные палочки с закругленными концами, расположены поодиночке или короткими цепочками. Гарднереллы разлагают сахарозу, глюкозу, маннит в анаэробных условиях; индол и сероводород не образуют, не восстанавливают нитраты, не образуют каталазу и оксидазу.

Лечение к антибактериальным средствам, рекомендуемым при лечении гарднеррелёза, относятся: • метронидазол; • азитромицин; • клиндамицин; менее эффективны: тетрациклин, ампициллин , эритромицин, офлоксациллин при лечении гарднереллёза как проявления дисбиоза урогенитального тракта применяются те же лекарственные средства, что и при дисбактериозе кишечника: Ацилакт, Лактобактерин и другие

Профилактика • важно соблюдать гигиену наружных половых органов и не допускать переохлаждений; • при случайных половых контактах не следует забывать о средствах индивидуальной защиты; • рекомендуется в целях профилактики гарднереллёза отказаться от ежедневных спринцеваний, так как такие процедуры раздражают слизистую оболочку влагалища, смывая естественную смазку и изменяя кислотность, что, в конечном итоге приводит к угнетению естественной микрофлоры; • для того чтобы во влагалище в достаточном количестве находились молочно-кислые бактерии, в пищевом рационе должны присутствовать разнообразные овощи и фрукты, квашеная капуста, биокефиры и йогурты