УРГЕНТНАЯ СОНОГРАФИЯ
1. BLUE- Bedside Lung Ultrasound in Emergency BLUE protocol - ургентная сонография легких при острой респираторной недостаточности 2. FAST - Focused Assessment with Sonography for Trauma FAST protocol - ургентная сонография при травме
Особенности распределения жидкости и воздуха при ультразвуковом исследовании легких у пациентов в положении лежа
Зоны исследования при выполнении BLUE-протокола Передняя зона (I) ограничена парастернальной и передней подмышечной линиями. Латеральная зона(II) ограничена передней подмышечной и задней подмышечной линиями. Задняя зона(III) ограничена задней подмышечной и паравертебральной линиями.
Стандартные точки исследования BLUE points (BLUE-точки) BLUE -точки и клиническая информация • Исследование передних точек дает информацию об отеке легкого или пневмотораксе • Исследование задних (задне-латеральных) точек дает информацию об острой альвеолярной консолидации и/или плевральном выпоте
Определение верхней и нижней “BLUE точек” передней зоны. Точки находятся в “BLUE ладонях”. Первая ладонь помещается на грудную клетку так, чтобы мизинец был под ключицей, концы пальцев у края грудины, вторая ладонь прикладывается к первой ладони, без учета больших пальцев. Верхняя BLUE точка находится в верхней ладони, между 3 и 4 пальцами, в месте соединения пальцев с ладонью. Нижняя BLUE точка находится посередине нижней ладони.
Определение диафрагмальной точки. Датчик помещается в месте пересечения между средней подмышечной линией и диафрагмальной линией (нижняя граница нижней ладони).
Определение PLAPS точки (PLAPS - posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome) задней зоны. Для исследования в этой точке пациента необходимо минимально повернуть на бок. Датчик помещается на пересечении поперечной линии (пунктирная линия), которая является продолжением нижней BLUE точки и продольной задней подмышечной линии (стрелка) или как можно дальше (как показано на рисунке). PLAPS точка находится немного выше диафрагмы (в зоне легкого), точка диафрагмы обозначена крестиком.
Анатомическое соответствие BLUE точек Анатомический маркер верхней точки задней зоны находится непосредственно у внутреннего края середины лопатки. Угол лопатки является анатомическим маркером нижней точки задней зоны. Горизинтальная линия, проведенная на 1 -2 пальца выше места соединения нижних ребер с позвоночником, обычно указывает на локализацию диафрагмы.
Верхняя BLUE точка на практике
Нижняя BLUE точка на практике
PLAPS точка на практике
Техника выполнения ультразвукового исследования легких при проведении BLUE протокола Все исследования легких выполняются в В-режиме. М -режим используется дополнительно, в сомнительных случаях. Редко используется допплеровский режим. Можно использовать: 1. микроконвексный датчик 5 MHz 2. конвексный датчик 5 MHz, устанавливая короткую глубину сканирования 3. линейный датчик 7 – 10 MHz.
Ультразвуковые признаки при исследовании легких
1. Плевральная линия – линия плевры, имеющая вид гиперэхогенной линии, которая расположена сразу под ребрами.
2. Скольжение легкого «Lung Sliding» (В – режим, только в реальном масштабе времени) - движение висцеральной плевры.
Значение «скольжения легкого» для подтверждения эндотрахеальной интубации 1 Наличие скольжения легкого с обеих сторон – эндотрахеальная интубация 2 Отсутствие скольжения легкого с обеих сторон – эзофагеальная интубация 3 Наличие скольжения легкого с одной стороны и отсутствие скольжения легкого с другой стороны – эндобронхиальная интубация
3. А-линии (повторяющиеся горизонтальные линейные артефакты)
Запомните! А-линии, ассоциированные со скольжением легкого – признак нормального легкого. А-линии, ассоциированные с отсутствием скольжения легкого – признак пневмоторакса.
4. В – линии – единичные (не более 3 -х в одном межреберном промежутке) гиперэхогенные линейные вертикальные артефакты типа «хвост кометы» .
5. В+ линии (В+ lines, «Lung rockets» ) – множественные: 3 и более в одном межреберном промежутке.
6. Признак морского берега «Seashore Sign» (М – режим)
7. Признак штрих кода «Вarcode Sign» (М – режим)
8. Точка легкого «Lung Point» (В – режим, только в реальном масштабе времени)
9. Плевральный выпот
10. Признак четырехугольника
11. Синусоидальный признак
12. Тканевой признак
13. Признак неровной, рваной линии
14. Аэро-бронхограмма
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ НОРМАЛЬНОГО ЛЕГКОГО 1. Скольжение висцеральной плевры ( «скольжение легкого» ) 2. А-линии (единичные или множественные), ассоциированные со скольжением легкого 3. В – линии – единичные (не более 3 -х в одном межреберном промежутке с расстоянием друг от друга приблизительно 7 мм )
Париетальная плевра обозначена стрелкой. Висцеральная плевра обозначена треугольниками.
А-линии параллельны плевральной линии. Acoustic shadow (акустическая тень) Rib (ребро)
А-линии в В и М-режиме. Плевральная линия указана стрелкой.
Единичный вертикальный артефакт «хвост кометы» (В – линия).
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОТОРАКСА 1. Отсутствие скольжения висцеральной плевры ( «скольжение легкого» ) 2. А-линии (единичные или множественные), ассоциированные с отсутствием скольжения легкого 3. Отсутствие вертикальных артефактов типа «хвоста кометы» - В – линий 4. «Точка лёгкого»
В-режим. А-линии без «скольжения легкого» в реальном масштабе времени.
В – режим. Точка легкого «Lung Point» (только в реальном масштабе времени)
М – режим. Точка легкого «Lung Point»
Для подтверждения или исключения пневмоторакса исследования в В-режиме достаточно, но в сомнительных случаях можно применить Power Doppler и М-режим.
Сравнение сигналов Рower Doppler на уровне плевральной линии – наличие в нормальном лёгком и отсутствие при пневмотораксе.
Сравнение М – изображений нормального легкого с признаком «морского берега» и пневмоторакса с признаком «штрих кода» .
Подкожная эмфизема
Запомните! Отсутствие скольжения не строго специфично для пневмоторакса и может наблюдаться в следующих случаях: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Интубация бронха Респираторный дистресс синдром Плевральные адгезии Бронхиальная астма Большие передние эмфизематозные буллы Хронические обструктивные заболевания лёгких
«Точка легкого» является высокоспецифичным признаком пневмоторакса
«Точка легкого» подтверждается в М-режиме
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО СИНДРОМА (ОТЕКА ЛЕГКИХ) 1. Скольжение висцеральной плевры ( «скольжение легкого» ) 2. В + линии (маркеры отека легких) • Множественные В-линии (три и более В-линий в одном межреберном промежутке), ассоциированные со скольжением легких • Короткое расстояние между линиями (3 мм или менее) • Чем больше В-линий, тем короче промежуток между ними
Множественные В – линии (7 В-линий).
Чем выраженнее отек легких, тем больше В-линий.
Альвеолярно-интерстициальный синдром (интерстициальный и альвеолярный отек) характеризуется диффузным «белым легким» ( «white lung» ).
Визуальная оценка степени выраженности отека легкого Нормальное легкое Умеренный Выраженный
Интерстициальный синдром (отек легких) 1. фокальный (при пневмонии, контузии легкого) 2. диффузный (кардиогенный отек легких, Острый Респираторный Дистресс Синдром).
Причины отека легких: Некардиогенные : Кардиогенные : 1. Острый Респираторный 1. Нарушение сократимости Дистресс Синдром левого желудочка 2. Бактериальная или вирусная (ишемическая болезнь невмония сердца, кардиомиопатии, при 3. Ингаляция токсинов сепсисе и др. ) 4. Некоторые медикаментозные 2. Тяжелое нарушение функции преператы митрального или аортального 5. Аспирация клапанов. 6. Аллергическая реакция 7. Заболевания почек 8. Чрезмерная инфузионная терапия 9. И др.
Плевро-пульмональные признаки кардиогенного и некардиогенного отека легких Отек легких (интерстициальный синдром) некардиогенного генеза (острый респираторный дистресс синдром и острое повреждение легких - аcute respiratory distress syndrome ARDS and acute lung injury ALI)
Некардиогенный отек легкого (при ALI/ARDS) Плевральная линия утолщена, имеет грубый вид, снижение или отсутствие «скольжения легкого» . Кардиогенный отек легкого Плевральная линия имеет нормальный вид в виде ровной гиперэхогенной линии, с нормальным «скольжением легкого» .
Некардиогенный отек легкого (при ALI/ARDS) Консолидация легкого является частым признаком. Кардиогенный отек легкого Консолидация легкого не характерна.
Некардиогенный отек легкого (при ALI/ARDS) Чередование признаков альвеолярно-интерстициального синдрома с зонами нормального легкого Кардиогенный отек легкого Признаки альвеолярноинтерстициального синдрома визуализируются диффузно. Диффузное «белое легкое»
Некардиогенный отек легкого (при ALI/ARDS) Небольшой плевральный выпот. Кардиогенный отек легкого Большой плевральный выпот при кардиогенном отеке легких (чаще на фоне хронической застойной сердечной недостаточности).
Эхокардиографический тест С целью дифференцировки кардиогенного и некардиогенного отека легких. Тест включает визуальную оценку : 1. сократимости левого желудочка (глобальной и регионарной) 2. размеров левых камер сердца (дилятированы левые камеры сердца или нет).
Оценка сократимости левого желудочка Нормальная сократимость левого желудочка (в реальном масштабе времени): утолщение стенок и симметричное движение к центру ЛЖ во время систолы. Различие размера ЛЖ в диастолу и систолу.
Оценка сократимости левого желудочка Тяжелая дисфункция левого желудочка: минимальное изменение толщины стенок и минимальное различие размера ЛЖ в систолу и диастолу.
СОНОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У пациента : 1 внезапная одышка 2 в анамнезе нет хронических заболеваний легких (Астма или ХОБЗЛ) 3 ультразвуковые признаки нормального легкого на передней поверхности грудной клетки Легочная тромбоэмболия? 1 Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей 2 Целенаправленная эхокардиография
УПРОЩЕННОЕ (ЦЕЛЕНАПРАЛЕННОЕ) УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Исследуются только две области (бедренная и подколенная вены). Датчик устанавливается: 1. для исследования общей бедренной вены - сразу под паховым треугольником 2. для исследования подколенной вены -в подколенную ямку
Сонография бедренной вены При установлении датчика сразу под паховым треугольником (правая конечность) определяется бедренная артерия (латерально) и общая бедренная вена (медиально). При компрессии датчиком в норме просвет вены будет полностью спадаться (стенки вен полностью соприкасаются). В отличие от вены, рядом лежащая артерия, не спадается и пульсирует.
Сонография подколенной вены При установлении датчика в подколенную ямку определяется подколенная артерия (A) и подколенная вена (V) сверху (поперечное сканирование). При компрессии датчиком в норме просвет вены будет полностью спадаться (стенки вен полностью соприкасаются). В отличие от вены, рядом лежащая артерия не спадается и пульсирует.
Если вена полностью спадается при компрессии датчиком в тонкую линию, то это означает, что просвет сосуда свободен – тромбов нет. Если вена не спадается при компрессии датчиком, то это означает, что в просвете сосуда присутствует тромб, мешающий полному спадению стенок.
УПРОЩЕННОЕ (ЦЕЛЕНАПРАЛЕННОЕ) ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТЭЛА Визуальная оценка правого желудочка. В норме левый желудочек больше правого (ЛЖ/ПЖ=1: 0. 6). Оптимальные позиции для определения соотношения между двумя желудочками: парастернальная короткая ось сердца и апикальная четырехкамерная позиция.
Парастернальная короткая позиция (поперечная ось сердца). При остром легочном сердце правый желудочек дилятирован, с девиацией межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, при этом левый желудочек принимает форму буквы D (D-shape).
Апикальная черырехкамерная позиция. При остром легочном сердце правые камеры превалируют над левыми. При дилятации правого желудочка верхушку сердца формирует правый желудочек.
Поиск субплевральных поражений при ТЭЛА При ТЭЛА в большинстве случаев поражаются задние базальные сегменты легких, поэтому поиск субплевральных поражений сразу ведется в задне-латеральных зонах. В 66 % случаев поражаются задние базальные сегменты легких, чаще слева (38%).
Ультразвуковые критерии поражений легких при ТЭЛА 1. Паренхимальные субплевральные поражения • форма треугольная (клиновидная) с субплевральным расположением основания, реже округлая или многоугольная • границы чёткие • количество: два или более • гипоэхогенные • средний размер 13 -15 мм • аваскулярные 2. Небольшой плевральный выпот в 49% (базальный 33% и фокальный 16%).
Примеры паренхимальных субплевральных поражений лёгких при ТЭЛА.
Примеры паренхимальных субплевральных поражений лёгких при ТЭЛА.
Ультразвуковая диагностика плеврального выпота
Бок пациента необходимо немного приподнять, слегка повернув пациента на бок и исследовать задние зоны, с направлением луча сканирования кверху. При большом повороте пациента на бок жидкость будет смещаться более медиально, к средостению, что может затруднить визуализацию минимального выпота.
Измерение объема плевральной жидкости Формула Balik: Vm. L = Sep(mm) x 20 Vm. L – объем плевральной жидкости в мл. Sep – максимальная межплевральная сепарация листков плевры (мм), измеренная на уровне основания легкого по задней подмышечной линии
Схематическое представление измерения количества жидкости в левой плевральной полости. Датчик размещен по задней подмышечной линии на уровне основания легкого для измерения межплеврального расстояния (между висцеральной и париетальной плеврой) - это расстояние между легким и задней стенкой грудной клетки.
Соответствующее ультразвуковое изображение. Измерение максимального межплеврального расстояния проводится на уровне основания легкого, в конце выдоха, при небольшом повороте туловища на 15 градусов, датчик размещается по задней подмышечной линии, перпендикулярно оси туловища. Стрелкой обозначена межплевральная сепарация. Межплевральное расстояние измеряется 3 раза и берется среднее значение.
Эмпиема с перегородками и ателектаз нижней доли легкого.
Ателектаз нижней доли левого лёгкого и эхонегативный плевральный выпот
Эмпиема и утолщение плевральных листков.
Эмпиема с утолщением плевры и негомогенным жидким содержимым.
Ультразвуковая диагностика альвеолярных субплевральных консолидаций Характерные ультразвуковые признаки 1. Tissue-like sign (тканевой признак) Визуализируемая ткань легкого ультрасонографически напоминает ткань печени (ультразвуковая «гепатизация» ткани легкого). 2. Shred sign (признак неровной, рваной границы) Это глубокая граница консолидации в виде гиперэхогенной, неровной рваной линии.
Зона пневмонической консолидации. Тканевой признак с гиперэхогенными неровными, рваными краями на границе со здоровой аэрированной тканью легкого (черные стрелки). Поверхностная граница консолидации у плевральной линии – ровная линия легкого (белые стрелки).
Признак неровной, рваной границы Типичная альвеолярная консолидация (гепатизация ткани легкого), с выраженной неровной и рваной границей (черные стрелки), контактирует с нормальной аэрированной тканью легкого.
Большая гипоэхогенная зона пневмонической консолидации легкого, с неровными нижними краями на границе с нормальной аэрированной тканью легкого.
Другие признаки альвеолярной консолидации: Специфические признаки, определяемые непосредственно в зоне выявленной консолидации: 1. «аэро-бронхограмма» (air-bronchogram) • “динамическая аэро-бронхограмма” (dynamic air- bronchogram) • “статическая аэро-бронхограмма ” (static air-bronchogram) 2. “жидкостная бронхограмма” (fluid-bronchogram)
Пневмония в нижней доле правого лёгкого с консолидацией и аэро-бронхограммой.
Пневмония в верхней доле правого лёгкого с консолидацией, аэро-бронхограммой и гиперваскуляризацией.
Пневмоническая консолидация, анэхогенные трубчатые структуры, представленные жидкостью в бронхах или вдоль них, небольшой плевральный выпот.
Пневмония нижней доли правого лёгкого может имитировать артефакт зеркального отражения.
Ассоциированные признаки: 1. Отсутствие скольжения легкого из-за уменьшения экскурсии легкого или адгезий. 2. Фокальный интерстициальный синдром (зона альвеолярной консолидации с В+ линиями). 3. Парапневмонический плевральный выпот (локальный или базальный).
Консолидация легкого с плевральным выпотом. A – грудная стенка B – плевральный выпот C – зона консолидации легкого D – аэробронхограмма
Альвеолярная консолидация может наблюдаться при: • пневмонии • гемодинамическом отеке легких • остром респираторном дистресс-синдроме • ТЭЛА • ателектазе • опухоли
При FAST протоколе исследуют в стандартных точках: 1. Правый верхний квадрант 2. Левый верхний квадрант 3. Надлобковая область 4. Субкостальная область 5. Верхняя часть грудной клетки
Клинико-анатомические аспекты при интраабдоминальных повреждениях Повреждение органов при тупой абдоминальной травме (в порядке убывания частоты): 1. Селезенка (1/3 всех травм) 2. Печень, но при комбинированной травме (тупой и пенетрирующей), наиболее часто повреждаемым органом является печень: значительно чаще правая доля, особенно задний сегмент, реже левая доля. Хвостатая доля печени поражается редко. 3. Кишечник и брыжейка 4. Мочевой пузырь 5. Поджелудочная железа
Места скопления интраперитонеальной жидкости Поперечное изображение потенциальных мест скопления свободной жидкости в верхней части брюшной полости. Жидкость в гепаторенальном кармане (кармане Морисона) и спленоренальном кармане отмечена красным цветом.
Продольное изображение скопления жидкости в кармане Морисона (между печенью и правой почкой), стекающей в таз по правому боковому каналу (paracolic gutter).
Движение свободной жидкости внутри абдоминальной полости (черные пространства). Гепаторенальный карман (карман Морисона) соединяется с тазом через правый боковой канал (right paracolic gutter), Спленоренальный карман соединяется с тазом через левый боковой канал (left paracolic gutter).
Нанесение геля перед исследованием на все исследуемые стандартные точки позволяет не отвлекаться во время сканирования, но и ускоряет исследование. При исследовании обычно используется абдоминальный датчик с частотой 3. 5 – 5. 0 MHz.
Оценка центрального венозного давления Для получения продольного скана нижней полой вены датчик необходимо установить в эпигастральной области продольно по средней линии и немного отклонить вправо, до появления продольного изображения нижней полой вены (или сместить датчик вправо от средней линии).
Продольное изображение нижней полой вены. Анатомическими ориентирами при идентификации нижней полой вены являются хвостатая доля печени (сразу под ней расположена нижняя полая вена) и правое предсердие (ПП), в которое впадает нижняя полая вена. Хвостатая доля печени обозначена стрелкой.
Дилятация нижней полой вены с уменьшением коллабирования на вдохе является доказательством повышенного ЦВД. 1. Диаметр нижней полой вены более 2 см 2. Коллапс нижней полой вены на вдохе менее 50%
Субкостальный доступ. Тампонада сердца. Продольный скан дилятированной нижней полой вены (IVC), впадающей в правое предсердие (RA). Коллапс стенки правого предсердия, окруженного перикардиальной жидкостью (PE).
Коллапс нижней полой вены является доказательством гиповолемии (гиповолемического шока). 1. Диаметр нижней полой вены менее 1 см 2. Коллапс нижней полой вены на вдохе более 50%
Субкостальный доступ. Гиповолемический шок Продольное сканирование спавшейся нижней полой вены. Максимальный диаметр НВП, измеренный на расстоянии 2 см от кавальнопредсердного соединения – 0. 4 см.
Исследование правого верхнего квадранта 1. Поиск жидкости в кармане Морисона 2. Поиск жидкости в правой плевральной полости
Поиск жидкости в кармане Морисона Пациент находится в положении лежа на спине. Датчик устанавливается на уровне 11 – 12 ребер: 1. по средней подмышечной линии в коронарной плоскости 2. по передней подмышечной линии в продольный или в косой плоскости
Правильный скан: печень, правая почка и диафрагма отображены вместе. В норме на ультразвуковом изображении правая почка непосредственно прилегает к печени.
При наличии свободной жидкости в кармане Морисона печень и правая почка будут разделены анэхогенным пространством.
Карман Морисона должен быть исследован при поперечном сканировании (разворачивая датчик на 90 градусов).
Поиск жидкости в правой плевральной полости Датчик смещается (скользящим движением) немного вверх от позиции кармана Морисона.
Диафрагма имеет вид гиперэхогенной дуги и является ориентиром, разделяющим абдоминальную полость от плевральной полости. Плевральная полость на ультразвуковом изображении часто представлена зеркальным отражением печени (из-за зеркального артефакта).
Правосторонний гемоторакс – анэхогенное пространство над диафрагмой (желтая стрелка). В анэхогенной жидкости визуализируется частично коллабированное легкое с множественными вертикальными артефактами (синяя стрелка).
Массивный правосторонний гемоторакс – большое количество анэхогенной жидкости над диафрагмой. Безвоздушное легкое – это компрессионный ателектаз( стрелка).
При одновременном присутствии гемоперитонеума и гемоторакса будет визуализироваться скопление жидкости, окружающее печень, в виде анэхогенного пространства под диафрагмой и скопление жидкости в виде анэхогенного пространства над диафрагмой, соответственно. Диафрагма будет иметь вид гиперэхогенной дуги, разделяющей эти пространства.
Исследование левого верхнего квадранта 1. Поиск жидкости в периселезеночном пространстве 2. Поиск жидкости в левой плевральной полости
Поиск жидкости в периселезеночном пространстве Датчик устанавливается по левой задней подмышечной линии между 8 и 11 ребрами.
Спленоренальный карман – это пространство между селезенкой и левой почкой. Поиск жидкости в виде анэхогенного пространства должен вестись в спленоренальном кармане, а также должно быть оценено все пространство, окружающее селезенку.
Разрыв селезенки. Гиперэхогенная гематома (желтая стрелка) и минимальное количество крови в спленоренальном кармане в виде анэхогенной полоски между селезенкой и почкой ( белая стрелка).
Исследование спленоренального кармана. Скопление жидкости у нижнего полюса селезенки.
Исследование периселезеночного пространства. Гемоперитонеум – жидкость, окружающая селезенку (стрелки).
Примеры разрыва селезенки
Поиск жидкости в левой плевральной полости При большем отклонении датчика в краниальном направлении, необходимо получить адекватную визуализацию селезенки, диафрагмы и расположенной над ней плевральной полости.
Sp – селезенка LK – левая почка MI – зеркальное отражение селезенки над диафрагмой (обозначенной стрелкой).
Поиск свободной жидкости в тазу Продольное сканирование в надлобковой области. Датчик устанавливается в поперечной позиции на 2 см выше лобка (для получения поперечного изображения мочевого пузыря), затем разворачивается на 90 градусов и устанавливается продольно по средней линии живота (для получения продольного изображения мочевого пузыря).
ЗАПОМНИТЕ После завершения осмотра верхних квадрантов и таза должны быть осмотрены: 1. латеральные каналы (поперечное сканирование) 2. центральная часть живота
Количество свободной интраперитонеальной жидкости Условно принято считать: что анэхогенная полоска в кармане Морисона в передне-заднем измерении менее 0, 5 см соответствует примерно 250 мл жидкости, а более 0, 5 см соответствует более 500 мл свободной жидкости в перитонеальной полости. Свободная жидкость, выявленная в 2 -х или 3 -х карманах, соответствует примерно 1 литру излившейся крови.
Поиск жидкости в перикарде Субкостальный доступ. Пациент находится в положении лежа на спине. Датчик устанавливают под мечевидным отростком, направляя луч к левому плечу почти в горизонтальной плоскости. С помощью скольжений и наклонов датчиком необходимо получить изображение всех 4 -х камер сердца и окружающий перикард.
Парастернальный доступ. Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка. Датчик устанавливается слева от грудины в 4 -м или 5 -м межреберном промежутке (выше или ниже, зависит от положения сердца) Индикатор датчика направлен на правое плечо. Должен быть получен скан продольной оси сердца.
Парастернальный доступ. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка. При повороте датчика из парастернальной позиции длинной оси на 90 градусов по часовой стрелке. При наклоне датчика с направлением луча к верхушке сердца будут получены поперечные сканы сердца (от основания сердца до верхушки).
Апикальная позиция. Датчик устанавливается над верхушкой сердца, ультразвуковой луч направлен на правую лопатку пациента. Индикатор датчика направлен на левое плечо пациента.
Тампонада Эхокардиографическими признаками тампонады сердца являются: 1. Диастолический коллапс стенки правого желудочка и/или стенки правого предсердия 2. Дилятация нижней полой вены с отсутствием изменения диаметра нижней полой вены на вдохе или недостаточное ее коллабирование (уменьшение диаметра нижней полой вены менее чем на 50% при вдохе) 3. Усиление респираторных вариаций транстрикуспидального и трансмитрального потоков при доплеровском исследовании.
Тампонада сердца.
Тампонада сердца.
Тампонада сердца.
Перикардиальная и плевральная жидкости
Тампонада сердца.
Тампонада сердца.
Трансмитральный кровоток в норме
Трансмитральный кровоток при тампонаде сердца.
Расширенный FAST (дополнительные исследования) 1. Поиск пневмоперитонеума 2. Ургентная транскраниальная ультрасонография 3. Ультрасонография зрительного нерва 4. Поиск повреждений диафрагмы 5. Ультрасонография при повреждениях костей 6. Тупая абдоминальная травма при беременности
Ультразвуковая диагностика пневмоперитонеума Характерные ультразвуковые признаки 1. Признак локального усиления перитонеальной полоски (гиперэхогенной и утолщенной линии или гиперэхогенных пятен) 2. Ассоциация с реверберационными артефактами (множественные горизонтальные артефакты, распространяющимися до конца ультразвукового изображения- представлено интраперитонеальным воздухом, но иногда может быть и без них (обычно при минимальных количествах газа)). 3. «Феномен смещения» - свободный воздух смещается от передних к латеральным отделам печени при изменении положения тела пациента (при повороте из положения на спине на левый бок). 4. Обнаружение пузырьков газа в свободной жидкости.
Пневмоперитонеум Усиление перитонеальной линии (большая белая стрелка). В этом месте перитонеальная линия значительно эхогенней и толще, чем перитонеальная линия в норме (маленькие белые стрелки). Усиление перитонеальной линии ассоциировано с реверберационными артефактами (множественные горизонтальные артефакты – открытые стрелки).
Пневмоперитонеум Нормальная перитонеальная полоска (маленькие стрелки) в виде тонкой эхогенной линии на границе между передней брюшной стенкой и брюшной полостью. Пневмоперитонеум (большая стрелка) – как признак усиления перитонеальной линии (зона яркого гиперэхогенного утолщения перитонеальной линии). В данном примере признак усиления перитонеальной линии без заднего реверберационного артефакта.
Для поиска пневмоперитонеума датчик устанавливается 1. В первую очередь в эпигастральной области для поиска воздуха между левой долей печени и передней брюшной стенкой. 2. Затем датчик постепенно смещается в правый верхний квадрант, при этом исследуются передние и латеральные отделы правой доли печени для поиска воздуха между правой долей печени и передней брюшной стенкой.
Пневмоперитонеум Признаки пневмоперитонеума – локальное усиление перитонеальной линии в виде гиперэхогенных и утолщенных участков перитонеальной полоски (стрелка и треугольник) с реверберационными артефактами (открытые стрелки) и без них (гиперэхогенное пятно, обозначенное треугольником, без задних артефактов, представлено пузырьком газа). Нормальная перитонеальная полоска обозначена маленькими стрелками в виде тонкой эхогенной линии на границе передней брюшной стенки и печени.
Пневмоперитонеум Между передней брюшной стенкой и поверхностью печени визуализируется признак локального усиления перитонеальной полоски в виде гиперэхогенного пятна (большая стрелка). Признак усиления перитонеальной полоски ассоциирован с артефактом типа «хвост кометы» (открытые стрелки). Маленькими стрелками обозначена нормальная перитонеальная полоска в виде тонкой эхогенной линии.
Пневмоперитонеум Пациент в положении лежа на спине. При продольном сканировании в эпигастральной области визуализируется маленькая зона усиления перитонеальной полоски (стрелка) с задним артефактом, обозначенным треугольниками (множественные параллельные горизонтальные линии).
Пневмоперитонеум При повороте пациента на левый бок. На продольном изображении правого верхнего квадранта, визуализируется зона усиления перитонеальной полоски с задним артефактом, которая сместилась к передним отделам правой доли печени.
Пневмоперитонеум Гиперэхогенная структура, представленная пузырьком газа, с реверберационным линейным артефактом типа «хвост кометы» (белая стрелка), обнаруженная в свободной жидкости (F).
Ургентная транскраниальная ультрасонография Схема видов интракраниальных гематом.
Методика траснкраниальной ультрасонографии Датчик устанавливается на височную кость, непосредственно над скуловой дугой. Транстемпоральное окно может быть обнаружено над скуловой дугой в средней (1), задней (2) и передней (3) позициях.
Схема пространственной ориентации стандартных плоскостей сканирования через транстемпоральный доступ: на уровне ножек мозга (1), на уровне третьего желудочка (2), на уровне тел боковых желудочков (3).
1. Поперечный аксиальный скан на уровне ножек мозга Ультразвуковое изображение аксиального скана на уровне ножек мозга: 1 – гипоэхогенные ножки мозга, имеющие форму сердца, на верхушке которого расположен Сильвиев водопровод в виде гиперэхогенного пятна, обозначенного белой стрелкой. 2 – гипоэхогенный, овальной формы гипоталамус, с гиперэхогенной линией в центре, представляющей инфундибулярную часть третьего желудочка. Желтой стрелкой обозначена базальная цистерна (cistern suprasellar), имееющая вид пятиконечной эхогенной звезды, которая окружает гипоэхогенный гипотамламус. 3 – мозжечок.
Изображение основных сосудов Виллизиева круга (средних, передних и задних мозговых артерий), окружающих гипоталамус в базальной цистерне, в режиме энергетического допплера.
2. Косой аксиальный скан на уровне третьего желудочка Третий желудочек обозначен белой стрелкой. Стенки желудочка представлены двумя гиперэхогенными параллельными линиями. Т – гипоэхогенный таламус, внутри которого расположен третий желудочек в виде тонкой щели. Желтой стрелкой отмечена противоположная кость свода черепа.
3. Косой аксиальный скан на уровне тел боковых желудочков Желудочек представлен гиперэхогенной линией.
Схема локализации эпидуральной и субдуральной гематом. На ультразвуковом изображении эти гематомы имеют характерный феномен “пограничного усиления” в виде гиперэхогенной линии на границе между гематомой и серым веществом мозга.
Субдуральная гематома. Стрелками обозначен феномен “пограничного усиления” в виде гиперэхогенной линии на границе между гематомой и серым веществом мозга. Гиперэхогенная линия “пограничного усиления” очерчивает форму прилегающего мозга, без выпячивания во внутрь.
Субдуральная гематома. КТ изображение. Субдуральная гематома в форме полумесяца обозначена стрелками.
Эпидуральная гематома. При транскраниальной ультрасонографии выявлена эпидуральная гематома (отмечена открытыми стрелками). Крестиками обозначен феномен “пограничного усиления” в виде гиперэхогенной линии с выпячиванием во внутрь на границе между гематомой и серым веществом мозга, имеющей двояковыпуклую форму (двояковыпуклой линзы).
Эпидуральная гематома. Подтверждение эпидуральной гематомы при КТ исследовании, имеющей двояковыпуклую форму, обозначенной стрелками.
Острая внутримозговая гематома на сонограмме обозначена стрелками.
Ультрасонография зрительного нерва
Методика ультрасонографии зрительного нерва. Обильный слой геля наносится на закрытое верхнее веко, на которое нежно помещается высокочастотный датчик. Глубина сканирования должна быть установлена так, чтобы глазное яблоко заполнило экран. Зрительный нерв с оболочкой будут визуализироваться в виде гипоэхогенной полосы, отходящей от глазного яблока. Так как зрительный нерв входит в полость орбиты под небольшим углом, то ультразвуковой луч должен пересечь его и для его визуализации потребуется небольшое отклонение или небольшое смещение датчика к латеральному краю орбиты.
Измерение диаметра оболочки зрительного нерва проводится на расстоянии 3 мм позади глазного яблока. Измерения должны быть выполнены при поперечном и продольном сканировании, поворачивая датчик на 90 градусов, для более точного измерения.
Нормальные значения диаметра оболочки зрительного нерва : 1. до 4 мм - у детей до 1 года 2. до 4, 5 мм - у детей от 1 года до 15 лет 3. до 5 мм - у взрослых Если диаметр превышает эти значения, то это указывает на повышенное внутричерепное давление. Диаметр более 5 мм коррелирует с повышенным внутричерепным давлением > 20 mm. Hg.
Поиск повреждения диафрагмы Для диагностики повреждений диафрагмы Blaivas и др. предлагают использовать М-режим. В норме, диафрагма движется синхронно с дыхательными движениями и становится фиксированной при повреждении.
Диафрагма в норме На изображении демонстрируется нормальное движение диафрагмы в течение дыхательного цикла в Мрежиме. Диафрагма обозначена стрелкой. Линия М-режима на изображении в В-режиме обозначена пунктирной линией.
Диафрагма при травме На изображении демонстрируется отсутствие движений диафрагмы у пациента с травмой. Фиксированное Мизображение диафрагмы указывает на ее повреждение. Линия М-режима на изображении в В-режиме обозначена пунктирной линией.
Поиск переломов костей Характерные ультразвуковые признаки переломов костей 1. Теряется непрерывность нормальной гиперэхогенной линии поверхности кости. 2. Визуализируется гипоэхогенный “обрыв” гиперэхогенной линии в месте перелома или симптом “ступеньки” при смещении фрагмента. 3. Перелом часто ассоциируется с локализованной гематомой и отеком мягких тканей.
Поверхность кости в норме Продольное сканирование кости. Поверхность кости в виде непрерывной, ровной, гиперэхогенной линии с дистальной тенью.
Поверхность кости в норме Поперечное сканирование кости. Поверхность кости имеет вид гиперэхогенной дуги с дистальной акустической тенью.
Перелом кости Продольное сканирование кости. Раздробленный перелом малоберцовой кости с “обрывами” гиперэхогенной линии в местах перелома и симптомом “ступеньки” (стрелки).
Перелом кости Раздробленный перелом малоберцовой кости, подтвержденный рентгенологически.
Перелом кости Продольное сканирование кости. Перелом малоберцовой кости с “обрывом” гиперэхогенной линии в месте перелома с симптомом “ступеньки” и выраженным отеком мягких тканей.
Перелом ребра При сканировании вдоль линии ребра над местом максимальной болезненности выявлен участок обрыва гиперэхогенного контура поверхности кости (стрелка) и гематома (треугольники).
Перелом грудины Стрелкой указан обрыв гиперэхогенной линии (поверхностного контура кости) в виде ступеньки.
Перелом свода черепа При сканировании определяется участок обрыва гиперэхогенного контура поверхности кости со ступенькой.
sonomir. wordpress. com
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию УРГЕНТНАЯ СОНОГРАФИЯ 1 BLUE- Bedside Lung Ultrasound
УРГЕНТНАЯ СОНОГРАФИЯ.pptx