УРЕТРИТИ- ДИАГНОСТИЧНИ И ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА Доц д-р Илко

УРЕТРИТИ- ДИАГНОСТИЧНИ И ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВА Доц. д-р Илко Бакърджиев, дм Медицински Колеж, Медицински Университет Варна

Въведение § В края на миналия век инфекциите, предавани по полов път, се превърнаха в една от най-глобалните причини за остра заболеваемост, инфертилитет до инвалидност с много медицински последствия за милиони мъже, жени и деца. § Сексуалната революция доведе до увеличаване на заболяванията предавани по полов път и промени структурата на инфекциозните уретрити с преобладаване на НГУ. § Рaзпространението на уретритите в световен мащаб не е точно установено. § Честотата на асимптоматичните инфекции също нараства.

Уретрити • Гонококови (Neisser, 1879) • Негонококови(НГУ, NGU, 1970) - инфекциозен произход - физикални - при инфекциозни заболявания - при общи заболявания на организма Възпаление на уретралната мукоза у мъжа и жената под въздействието на инфекциозни, механични, химически и други агенти.

§ В България НГУ не подлежат на задължителна регистрация § Описани са нови заболявания на гениталния, респираторния тракт, сърдечно-съдовата и опорно двигателната система § Въведоха се нови медикаменти (макролиди, флуорохинолони) за лечението на НГУ, които подобриха терапевтичните възможности и прогнозата на тези заболявания § Съществуващите данни за причинителите на НГУ търпят динамични промени във връзка с прогреса на диагностичните методи

Симптоматология • Уретрално течение • Болезнени усещания(дискомфорт, парене, сърбеж, болка) • Смущения в уринирането, • Смущения в половия живот • Общи (висцерални смущения)

Вид на уретралния секрет Вид на секрета Брой болни % Гноен Слузесто гноен 18 22 10 12 Слузест до млекоподобен 113 63 Воднист Общо 28 181 15 100 Бакърджиев И. 2011 -2014 г

Вид на сексуалният контакт Вид контакт Брой болни % Вагинален 76 27 Орален 34 12 Анален 59 21 Пo време на менструация 23 8 Смесен 91 32 Общо 283 100 Бакърджиев И. 2011 -2014 г

Лабораторна диагностика • Нативен препарат - левкоцитна реакция - малки или големи епителни клетки Оцветените препарати имат за основна задача потвърждаването или изключването на гонококцията

Микроскопско изследване с метиленово синьо по Льофлер Масово левкоцити. Епителни клетки, увеличение х1000. Епителни клетки. Екстрацелуларно разположени коки. Епителни клетки. Интра- и екстрацелуларно разположени коки на верижки и по двойки. Масово левкоцити. Единични моноцити. Интра - и екстрацелуларно разположени диплококи.

Микроскопски изследвания по Грам на уретрален секрет Грам позитивни коки и масово левкоцити. Увеличение х1000 Масово левкоцити. Увеличение х1000

Уретроскопия • Възпалителни промени • Неопластични промени • Наличие на чужди тела

Културална диагностика • • • Thayer и Martin Среда на Sabouraud, Шоколадов агар ТВ 4 Леофилизирана безасцитна среда със сух екстракт от дрожди • Среда на D. Macfarlane, • Среда на Asami “ Културалната диагностика е по- съвършенна от микроскопската, тъй като показва точното естество на причинителя и резистентността му” (А. Бонев 1985)

Резултати от културалното изследване Патогени Болни % S. aureus 42 28 S. Haemolyticus 12 8 S. Epidermidis 6 4 Enterococcus 39 26 E. coli 30 20 Streptococcus haemolyticus gr. B 6 4 N. gonorrhoeae 3 2 Други (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Gardnerella, Clostridium) 9 6 Не се изолира бактериална флора 3 2 Бакърджиев И. 2011 -2014 г

Културално изследване S. Aureus. Кръвен агар E. coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella spp, Enterobacter, E. coli E. fаecalis. Кръвен агар N. Gonorrhоeaе. Модифициран Tayer. Martin агар

Антибиограми по дисково-дифузионен метод (n=30) Коагулаза негативен S. aureus

Индиректен твърдофазов ензимен имуноанализ ( EIA ) – диагностика на хламидийни антитела

Резултати от EIA Брой болни n=283 CHT- Ig. A негативен 160 56% CHT- Ig. G позитивен 123 44% негативен 104 37% CHT- Ig. M позитивен 179 63% негативен 198 70% позитивен 85 30% Бакърджиев И. 2011 -2014 г

Ензимо свързващ флуоресцентен анализ(ELFA) “Въпреки, че клетъчната култура все още се смята за “златен стандарт” при диагнозата на хламидийна инфекция, техниките използващи антигенна детекция са по- лесни за изпълнение и се използват от все по-голям брой клинични лаборатории”.

Резултати от ELFA Брой болни n=120 негативен 105 87% позитивен 15 13% Бакърджиев И. 2011 -2014 г

PCR- Полимераза верижна реакция • Принципът на метода се състои в откриване и многократно намножаване на специфичен участък от ДНК на търсения микроорганизъм • Това позволява да бъде установена инфекция дори с минимално количество от търсения патоген • Екстракция, амплификация, детекция

Резултати от PCR Брой болни n=72 CH NG позитивни % негативни % 6 8, 3 66 91, 7 4 5, 5 68 94, 5 PCR. Оцветените гнезда показват позитивни резултати за CH и NG

Сравнителни резултати от PCR, EIA и ELFA Брой болни n=72 PCR позитивни % EIA позитивни % ELFA позитивни % С уретрално течение n= 42 4 9, 5 20 47, 6 7 16, 6 Без течение n=30 2 2, 7 12 40 3 10

Лигазо-верижна реакция (Ligase chain reaction, LCR) • нерадиоактивен автоматичен амплифициран ДНК-метод, който използва комбинация на LCR и IMx-имунологична техника. • висока чувствителност • висока специфичност

Микоплазми – етиологичен фактор при НГУ • През 1937 г. Dienes и Edsall описват за първи път инфекция при човека (абсцес на бартолиновите жлези, причинен вероятно от Mycoplasma hominis). • През 1954 г. Shepard изолира Ureaplasma urealyticum (стария Т-щам) при уретрит • 1981 г. Tilly изолира Mycoplasma genitalium (G. H. Cassell и съавт. , 1994; Ю. Скрипкина и В. Мордовцева, 1999).

Микоплазми – етиологичен фактор при НГУ • Това са най-малките свободно живеещи бактерии, съдържащи двойно-верижна ДНК и имащи междинни размери между бактерии и вируси. • Липсва клетъчна стена. • Невъзможност за оцветяване по Грам • Неподатливост към повечето антибиотици, вкл. беталактами.

M. Hominis, U. urealyticum, контрола. Mycoplasma Lyo – биохимична идентификация

Интерпретация на резултатите • Намирането само на анти-хламидиални Ig. G антитела не може да бъде критерий за поставяне на диагноза и отчитане на ефекта от проведеното лечение. • тестове за откриване на антитела към т. нар липополизахариден антиген на СТ (основно РСК или ELISA). • Този антиген е идентичен за всички Gramнегативни бактерии и някой Gram+, поради което е с ограничена специфичност за СТ.

Андрологични изследвния- семенен анализ Семенен анализ. Намалена концентрация на сперматозоиди при болен с НГУ. Увеличение x 200 Семенен анализ. Нормална концентрация и морфология на сперматозоиди при болен с НГУ. Увеличение х200

s. Ig. A се произвежда от уроепитела и вероятно играе важна роля при локалната защита на организма към навлизащи вируси и бактерии. 22% 26% 0 mg/l sig. A 0 -1 mg/l sig. A 17% 1 -6, 8 mg/l sig. A 35% s. Ig. A (n=23), Бакърджиев И. (2011 -2014)

Лечение на гонококовата инфекция • Фракциониран режим (пролонгиран режим) • Хронична инфекция • Съпътстваща бактериална инфекция • Болнично лечение по медицински и социални индикации • Едномоментен режим • Остра инфекция • Невъзможност за контрол след лечението • Действие в специфични условия Kanamycin, Spectinomicin, Ceftriaxon Почти всички възможни антибиотици до днес са използвани в двата режима на лечение.

Лечние на бременни жени и родилки • Хинолони и тетрациклини са противопоказани по време на бременност • Препоръчително лечение: • Ceftriaxon 1 g +Erytromycinum 4 x 500 mg( 4 дни) • Benzylpennillinum 4 x 1000000 UI ( 7 дни) • Spectinomycin 2 g i. m. (2 дни)

Ефективност от лечението с Doxycyclin (n=123) НГУ 90% 81% 77% 80% 66% 70% 60% 40% 50% 40% 30% 20% 10% 0% хламидия микоплазми бактериални смесени Бакърджиев И. (2011 -2014)

Ефективност от лечението с Azithromycin(n=70) НГУ 91% 87% 86% 81% 78% 75% 73% 76% 71% хламидия микоплазми бактериални смесени Бакърджиев И. (2011 -2014)

Ефективност от лечението с Ciprofloxacin (n=51) НГУ 80% 67% 70% 60% 50% 45% 50% 40% 30% 20% 10% 0% хламидия микоплазми бактериални смесени Бакърджиев И. (2011 -2014)

Ефективност от лечението с Moxifloxacin (n=39) НГУ 100% 98% 100% 96% 94% 92% 90% 88% 87% 86% 84% 82% хламидия микоплазми бактериални смесени Бакърджиев И. (2011 -2014)

Заключение Акцелерацията, промените в общуването и ценностната ориентация на младото поколение изместиха рисковата възрастова група сред младежите. От различните възможни причинители според нашите данни най-голямо значение имат смесените инфекции. Наличността на широк спектър етиологични причинители при НГУ налага приложението на комплексни диагностични методи (рутинни, микроскопски, културални, серологични, имунологични, андрологични, PCR). Шаблонното прилагане на някои терапевтични схеми без съответна прецизна диагностика води до хронифициране на случаите и неуспехи в изхода на лечението. Цялостната ефективност на терапията и профилактиката изисква стройна информационна система за ефективен контрол.