Уральский государственный медицинский университет Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Уральский государственный медицинский университет Кафедра анестезиологии и реаниматологии Зав. каф. д. м. н. , проф. Руднов В. А Современные принципы лечения острой и послеоперационной боли Ассистент кафедры Савицкий Артур Алексеевич г. Екатеринбург, 2013

Определение боли n Это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизующая различные функциональные системы для его защиты от воздействия патогенного фактора International Association for the Study of Pain

Ноцицепция n n n Это совокупность процессов восприятия, передачи и центральной обработки сигналов о вредоносных процессах или воздействиях. Исключительно физиологическая составляющая боли, не включающая субъективно-эмоциональную составляющую. Это активность в афферентных (приносящих) нервных волокнах периферийной и центральной нервной системы, возбуждаемая разнообразными стимулами, обладающими «повреждающей» интенсивностью. Данная активность генерируется ноцицепторами, или по-другому рецепторами боли, которые могут отслеживать механические, тепловые или химические воздействия, превышающие генетически установленный порог обычного восприятия. Получив повреждающий стимул, ноцицептор передаёт сигнал через спинной мозг далее в головной мозг

Анатомия ноцицепции Кора головного мозга таламус Задний корешок спинного мозга Задний рог спинного мозга Ганглий заднего корешка Мышечное веретено кожа Кровеносный сосуд

n n n Рецепторы воспринимающие повреждение тканей и формирующие афферентный поток импульсов – болевые (ноцицепторы) Первичные афферентные волокна проводят импульсы от ноцицепторов к спинному мозгу. Эти волокна представляют собой дендриты нейрона, тело которого располагается в чувствительном узле спинномозгового нерва (спинальные ганглии) Далее дендриты образуют синаптическую связь с нейроном заднего рога спинного мозга

n Аксоны нейронов задних рогов спинного мозга поднимаются на несколько сегментов вверх, перекрещиваются, достигают вентролатерального отдела спинного мозга с противоположной стороны, а затем направляются в головной мозг в составе трех основных проводящих путей: • Спиноталамического, заканчивающийся в ядрах таламуса • Спиноретикулярного, заканчивающийся в ретикулярной формации ствола головного мозга • Спиносреднемозгового, заканчивающийся в ретикулярной формации среднего мозга и центральном сером веществе

n n Терминальные отделы всех спинальных трактов имеют свою проекцию в соматосенсорной коре головного мозга, которая отвечает за сенсорный компонент боли Лимбическая система отвечает за эмоциональный компонент боли

Физиология ноцицепции Перцепция Модуляция Трансмиссия Трансдукция

n n Трансдукция – процесс, при котором повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов Трансмиссия – проведение возникших импульсов по системе чувствительных нервов

n Модуляция – процесс, при котором ноцицептивная трансмиссия модифицируется под влиянием нейрональных воздействий. Передача импульсов в синапсах спинного мозга модулируеся нисходящими ингибирующими механизмами, которые берут начало в центральном сером веществе головного мозга, ростральном и вентромедиальном отделах продолговатого мозга, где имеется высокая концентрация эндогенных опиатов, опиатных рецепторов, активация которых опосредованно увеличивает активность нисходящих механизмов и тем самым подавляет передачу импульсов в синапсах задних рогов спинного мозга

n Перцепция – финальный процесс, при котором трансдукция, трансмиссия и модуляция, взаимодействуя с индивидуальными физиологическими особенностями личности, создают конечное субъективное ощущение, воспринимаемое как боль

перцепци я Психотропные Блокады периферическ их нервов и сплетений, Спинальная и эпидуральная анестезия трансмиссия препараты модуляци я Опиоидные анальгетики, парацетамол трансдукция НПВП

Оценка послеоперационной боли Мимическая оценка боли Визуальная рейтинговая шкала Цифровая рейтинговая шкала Визуально-аналоговая шкала

Оценка интенсивности боли – визуально-аналоговая шкала (ВАШ) Оценка по ВАШ Ø 0 – нет боли Ø < 3 -х баллов – допустимая боль Ø 10 баллов – невыносимая боль

Примерный протокол оценки интенсивности послеоперационной боли Время 08 11 14 17 20 23 Покой / Активизация П А А П П С Оценка боли по ВАШ 2 6↓ 2 2 2 8 ↓ 3 - П – покой, А – активизация, С – сон, ↓ - введение анальгетика Максимально допустимая интенсивность боли – 3 балла в покое, 4 балла при

Сильная острая боль приводит: n n n К возбуждению различных отделов центральной и вегетативной нервных систем К усиленной выработке антидиуретического гормона и окситоцина Повышению продукции и выброса адреналина и норадреналина n Стимуляции метаболизма n Повышению температуры

Сильная острая боль приводит: n n n n n Усилению потребления кислорода Тахикардии Гипертензии Повышению периферического сосудистого тонуса Увеличению сердечного выброса К одышке К снижению секреции пищеварительных желез Рвоте диарее

Классификация рецепторов и анальгетиков Рецептор Клинический эффект (Мю) Агонист Супраспинальная Морфин аналгезия Энкефалин Депрессия В-эндорфин дыхания Физическая зависимость

Классификация рецепторов и анальгетиков Рецептор Клинический Агонист эффект Каппа Мышечная Налбуфин ригидность Бутарфанол Седация Депрессия дыхания Спинальная аналгезия

Классификация рецепторов и анальгетиков Рецептор Клинический эффект Агонист Дельта Аналгезия В-эндорфин Изменения поведения Эпилептогенный эффект

Классификация рецепторов и анальгетиков Рецептор Клинический Агонист эффект Сигма Дисфория Галлюцинации Бутарфанол Стимуляция дыхания

Локализация опиоидных рецепторов n n Мю – периферические ноцицепторы, спинной мозг серое вещество, лимбическая система, таламус, кора, хвостатое ядро, скорлупа Каппа – средний мозг, гипоталамус, спинной мозг Дельта – спинной мозг, кора, хвостатое ядро, скорлупа Сигма – спинной мозг, афферентные волокна

Активация опиоидных рецепторов n n ЦНС: седация, сон, эйфория, дисфория, миоз, толерантность, привыкание – аддикция ССС: тахикардия, депрессия миокарда - АД, брадикардия

Опиоидные анальгетики (E. Free 1987) 1. Полные агонисты (связь с -рецепторами) морфин, фентанил, промедол, омнопон, трамадол(? ) 2. Частичные агонисты (слабеее активируют рецепторы) бупренорфин(тамгезик, норфин, анфин) 3. Агонист – антагонисты ( +; -) бутарфанол(стадол, бефорал); налбуфин(нубаин) 4. Полные антагонисты( -) Налоксон, налтрексон

Механизм действия n n n Агонисты – активирующий опиоидные рецепторы Антагонисты – вытесняют опиоиды с рецепторов (налоксон) Агонисты - антогонисты

Морфин n n n n Стандартный опиоидный анальгетик, относительно гидрофобный, дериват фенантрена Водорастворим При вм введении действие наступает через 20 – 30 минут и длится 4 - 5 часов Оказывает как угнетающее, так и стимулирующее действие на ЦНС: эйфория, сонливость Стандартная доза для парентерального введения у взрослого – 5 -10 мг каждые 3 -4 ч Макс разовая – 20 мг, суточная - 50 мг. Per os, per rectum, местно, эпи-субдурально

Морфин n n n n Вызывает депрессию дыхания Возбуждает центр глазодвигательного центра (миоз) Угнетает кашлевой рефлекс Вызывает тошноту, рвоту, атонию желудка и кишечника Спазм желчевыводящих путей Угнетает боль висцерального и соматического типа Эффективен при тупой и длительной боли

Омнопон n n n n Природный опиоидный анальгетик (кодеин, морфин, наркотин, папаверин, тебаин) Содержание морфина 48 – 50% Анальгетическая доза в 2 раза меньше, чем у морфина Содержит алкалоид из группы папаверина Чаще применяется при болях спастической природы 15. 4 мг ~ 10 мг морфина 1 мл 1 -2% р-ра, макс разовая – 0. 03 г, сут – 0. 1 г

Промедол n n n 20 мг в/м, что вызывает 3 -4 -х часовую анальгезию 1 мл 1% до 2 мл 2 %, начало действия через 10 -20 мин, макс 40 мин В 3 – 4 раза слабее морфина значительно менее токсичен в меньшей степени угнетает дыхательный центр реже вызывает рвоту

Фентанил n n Жирорастворим В 100 раз превосходит морфин по анальгетическому эффекту Максимальный эффект отмечается через 1 – 2 минуты после вв и через 10 – 20 минут после вм введения Парентерально, , через слизистые оболочки, трансдермально 25 -100 мкч

Дипидолор n n n n В 2 раза активнее морфина Не вызывает существенного угнетения дыхания Не вызывает рвоту Может применяться у больных с явлениями привыкания к морфину и промедолу Интенсивный болевой синдром вм, пк 7. 5 -15 мг вв в разведении 15 -20 мг, повторно каждые 6 -8 ч

Трамадол - трамал n n n n Слабый опиоид Мю – агонист(частичный) Сродство к Мю – рецепторам слабое (всего 13 дозы) Ингибирует норадренергический и серотонинергический механизм передачи болевой импульсации Анальгетический потенциал средней силы Не обладает побочными свойствами Взрослым вв, вм 50 -100 мг каждые 6 ч, per os 50 мг, per rectum 100 мг По анальгетической эффективности 100 мг трамадола эквивалентны 5 мг морфина

Опиоиды агонисты - антагонисты n n n Агонисты каппа – рецепторов Вызывают анальгезию и седацию Не угнетают дыхание Не вызывают тошноту и рвоту Хорошо купируют болевые приступы при печеночной и почечной коликах

Бупренорфин n n n n Частичный опиоид-агонист, частичный агонистам мю-опиоидных рецепторов, антагонист каппа-опиоидных рецепторов Угнетение дыхания менее выражено чем у морфина По анальгетической активности превосходит морфин в 30 -40 раз Биодоступность низкая Парентерально, per os, сублингвально, трансдермально, спрей вм, вв по 300 мкг с интервалом 6 -8 ч, сублингвально по 200 мкг через 6 -8 ч Продолжительность действия до 6 ч

Буторфанол n n n n агонист-антагонист, синтетический анальгетик в/в, в/м 2 мг продолжительность действия 3 -4 часа Анальгетическая активность препарата в 5 -7 раз выше морфина оказывает определенное депрессивное влияние на функцию дыхания низкий наркогенный потенциал, отсутствие влияния на моторику ЖКТ и тонус сфинктеров неблагоприятное воздействие на гемодинамику и вероятность развития дисфории.

Налбуфин n n n Агонист-антагонист Активирует эндогенные антиноцицептивную систему преимущественно через каппарецепторы – нарушает межнейронную передачу болевых импульсов Начало - вв через неск. мин, вм через 10 -15 мин, макс – через 1 -2 ч, продолжительность до 3 -6 ч вм, вв, пк Разовая доза 100 мкгкг, до 1 мгкг, длительность не более 3 дней

Налоксон n n Специфический антагонист опиоидных рецепторов Конкурентно связывается с основными типами опиоидных рецепторов и предупреждает или устраняет центральное (угнетение дыхания) и периферическое действие Начало - вв в течение 2 мин, вм, пк через 2 -5 мин, макс через 5 -15 мин, продолжительность – вв 20 -45 мин, вм, пк 2. 5 -3 ч Взрослые 100 -200 мкг, дети 10 мкгкг через каждые 2 -3 мин до появления адекватной вентиляции и пробуждения

Основные побочные эффекты опиоидов n n n Угнетение дыхания (дозо-зависимый эффект), кашлевого рефлекса Мышечная ригидность грудной клетки и живота Угнетение опорожнения желудка и перистальтики Повышение давления в общем желчном протоке, снижение продукции и оттока желчи, спазм сфинктера Одди Тошнота и рвота Артериальная гипотензия (редко)

ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ВНУТРИМЫШЕЧНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ОПИОИДОВ Преимущества: Недостатки: • Фиксированное внутримышечное применение приводит к • Постепенное развитие выраженной фармакологической побочных эффектов вариабельности • Оценка медсестрой • Замедленное начало перед применением обезболивания • Легкость применения • Дешевизна • Болезненность введения

вв применение опиоидов n n Быстрое начало аналгезии вв болюсно: • «–» риск быстрого развития угнетения дыхания n Непрерывная вв инфузия: • «-» невозможность прогнозирования индивидуальной минимальной эффективной концентрации аналгетика для конкретного пациента • «-» необходимость специального оборудования n КПА (контролируемая пациентом аналгезия) • «+» доза подбирается в зависимости от потребностей пациента; вводится минимальная доза • «-» дорогое оборудование, понимание пациента, технические ошибки • Морфин: болюс 1 -2 мг, локаут 5 -15 мин • Фентанил 10 -20 мкг

Нестероидные противовоспалительные препараты Механизм действия n n n Периферические анальгетики Ингибируют циклооксигеназы и простагландины, участвуюшие в формировании болевого импульса в области болевого рецептора Купируют слабую и умеренной силы боль

Эффекты НПВП n n n Анальгетический Жаропонижающий Метаболические Снижают почечно – канальцевую реабсорбцию Снижают адгезивную способность тромбоцитов Вызывают гипотромбонемию

Побочные эффекты НПВП n n Острое повреждение слизистой желудка с интрамуральными гемморагиями Кровотечения (тромбоцитопения) из предшествующих повреждений слизистой желудка Провоцирует развитие солитарных язв Усугубляют изъязвление и вызывают осложнения у больных с предшествующей пептической язвенной болезнью

Длительное применение НПВП вызывает: n n Развитие капиллярного некроза Хронического интерстициального гепатита Кровоточивость и увеличение кровопотери во время операции У больных с бронхиальной астмой могут провоцировать бронхоспазм

Профилактика НПВП гастропатий n n Применение Н 2 блокаторов Н 2 – рецепторов второго (ранитидин) и третьего поколения (фамотидин) Синтетического аналога простогландинов Е - артротека

Анальгезия (НПВП) n n НПВП препятствуют развитию сенситизации периферических ноцицепторов Ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (кеторолак, кетопрофен, диклофенак) Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают меньшими побочными эффектами (мелоксикам, нимесулид) Являются средствами патогенетической терапии боли

Кетопрофен (кетонал) n Периферический механизм • Подавление синтеза простагландинов • Воздействие на продукцию оксида азота • Подавление нейрональной активности, вызываемой раздражающими аминокислотами и брадикинином n Центральный механизм • Подавление высвобождения простагландинов в ЦНС • Влияние на высвобождение эндогенных опиоидных пептидов • Непосредственное действие на таламические центры болевой чувствительности n Усиление периферического механизма центральным и наоборот

Парацетамол (перфалган) n n n n Не имеет эндогенных рецепторв и не подавляет активность ЦОГ на периферии Подавляет активность ЦОГ-2 в ЦНС Подавляет активность ЦОГ-3, которая обладает селективной чувствительностью к парацетамолу Повышает активность нисходящих тормозных серотониновых путей Препятствует продукции простагландинов на уровне клетки Является эффективным анальгетиком, потенциал которого несколько уступает стандартным дозам морфина или НПВП Вв инфузия в течение 15 минут Макс разовая доза 1 г (1 флакон 100 мл). Макс суточная доза 4 г. Интервал между введениями препарата должен составлять не менее 4 часов.

n n n Парацетамол является эффективным препаратом для лечения острой боли Сочетание НПВП с парацетамолом повышает эффективность обезболивания НПВП и селективные ингибиторы ЦОГ-2 являются эффективными анальгетиками для лечения острой боли Ингибиторы ЦОГ-2 и НПВП оказывают равное побочное действие на функцию почек Парацетамол, НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 являются важнейшими компонентами мультимодальной анальгезии Риск негативного влияния НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 повышается у пациентов с исходной почечной недостаточностью различной степени, гиповолемией, гипотензией, параллельным назначением прочих нефротоксичных препаратов Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2 nd edition, 2005)

НПВП, имеющие форму для парентерального введения препарат Доза Диклофенак 75 мг 2 р/сут Кетопрофен 50 мг 4 р/сут Кеторолак 30 мг 3 р/сут Лорноксикам 8 мг 2 -3 р/сут

Анальгин (метамизол натрия) N Метамизол-содержащие комбинированные препараты - запрещены в 5 странах N Риск опасных для жизни побочных эффектов выше приеме метамизолсодержащих комбинированных средств

Нефопам (Акупан) n n Ненаркотический анальгетик центрального действия Ингибирует обратный захват дофамина, норадреналина и серотонина на уровне синапсов Не оказывает противовоспалительного и антипиретического действия, не угнетает дыхания и не влияет на перистальтику кишечника. Обладает незначительным антихолинергическим эффектом. После в/м введения в дозе 20 мг через 30– 60 мин отмечают максимальную концентрацию в сыворотке крови, Т 1/2 — 5 ч. После в/в введения в дозе 20 мг T 1/2 — 4 ч.

Нефопам (Акупан) n n n ПОКАЗАНИЯ: болевой синдром различной этиологии и интенсивности (травмы, боль после хирургических операций, обезболивание родов, зубная боль, миалгия, почечная и печеночная колики). Премедикация перед болезненными медицинскими процедурами. Вм - разовая доза — 20 мг, при необходимости повторяют каждые 6 ч. Вв - длительная в/в инфузии на протяжении не менее 15 мин, разовая доза — 20 мг, при необходимости повторяют каждые 4 ч. 1 ампула препарата в 50 мл 0, 9% р-р натрия хлорида или 5% р-р декстрозы. Максимальная суточная доза — 120 мг. Курс лечения — не более 8– 10 дней. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: возраст младше 12 лет; судороги или их наличие в анамнезе, эпилепсия; риск задержки мочи, связанный с уретропростатическими нарушениями; риск острого приступа глаукомы; период беременности и кормления грудью.

Анальгезия клофелином n n стимулирует центральные a 1 - и, в большей степени, a 2–адренорецепторы, тормозит проведение боли на сегментарном уровне, воздействуя на процессы трансдукции и модуляции боли Отсутствие депресси дыхания Медленное развитие толерантности к анальгезии Потенцирует действие общих анестетиков и опиоидов

Анальгезия кетамином n n Является антагонистом N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторов Как антагонист NMDA-рецепторов оказывает эффект предупреждающей анальгезии Оказывает опиоидосберегающий эффект при назначении в дозах 0, 1 – 0, 2 мг/кг в послеоперационном периоде Повышает качество обезболивания у пациентов с интенсивной послеоперационной болью, резистентной к назначению опиоидов (доказательство II уровня) Acute Pain Management Scintific Evidence, 2 -nd edition, 2005

Проблема послеоперационной боли в XXI веке n n n От 30 до 75 % пациентов в послеоперационном периоде страдают от выраженного болевого синдрома Не менее 35 % пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства страдают от острой боли В 17 % случаев интенсивность боли превышает ожидаемую [П. М. Овечкин, K. Davies, J. Svensson (Швеция) – IV Конгресс EFIC, Прага, 2003]

Комплексное влияние послеперационной боли на органы и системы система эффект Сердечнососудистая Тахикардия, гипертензия, аритмии, острая ишемия миокарда Дыхательная Снижение ЖЕЛ, ателектазы, гипоксия, пневмония Желудочнокишечная Парез кишечника, транслокация кишечной флоры Центральная нервная Формирование хронического болевого синдрома Свертывание крови Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен, ТЭЛА

Критерии хронического болевого синдрома (ХБС) n n Развивается после хирургического вмешательства Длительность не менее 2 месяцев Исключены другие причины боли • Новообразования • Невриты • Хроническое воспаление и др. Частота ХБС составляет около 45 % • После торакотомии – 40 % • После мастэктомии – 35 -38 % • После «открытых» холецистэктомий – 25 % • После операции по поводу паховых грыж (генитофеморальный ХБС) – 12 % [F. Perkins, H. Kehlet, 2000 г. ]

Факторы, способствующие формированию хронического послеоперационного болевого синдрома n n n Наличие предоперационной боли Травматичность операции (особенно, пересечение нервных стволов) Адекватность анестезиологической защиты Наличие и интенсивность послеоперационной боли Адекватность послеоперационного обезболивания

Чем выше интенсивность острой боли, тем выше вероятность ее хронизации Лечение острой боли является потенциальным методом профилактики хронической боли

Основные задачи послеоперационного обезболивания n n Повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде Ускорение послеоперационной функциональной реабилитации Снижение частоты послеоперационных осложнений Сокращение сроков пребывания пациентов в клинике

Требования к анестезиологической защите пациента n n n Охват всех уровней ноцицепции (мультимодальность) Непрерывность анестезиологической защиты до, во время и после операции Индивидуальный выбор безопасных средств разных уровней

Современные тенденции послеоперационного обезболивания n n Все более широкое применение неопиоидных анальгетиков (парацетамол и НПВП). В европейских клиниках частота использования варьирует в пределах 45 -99% Ограничение традиционного внутримышечного введения опиоидных анальгетиков Широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания – продленной ЭА и контролируемой пациентом анальгезии (КПА) Мультимодальный характер послеоперационного обезболивания

Концепция послеоперационного обезболивания Мультимодальная анальгезия – это одновременное назначение двух и более анальгетиков, обладающих различными механизмами действияи позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов.

Опиоидные анальгетики НПВП Местные анестетики Вспомогательные лекарственные средства Парацетамол, метамизол üСнижение доз каждого из компонентов üПовышение качества анальгезии за счет синергизма üСнижение числа побочных эффектов каждого из

Основные принципы концепции ускоренной хирургической реабилитации. Минимально инвазивная хирургия n Отсутствие дренажей и зондов n Адекватное обезболивание n Ранняя активизация n Раннее начало энтерального (Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology питания n and rehabilitation. Br. J. Anaesth. 1997; 78: 606 -617)

Регионарная анальгезия n Механизм действия: Прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задние рога спинного мозга)

Длительная эпидуральная инфузия местных анестетиков является методом послеоперационного обезболивания, получившим всемирное признание • Длительность послеоперационной эпидуральной анальгезии должна составлять 24 -48 часов

ДЮРОГЕЗИК матричный пластырь = лекарство + адгезив 69 матрикс резервуар Reservoir . . слои: Слои : n Защитная пленка n n Резервуар с фентанилом n • Содержит этанол для усиления высобождения n n полупроницаемая мембрана Адгезивный слой Защитный слой Адгезивнофентаниловый слой: . . . • Содержит и высвобождает фентанил одновременно функционирует как адгезив

Дюрогезик МАТРИКС 70 Дюрогезик ® нового поколения Регистрационный номер – ЛСР- 002288/07 от 17. 08. 07

Дюрогезик МАТРИКС 71 ДОЗИРОВКИ 12. 5 мкг/ч 25 мкг/ч 50 мкг/ч 75 мкг/ч 100 мкг/ч УДОБСТВО ТИТРОВАНИЯ ДОЗЫ

On-Q Pain Buster n n Система для продленной инфильтрации ран и постоперационного обезболивания Катетер Соакер • Многочисленные боковые отверстия по всей поверхности инфузионного сегмента для равномерного распределения местного анестетика и обеспечения адекватной инфильтрации раневой поверхности n Эластомерная помпа • Обеспечивает инфузию местного анестетика с заданной скоростью • Помпа также служит резервуаром для хранения вводимого препарата

Классификация хирургических вмешательств по травматичности Травматично Малая сть Вид операции Средняя Высокая Грыжесечени Гистерэктоми Торакотомия е я Лапаротомия Флебэктомия ЧЛХ Протезирова Лапароскопи Протезирова ние ческие ние т/б коленного операции сустава

Схема мультимодальной анальгезии. Операции низкой травматичности До операции Во время операции После операции НПВП в/в или в/м за 30 -40 минут до операции парацетамол 1 г (в/в инфузия в течение 15 мин 2 -3 р/сут + НПВП (кетопрофен 50 мг в/м 2 -3 р/сут) / слабые опиоиды (трамадол) Инфильтрация раны местными анестетиками и/или блокада периферических нервов Общая или регионарная анестезия (от инфильтрационной до спинальной анестезии) Сочетание парацетамола с НПВП достоверно повышает

Схема мультимодальной анальгезии. Операции средней травматичности До Во время операции После операции НПВП парацетамол + НПВП + Инфильтрация раны местными анестетиками и/или блокада периферических нервов / продленная блокада нервов и сплетений + системное введение опиоидов (промедол 20 мг в/м 2 р/сут / КПА) Общая анестезия и / или регионарная (от блокады нервов и сплетений до спинальной). За 30’ до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут Не рекомендуется назначать НПВП и парацетамол в течение > 3 суток послеоперационного периода

Схема мультимодальной анальгезии. Операции высокой травматичности До Во время операции операци и После операции НПВП парацетамол + НПВП + комбинация системного введение опиоидов (промедол 20 мг в/м 2 р/сут / КПА) + продленная ЭА (ропивакаин 0, 2% 4 -10 мл/час + фентанил 0, 10, 3 мг/сут) Общая анестезия с использованием ЭА в качестве компонента. За 30’ до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут Сочетание ЭА и НПВП подавляет белковый катаболизм и снижает потери азота в раннем послеоперационном периоде

Выводы n n n На современном этапе лечение боли имеет комплексный мультимодальный характер Хроническая (нейрогенная) боль крайне тяжело поддается лечению Основной задачей является максимально раннее и адекватное лечение острой боли, что позволяет