Уральская государственная медицинская академия Свердловская областная клиническая больница

Уральская государственная медицинская академия Свердловская областная клиническая больница № 1 Клинический институт мозга СУНЦ РАМН Нейромышечные, воспалительные и демиелинизирующие заболевания с периферической дыхательной недостаточностью Алашеев А. М. 2014

Заболевания • Полнинейромиопатия критических состояний • Острая аутоиммунная воспалительная полирадикулоневропатия (Синдром Гийе на — Барре (СГБ, острый полирадикулит) • Порфирия • Продлённый нерйромышечный блок • Миастения гравис

СИНДРОМ НЕРВНОМЫШЕЧНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Определение и терминология СНМНКС – клинически определяемая мышечная слабость у больного в критическом состоянии, для которой нет иной убедительной причины кроме самого критического состояния Полиневропатия критических состояний Признаки полиневропатии и/или миопатии Миопатия критических состояний Полиневромиопатия критических состояний Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR, Hoke A, Needham DM, Jonghe BD, et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness. Critical Care Medicine. 2009; 37(10): 299– 308.

История вопроса • Чарльз Болтон (1932 г. р. ) канадский невролог и нейрофизиолог • С 1977 по 1981 в отделении ИТ наблюдал 5 пациентов с мышечной слабостью неизвестной причины Bolton CF. The discovery of critical illness polyneuropathy: a memoir. The Canadian journal of neurological sciences. Le journal canadien des sciences neurologiques. 2010 Jul; 37(4): 431– 8.

Первая статья В 1984 году опубликована первая статья, вошедшая в 2012 году в 100 наиболее часто цитируемых журнала JNNP [1] 1. Bolton CF. Impact commentaries. Polyneuropathy in critically ill patients. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2012 May; 83(5): 475.

Четверть века спустя…

Эпидемиология СНМНКС • Встречается у 46% (ДИ 43 -49%) больных в условиях ИВЛ [1] • Расчётная заболеваемость СНМКС составляет 57. 5 случая на 100 000 населения • В России около 80 000 новых случаев в год • К 2020 году ожидается двукратный рост частоты встречаемости за счёт увеличения доли больных длительно получающих интенсивную терапию в условиях ИВЛ [2] 1. Stevens RD, Dowdy DW, Michaels RK, Mendez-Tellez PA, Pronovost PJ, Needham DM. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive care medicine. 2007 Nov; 33(11): 1876– 91. 2. Zilberberg MD, de Wit M, Pirone JR, Shorr AF. Growth in adult prolonged acute mechanical ventilation: implications for healthcare delivery. Critical care medicine. 2008 May; 36(5): 1451– 1415.

Заболеваемость 1000 318 100 57. 5 Гийенна-Барре Myasthenia gravis СНМНКС 10 Инсульт 1. 3 2. 1 1 СНМНКС – один из самых частых нервно-мышечных синдромом?

Распространенность

Этиология ОДН ПОН • Под «критическим состоянием» подразумевается состояние, требующее протезирования или интенсивной поддержки хотя бы одной из основных систем жизнеобеспечения организма • Полиневромиопатия – как элемент полиорганной недостаточности ОЦН ОСН ОПеч. Н ПНМКС … Zochodne DW, Bolton CF, Wells GA, Gilbert JJ, Hahn AF, Brown JD, et al. Critical illness polyneuropathy. A complication of sepsis and multiple organ failure. Brain. 1987 Aug; 110: 819– 41.

Факторы риска • Тяжесть заболевания [1, 2] • Синдрома системной воспалительной реакции [2, 3] • Длительность синдрома полиорганной недостаточности и ИВЛ [4] • Значение по шкале комы глазго менее 10 баллов [5]; • Иммобилизация [6] • Применение миорелаксантов [5], кортикостероидов [4] и аминогликозидов [2] • Гипергликемия [2] 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bednarík J, Vondracek P, Dusek L, Moravcova E, Cundrle I. Risk factors for critical illness polyneuromyopathy. Journal of neurology. 2005 Mar; 252(3): 343– 51. Nanas S, Kritikos K, Angelopoulos E, Siafaka A, Tsikriki S, Poriazi M, et al. Predisposing factors for critical illness polyneuromyopathy in a multidisciplinary intensive care unit. Acta neurologica Scandinavica. 2008 Sep; 118(3): 175– 81. de Letter MA, Schmitz PI, Visser LH, Verheul FA, Schellens RL, Op De Coul DA, et al. Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients. Critical care medicine. 2001 Dec; 29(12): 2281– 6. De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur J-P, Authier F-J, Durand-Zaleski I, Boussarsar M, et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2002; 288(22): 2859– 67. Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, García-Garmendia JL, Ortiz-Leyba C, Jiménez-Jiménez FJ, Barrero-Almodóvar A, et al. Critical illness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A cohort study in septic patients. Intensive care medicine. 2001 Aug; 27(8): 1288– 96. Fink H, Helming M, Unterbuchner C, Lenz A, Neff F, Martyn JAJ, et al. Systemic inflammatory response syndrome increases immobility-induced neuromuscular weakness. Critical care medicine. 2008 Mar; 36(3): 910– 6.

Иммобилизационной синдром Делирий Иммобилизация • Комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности (Белкин А. А. , 2013) • Полиневромиопатия как компонент иммобилизационного синдрома (bed rest syndrome) [1] Ателектазы Тромбозы … Контрактуры Слабость Пролежни 1. Brower R. G. Consequences of bed rest. Critical care medicine. 2009 Oct; 37(10 Suppl): S 422– 8.

Влияние иммобилизация • Мышцы генетически приспособлены к цикличной активности «работа-покой» . • У здорового человека каждый день строго постельного режима уменьшает мышечную массу на 1, 5 -2, 0%. • Через 14 дней иммобилизации мышечная сила снижается на 15 -23% и на 53% через 28 дней. Brower R. G. Consequences of bed rest. Critical care medicine. 2009 Oct; 37(10 Suppl): S 422– 8.

Системное воспаление и иммобилизация независимо приводят к мышечной слабости [1] 1. Fink H, Helming M, Unterbuchner C, Lenz A, Neff F, Martyn JAJ, et al. Systemic inflammatory response syndrome increases immobility-induced neuromuscular weakness. Critical care medicine. 2008 Mar; 36(3): 910– 6.

Патогенез Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Berghe G. Clinical review: Critical illness polyneuropathy and myopathy. Critical Care. 2008; 12(6): 238.

Патогенез • Нарушение электровозбудимости тканей [1] – инактивации быстрых натриевых каналов • Митохондриальная дисфункция [2] – повреждение энергозависимые системы аксонального транспорта структурных протеинов • Активация протеолиза [3] – объем мышечной массы тяжелобольного уменьшается в среднем на 1. 6% в день [4] • Другие механизмы [5] – Нарушение микроциркуляции, эндотелиальная дисфункция, оксидантный стресс и ряд других механизмов 1. 2. 3. 4. 5. 6. Novak KR, Nardelli P, Cope TC, Filatov G, Glass JD, Khan J, et al. Inactivation of sodium channels underlies reversible neuropathy during critical illness in rats. Journal of Clinical Investigation. 2009 Apr; 119(5): 1150– 8. Svistunenko DA, Davies N, Brealey D, Singer M, Cooper CE. Mitochondrial dysfunction in patients with severe sepsis: an EPR interrogation of individual respiratory chain components. Biochimica et biophysica acta. 2006 Apr; 1757(4): 262– 72. Friedrich O. Critical illness myopathy: sepsis-mediated failure of the peripheral nervous system. European journal of anaesthesiology. Supplement. 2008 Jan; 42(Supplement 42): 73– 82. Reid CL, Campbell IT, Little RA. Muscle wasting and energy balance in critical illness. Clinical nutrition. 2004 Apr; 23(2): 273– 80. Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Berghe G. Clinical review: Critical illness polyneuropathy and myopathy. Critical Care. 2008; 12(6): 238. Kress JP, Hall JB. ICU-acquired weakness and recovery from critical illness. N. Engl. J. Med. 2014; 370(17): 1626 -35. doi: 10. 1056/NEJMra 1209390.

Нарушение электровозбудимости • СНМНКС в эксперименте развивается в первые 6 часов от начала заболевания • Нейрофизиологические изменения предшествуют морфологическим • Инактивация быстрых натриевых каналов. СНМНКС – новая форма приобретённых каналопатий Rich MM. Crucial role of sodium channel fast inactivation in muscle fibre inexcitability in a rat model of critical illness myopathy. The Journal of Physiology. 2003; 547(2): 555– 66.

Электровозбудимость Нарушение электровозбудимости СЭ ПКС ЭКГ МКС Bolton CF. Neuromuscular manifestations of critical illness. Muscle & nerve. 2005 Aug; 32(2): 140– 63.

Протеолиз мышечных белков • Потеря белка происходит в основном за счёт тяжёлых цепей миозина, в норме составляющих до 40% всего миофибриллярного протеина взрослого здорового человека. • Протеолиз осуществляется двумя механизмами: Ca 2+-зависимый – через активацию калпаинов и АТФзависимый – через убеквитиновые протеосомы. • Калпаины – класс Ca 2+-зависимых нелизосомальных цистеиновых протеаз, экспрессия которых усиливается медиаторами воспаления. Derde S, Hermans G, Derese I, Güiza F, Hedström Y, Wouters PJ, et al. Muscle atrophy and preferential loss of myosin in prolonged critically ill patients. Critical care medicine. 2011 Sep 15; 40(1): 1– 11.

Генетика атрофии мышц Llano-Diez M, Gustafson A-M, Olsson C, Goransson H, Larsson L. Muscle wasting and the temporal gene expression pattern in a novel rat intensive care unit model. BMC genomics. Bio. Med Central Ltd; 2011 Jan; 12(1): 602.

Морфология Аксональная полиневропатия Миопатия с потерей миозина Фото из: Kerbaul F, Brousse M, Collart F, Pellissier J-F, Planche D, Fernandez C, et al. Combination of histopathological and electromyographic patterns can help to evaluate functional outcome of critical ill patients with neuromuscular weakness syndromes. Critical care. 2004 Dec; 8(6): R 358– 66. .

Поражение тонких волокон Патология Норма Latronico N, Filosto M, Fagoni N, et al. Small nerve fiber pathology in critical illness. PLo. S One 2013; 8(9): e 75696. doi: 10. 1371/journal. pone. 0075696.

Биопсия диафрагмы • 14 случаев биопсия у доноров (смерть мозга). Длительность ИВЛ от 18 до 69 часов. • 8 контрольных биопсий у пациентов во время торакальных операций. Длительность ИВЛ от 2 до 3 часов Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia ME, Budak MT, Rothenberg P, et al. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. The New England journal of medicine. 2008 Mar; 358(13): 1327– 35.

Клиническая картина • Часто провести полноценное неврологическое обследование затруднительно (седация, миорелаксация, энцефалопатия) • Объем мышечной массы и сила мускулов снижены. Парезы симметричные, могут преобладать как в проксимальных , так и в дистальных сегментах конечностей. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы симметрично снижены. • Патологическое сгибание стоп • Редко наблюдаются парезы глазодвигательных, мимических мышц и мышц бульбарной группы. • Дыхательные мышцы, напротив, вовлекаются часто, но в меньшей степени, чем соматические, обуславливая зависимость от ИВЛ. • В дистальных сегментах конечностей определяются снижение болевой, температурной и вибрационной чувствительности. • Кожа больного, как правило, сухая, шелушащаяся; дериваты кожи с признаками трофических нарушений. Алашеев А. А. , Белкин А. А. , Зислин Б. Д. Полиневромиопатия критических состояний. Анналы неврологии 2013; 1: 12 -19

Диффузные мышечные атрофии Автор фото: Кондратьев С. А. (Санкт-Петербург)

Критерии диагноза 1. 2. 3. 4. 5. Генерализованная мышечная слабость, развившаяся после начала критического состояния Мышечная слабость диффузная (одинаково вовлекаются как проксимальные, так и дистальные группы мышц), симметричная, вялые парезы, обычно без вовлечения черепно-мозговых нервов. Выявленные дважды с интервалом более 24 часов: сумма баллов по MRC<48 либо усредненная сумма баллов по MRC<4 баллов. Затрудненность отлучения от условий ИВЛ. Отсутствие других причин нервномышечных нарушений Stevens RD et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness. Critical Care Medicine. 2009; 37(10): 299 -308.

Затруднённость отлучения • Неспособность самостоятельного адекватного дыхания у больного в течение 48 часов после прекращения ИВЛ [1] • Причины: – – – Бронхопульмональные Кардиологические Нервно-мышечные Психогенные Прочие (метаболические, нутритивные, анемия) 1. Boles J-M, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. The European respiratory journal. 2007 May; 29(5): 1033– 56.

Диагностика • Мануальное мышечное тестирование – Шкала MRC (12 групп мышц) [1] – Расширенное MMT (36 групп мышц) [2] • • Устройства для оценки мышечной силы Нейрофизиологические методы Гистологические исследования Другие методы (уровень КФК, ультразвуковое сканирование мышц, в том числе диафрагмы, МРТ мышц) 1. de Letter MA, Schmitz PI, Visser LH, Verheul FA, Schellens RL, Op De Coul DA, et al. Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients. Critical care medicine. 2001 Dec; 29(12): 2281– 6. 2. Ciesla N, Dinglas V, Fan E, Kho M, Kuramoto J, Needham D. Manual muscle testing: a method of measuring extremity muscle strength applied to critically ill patients. Journal of visualized experiments  Jo. VE. 2011 Jan; (50): 2632.

Шкала Medical Research Counsil Мышца Тест Дельтовидная Отведение плеча Бицепс Сгибание в локте Разгибатели кисти Разгибание кисти Подвздошно-поясничная Сгибание бедра Квадрицепс Разгибание в колене Разгибатели стопы Тыльное сгибание стопы Диапазон шкалы от 0 до 60 баллов

Мануальное мышечное тестирование © Dale Needham

Пример устройств 1. Bittner EA, Martyn JA, George E, Frontera WR, Eikermann M. Measurement of muscle strength in the intensive care unit. Critical care medicine. 2009 Oct; 37(10 Suppl): S 321– 30. 2. Durfee WK, Iaizzo PA. Rehabilitation and muscle testing. In: Webster JG, editor. Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation. 2 nd ed. Hoboken: Wiley-Interscience; 2006. p. 62– 71.

Нейрофизиология • Ритмическая стимуляция • Стимуляционная ЭНМГ • Игольчатая ЭМГ • Прямая стимуляция мышц

Прямая стимуляция мышц Позволяет дифференцировать полиневропатию миопатию у больных без сознания и Рисунок из: Allen DC, Arunachalam R, Mills KR. Critical illness myopathy: further evidence from muscle-fiber excitability studies of an acquired channelopathy. Muscle & nerve. 2008 Jan; 37(1): 14– 22. Lefaucheur J-P, Nordine T, Rodriguez P, Brochard L. Origin of ICU acquired paresis determined by direct muscle stimulation. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2006 Apr; 77(4): 500– 6.

Респираторная нейрофизиология © Клинический Институт Мозга С разрешения автора из: Bolton CF. AAEM minimonograph #40: clinical neurophysiology of the respiratory system. Muscle & nerve. 1993; 16(8): 809 -818.

Игольчатая ЭМГ диафрагмы 1. Hodges PW, Gandevia SC. Pitfalls of intramuscular electromyographic recordings from the human costal diaphragm. Clinical neurophysiology  official journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology. 2000 Aug; 111(8): 1420– 4. 2. Bolton CF. AAEM minimonograph #40: clinical neurophysiology of the respiratory system. Muscle & nerve. 1993; 16(8): 809 -818.

Алгоритм нейрофизиологической диагностики Lacomis D. Electrophysiology of neuromuscular disorders in critical illness. Muscle & nerve. 2013 Mar; 47(3): 452– 63.

Лабораторная диагностика • Нет специфических изменений • Может быть повышен уровень креатининфосфокиназы (КФК)

Дифференциальный диагноз В основном: • Синдром Гийенна-Барре • Порфирия • Продлённый нейромышечный блок • Миастения • Вентиляториндуцированная диафрагмальная дисфункция (ВИДД) 1. Maramattom BV, Wijdicks EFM. Acute neuromuscular weakness in the intensive care unit. Critical care medicine. 2006 Nov; 34(11): 2835– 41. 2. Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR, Hoke A, Needham DM, Jonghe BD, et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness. Critical Care Medicine. 2009; 37(10): 299– 308. • • Патология головного мозга (двусторонняя или парамедиальная): травма, инсульт, энцефалит, абсцесс, центральный понтинный миелинолиз. Патология спинного мозга: травма, инсульт, абсцесс, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз, поперечный миелит), инфекционный миелит. Патология мотонейронов: боковой амиотрофический склероз, клещевой энцефалит, полиомиелит, инфекция вируса Западного Нила, паранеопластическое поражение мотонейронов, спинальная мышечная атрофия, острая постастматическая амиотрофия (синдром Хопкинса). Патология корешков: карциноматоз, ВИЧ-ассоциированное поражение. Патология нервов: синдром Гийенна-Барре, хроническая идиопатическая демиелинизирующая полиневропатия, порфирия, другие полиневропатии (при дифтерии, отравлении, васкулите, лимфоме), полирадикулоневропатия связанная с цитомегаловирусной инфекцией. Патология нейромышечного синапса: продлённый нейромышечный блок, миастения, миастенические синдромы (врождённые, Ламберта-Итона), гипермагниемия, ботулизм, отравление органическими фосфатами, укусы насекомых, змей или обитателей морей. Патология мышц: воспалительные миопатии (полимиозиты, дерматомиозиты), лекарственные и токсические миопатии, гипокалиемический паралич, рабдомиолиз, кахексия, мышечные дистрофии, амиотрофическая миотония (болезнь Штейнерта-Баттена), митохондриальные миопатии, генерализованный гликогеноз (болезнь Помпе).

Синдром Гийенна-Барре • Синдром Гийенна-Барре (СГБ) – острая полиневропатия аутоиммунной природы. • Клинически СГБ практически неотличим от ПМКС, потому что имеет такое же монофазное течение с быстро прогрессирующим периферическим тетрапарезом и дыхательной недостаточностью. • Около 3% случаев СГБ развивается в условиях стационара в послеоперационном периоде, но гораздо чаще СГБ развивается до госпитализации. • Для дифференциального диагноза необходима ЭНМГ. Приблизительно в 75% случаев наблюдается демиелинизирующая форма СГБ, что отличает синдром от ПМКС, для которой характерно аксональное поражение. Наибольшую сложность для дифференциального диагноза представляет аксональная форма СГБ.

Дифференциальные признаки • Отличия: – развитие до критического состояния; – симптомы инфекционного заболевания (лихорадка, диарея) до неврологических проявлений; – повышение белка в ликворе; – антитела Ig. G к ганглиозидам GM 1, GM 1 b, GD 1 a или Gal. NAc. GD 1 a. • В сложных случаях показана биопсия нерва, в результате которой при СГБ определяются: повреждение миелина и аксонов, периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, очаговые скопления лимфоцитов в эндоневрии. • В пользу СГБ также свидетельствует положительная динамика на фоне специфического лечения: программного плазмафереза и пульс-терапии иммуноглобулинами класса G.

Порфирия • Острая перемежающаяся порфирия – генетически обусловленная острая аксональная полиневропатия, которая развивается вследствие дефицита фермента порфобилиноген-дезаминазы, участвующего в процессе синтеза гема. • Порфирия обнаруживается в периоды обострения, которые могут быть спровоцированы операцией или приёмом лекарств. • Дифференциальный диагноз основывается на предшествующих эпизодах в анамнезе и на определении порфиринов в моче.

Миастения • В основе миастении лежит аутоиммунное (реже врождённое) нарушение нейромышечной передачи. • Препараты, применяющиеся у больных в критическом состоянии, могут провоцировать резкое прогрессирование миастении. Например, соли магния, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, деполяризующие миорелаксанты, антибиотики (аминогликозиды, макролиды, фторхинолоны), нейролептики, мочегонные препараты (кроме калийсберегающих), фторсодержащие кортикостероиды. • Миастению подтверждают данные анамнеза, положительные клинические тесты на утомляемость мышц и наличие патологического декремента амплитуды мышечного ответа при ритмической стимуляции.

Продлённый нейромышечный блок • Воздействие миорелаксантов на больного может быть непредсказуемо долгим: – изменения их клиренса – стойкой дисфункции синаптической передачи на фоне имеющегося субклинического дефекта, электролитных нарушений или непосредственно длительного применения миорелаксантов. • Установить продлённый нейромышечный блок позволяют факт недавнего применения препаратов и наличие патологического декремента амплитуды мышечного ответа при ритмической стимуляции нервов. • При клиническом подозрении на продлённый нейромышечный блок целесообразно провести пробу с антихолинестеразным препаратом.

Вентилятор-индуцированая диафрагмальная дисфункция • Вентилятор-индуцированная диафрагмальная дисфункция – снижение силы сокращения диафрагмы связанное с механической вентиляцией [1] • Более точное название: вентилятор-индуцированная слабость респираторных мышц [2] • Развивается с первых часов ИВЛ [3] • Продлённая ИВЛ повреждает структуру и нарушает функцию диафрагмы [4] • Патогенез схож с патогенезом СНМНКС 1. Vassilakopoulos T. Ventilator-induced Diaphragmatic Dysfunction. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003 Nov; 169(3): 336– 41. 2. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Narrative review: ventilator-induced respiratory muscle weakness. Annals of internal medicine. 2010 Aug 17; 153(4): 240– 5. 3. Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia ME, Budak MT, Rothenberg P, et al. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. The New England journal of medicine. 2008 Mar; 358(13): 1327– 35. 4. Powers SK, Kavazis AN, Levine S. Prolonged mechanical ventilation alters diaphragmatic structure and function. Critical care medicine. 2009 Oct; 37(10 Suppl): S 347– 53.

Диагностический алгоритм Подозрение на слабость мышц Клиническая оценка невозможна ЭМГ ПКС/ МКС Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR, Hoke A, Needham DM, Jonghe BD, et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unitacquired weakness. Critical Care Medicine. 2009; 37(10): 299– 308. Клиническое обследование Выраженная слабость или нет улучшения в течение 1 -2 недель НМ блок Наблюдение Другой диагноз Нет диагноза ПМС и/или биопсия ПКС/ МКС СНМНКС Наблюдение Другой диагноз

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Анамнез • Пациент Я. Г. П, 73 года поступает в клинику с массивным вентрикулярным кровоизлиянием из невыявленного источника • По КТ – тампонада IV желудочка, гидроцефалия • Умеренное оглушение, менингеальный синдром, ходит, себя самообслуживает

КТ

Ухудшение состояния • Через три дня, на фоне дегидратации сознание снизилось до сопора. • Неотложно выполнены интубация трахеи и наружное дренирование бокового желудочка • Ликвор под давлением 25 мм Hg. , геморрагический

На утро • • • Глубокая кома Тетраплегия Зрачки симметричные, 3 мм. Фотореакция сохранена Окулоцефалические рефлексы отсутствуют

Что произошло • Повторное кровоизлияние? • Вклинение ствола вверх на фоне сброса ликвора? • Поражение среднего мозга на вследствие гидроцефалии? • Бессудорожный эпистатус? • Что-то ещё?

Вопосы • Причина комы? • Истинная кома или синдром «запертого человека» ?

План обследования • Компьютерная томография • Электроэнцефалография • Вызванные потенциалы

Компьютерная томография Ничего нового

Электроэнцефалогамма Эпилептических разрядов нет. Есть альфа-ритм !!! Запертый человек? ? ?

Вызванные потенциалы Норма! Что тогда? Почему тетраплегия?

Электромиография Ритмическая стимуляция выявляет полный нейромышечный блок! После введения прозерина пациент «оживает» .

Причина продленного блока • Миастения? • Необычное действие миорелаксантов? • Замедленное выведение? • У больного выявлена хроническая почечная недостаточность • Кретинин 200 ммоль/л • Мочевина 17 ммоль/л

Лечение • Нейромидин 15 мг/сут • Через 3 дня полный регресс симптоматики • Через 2 дня после регресса нейромышечного блока отлучен от респиратора

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛЕКЦИИ

Течение • • • В эксперименте на животных: после 6 часов от заболевания [1] В клинических исследованиях: до 72 часов от заболевания [2] Деградация миозина и снижение его синтеза определяется уже к пятым суткам [5] 1. Cankayali I, Dogan YH, Solak I, Demirag K, Eris O, Demirgoren S, et al. Neuromuscular deterioration in the early stage of sepsis in rats. Critical care. 2007 Jan; 11(1): R 1. 2. Khan J, Harrison TB, Rich MM, Moss M. Early development of critical illness myopathy and neuropathy in patients with severe sepsis. Neurology. 2006 Oct; 67(8): 1421– 5. 3. Reid CL, Campbell IT, Little RA. Muscle wasting and energy balance in critical illness. Clinical nutrition. 2004 Apr; 23(2): 273– 80. 4. Белкин АА, Алашеев АМ. Нервно-мышечные нарушения при критическом состоянии в нейрореаниматологии. Интенсивная терапия. 2006; (3): 195– 9. 5. Wollersheim T, Woehlecke J, Krebs M, et al. Dynamics of myosin degradation in intensive care unit-acquired weakness during severe critical illness. Intensive Care Med. 2014. doi: 10. 1007/s 00134 -014 -3224 -9. [3] Сутки в ОРИТ [4] ИНМП – индекс нервно-мышечного повреждения

Влияние на сроки ИВЛ • В 82% случаев наблюдается вовлечение мышц и нервов респираторной группы [1] • СНМНКС удлиняет сроки отлучения от условий ИВЛ [2, 3] • Установлена связь между степенью мышечной слабости и выраженностью дыхательных нарушений [4] 1. 2. 3. 4. Zifko UA, Zipko HT, Bolton CF. Clinical and electrophysiological findings in critical illness polyneuropathy. Journal of the neurological sciences. 1998 Aug; 159(2): 186– 93. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Sharshar T, Outin H, Brochard L. Does ICU-acquired paresis lengthen weaning from mechanical ventilation? Intensive care medicine. 2004 Jun; 30(6): 1117– 21. Garnacho-Montero J, Amaya-Villar R, García-Garmendía JL, Madrazo-Osuna J, Ortiz-Leyba C. Effect of critical illness polyneuropathy on the withdrawal from mechanical ventilation and the length of stay in septic patients. Critical care medicine. 2005 Feb; 33(2): 349– 54. De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Durand M-C, Malissin I, Rodrigues P, Cerf C, et al. Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness. Critical care medicine. 2007; 35(9): 2007– 15.

Влияние на летальность • В 3 из 12 публикаций отмечена связь СНМНКС с летальностью в ОРИТ, а в 4 из 8 – с количеством смертельных исходов за время лечения в стационаре [1] • Вне зависимости от тяжести состояния больных, СНМНКС связана с госпитальной летальностью: отношение шансов 7. 8 (ДИ 2. 4– 25. 3) [2] 1. 2. Stevens RD, Dowdy DW, Michaels RK, Mendez-Tellez PA, Pronovost PJ, Needham DM. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive care medicine. 2007 Nov; 33(11): 1876– 91. Ali NA, O’Brien JM, Hoffmann SP, Phillips G, Garland A, Finley JCW, et al. Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. American journal of respiratory and critical care medicine. 2008; 178(3): 261– 8.

Прогноз • По данным обзора, включающего 36 исследований, из 263 больных с СНМНКС у 68% восстановилась способность ходить без поддержки (средний срок наблюдения 3 -6 месяцев), в то время как 28% пациентов остались тяжёлыми инвалидами, вплоть до необходимости условий ИВЛ [1] • ПНМКС протекает тяжелее, чем изолированная МКС [2] 28 4 68 1. Latronico N, Shehu I, Seghelini E. Neuromuscular sequelae of critical illness. Current opinion in critical care. 2005 Aug; 11(4): 381– 90. 2. Koch S, Wollersheim T, Bierbrauer J, et al. Long term Recovery in Critical Illness Myopathy is complete, contrary to Polyneuropathy. Muscle Nerve 2014; 1: CD 006832. doi: 10. 1002/mus. 24175.

Хронически критически больной • Пациенты, выжившие после критического состояния, но крайне зависимые от медицинской помощи, составляют популяцию хронических критически больных • Клинические примеры: вегетативный статус, синдром малого сознания, синдром «запертого человека» • До 100% имеют СНМКС Girard K, Raffin TA. The chronically critically ill: to save or let die? Respiratory care. 1985 May; 30(5): 339– 47.

Синдром последствий лечения в ОРИТ После ОРИТ Семья больного Психические нарушения Больной Психические нарушения Когнитивные нарушения Needham DM, Davidson J, Cohen H, Hopkins RO, Weinert C, Wunsch H, et al. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders’ conference. Critical care medicine. 2012 Feb 22; 40(2): 502– 9. Физические нарушения СНМНКС

Экономические последствия • В 1996 году увеличение стоимости лечении и реабилитации на $66’ 000 за каждого пациента с СНМНКС [1]. • В США с 1997 по 2010 в 3 раза увеличилось число пациентов, требующих продлённую интенсивную терапию [2]. • В 2012 году увеличение уже на $71’ 000 • В Великобритании внедрение программы ранней активизации предполагает экономию £ 15. 2 миллиона [3]. 1. Rudis MI, Guslits BJ, Peterson EL, Hathaway SJ, Angus E, Beis S, et al. Economic impact of prolonged motor weakness complicating neuromuscular blockade in the intensive care unit. Critical care medicine. 1996 Oct; 24(10): 1749– 56. 2. Kahn JM, Benson NM, Appleby D, Carson SS, Iwashyna TJ. Long-term acute care hospital utilization after critical illness. JAMA  the journal of the American Medical Association. 2010 Jun 9; 303(22): 2253– 9. 3. Kress JP, Herridge MS. Medical and economic implications of physical disability of survivorship. Seminars in respiratory and critical care medicine. 2012 Aug; 33(4): 339– 47.

Профилактика Помогает: • Ограничение использования седации и миорелаксации [1] • Контроль гликемии [2] • Ранняя реабилитация – Пассивное растяжение [3] – Электростимуляция [4] – Мобилизация [5] 1. 2. 3. 4. 5. • • Не помогает [2]: питание с повышенным содержанием аргинина или глутамина, глутатион, гормон роста иммуноглобулин Schweickert WD et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009; 9678(373): 1874 -1882. Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Van den Berghe G. Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy. Cochrane database Syst. Rev. 2014; 1(1): CD 006832. doi: 10. 1002/14651858. CD 006832. pub 3. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery*. Critical care medicine. 2009; 37(9). Rodriguez PO, Setten M, Maskin LP, Bonelli I, Vidomlansky SR, Attie S, et al. Muscle weakness in septic patients requiring mechanical ventilation: protective effect of transcutaneous neuromuscular electrical stimulation. Journal of critical care. 2012 Jun; 27(3): 319. e 1– 8. Needham DM. Mobilizing patients in the intensive care unit: improving neuromuscular weakness and physical function. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2008 Oct; 300(14): 1685– 90.

Ограничение седации Schweickert WD et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009; 9678(373): 1874 -1882.

Медикаментозное лечение • Нет доказанного. – Мы назначаем препараты, которые в неврологии используются для неспецифического лечения полиневропатий и миопатий [1]. • Имеет вспомогательное значение реабилитационных мероприятий. на фоне – Как вспомогательную терапию для улучшения переносимости реабилитационных нагрузок мы назначаем: • Актовегиин • Тиоктовая кислота • Оптимальное время начала терапии не известно. – Мы начинаем на этапе отлучения от условий ИВЛ [1]. 1. Алашеев АМ, Белкин АА. Опыт применения ипидакрина для лечения нервно-мышечных нарушений критического состояния. Вестник уральской медицинской академической науки. 2009; (1): 54– 6.

Немедикаментозное лечение • Физические упражнения обладают системным противовоспалитель ным действием Petersen AMW, Pedersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise. Journal of applied physiology. 2005 Apr; 98(4): 1154– 62.

Пассивное растяжение мышц Раннее начало физической тренировки у тяжело больных в условиях ОРИТ улучшает восстановление и увеличивает мышечную силу [2] 1. Каринка справа из: Needham DM, Truong AD, Fan E. Technology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients. Critical care medicine. 2009; 37(10 Suppl): S 436 -41. 2. Burtin C. et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Critical care medicine. 2009; 37(9).

Тренировка инспираторных мышц (ТИМ) • ТИМ – мероприятия, направленные на увеличение силы и выносливости респираторных мышц [1]: – Изокапническое/нормокапническое гиперпное – Увеличение сопротивления на вдохе – Устройства (клапаны), устанавливающие порог давления, который необходимо преодолеть для вдоха – Настойка чувствительности триггеров вентилятора Moodie LH, Reeve JC, Vermeulen N, Elkins MR. Inspiratory muscle training to facilitate weaning from mechanical ventilation: protocol for a systematic review. BMC research notes. Bio. Med Central Ltd; 2011 Jan; 4(1): 283.

Электромиостимуляция Электростимуляция мышц у тяжело больных в условиях ОРИТ поддерживает мышечную силу [2] 1. Каринка справа из: Needham DM, Truong AD, Fan E. Technology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients. Critical care medicine. 2009; 37(10 Suppl): S 436 -41. 2. Wageck B, Nunes GS, Silva FL, Damasceno MCP, de Noronha M. Application and effects of neuromuscular electrical stimulation in critically ill patients: Systematic review. Med Intensiva (English Ed. SEGO; 2014 Oct; 38(7): 444– 54. .

Стимуляция диафрагмы • Практика: – Чрескожная стимуляция диафрагмальной мышцы [1] • Эксперимент: – Эндоскопическая имплантация внутридиафрагмальных электродов [2] – Стимуляция диафрагмальных нервов [3] 1. Климов А. Г. Использование чрескожной электрической стимуляции диафрагмы при переводе тяжелообожженных на самостоятельное дыхание //Анестезиология и реаниматология. — № 3. – 2007, С. 13 -15. . 2. Onders R, Mc. Gee MF, Marks J, Chak A, Schilz R, Rosen MJ, et al. Diaphragm pacing with natural orifice transluminal endoscopic surgery: potential for difficult-to-wean intensive care unit patients. Surgical endoscopy. 2007 Mar; 21(3): 475 – 9. 3. Masmoudi H, Coirault C, Demoule A, Mayaux J, Beuvin M, Romero N, et al. Can phrenic stimulation protect the diaphragm from mechanical ventilation-induced damage? The European respiratory journal. 2013 Jul; 42(1): 280– 3.

Ранняя активизация Фото из: Needham DM. Mobilizing patients in the intensive care unit: improving neuromuscular weakness and physical function. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2008; 300(14): 1685 -90.

Алгоритм отбора на раннюю активизацию Mendez-Tellez P a, Needham DM. Early physical rehabilitation in the ICU and ventilator liberation. Respiratory care. 2012 Oct; 57(10): 1663– 9.

Этапы ранней активизации Morris PE et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Critical care medicine. 2008; 36(8): 2238 -43.

Как лучше отлучать от ИВЛ? Общие принципы [1]: 1. Ранее начала самостоятельного дыхания 2. Ограничение избыточной седации 3. Ранняя активизация Нерешённые вопросы [2]: Выбор оптимальной стратегии отлучения. Автоматизация процесса отлучения. 1. Brochard L, Thille AW. What is the proper approach to liberating the weak from mechanical ventilation? Critical care medicine. 2009 Oct; 37(10 Suppl): S 410– 5. 2. Mac. Intyre NR. The ventilator discontinuation process: an expanding evidence base. Respiratory care. 2013 Jun; 58(6): 1074– 86.

Мультидисциплинарный подход Невролог Реаниматолог Реабилитолог СНМНКС

Мысли домой • Движение – жизнь! • Необходимо диагностировать, профилактировать и лечить нервно-мышечные нарушения, приобретённые больными в ОРИТ. • Тема мало изучена – повод задуматься над собственным научным исследованием. • Здесь много полезных библиографических ссылок: http: //www. mendeley. com/groups/481931/icu-acquiredweakness