Управление центральным аортальным давлением и артериальной жесткостью при

Управление центральным аортальным давлением и артериальной жесткостью при заболеваниях почек. Январь 2014 Перевод: Комиссаров В. Б. 1

Ключевые центральные параметры давления крови. n Систолическое давление (SP) n Диастолическое давление (DP) SP n Центральное пульсовое давление (PP) AP PP n Давление аугментации (AP) DP “мера энергии “потраченная” сердцем впустую из-за эффекта отраженной волны” n AIx (= AP/PP) n“комплексная мера величины 2 отражения волн и системной артериальной жесткости”

Центральное давление предсказывает смертность пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) • • • London GM Hypertension 2001; 38: 434 -8 Safar ME Hypertension 2002; 39: 735 -8 • Индекс аугментации (London, 2001) коррелирует с низкой выживаемостью. 1 - ый квартиль имеет близкие к нормальным значения; 4 -ый квартиль имеет 8 кратный риск общей смертности. Высокое центральное пульсовое давление (Safar, 2002) также коррелирует с низкой выживаемостью. Центральное пульсовое давление (CPP) и AIx независимые и значительно более предсказывающие параметры, чем брахиальное систолическое давление. 3

Центральное давление и артериальная жесткость у диализных пациентов. • В терминах артериальной жесткости диализные пациенты могут быть классифицированы как респондеры и нереспондеры. • Респондеры в общем имеют меньшую жесткость и показывают большее снижение артериальной жесткости после диализа. • 30 Брахиальное давление не показало никакой разницы между респондерами и нереспондерами. Covic, KI 2000; 57: 2634 -43 25 Индекс аугментации (%) 20 15 10 5 0 -5 HD-10 m HD+15 m HD+24 h HD+48 h -10 -15 Responders Non-responders 4

Центральное давление и артериальная жесткость у диализных пациентов – нереспондеров. Средний AIx не уменьшается в процессе диализа У нереспондеров AIx не падает так сильно, поэтому им показана антигипертензивная терапия для уменьшения их сердечно-сосудистого Mardare, Hemodial Int 2005; 9: 376 -82 риска. 5

Не только пациенты с ТХПН, но также и пациенты с ХБП могут получить пользу от измерения центрального давления и артериальной жесткости. 6

Именно центральное пульсовое давление, а не брахиальное, демонстрирует граничные значения сердечно-сосудистого риска. § Анализ данных Strong Heart Study показал, что центральное пульсовое давление (ЦПП) определяет граничные значения сердечно-сосудистого риска: • ниже 50 мм. рт. ст. СС риск был одинаков для всех квартилей ЦПП • выше 50 мм. рт. ст. СС риск значительно возрастал – в два раза. § Брахиальное пульсовое давление не показывает таких граничных значений. * ** NS from Q 1 p<0. 003 from Q 1 Roman MJ et al. , Circulation 2008 118: S 1165

Артериальная жесткость и отражение волны уменьшается при одновременном использовании ИАПФ и БРА. ¾ Пациенты стадий 3 -5 ХПН. 0 = начало лечения, 8 недель монотерапии ИАПФ или БРА, 16 недель = начало приема ARB/ACE, 24 недели – конец исследования. ¾ Значительное уменьшение центрального систолического Volume 7, issue 7. и 8 давления Frimodt-Moller. , Plos one, July 2012,

Центральное давление и артериальная жесткость у пациентов с ХБП. • Центральный индекс аугментации - независимый риск фактор для развития ТХПН. • Aix < 31, 22% пациентов переходят к диализу в течении 14 месяцев. • Aix > 31, 99% пациентов переходят к диализу в течении 14 месяцев. • Переход к диализу может быть замедлен, если Aix уменьшается. 2007; 107: c 177 -81 Taal, Clinc Prac 9

Индекс аугментации уменьшается после успешной пересадки почки. • Центральный индекс аугментации уменьшается с 27. 7 ± 11. 3% до 17. 1 ± 9. 0% через 3 месяца после пересадки. • Центральное пульсовое давление также значительно уменьшается ~ до 9 мм. рт. ст. • Брахиальное давление не показывает какого-либо значительного улучшения после пересадки почки. Kaur, Clin Exp Nephrol, 20/7/2012 10

Вероятная взаимосвязь между р. СКФ и артериальной жесткостью ¾ Аортальная жесткость может быть ответственна за уменьшение СКФ через увеличение аортального пульсового давления. Увеличенная периферическая артериальная жесткость Раннее отражение волны Увеличенное пульсовое давление в гломерулярных капиллярах почки Уменьшенная СКФ. Высокое пульсовое давление повреждает гломерулы, уменьшая фильтрационную способность почки. 11

Многие исследования подтверждают необходимость уменьшения брахиального давления у пациентов с ХБП. § Perkovic (2007): Perindopril (ACE inhibitor) based treatment reduced the risk of major vascular events by 30% and stoke by 35% Perkovic et al. , Am. JNephrol 2007; 18: 10 § Seaghdha (2008): SBP and DBP were positively associated with risk of renal death; a 1 SD increment in SBP (19 mm. Hg) was associated with a 84% increase in mortality Seaghdha et al. , Hypertens 2008; 19: 214 -19 § de. Galan (2009): BP-Lowering with Perindopril-indapamide administered routinely to individuals with type 2 Diabetes provides important reno-protection. de. Galan et al. , J Am Sco Nephrol 2009; 20 § Heerspink (2009): Treatments with agents that lower blood pressures should routinely be considered for individuals undergoing dialysis to reduce the very high cardiovascular morbidity and mortality in this population Heerspink et al. , the lancet. com 2009; March 21 Полученные данные верны и для центрального кровяного давления… 12

Рекомендации Американской Ассоциации Сердца: через контроль гипертонии к предотвращению повреждения почек. ¾ Поддержание кровяного давления на уровне ниже 130/80 может задержать развитие ХПН. ¾ Ингибиторы АПФ/ БРА могут улучшить СКФ и замедлить переход от микроальбинурии к нефропатии. ¾ Ингибиторы АПФ/ БРА значительно уменьшают количество случаев ТХПН и смертей у пациентов с артериальной гипертензией и явной нефропатией с или без диабета. Kalaitzdis, R. University of Chicago “Beyond control of Hypertension to prevention of renal damage”, the heart. org, published 20/1/10.

Действие антигипертензивных препаратов на центральное кровяное давление (ЦКД). § Suzuki (2003): ARB (Valsartan) regresses LVH and reduces arterial stiffness. Suzuki et al. , Advances in PD, Vol 19, 2003. § Morgan (2004): Brachial BP (BBP) may not accurately reflect changes in central blood pressure (CBP) with different drug therapies Morgan et al. , Am. JHypertens 2004; 17: 118 -23 § Dhakam (2006): ARB (Eprosartan) produced greater reduction in CBP than beta blocker even though BPP reductions were the same for both drugs Dhakam et al. , Am. JHypertens 2006; 19: 214 -19 § Williams (2006): CCB/ACEI combination lowered CBP more than beta blocker/diuretic combination even though BBP were the same in both groups (CAFÉ) Williams B et al. , Circulation 2006; 113: 1213 -25 § Matsui (2009): CCB/ARB (Olmesartan) combination lowered CBP more than ARB/diuretic despite no difference in brachial systolic between the 2 treatments Matsui Y et al. , Hypertension 2009; 54 “Существует достаточно доказательств того, что измерение ЦКД может дать ценную информацию об антигипертензивном действии препарата, которое не очевидно с точки зрения БКД". Franklin, SS JAm. Soc. Hypertens 2008; 2(3): 140 -151 14

Измерение ЦАД у пациентов с ХБП и ТХПН целесообразно использовать: § для оценки сердечнососудистого риска на стадиях 4 и 5 ХПН. § для определения реакции пациента на проводимую антигипертезивную терапию (ИАПФ/БРА) и поддержания функции почек для задержки диализа. § для дозирования антигипертензивных препаратов, чтобы достичь индивидуальных для каждого пациента целей уменьшения кровяного давления. § для определения респондеров и нереспондеров с ТХПН, а также для определения антигипертензивной терапии с целью уменьшения сердечно-сосудистого риска.

Почему избыток кальция плох для пациентов? ¾ Увеличение кальция ведет к кальцификации аорты, при этом увеличивается её жесткость. ¾ Центральная аортальная жесткость растет (т. е. СПВ), но не величины определяющие периферическую жесткость (АР и Aix). Срез КТ пациен т Желуд ок Кальци фикаци я аорты Позвон очник Спина 16

Как СПВ, измеряемая Sphygmo. Cor выявляет этих пациентов? Измерение высокой СПВ > 12 м/с указывает на повреждение органов мишеней согласно руководству ЕОГ. Высока аортальная жесткость в сравнении с нормальными пациентами того же возраста. 17

Увеличенная СПВ, обусловленная кальцификацией аорты, предиктор смертности для пациентов с ХБП. 80% пациентов с СПВ < 9. 4 m/s были живы в течении 12 лет. “При увеличении СПВ на 1 м/с, на 39% увеличивается скорректированная общая смертность, независимо от известных риск факторов, включая кровяное давление” Большинство пациентов с СПВ >12 м/с умерли в течении 12 лет. Blacher et al. , Circulation 1999 18

Уменьшение СПВ при лечении ингибиторами АПФ может повысить выживаемость. ¾ Перед и после лечения, выжившие имели более низкую СПВ, чем невыжившие. ¾ У невыживших, СПВ продолжала расти даже после лечения и при ---- = аортальная СПВ ___ = среднее КД Guerin et al. , Circulation, 2001 19

Исследование CORD (Calcification Outcome in Renal Disease) – СПВ может использоваться для измерения жесткости. ¾ 1084 пациентов, 47 диализных центров. ¾ СПВ значительно ассоциирована с показателем кальция, полученного по результатам рентгена. ¾ Измерение СПВ недорого в сравнении с КТ, и не Средний показатель абдоминальной аортальной кальцификации радиационно. согласно тертилям СПВ у пациентов с низким (белый цвет), средним (серый цвет) и высоким (черный цвет) рисками, основанными на Verbeke et al, возрасте и истории сердечно-сосудистых заболеваний. Artery Research 2010; 4: 81 -90 20

Central Pressure and Arterial Stiffness in Haemodialysis Patients – Treatment Options Galassi et al, NDT 2006; 21: 3215 -3222 • • Takenaka et al, NDT 2005; 20: 811 -816 Calcium increases vascular calcification and arterial stiffness, which, in turn, increases arterial stiffness Administration of Sevelamer may have beneficial effects on arterial stiffness CONFIDENTIAL INFORMATION 21

Исследование CORD – анализ пульсовой волны и скорость пульсовой волны должны использоваться совместно. ¾ “Ai. X более чувствительный параметр раннего сосудистого поражения, чем СПВ” ¾ “Средний Ai. X диализных двадцатилетних пациентов (20 -29 лет) был 22%, который соответствует среднему наблюдаемому у здоровых пятидесятилетних пациентов (50 -59 лет)” ¾ “ Ai. X молодых диализных двадцатилетних пациентов таким образом соответствует состоянию здоровых пятидесятилетних пациентов” ¾ “Измерение показателя абдоминальной аортальной кальцификации, СПВ и Aix пригодны для рутинной Verbeke et al, Artery Research 2010; 4: 81 -90 ежедневной клинической практики. ” 22

Использование СПВ для определения кальцификации аорты у пациентов с ХБП. • Высокие уровни кальция в крови, поступающего из кальций • • • содержащих фосфат-связывающих препаратов, могут приводить к кальцификации аорты. Кальцификация аорты приводит к более высокой СПВ, а более высокая СПВ ассоциирована со смертностью у пациентов с ХБП. Кальцификация аорты не может быть уменьшена, но бескальциевые фосфат-связывающие препараты, такие как Renagel от Genzyme могут остановить процесс ухудшения. СПВ может быть использована для определения, какой из пациентов имеет высокую центральную жесткость и получит наибольшую пользу от безкальциевых фосфат-связывающих препаратов. 23