Употребление и зависимость от опиоидов «…почти мгновенно наступает состояние спокойствия, тотчас переходящее в восторг и блаженство. И это продолжается одну минуту, две минуты. И потом все исчезает бесследно как не было. Наступает боль, ужас, тьма. » М. Булгаков «Морфий»
Эпидемиология опиоидной зависимости Героин является наиболее широко употребляемым в мире запрещенным опиатом. Героин получают из опия, который также может быть незаконно употреблен как наркотик. Две трети опия, не переработанного в героин, употребляют лишь в пяти странах: в Исламской Республике Иран (42%), Афганистане (7%), Пакистане (7%), Индии (6%) и Российской Федерации (5%). Также встречается злоупотребление другими опиатами, в том числе всевозможными отварами из опийного мака и опиоидами, отпускаемыми по рецепту; однако героин по-прежнему остается одним из наиболее проблемных опиатов во всем мире. UNODC, 2010
Мировое производство и изъятие опиоидов Хотя Афганистан является источником большей части запрещенных опиатов в мире (6900 т опия, или 89% общемирового производства в 2009 году), значительные объемы опия также производятся в Мьянме (330 т) и в Латинской Америке (в основном в Мексике и Колумбии). С 2003 года Мексика является третьим по величине мировым источником опия, и объемы опия, произведенного в этой стране в 2008 году (325 т), были почти равны объему производства опия в Мьянме в 2009 году. В 2008 году продолжился рост объемов изъятий опия и героина. В то же время сохранилась проявившаяся в 2007 году тенденция к сокращению объемов изъятий морфина. Бóльшая часть изъятий опия по-прежнему отмечается в Исламской Республике Иран UNODC, 2010
Общемировое производство опия 1998 -2014 г. г. UNODC, 2015
Новые пути распространения опиодов Афганский героин, возможно, поступает на новые рынки сбыта. По всей видимости, Африка является транзитной зоной для афганского героина, предназначенного для Европы и других регионов, о чем свидетельствует рост изъятий героина, отмечаемый в последние годы в некоторых африканских странах, особенно в Восточной Африке. Произведенные в последнее время изъятия также указывают на то, что практика контрабанды крупных партий афганского героина через Индийский океан в Восточную и Южную Африку получает все более широкое распространение. UNODC, 2015
Новые пути распространения опиодов Поскольку поставляемые из Мьянмы опиаты, возможно, не в состоянии удовлетворить спрос в Юго-Восточной Азии, так называемый южный маршрут может приобрести больший вес в качестве канала контрабандных поставок афганского героина в южном направлении из Афганистана через Пакистан или Исламскую Республику Иран. Сети наркобизнеса, использующие балканский маршрут для контрабандной поставки афганского героина в Европу, похоже, экспериментируют с новым маршрутом, идущим через Кавказ, и некоторые данные указывают на то, что героин поставляется не из Исламской Республики Иран, а из Ирака. UNODC, 2015
Основные потоки незаконного оборота опиатов в мире UNODC, 2015
Крупнейший рынок опиоидов – Западная Европа Крупнейшим мировым рынком героина является Западная Европа, и почти половина этого рынка приходится на три страны: Соединенное Королевство, Италию и Францию. В большинстве западноевропейских стран потребление героина, повидимому, уменьшается, однако связанный с употреблением героина вред увеличивается, о чем свидетельствует увеличение числа смертей, связанных с употреблением героина (UNODC, 2010). Большую часть героина (около 37% или 140 т) перевозят по так называемому «балканскому маршруту» через Исламскую Республику Иран, Турцию и страны Юго-Восточной Европы (UNODC, 2010). По имеющимся данным, злоупотребление опиатами становится все более распространенным в ряде стран Восточной Европы, в частности в Албании, Беларуси, Республике Молдова, Хорватии и странах, расположенных вдоль "балканского маршрута“ (INCB, 2010).
Изменение спроса на опиоиды в Западной и Центральной Европе Большинство стран Западной и Центральной Европы сообщают о снижении показателей распространенности злоупотребления героином и числа лиц, впервые обратившихся за медицинской помощью в связи со злоупотреблением героином, при одновременном общем сокращении объема изъятий героина. Вместе с тем имеются опасения, что героин как предмет злоупотребления частично замещается синтетическими опиодами, такими как фентанил, бупренорфин и метадон. В этом субрегионе смертность от злоупотребления героином снижается, в то время как смертность в связи с потреблением синтетических опиоидов повышается. INCB , 2014
Второй по величине рынок опиоидов – Российская Федерация Около 25% или 90 т афганского героина ввозят по северному маршруту в Центральную Азию. Из них 70 т оседает в Российской Федерации. В Российской Федерации насчитывается от 1, 6 до 1, 8 миллиона лиц, злоупотребляющих опиоидами, что составляет 1, 6 процента населения страны в возрасте 15 -64 лет. Доля инфицированных ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков составляет примерно 37%. В качестве странзита на пути из Афганистана в Российскую Федерацию лица, занимающиеся незаконным оборотом наркотиков, могут выбрать Таджикистан, Узбекистан или Туркменистан. Судя по всему, основной поток идет через Таджикистан в Ош (Кыргызстан), а затем через Казахстан поступает в Российскую Федерацию. Незаконный оборот осуществляется в основном на частных и грузовых автомобилях, обычно в относительно небольших объемах. UNODC, 2010
Употребление опиоидов в Восточной и Юго-Восточной Европе В Восточной и Юго-Восточной Европе распространенность злоупотребления наркотиками путем инъекций, а также ВИЧ среди лиц, употребляющих наркотики путем инъекций, значительно превышает среднемировые показатели. Относительно высокий уровень употребления наркотиков путем инъекций отмечен среди населения Беларуси, Республики Молдова, Российской Федерации и Украины. Масштабы злоупотребления опиатами в Восточной Европе значительно превышают среднемировой уровень. INCB , 2014
Употребление опиоидов в Северной Америке В Северной Америке распространенность потребления опиоидов остается на высоком уровне (3, 8 процента) по сравнению со среднемировым показателем. В Соединенных Штатах Америки среди потребителей опиоидов отмечается некоторое смещение в направлении потребления героина, объясняемое отчасти изменением структурной формулы оксиконтина – одного из основных рецептурных опиоидов, являющихся предметом злоупотребления, а также расширением предложения героина и снижением цен на него в некоторых районах страны. Несмотря на то, что смертность от героина в Соединенных Штатах существенно выросла (с 5 925 случаев в 2012 году до 8 257 случаев в 2013 году) и достигла самого высокого за десятилетие уровня, число смертей, связанных с потреблением наркотиков, продолжает расти. UNODC, 2015
Мировой рынок героина Годовой рыночный оборот героина оценивается в 55 млрд. долларов США, всех опиатов в 65 млрд. долларов. По приблизительным оценкам число лиц, вовлеченных в незаконный оборот наркотиков намного превышает 1 млн. чел. Значительное предложение наркотиков в регионах, через которые происходит их незаконный транзит приводит к увеличению спроса там, где он ранее не наблюдался. Полагают, что в ряде регионов повстанческие группировки частично финансируют свою за счет средств, полученных от производства и нелегального оборота наркотиков (Талибан в Афганистане, Исламское движение Туркестана, Курдская рабочая партия). Доля незаконного оборота опиоидов для некоторых стран сопоставима с ВВП (Афганистан: 2007 -48%, 2008 – 33%, 2009 – 26%, Таджикистан, возможно до 30%) UNODC, 2010
Мировые проблемы, связанные с употреблением опиоидов Более 15 млн. чел. Во всем мире употребляют опиаты: опий, морфин и героин. Подавляющее большинство из них употребляют героин. Именно среди потребителей героина наибольшее количество ежегодно обратившихся за помощью в связи с расстройствами здоровья и умерших от расстройств здоровья, связанных с употреблением наркотиков. Так как героин чаще всего употребляют в виде инъекций, он чаще других наркотиков является причиной распространения таких инфекций как ВИЧ и гепатит С. UNODC, 2010
Распространенность ВИЧ среди лиц, употребляющих наркотики путем инъекций, 2013 год или последний год, по которому имеются данные UNODC, 2015
История употребления препаратов опия Сок мака успокоил богиню земледелия Деметру после похищения ее дочери Персефоны Аидом. Гомер рассказывал о лотофагах, населяющих Северную Африку и о напитке, дающем забвение. Опием лечил своих больных Гиппократ. Средневековая Европа получила опий в форме лауданума Парацельса. Показания к лечению настойкой опия были очень широкие – от соматических до психических. Курить опий с целью опьянения начали в XVII веке.
История употребления препаратов опия В начале XIX века Фридрих Сютнер и Арман Сеген почти одновременно выдели из опия морфин. Толчком к распространению морфинизма послужило изобретение шприца Шарлем-Габриэлем Правацем. В конце XIX века был получен героин, который поначалу позиционировался как средство от кашля. Достаточно быстро был обнаружен высокий наркогенный потенциал героина. Это привело к принятию Акта Гаррисона в 1914 г.
История употребления препаратов опия Постепенно героин вытеснил из употребления препараты морфия. Героин более липотропен, чем морфий, он легко и быстро преодолевает гематоэнцефалический барьер, в то время как морфин преодолевает его с трудом и вне зависимости от способа введения попадет в желудок и разрушается печенью. Таким образом действие героина в десять раз превосходит действие морфия.
Определение Понятие опиатов в узком смысле подразумевает вещества, непосредственно полученные из снотворного мака (Papaver somniferum), а также первично обработанные растительные продукты, например ацетилированный опий. Под опиоидами понимают вещества сходного фармакологического действия полученные полусинтетическим и синтетическим путем. В соответствии с современной систематикой ПАВ все лиганды опиоидных рецепторов носят название опиоидов.
Систематика опиоидов Эндогенные Экзогенные • Энкефалины • Эндорфины • Динорфины • Природные • Полусинтетические • Синтетические
Эндогенные опиоиды Отдельные семейства эндогенных опиоидов происходят от собственных полипептидных предшественников, распределены в стуктурах ЦНС и других системах организма и имеют различное физиологическое предназначение. Энкефалины обнаруживаются в нервных окончаниях органов пищеварительной системы, симпатических ганглиях и корковом веществе надпочечников, в структурах ЦНС, участвующих в восприятии и регуляции боли, формирующих «систему вознаграждения» , в гиппокампе, области миндалины, околоводороводном сером веществе. Β-эндорфин проявляет максимальную среди эндогенных опиоидов активность и участвует в восприятии боли. Эндорфины находятся в промежуточной и дистальной частях гипофиза, дугообразном ядре гипоталамуса, в ядре одиночного тракта, в гиппокампе, околоводороводном сером веществе. Динорфины обнаруживаются в тех же отделах ЦНС, физиологическое их действие пока не до конца ясно.
Экзогенные опиоиды Природные опиоиды. Опий, омнопон, морфин, кодеин, тебаин. Опий содержит более 20 алкалоидов, в химическом отношении они подразделяются на две группы: производные фенантрена: морфин, кодеин и тебаин и производные бензилизохинолона: носкапин и папаверин Полусинтетические. Героин, гидрокодон, оксикодон, бупренорфин, эторфин, оксиморфон. Синтетические. Меперинидин, метадон, фентанил, суфентанил, пентазоцин, леворфанол, буторфанол, налбуфин.
Опиоидные рецепторы Максимальная концентрация рецепторов отмечается в структурах ЦНС, осуществляющих болевую, эмоциональную, температурную регуляцию, регуляцию уровня сознания, пищевого и сексуального поведения, сосудистого тонуса, иммунной защиты, а также в функционировании «системы вознаграждения» . μ-рецепторы играют важную роль в восприятии боли и ее регуляции, воздействием на этот тип рецепторов объясняются психотропные и наркогенные свойства многих опиоидов. Среди других эффектов: супрессия внешенего дыхания, угнетение гемодинамики, подавление перистальтики кишечника. κ-рецепторы также принимают участие в процессах восприятия и регуляции боли, воздействие на них вызывает седацию и подавление перистальтики кишечника. δ –рецепторы тоже участвуют в восприятии боли и обезболивании, с их участием осуществляется межнейронная передача дофамина.
Классификация экзогенных опиоидов по типу взаимодействия с рецепторами Агонисты. Действуют по принципу активации опиоидных рецепторов. Типичные представители морфин и метадон. Антагонисты. Связываются с опиоидными рецепторами по типу конкурентного ингибирования и препятствуют связыванию с ними агонистов. Представитель - налтрексон Частичные (парциальные) агонисты. Обладают субмаксимальным действием на рецепторы. Агонистическое действие проявляется при изолированном введении или с малыми дозами полных агонистов. На фоне действия больших доз полных агонистов проявляют себя как антагонисты. Представитель – бупренорфин. Препараты смешанного агонист-антагонистического действия. Проявляют агонистическую в отношении одних рецепторов и антагонистическую активность в отношении других. Представитель – налбуфин. (агонист κ-рецепторов и антагонист μ-рецепторов).
Клинические эффекты опиоидов ( на примере морфина и его аналогов) Психотропное действие. Изменение аффекта в виде эйфории, изменение восприятия, снижение уровня сознания в виде сонливости. При этом снотворноседативное действие характеризуется некоторой обратимостью при константности анальгезирующего эффекта, что принципиально отличает опиоиды от средств для наркоза. Анальгезирующее действие. Проявляется на спинальном и супраспинальном уровне. Действие на желудочно-кишечный тракт. Опиоиды подавляют перистальтику тонкого и толстого кишечника, значительно повышают тону гладкой мускулатуры желчных путей, могут вызывать тошноту и рвоту.
Клинические эффекты опиоидов ( на примере морфина и его аналогов) Действие на дыхательную систему. Опиоиды подавляют реакцию дыхательных центров ствола озга, моста и прологоватого мозга на увеличение парциального давления углекислого газа в крови и урежение дыхательных циклов. Глазные эффекты. Патогномоничный симптом опийного опьянения – миоз. Смена миоза мидриазом – важный признак передозировки. Действие на сердечно-сосудистую систему. Опиоиды вызывают брадикардию и гипотензию. Экскреторная система. Опиоиды уменьшают почечную перфузию и снижают диурез. Нейроэндокринное действие. Опиоиды подавляют секрецию гонадотропин-рилизинг фактора и кортикотропин-рилизингфактора, а также концентрацию лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, соматотропного и адренокортикотропного гормонов и повышают продукцию мнтидиуретического гормона, пролактина и кальцитонина. Кроме того экзогенные опиоиды подавляют содержание эндогенных опиоидных пептидов.
Токсические эффекты опиоидов Большинство официнальных опиоидов обладает сравнительно низкой токсичностью. Спектр примесей в запрещенных ( «уличных» ) наркотиках достаточно широк. Одни из них появляются при изготовлении по технологическим причинам, другие добавляются с целью увеличение товарной массы или пролонгации седативного эффекта. В США в наркотики добавляют кофеин, лактозу, тальк маннитол, в России - дифенгидрамин (димедрол). Высокой токсичностью обладают стрихнин и хинин. Загрязняющие примеси увеличивают частоту и тяжесть поражений внутренних органов и вызывают тяжелые флебиты.
Наркогенные свойства опиоидов Наркогенный потенциал – показатель, определяемый темпом развития и тяжестью зависимости, возникающей при повтороном употреблении ПАВ. Ниже приведены некоторые опиоиды в порядке убывания их наркогенного потенциала: Героин=Оскиморфон Фентанил=Метадон Морфин=Гидроморфон Оксикодон Меперидин=Тримеперидин Бупренорфин Гидрокодон Кодеин=Пропоксифен Налбуфин=Пентазоцин Трамадол
Способы употребления опиоидов Опиоиды могут приниматься внутрь (перорально), респираторно и парентерально. В начальных стадиях героиновой наркомании, а также при эпизодическом и перемежающемся употреблении героин часто употребляется респираторно: посредством вдыхания через нос (инсуффляции) или курения (ингаляции). Коллективный способ курения «shotgunning» ( «стрельба из дробовика» ), когда дым после затяжки выдыхают в рот другому курильщику, получивший распространение в США способствует распространению респираторных инфекций, в том числе и туберкулеза. Употребление паров разогретого в металлической емкости «коричневого героина» - «chasing the dragon» в Юго-Восточной Азии служит причиной развития острой лейкоэнцефалопатии
Способы употребления опиоидов По мере формирования и углубления наркотической зависимости в большинстве случаев переходят на внутривенное введение. Внутривенное введение позволяет добиться более выраженного и быстрого эйфоризирующего эффекта при тех же дозах. Групповое внутривенное введение наркотиков носит характер ритуала и зачастую практикуются даже при наличии широких возможностей для обмена игл, созданных во многих странах. При злоупотреблении ацетилированными препаратами снотворного мака достаточно быстр происходит развитие диффузных флебитов и склерозирование вен. При недоступности венозного русла пациенты вводят наркотик подкожно и внутримышечно, что приводит к развитию абсцессов и флегмон. Внутрь употребляют обычно кодеин и трамадол. Сравнительно редко для приема внутрь используют препараты мака. Действие при энтеральном приеме отсрочено и имеет неявное начало, что повышает возможность передозировки.
Клиническая картина острого опийного опьянения Первая фаза действия опиатов. Первые несколько секунд в области поясницы или живота возникает чувство тeпла и приятного раздражения, поднимающееся волной вверх, сопровождаемое кожными ощущениями легкого «воздушного поглаживания» . Лицо краснеет. Зрачки сужаются, появляется сухость во рту, у большинства возникает зуд кончика носа, подбородка, лба. В гpуди «распирает от радости» , голова стaновится «легкой » , появляется чувство кaкoгo-тo прозрения, все вокpyг ясное и «блестящее» . «мыслей нет, есть только ощущения» . Сознание в этой фазе сужено, опьяненный «отключен» , сосредоточен на телесных ощущениях. Двигательно в этот период он заторможен, «замирает» . Это состояние, длящееся до 5 мин, больные называют «приходом» , «подьемом» .
Клиническая картина острого опийного опьянения Вторая фаза действия опиатов. На жаргоне наркоманов нaзывается «кайф» , «волокуша» , «таска» . Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и нoгax появляется чувство тяжести и тепла. Какие либо желания, стремления, даже интенсивно выраженные перед инъекцией (голод, жажда, усталость), исчезают. Появляются rpезоподобнее фантазии. По словам больного, гpезы быстро сменяют одна другyю, но об этом объективно судить трудно, так как восприятие времени искажается. Внешние раздражители, за исключением резких, сильных, не воспринимаются или воспринимаются искаженно, как подкрепляющие, а не противоречащие фантастическим представления. Oтмeчаются бледность, сухость кожи и слизистых оболочек, гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов, миоз. Аффект благодушный, легкий, ускорены смена ассоциаций.
Клиническая картина острого опийного опьянения Третья фаза действия опиатов. Сон в состоянии морфинной и опийной интоксикации поверхностный, часто прерываемый даже легкими раздражителями, длится 2 -3 ч. Четвертая фаза действия опиатов. Наблюдается незакономерно. эту фазу последействия наркотика можно выделить лишь у некоторых лиц. Она характеризуется плохим caмочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Реже наблюдаются тошнота, головокружение, рвота, мелкий тремор рук, языка, век. Если сравнить среднюю степень опьянения различными опиатами (опиоидами), то можно видеть, что при опийном и морфийном опьянении преобладает седативная симптоматика, при героиновом выражены и активация, и седация, а кодеин и метадон дают картину активации.
Развитие болезни. 1 стадия Физиолоrическое действие наркотика в 1 стадии заболевания не изменено, каждое введение вызывает описанную выше картину опьянения. В достаточно короткие сроки (при употреблении морфина и и героина - в течение 1 месяца, кодеина - в течение 1, 5 -2 мес) происходит yгасание психическогo действия прежней дозы. Дозы начинают повышаться, что пока дает качественно прежний эффект. При регyлярном приеме наркотика ритм наркотизации еще не выработался. Отсутствие наркотика сказывается на состоянии больного лишь через 1 -2 суток психическими расстройствами: чувством напряженности, психического дискомфорта, целенаправленным стремлением к введению наркотика. Влечение уже настолько интенсивно, что нарушаются отношения с близкими, обязанностями пренебрегают.
Развитие болезни. 1 стадия Наркоман спит мало, сон поверхностный, но чувства недосыпания нет. Аппетит подавлен, но сохраняется влечение к сладкому и жирному. Уменьшается количество мочи, появляется задержка стула на несколько дней; при простудах отсутствует кашель. Каждый прием нaркотика сопровождается зудом, который постепенно становится все более кратковременным и исчезает к концу 1 стадии. Длительность І стадии различна: приеме морфина 2 -3 месяца, героина - 1 -2 месяца, опия - 3 -4 месяца, кодеина - до полyгода, при опиофагии или опиокурении - до нескольких лет; особенно длительна І стадия при опииофагии.
Развитие болезни. 2 стадия Прием наркотика становится регулярным, образуется индивидуальный ритм введения. Толерантность, продолжая постепенно повышаться, достигает необычайных величин. Больной переносит морфин в дозах, в 100 -200 -300 раз превышающих терапевтические, героин – 15 -20 раз. При перерыве в наркотизации толерантность снижается. Форма опьянения меняется. Вначале падает интенсивность 1 фазы опьянения. Начинает качественно меняться и вторая фаза действия наркотика. Постепенно эффект блаженного покоя, coпровождавшийся двигательной вялостью и гpезоподобными фантазиями, заменяется эффектом стимуляции.
Развитие болезни. 2 стадия Психическое влечение интенсивно. влечение при опиизме отличается более высокой интенсивностью, чем при алкогoлизме, гашишизме и злоупотреблении снотворными. Влечение возникает только вне интоксикации в отличие от алкоголизма. Hopмализуются диурез и стул, при простудах наркоман кашляет, исчезает зуд. Постепенно формируется абстинентный синдром.
Абстинентный синдром формируется фазно (Пятницкая И. В. , 2009) и эти же фазы закономерно сменяют друга в клинической картине полностью развившегося абстинентного синдрома. 1 фаза представлена неудовлетворенностью, напряженностью, стремлением к наркотику, расширением зрачков, слезотечение, зевотой насморком с чиханием. 2 фаза представлена чувством озноба, сменяющегося чувством жара, потливостью, иногда субферильной лихорадкой, напряженностью в мышцах, двигательным беспокойством.
Абстинентный синдром 3 фаза представлена мышечными болями, мышцы спины, конечностей «сводит» , «тянет» , «крутит» . Пациенты не могут найти себе места, ложатся, встают и вновь ложатся. Настроение снижено до уровня депрессии с оттенком безнадежности или становится дисфорическим. 4 фаза представлена диспептическими явлениями: возможна рвота и диарея до 10 -15 раз в сутки с тенезмами. Обычно развертывание всех фаз занимает около 3 суток, при отсутствии вмешательства после этого абстиненция длится от 5 до 10 суток. Больные не могут спать, теряют в весе 10 -12 кг, не спят и испытывают отвращение к курению. Тяжесть абстиненции пропорциональна давности заболевания. Остаточные явления сохраняются еще 2 -3 недели. Длительность 2 стадии при употреблении морфина и кодеина – 510 лет, героина – 5 лет.
Развитие болезни. 3 стадия В третьей стадии происходит снижение толерантности примерно на одну треть от прежней дозы. Действие наркотика становится слабо тонизирующим. После приема наркотика больной торопится закурить и поесть. Вне приема наркотика больной анергичен. Некоторое количество наркотика купирует абстиненцию, но для работоспособности и нормализации настроения нужно дополнительное количество. В 3 стадии как правило дают о себе знать последствия хронической интоксикации. Абстиненция тяжелая и наступает скорее, чем во 2 стадии.
3 стадия. Абстинентный синдром разворачивается также пофазно. Депрессия достигает еще большей глубины. Больные часами лежат в одной позе, отвернувшись к стене. Мышечные боли практически отсутствуют. Наблюдаются анорексия и бессонница. Брадикардия и гипотензия повышают вероятность коллапса.
Р. Киплинг «Ворота ста печалей» «Если Вы белый, ничто не сможет вас захватить так, как черный дым. Желтый человек устроен иначе, опиум на нeгo почти не действует. Но белые и черные страдают жестоко. Конечно, есть такие, на которых дым влияет не больше, чем тaбак в начале курения. Они только подремлют немножко, как бы заснув естественн уже почти способны работать. И я бы начал, но я занимался этим весьма усердно, целыx 5 лет, и теперь я не тот. . . Черный дым не дoпускает дрyгиx занятий, и, хотя на меня он влияет очень слабо, я даже ради спасения своей жизни не смог бы проработать цeлый день. Но это не имеет значения. . . Ничто не имеет для меня большого значения. . . Все мы тyт старики, нам мнoгo-мнoгo coтен лет.
Р. Киплинг «Ворота ста печалей» В Воротах очень трудно вести счет времени, К тому же для меня время не имеет значения. . . После третьей трубки дpaконыІ (вышитые на подушке. - И. П. ) начинают двигаться и драться. Я смотрел на них мнoгo, мнoгo ночей напролет. Этим путем я регyлировал свое курение, но теперь уже требуется дюжина трубок, чтобы заставить их пошевелиться. . . черный дым уже не так хорош, как бывало. . И я видел столько людей, умиравших здесь, на циновке, что теперь мне было бы жyтко yмeреть на свежем воздухе. Я видел некоторые вещи, которые людям показались бы в достаточной мере странными, но если Вы привержены к черному дыму, для вас нет ничего странного, за исключением caмoгo черноrо дыма. А если бы что и было, это не имеет значения. . . Перс и мадрасец теперь здорово сдали. Трубки их зажигает мальчик. Я всегда это делаю сам. По всей вероятности, я увижу, как их унесут, раньше, чем меня. . . »
Т. Квинси «Я давно бросил мои занятия. Kaжется, уже два года, как я не читаю ничего, кроме единственной книги. . . не будучи в состоянии даже подняться с постели, лежу неподвижно. . . Раньше моим настоящим призванием было упражнять аналитические способности cвoeгo ума. Но теперь изучение математики, интеллектуальной философии и т. д. сделалось для меня непосильным. Я уклонялся от этого с чувством детской слабости. . . »
Рубцы от впрыскиваний у морфиниста (из кн. В. А. Гиляровского, снимок принадлежит доктору Футеру)
Наркоманы (из кн. В. А. Гиляровского, снимок принадлежит доктору Футеру)
Последствия хронической интоксикации Психические нарушения • • • Расстройства влечений и стойкие изменения личности Расстройства невротического уровня Аффективные расстройства Расстройства пищевого поведения Острые психозы Соматические и неврологические расстройства
Расстройства влечений и стойкие изменения личности Стойкие личностны изменения можно охарактеризовать как аддиктивную деформацию личности. Под этим понимают: 1) гипертрофированную потребность в удовольствиях, 2) резкое снижение переносимости дискомфорта, 3) снижение порога восприятия, 4) стремление к модуляии своего состояния с помощью ПАВ, 5)выраженный эгоцентризм, смещение нравственных ориентиров, 6) мотивационный коллапс. Ежедневная рутинная работа не приводит к удовлетворению субъективной потребности в удовольствиях у больных, в связи с чем успешность этой деятельности быстро регрессирует. Интолерантность к дискомфорту создает условия для опережающего употребления наркотиков. Изменения личности формируются на ранних этапах заболевания и затем существенно не усугубляются. Тяжесть этих нарушений не коррелирует с тяжестью заболевания, а скорее зависит от преморбидных особенностей личности.
Расстройства невротического спектра 1. Тревожные и фобические расстройства. Один из наиболее часто и рано встречаемых феноменов – фобия отмены. . 2. Ипохондрические расстройства. 3. Расстройства сна. Временами достигают полной бессонницы. Страх перед бессонницей сопоставим со страхом болевого абстинентного синдрома и, по-видимому, является компонентом фобии отмены. 4. Вегетативные расстройства. 5. Астения.
Аффективные расстройства 1. 2. 3. Дисфория. Максимальной выраженности достигает в период острого абстинентного синдрома и ранний постабстиненный период. При длительном воздержании дисфорические состояния подвергаются значительной редукции, однако готовность к раздражению остается. Депрессия. Неглубокие депрессивные расстройства отмечаются менее, чем у половины пациентов и лишь у 10%депрессии достигают значительной глубины. Частота депрессий коррелирует с продолжительностью и тяжестью заболевания, выраженностью соматоневрологических расстройств. Депрессивные состояния чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных. Гипоманиакальные состояния. Встречаются относительно редко у лиц гипертимного склада в постабстинентном периоде и поддаются спонтанной редукции.
Расстройства пищевого поведения. 1. 2. 3. Снижение аппетита с возникновением пищевых предпочтений в активной фазе болезни. Характерно почти для всех пациентов, пир этом возникает предпочтение сладкого, даже у прежде равнодушных к нему, примерно в 80% случаев пристрастие к сладкому остается как стойкая нажитая особенность. Резкое повышение аппетита в период острой отмены опиоидов и в постабстинентный период. Булимия отмечается в каждом пятом случае и доходит до прожорливости. Редукция абстинентной симптоматики сопровождается нормализацией пищевого поведения. Наклонность к перееданию в период ремиссии. Отмечается у 10% больных и характеризуется не только повышенным аппетитом но и пристрастием к высококалорийным блюдам.
Острые психозы По мнению некоторых авторов, встречаются достаточно редко (Морозов, Боголепов, 1984, Пятницкая, 1994), с другой точки зрения при неадекватном употреблении психотропных средств могут встречаться в 10% случаев (Сиволап, 2003). Для них характерна как и для всех делириев: нарушение ориентировки во времени и пространстве отрешенность от окружающего, дезорганизация мышления, амнезия. Провоцирующим факторам в некоторых случаях может служить применение препаратов с холинолитической активностью. От алкогольных психозов их отличает отсутствие выраженного психомоторного возбуждений, колебаний аффекта, тяжелых неврологическх осложнений, отсутствие гипертермии центрального генеза и склонность к спонтанной редукции.
Соматические расстройства 1. Снижение иммунитета способствуют наряду с другими причинами заражению ВИЧ-инфекцией, гепатитами, туберкулезом, оппортунистическими инфекциями, сифилисом. Вирусный гепатит С является самой частой формой инфекционного поражения печени и встречается у 65 -85% лиц, злоупотребляющих опиоидами. Показана связь между вирусным гепатитом В и гепатокарциномой. 2. Поражение сердечно-сосудистой системы. Употребление ацетилированных препаратов мака вызывает склерозирование вен и флебиты. По видимому, героин и другие опиоиды, способны вызвать нарушения сердечного ритма. Описаны случаи фибрилляции желудочков и остановки сердца при сочетанном употреблении героина и кокаина «speedball» . Героин способен вызвать дистрофические изменения миокарда и как следствие снижение сердечного выброса. Кардиотоксическим действием обладает хинин (нередко используется в качестве примеси в США).
Соматические расстройства 3. Поражение печени. Сами опиоиды не обладают высокой гепатотоксичностью, печень поражается в результате инфицирования вирусными гепатитами, употребления алкоголя в ремиссии и употребления загрязненных «уличных» наркотиков. 4. Поражения дыхательной системы. Встречаются не очень часто. В основе респираторных расстройств лежат: 1) нестерильное парентеральное введение ПАВ, 2) ВИЧ-поражение легких, 3) поражение легочной ткани вследствие курении.
Поражения нервной системы Губчатая лейкоэнцефалопатия развивается при употреблении разогретых паров героина. Острая энцефалопатия может развиваться в связи церебральным васкулитом и другими неврологическими осложнениями ВИЧ. Хроническая энцефалопатия со стойкими психоорганическими расстройствами нехарактерна для опиоидной зависимости. Инсульт может развиваться в результате злокачесвенной артериальной гипертензии с связи с героиновой нефропатией, в связи с васкулитами, сниженной перфузией вследствие передозировки, из-за тробоэмболии у больных с инфекционным эндокардитом.
Причины смертности при употреблении опиоидов Мужчины чаще гибнут от передозировки, женщины в связи с ВИЧинфекцией. Передозировка может носить случайный характер или быть связанной с суицидальными целями. Среди других медицинских причин смерти большое значение имеют вирусные гепатиты, инфекционные заболевания, поражения сердца.
Признаки употребления опиодов • Заметное снижение успехов в учебе и профессиональной деятельности, снижение круга интересов. • Возникновение ранее не свойственных денежных трат и склонность к образованию долгов. • Изменение круга общения. • Быстрое нарастающее расстройство психики и поведения: беспричинные колебания настроения, агрессивность, скрытность, лживость. • Расстройство сна, изменение суточных ритмов сна и бодрствования • Расстройство питания, снижение массы тела, запоры. • Определение наркотиков и их метаболитов в моче.
Этапы лечения химической зависимости 1. Прерывание злоупотребления и устранение проявлений абстинентного синдрома; 2. Лечение, направленное на снятие патологического влечения к ПАВ. 3. Поддерживающее и противорецидивное лечение, направленное на максимальное во времени воздержание от употребления ПАВ; 4. Реабилитационные мероприятия, направленные на ресоциализацию и устранение медицинских последствий злоупотребления ПАВ.
Лечение синдрома отмены опиоидов Существует два принципиальных подхода к отмене наркотиков: 1. Литическая отмена используется в рамках кратковременной заместительной терапии и предполагает постепенное снижение толерантности путем дробной отмены опиоидов. 2. Критическая отмена подразумевает одновременное и полное прекращение употребления наркотика и купирование развивающейся при этом абстинентной симптоматики.
Лечение абстинентных расстройств К мишеням терапии относятся боли, вегетативные нарушения, расстройства сна. Многочисленные методики могут сведены к следующим подходам: 1. Лечение клонидином и его аналогами 2. Применение препаратов снотворно-седативной группы и нейролептиков; а также антидепрессантов, нормотимиков и ноотропов. 3. Ускоренная детоксикация. 4. Биологическая терапия.
Лечение клонидином и его аналогами Клонидин относится к гипотензивным средствам и является агонистом центральных α-адренорецепторов. Благодаря воздействию на адренорецепторы нейронов locus coeruleus способен смягчать клинические проявления синдрома отмены опиоидов. Кроме клонидина могут быть использованы и другие αадреномиметики: лофедоксим, метилдофа, гуанфацин, гуанабез. Клонидин оказывает преимущественное влияние на вегетативные проявления абстинентного синдрома и в небольшой степени смягчает боли.
Использование препаратов снотворноседативной группы и нейролептиков Наиболее часто в лечении острых состояний у пациентов с опиоидной зависимость используют препараты группы бензодиазепинов для лечения бессонницы и снижении уровня тревоги. Нейролептики назначаются с теми же целями, что и предыдущая группа препаратов. Главное их преимущество состоит в том, что не почти никогда не используются для злоупотребления и не вызывают зависимости. Следует помнить, что препараты с выраженной холинолитической активностью (хлорпромазин, левомепромазин и клозапин) в период максимальных проявлений абстинентного синдрома способны провоцировать развитие делирия.
Показания к назначению антидепрессантов в наркологии Коморбидные аффективные расстройства (до 1/3 больных). Постабстинентное состояние. Аффективные нарушения в период становления ремиссии. Снижение патологического влечения к ПАВ (? ).
Ускоренная детоксикация Основной принцип ускоренной детоксикации состоит в возможно более раннем назначении антагонистов опиоидных рецепторов налоксона и налтрексона с целью вытеснения из связи с ними опиоидов, вызвавших зависимость. Различают две модификации метода. Быстрая опиоидная детоксикация состоит в назначении больным клонидина с последующим быстрым вытесненением его из лечебных схем налтрексоном. Она позволяет сократить до 1 -2 дней продолжительность синдрома отмены. Сверхбыстрая опиодная детоксикация основана на назначении сразу налтрексона в высокой дозе. . Недостатком данного метода является высокий риск для жизни пациента.
Биологическая терапия Несмотря на широкое применение в России (в западных странах практически не используется) до настоящего времени не подтверждена серьезными научными исследованиями в плане безопасности для жизни и здоровья пациентов, что в целом позволяет отнести ее к резервным методам, граничащим с областью экспериментальной медицины. Атропиновый делирий Инсулинокоматозное лечение Электросудорожная терапия Криотерапия и др.
Противорецидивная терапия Главная цель лечения героиновой наркомании и других форм опиоидной зависимости – полное прекращение употребления наркотиков больным. В связи с тем, что это достигается не всегда и частота стойкой ремиссии невелика, врач в своей практической деятельности должен стремиться хотя бы к частичному результату: достижению кратковременных перерывов в употреблении наркотиков, уменьшению частоты их употребления, снижению дозы. Отсутствие истинной ремиссии, «срывы» и рецидивы не должны служить причиной прекращения малейших попыток лечения и отказа больным во врачебной помощи при наличии у них мотивации к лечению, пусть даже эта мотивация является слабой и декларативной.
Противорецидивная терапия опиоидной зависимости Антагонисты опииодных рецепторов Налтрексон • антаксон – капсулы для прима внутрь • вивитрол – порошок для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия, действует 1 месяц
Механизм действия конкурентных ингибиторов опиоидных рецепторов (налтрексона) – блокада μ-опиоидных рецепторов Gianoulakis C. Alcohol Health Res World. 1998; 22: 202 -210. Woodward JJ. Principles of Addiction Medicine. 3 rd ed. 2003.
Заместительная терапия Основной принцип заместительной терапии – замещение наркотика вызвавшего зависимость официнальными опиоидами. Известна с начала ХХ века: зависимость от морфина пытались лечить с использованием героина и кокаина, но высокий наркогенный потенциал последних заставил отказаться от их применения. В 1964 г. V. P. Dole и M. E. Nyswander предложили метадон для заместительной терапии опиодной зависимости.
Заместительная терапия По продолжительности разделяют: краткосрочную заместительную терапию, основной задачей которой является литическая отмена опиоидов; долгосрочную заместительную терапию, задачами которой является прекращение употребления уличных наркотиков, снижение вреда от наркотиков. Конечной целью, к которой стремится заместительная терапия является полный отказ от употребления наркотиков.
Краткосрочная заместительная терапия Основные принципы: 1. Опиоиды-заместители должны иметь менее выраженные наркогенные свойства, чем опиоиды, вызвавшие зависимость. 2. Предпочтителен выбор препаратов с продолжительным действием. 3. Опиоиды заместители назначаются в режиме дробной отмены. Для краткосрочной терапии могут быть использованы метадон, бупренорфин, пентазоцин. Безусловное достоинство заместительной терапии – ее максимально щадящий характер, недостаток – существенное увеличение времени продолжительности отвыкания от опиоидов.
Заместительная поддерживающая терапия Основные принципы заместительной терапии • Отказ от приема нелегальных наркотиков и снижение или исключение связанного с ними вреда; • Контроль потребляемой дозы с последующим ее снижением; • Ресоциализация; • Конечная цель – полный отказ от употребления как нелегальных наркотиков, так и метадона. Перевод больного из химической аддикции в другую химическую (в т. ч. метадоновую) является наихудшим вариантом реабилитации и может быть использован в случае неоднократных безуспешных попыток традиционных методов лечения и реабилитации
Отбор пациентов для заместительной терапии (Швеция) 4 -х летний официальный стаж употребления наркотиков, подтвержденный медицинской документацией. Указания, подтвержденные документально, на безуспешность других форм лечения. Сопутствующие заболевания, тяжелые состояния. Обязательно должна сочетаться с реабилитационными социальными мероприятиями, необходим тщательный контроль потребления наркотических веществ.
Препараты, которые могут быть использованы в заместитетльной терапии Достоинства Недостатки Метадон Пролонгированное действие Эффективность налоксона при передозировке Отделим от героина и других дериватов опия Оральный прием Высокая гепатотоксичность Кумуляция Возможна зависимость и психические расстройства при длительном приеме Бупренорфин Низкий риск передозировки Отделим от героина и других дериватов опия Слабая зависимость Невыраженный синдром отмены Неэффективность налоксона при передозировке Синдром отмены при переходе с героина и других дериватов опия Субъективная непереносимость Медленно Пролонгированное действие высвобождаю Оральный прием щийся Отсутствие кумуляции морфин Минимальные побочные эффекты Неотделим от героина и других дериватов опия Выраженный синдром отмены Опасность передозировки
Эффективность метадона в сравнении с отменой Исследования показывают, что по сравнению с отменой или плацебо метадон снижает риск употребления незаконных опиоидов и повышает процент удержания в лечении. Уровень смертности при лечении метадоном составляет примерно одну треть от уровня смертности при отсутствии лечения. Судя по всему метадон снижает риск заражения ВИЧ-инфекцией примерно на 50% и аналогичное снижение отмечается относительно показателей сероконверсии. Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с социальным сопровождением. ВОЗ, 2010
Эффективность бупренорфина по сравнению с плацебо В сравнении с плацебо бупренорфин приводит к снижению употребления героина и увеличению процента удержания в лечении. Более высокие дозы приводят к более высокому проценту удержания в лечении и снижению количества положительных тестов на морфин в моче. Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с социальным сопровождением. ВОЗ, 2010
Эффективность налтрексона по сравнению с плацебо Для пациентов прошедших детоксикацию налтрексон оказался более эффективным средством нежели плацебо. Но он не повлиял на процент удержания в лечении или частоту рецидива в период катамнестического наблюдения. Для большинства пациентов поддерживающее лечение опиоидными агонистами приводит к лучшему результату, нежели попытки отмены, как приеме налтрексона после отмены так и без него. Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с социальным сопровождением. ВОЗ, 2010
Другие эффекты заместительной терапии В ходе первого крупного американского исследования «Drug Abuse Reporting Programme – DARP» (Программа отчетов о злоупотреблении наркотиками) осуществлялась оценка результатов лечения в период с 1969 по 1973 год. Через двенадцать лет после завершения программы лечения с помощью метадоновой заместительной терапии 28% пациентов в ходе контрольного опроса сообщили, что они отбывали какойлибо тюремный срок. Перед началом лечения таких пациентов было 67%. В рамках другого исследования «Treatment Prospective Study (TOPS)» (Перспективное исследование результатов лечения), проведенного в 1979 -1981 гг. в США, Хаббард и др. установили, что доля пациентов, сообщивших об участии в преступной деятельности, снизилась с 32% в год перед началом лечения до 16% при контроле через 3 -5 лет. Jonh Witton, 2007
Другие эффекты заместительной терапии Воздействие метадоновой терапии на уровень криминальной активности в целом оценивается на уровне от малой до средней степени. Однако в тех исследованиях, где изучалась эффективность метадоновой терапии в снижении преступного поведения, связанного с наркотиками (торговля наркотиками, кражи, ограбления с целью получения средств для покупки наркотиков и т. п. ), был зафиксирован значительный положительный эффект Jonh Witton, 2007
Потребление метадона (кг) в европейских странах и США Jonh Witton, 2007
Опыт применения заместительной терапии. Швейцария Героиновая заместительная терапия целенаправленно предоставлялась проблемным (тяжелым) потребителям наркотиков. При этом исходили из предположения, что 3000 таких наркозависимых составляют около 10 -15 % всех потребителей героина в Швейцарии и обеспечивают 30 - 60% спроса на героин на черном рынке. Программа заместительной героиновой терапии оказала тройное воздействие на рынок наркотиков: • существенно сократился спрос со стороны наиболее интенсивных потребителей, что повлияло на жизнеспособность наркорынка. (Например, количество новых зарегистрированных наркозависимых в Цюрихе в 1990 году составило 850 человек; к 2005 году их число сократилось до 150). • снизился уровень других видов преступности, связанной с наркорынком. (Например, среди участников героиновой программы отмечалось 90 -процентное сокращение имущественных преступлений). • поскольку со швейцарского рынка ушли местные наркозависимые и дилеры, несистемным потребителям стало труднее устанавливать контакты с продавцами”. Глобальная комиссия по вопросам наркополитики, 2011
Ситуация с ВИЧ По оценкам, к концу 2003 г. в мире насчитывалось примерно 13, 2 млн ПИН, причем большинство из них – 10, 3 млн (78%) – в развивающихся странах и странах с переходной экономикой. Число ПИН в Западной Европе оценивается в 1, 2 млн человек, в Восточной Европе и Средней Азии – в 3, 2 млн человек. В Восточной Европе рост эпидемии ВИЧ-инфекции почти полностью обусловлен потреблением инъекционных наркотиков. Самая высокая заболеваемость и распространенность инфекции отмечена в Эстонии, Российской Федерации и Украине. В Западной Европе самые высокие показатели зарегистрированы в Испании, Италии и Португалии.
Ситуация с ВИЧ Наиболее тяжелая обстановка сложилась в странах с ограниченным доступом к профилактике, помощи и лечению, то есть там, где программы обмена игл и шприцев и заместительная терапия малодоступны или незаконны, а борьба с потреблением наркотиков сводится в основном к карательным мерам. Иногда за несколько лет распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН возрастала с 1 до 70%.
Другие медицинские проблемы у ПИН Передающиеся с кровью вирусные инфекции, включая, гепатиты B, C и D (дельта), вызывающие поражение печени; Бактериальные инфекции: Туберкулез, Бактериальная пневмония, Эндокардит, Сепсис; Отравление наркотиками (передозировка); Алкогольная зависимость и алкогольное поражение печени; Комбинированная зависимость; Психические расстройства, в том числе депрессия.
Социальные проблемы у ПИН Стигматизация, Дискриминация и низкий социальный статус; Нищета; Бездомность; Безработица; Разлад в семейной и общественной жизни; Криминальное поведение и заключение в тюрьму.
Стигматизация, дискриминация и низкий социальный статус Стигма у ПИН часто усиливается из-за отсутствия правовой защиты. Страх подвергнуться дискриминации заставляет многих ВИЧинфицированных лиц скрывать свое пристрастие к наркотикам от специалистов, оказывающих помощь при ВИЧ/СПИДе. Это повышает риск диагностических ошибок и лекарственных взаимодействий между назначенными АРВ-препаратами и наркотиками. Многие потребители живут за гранью общепринятых социальных и общественных норм, от них отказались семьи. Социальные проблемы, в том числе стигматизации и дискриминация в связи с употреблением наркотиков и ВИЧ усиливают влечение к наркотикам
Криминальное поведение и исправительные учреждения Во многих странах основным методом лечения зависимости в исправительных учреждениях является принудительная детоксикация и воздержание. Эффективность такого лечения не доказана. Кроме этого в тюрьмах возникают дополнительные медицинские проблемы: опасные методы введения наркотиков; незащищенный секс, туберкулез, физическое и сексуальное насилие, депрессии и тревожные расстройства, самоубийство.
Охваченность программами снижения вреда Согласно оценкам, только 7, 5% (диапазон – от 5, 4% до 11, 5%) ЛНИ во всем мире имели доступ к ПИШ в течение 12 месяцев. Во всем мире, по оценкам, на одного ПИН в данные периоды пришлось 22 чистых шприца. Это означает, что большинство инъекций во всем мире делают при помощи использованного оборудования для инъекций.
Удовлетворенность программами АРТ Есть основания полагать, что для ПИН программы АРТ важны не только для лечения, но и для профилактики ВИЧ. Судя по имеющимся ограниченным данным, только 4 (диапазон от 2 до 18) из 100 ВИЧ-инфицированных ПИН получают АРТ. Доступ к АРТ высок в западноевропейских странах, в то время, как в других регионах, доступ среди ПИН к программам АРТ даже ниже, чем среди остальных ВИЧ-инфицированных.
Доступность программ профилактики ВИЧ для ПИН
Охваченность программами обмена шприцов, ЗТ, АРТ по некоторым регионам
Распределение по гендерному признаку неудовлетворенных потребностей в лечении Согласно ЕЦМНН, нет точных данных о распределении по гендерному признаку неудовлетворенности в лечении. Тем не менее в странах в которых гендерные роли определяются культурными традициями, а права и возможности женщин ограниченны, гендерные различия могут проявляться в отсутствии доступа к наркологическому лечению из-за того, что: a) употребление наркотиков считается для женщин более позорным, чем для мужчин; и/или б) женщинам не предоставляют услуги по лечению (например, в лечебные заведения не допускают женщин или не обеспечивают их потребностей, связанных с обеспечением безопасности и уходом за детьми. Так, в Афганистане в 2008 г. существовало всего три наркологических стационара с детскими садами, несмотря на то, что уровень потребления опия и героина среди женщин в этой стране очень высок.
Хотя каждым третьим наркопотребителем является женщина, среди тех, кто получает наркологическую помощь, женщины составляют лишь пятую часть UNODC, 2015
Аргументы против заместительной терапии Статья 31. В медицинских целях могут использоваться наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки 2 и 3. Запрещается лечение наркомании НС и ПВ, внесенными в список 2. (Федеральный закон Российской Федерации о наркотических средствах и психотропных веществах № 3 -ФЗ от 08. 01. 1998 г. ) Заместительная терапия не направлена на избавление от наркотической зависимости. Заместительная терапия неэффективна. Некоторые возвращаются к нелегальному приему наркотиков. Метадон обладает высокой токсичностью. Возникнет миф об «излечимости» . Трудно обеспечить мониторинг.
Данные об эффективности лечения больных с зависимостями от ПАВ (ННЦ Наркологии Росздрава)
Эффективность программ детоксикации по критерию годовой ремиссии Характер лечения Стационарное Стационарное Ремиссия более 1 года Авторы 5% Рохлина М. Л. , Воронин К. Э. , 1991 9% Киткина Т. А. , 1993 8% Иванец Н. Н. , Винникова М. А. , 2001 7, 7% Чирко В. В. , Демина М. В. , 2002 8, 6% Кошкина Е. М. и др. , 2007
Характеристика исходов наркоманической карьеры (J. Parsons, 2002) Преждевременная смерть Сохранение проявлений зависимости Преодоление зависимости с выходом в многолетние ремиссии, выздоровление
Изучение отдаленных катамнезов Почти 2/3 аддиктов, если они доживают до 30 -ти лет, в течение последующего десятилетия прекращают наркотизацию (С. Winick, 1962; 1964). Из 100 наркоманов, получивших лечение в 1952 году, к 1970 году 23% умерли, 25% продолжали принимать опиоиды, а у 35% отмечалась полная ремиссия (об остальных не было данных) (G. Valliant, 1973). Прекращение наркотизации с возрастом и без связи с предшествующим лечением, примерно в 1/3 случаев подтверждают и данные российских социологов (Л. Е. Кесельман, М. Г. Мацкевич 2000).
Выводы из катамнестических исследований Существует определенная группа наркозависимых, которая с годами самостоятельно прекращает употребление наркотиков. Социально-психологические факторы (отсутствие криминогенности и дистрессов, здоровое социальное окружение, занятость и новая социально-личностная идентификация) оказывают положительное влияние на отказ от употребления ПАВ. Замена одного наркотика другими ПАВ или их эпизодическое сопутствующее употребление на протяжении всего периода наркотизации является типичным проявлением динамики в значительном числе случаев. Приверженность пациентов лечению не всегда означает их готовность к прекращению употребления ПАВ и способность до конца жизни обходиться без наркотиков. В катамнестических исследованиях не приводятся данные о формировании различных форм нехимических аддикций у лиц, прекративших прием психоактивных веществ.
Критерии эффективности лечения опиоидной зависимости 1. Приверженность лечению - длительность пребывания в программе - возврат на лечение в случае рецидива 2. Сокращение употребления наркотиков 3. Снижение криминальной активности 4. Повышение занятости 5. Улучшение показателей здоровья
Этапы реабилитационного процесса 1. Восстановительная терапия, направленная на предотвращение формирования психического дефекта и инвалидности (фармакотерапия, физиотерапия). 2. Реадаптация, которая преследует цель приспособить больного к условиям внешней среды (психосоциальное воздействие – трудотерапия, обучение, воспитательная работа и т. д. ). 3. Собственно реабилитация - восстановление индивидуальной и общественной ценности больного; бытовое и трудовое устройство (терапевтические сообщества, группы взаимопомощи – АА, АН и т. д. ). (Кабанов М. М. , 1985)
Принципы реабилитации партнерство врача и больного; разносторонность усилий, воздействий; единство психосоциальных и биологических методов воздействия ступенчатость (этапность) методов воздействия: - восстановительная терапия; - реадаптация; - собственно реабилитация. (М. М. Кабанов, 1985)
Продолжительность реабилитационных программ • Краткосрочные (3 -6 месяцев); • Среднесрочные (6 -12 месяцев); • Долгосрочные ( более 12 месяцев)
Эффективность реабилитации по критерию годовой ремиссии Организационная Продолжительность Ремиссия форма реабилитации более 1 года Авторы Терапевтическое сообщество 12 месяцев 15% Штакельберг О. Ю. , 2000 Терапевтическое сообщество 12 месяцев 14% Darke S. et al. , 2005
Рейтинг удержания в программе терапевтического сообщества Продолжительность программы Процент завершивших программу Авторы 12 месяцев 4 – 21% De Leon G. , Schwartz S. , 1984 12 месяцев 20 – 30% Rawlings B. , Yates R. , 2001 12 месяцев 34% Kleber H. , Galanter M. , 2004
Уровень успешности реабилитации в ТС (неупотребление наркотиков и отсутствие криминальности) • Пребывание 2 года – 90%; • Пребывание более 1 года – 50%; • Пребывание менее 1 года – 25%. Ю. В. Валентик (2003)
Таким образом, идеальным результатом лечения опиоидной зависимости остается прекращение наркотизации и восстановление личностного и социального статуса пациента. Вместе с тем, по мнению подавляющего большинства исследователей, даже минимальные достижения на пути преодоления зависимости в виде снижения интенсивности употребления и улучшения социального функционирования должны находить всестороннюю поддержку. В связи с рецидивирующим характером заболевания возврат на терапию рассматривается как позитивная тенденция приверженности лечению. Важно помнить, что удержание в программе лечения во всех случаях улучшает результаты. М. Зобин, А. Егоров. Ремиссии при опиоидных наркоманиях
Проблемы связанные с потреблением контролируемых лекарственных средств, ненаркотических ПАВ, новых аналогов наркотических веществ и другие BELLUM OMNIUM CONTRA OMNES
Злоупотребление контролируемыми медицинскими препаратами «Omnia et nihil est sine veneno toxicity, consectetuer unum facit venenum invisibilis» Paracelsus
Основные понятия и документы Контролируемые лекарственные средства – это препараты, которые предназначены для терапевтического использования, но их немедицинское использование ведет к злоупотреблению этими средствами. Контролируемые лекарственные средства перечислены в международных конвенциях по наркотическим и психотропным веществам. Единая конвенция о наркотических средствах, 1961 Единая конвенция о психотропных веществах, 1971 Конвенция Организации объединенных наций против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ, 1988 Эти конвенции приняты для предотвращения злоупотребления, развития зависимости, вреда и незаконного оборота наркотиками на основе признания необходимости доступа к психотропным и наркотическим веществам для использования в медицинских и научных целях (ВОЗ: Информационный бюллетень № 336, июнь 2010 г. ).
Доступ к основным лекарственным средствам, которые признаются контролируемыми в соответствии с конвенциями ООН Доступ к морфию для лечения боли возрос за последние два десятилетия, но только в некоторых странах. В 2003 году на шесть развитых стран приходилось 79% глобального потребления морфия, в то время как на развивающиеся страны, где проживает 80% населения мира, всего 6%. В развивающихся странах лечение опийной наркомании с помощью метадона или бупренорфина получает лишь 2% таких потребителей. По оценкам, 75% людей с эпилепсией в развивающихся странах могут не получать необходимого им лечения основными лекарственными средствами, включая контролируемые лекарственные средства. В Африке 90% людей с эпилепсией не получают лечения основными лекарственными средствами, включая фенобарбитал, отчасти в связи с тем, что он является контролируемым лекарственным средством. Послеродовое кровотечение ежегодно приводит к 132 000 случаев материнской смерти. Применение окситоцина и эргометрина, сразу же после рождения ребенка снижает риск тяжелого послеродового кровотечения более чем в два раза.
Препятствия в доступе к контролируемым лекарственным средствам включают: 1. 2. 3. ограниченные медицинские знания; чрезмерно ограничительные нормативно-правовые акты и отсутствие разрешительной политики; проблемы в области снабжения.
Ограниченные медицинские знания Во многих частях мира на медицинских факультетах не обучают рациональному использованию опиоидных лекарственных средств. Без надлежащей информации специалисты здравоохранения и семьи пациентов часто избегают использования опиоидных анальгетиков, таких как морфий, для утоления боли. Так, например, опасения злоупотребления и развития зависимости являются основными причинами ограниченного доступа к контролируемым лекарственным средствам, в частности к опиоидным анальгетикам. Однако на практике при рациональном медицинском использовании опиодных лекарственных средств у большинства людей зависимость не развивается.
Чрезмерно ограничительные нормативноправовые акты и отсутствие разрешительной политики Национальное законодательство многих стран включает положения, выходящие за пределы требований международных конвенций. В некоторых странах импорт, хранение, распределение и отпуск по рецептам контролируемых лекарственных средств имеют более ограничительный характер, чем это требуется конвенциями. Так, например, использование контролируемых противоэпилептических лекарственных средств часто бывает ненадлежащим образом ограничено из опасений злоупотребления и направления в незаконный оборот наркотиками. И несмотря на то, что эффективность метадона и бупренорфина в лечении опийной наркомании доказана, криминализация потребителей инъекционных наркотиков оказывает сильное воздействие на предоставление такого лечения нуждающимся людям в некоторых странах.
Проблемы в области снабжения Для закупок и производства контролируемых лекарственных средств страны должны предоставлять детальные ежегодные оценки и отчеты по наркотическим веществам в Международный комитет по контролю за наркотиками. Составление надежных оценок часто является препятствием в доступе к контролируемым лекарственным веществам. Кроме того, закупки наркотических и психотропных веществ подлежат регулированию в рамках сложной экспортной и импортной системы лицензий и сертификатов, что может быть длительным и трудно регулируемым процессом.
Немедицинское употребление лекарств (UNODС, 2010) По сообщениям, использование лекарственных средств рецептурного отпуска в немедицинских целях становится все более острой проблемой в области здравоохранения в ряде развитых и развивающихся стран. В некоторых странах злоупотребление лекарствами стоит на втором месте после злоупотребления каннабисом. Эта проблема наиболее значима в Северной Америке, также отмечено возрастающее число обращений за помощью в Европе, Африке, Южной Азии и Латинской Америке. К лекарства рецептурного отпуска, контролируемым Конвенцией относится большое количество препаратов, например: диазепам (транквилизаторы), оксикодон (анальгетики), флунитразепам (седативные), флуоксетин (антидепрессанты), метилфенидат (стимуляторы). В США 23% случаев несчастных случаев и 20, 4% смертей связаны с немедицинским употреблением лекарств и зависимостью от них.
Злоупотребление антиретровирусными средствами в ЮАР В ЮАР отмечен новый вид токсикомании - в ход идут лекарства от СПИДа. В главном курортном городе страны, Дурбане, токсикоманы нападают на больных СПИДом и отбирают у них антиретровирусные средства, которые помогают им продлить свою жизнь. По данным медиков, эти лекарственные средства также применяются в качестве дурманящего вещества. Особой популярностью у токсикоманов пользуется «Стокрин» , который растирают и смешивают с марихуаной, а потом продают в трущобных пригородах Дурбана. Специалисты полагают, что именно это новшество стало одной из причин образовавшейся нехватки «Стокрина» и других антиретровирусных лекарств в больницах и других медицинских учреждениях в провинции Квазулу-Наталь. Она считается одной из наиболее пораженной эпидемией СПИДа. ЮАР сохраняет печальное мировое первенство по числу людей, страдающих от СПИДа. В 47 -млн стране их насчитывается около 5, 5 млн. 478 тысяч человек принимают антиретровирусные лекарства.
Злоупотребление барбитуратами. Способы употребления Наркотическое опьянение возникает от двойной или тройной терапевтической дозы. Необходимым условием егo возникновения является установка наркотизирующегося на получение эйфорического ощущения. Таблетки, принятые по неведению, вызовут сонливость. Имеет значение и предшествующий фон активного бодрствования, ибо снотворное принимает не истомленный человек, желающий поскорее заснуть, и не измученный бессонницей накануне. Однако эйфорический эффект может дать снотворное при высокой толерантности к веществам жирного ряда, например, у больных алкоголизмом. Это бывает также у привычно принимающих снотворное с целью обеспечения сна при затягивании бодрствования. При пероральном приеме первая фаза эйфории, практически отсутствует, ощутима только новичками: «гoлова сразу пошла кругом» , «зашумело» , «потемнело в глазах» . При внутривенном введении взвеси растолченных таблеток в воде ощутимы и первая, и вторая фазы действия наркотика.
Картина опьянения барбитуратами Опьянение барбитуратами напоминает алкогольное. В первой фазе при внутривенном введении опьяневший чувствует «мягкий удар» в голове, в глазах темнеет, возможны акоазмы и фотопсии. Эти ощущения: субъективно приятны. Больные стремятся к этим ощущениям, повторно вводя наркотик внутривенно. В первой фазе возникают расширение зрачков, гиперемия кожи верхней части туловища и слизистых оболочек, резкая мышечная слабость. Вторая фаза действия снотворного препарата включает переживание беспричинного веселья, желание двигаться, действовать, что-то предпринять. Моторная активность повышается. Качество осмысления и суждений резко снижено. Поле внимания cyжено. Опьяневший легко раздражим, и веселость тут же переходит в гнев. Неосмысление ситуации, злобность, жестокость, проявляющиеся по незначительному поводу, могyт привести к внезапной и бессмысленной агpессии. Восприятие окружающего искажается, становится кататимным. В третьей фазе опьяневший засыпает
Последствия хронического употребления барбитуратов Гpубые неврологические расстройства: дискоординация, тремор, дизартрия Психические нарушения: слабоумие, тупость, расстройства памяти, потеря интереса ко всему, кроме наркотизации. Все эти расстройства идентичны наблюдаемым у больных алкоголизмом, хотя выражены грубее.
Злоупотребление бензодиазепинами Как и злоупотребление барбитуратами злоупотребление бензодиазепинами может развиваться как первичное пристрастие, так и в результате чрезмерного увлечения данными препаратами. Известно, что рецепты на транквилизаторы, даже подлежащие контролю, можно получить у врачей различных специальностей. Еще одну особую группу составляют пациенты с алкоголизмом, которым транквилизаторы могут назначаться для лечения. Впоследствии они начинают их принимать самостоятельно, как правило в высоких дозах, иногда добавляя их к приему спиртного. Транквилизаторами часто злоупотребляют подростки, употребляя их как самостоятельно, так в смеси с алкоголем и препаратами конопли. В последующем бензодиазепины вытесняются более сильными препаратами. Картина опьянения и течение зависимости напоминает алкогольную или при злоупотреблении барбитуратами. Однако выраженность нарушений и последствий хронического приема меньше.
Злоупотребление коаксилом При постоянном употреблении коаксила отмечается быстрое развитие слепоты за счёт токсических свойств и поражения зрительного нерва. Введённый внутривенно в дозах, превышающих терапевтические, помимо сильно выраженного наркотического и токсического эффекта, этот препарат вызывает стойкие нарушения свёртываемости крови, повышает её вязкость, способствуя образованию тромбоцитурующих сгустков, что в итоге приводит к закупорке магистральных сосудов конечностей, а также поражению глазного дна. По некоторым данным, два – три года назад на протяжении одного года в Сургуте было проведено более 200 ампутаций конечностей пациентам, страдающим выраженной зависимостью от коаксила. Только в одном из хирургических отделений Москвы в течение месяца было проведено 17 ампутаций верхних конечностей этим несчастным людям, сравнительно недолго злоупотребляющим коаксилом в высоких дозах.
Абстинентный синдром при зависимости от коаксила Абстинентный синдром включает в себя насморк, анорексию, тошноту, рвоту, сухость слизистых полости рта, нарушение стула, бессонница, дневную сонливость, вялость, кошмарные сновидения, слезотечение, озноб, расширение зрачков, гипергидроз, астению, тахикардию, экстрасистолию, тяжелый болевой синдром мигрирующего характера (головную боль, боль в мышцах, суставах, спине, сердце, животе), артериальную гипертензию, головокружение, тремор, чувство жара, затруднение дыхания, чувство комка в горле, снижение скорости сенсомоторных реакций и концентрации внимания, тревожные и панические реакции, компульсивное влечение к злоупотреблению препаратом, судорожная готовность, импульсивная тенденция к суицидам и т. д. Возможны также обморок, коллапс, судороги, летальный исход. Тяжелой составляющей абстинентного синдрома является депрессия.
Последствия внутривенного использования таблеток коаксила
Злоупотребление летучими наркотически действующими веществами
История употребления В 1772 r. И. Пристли получил закись азота, которую в 1800 r. назвали веселящим газом. Х. Дэви, нaдышавшись ею, начал смеяться и танцевать в своей лаборатории. Окись азота, открытые спустя полвека эфир и хлороформ использовались не только для наркоза, но ими и злоупотребляли. Первые сообщения о нюхателях (снифферах) клеев и бензина появились в начале 60 -x годов ХХ в. в США и Северной Европе. Отмечалось, что злоупотребление распространено среди детей низких социально-экономических слоев, которые разрешают таким способом житейские трудности, реакции на внутрисемейные конфликты, неуверенность в будущем, тревогу, напряжение. В скором времени список ЛНДВ расширился, в него вошли разнообразные растворители. В России случаи злоупотребления ЛНДВ ycтановлены в середине 70 -x годов ХХ в. (Приуралье)
Современное состояние проблемы В докладе, опубликованном в США в 1996 г. Указывалось, что летучие растворители употребляют 20% людей, страдающих зависимостью от психоактивных веществ. В некоторых странах ЕС, использование летучих растворителей среди 15 - 16 -летних встречается чаще, чем употребление каннабиса. Высокие уровни распространенности отмечаются на Кипре, Мальте и Словении (16%), Ирландии (15%), Австрии (14%), Словакии (13%) и Латвии (13%). Низкий уровень жизни распространенности отмечены в Болгарии и Литве (3%), а также Португалия и Румыния (4%) (ESPAD 2007). В Англии обследование 11 - 15 -летних школьников обнаружило, распространенность употребления летучих веществ равную 12, 7%. Наряду с препаратами конопли летучие растворители становятся первыми психоактивными веществами, которыми злоупотребляют подростки. Зачастую летучие растворители, как каннабис являются «воротами» для других злоупотреблений. Популярность летучих растворителей обусловлена их низкой стоимостью, многообразием форм выпуска, отсутствием строгого учета, легкостью применения, быстрым наступлением опьянения, скорым исчезновением признаков употребления.
Злоупотребление летучими органическими соединениями, именуемыми "попперсами" Комитет отмечает, что правительства ряда стран, в частности в Южной Америке, сталкиваются с проблемами злоупотребления (путем вдыхания) летучими органическими соединениями, содержащими различные алкилнитриты, например амилнитрит. Алкилнитриты часто используются на клубных вечеринках и для усиления сексуальных переживаний Эти смеси, которые принято называть "попперсами", в настоящее время не подпадают под международный контроль. Они не относятся к наркотикам-аналогам, однако злоупотребление ими вызывает обеспокоенность в связи с их пагубным воздействием на здоровье.
Особенности потребителей ЛНДВ Самые младшие, замеченные в злоупотреблении, дети 6 -8 лет; наиболее pacпространено пользование ЛНДВ в возрасте 12 -15 лет. Преобладает в среде низкогo уровня развития, делинквентной, oднако нередко оказываются вовлеченными и благополучные дети.
Способы употребления Наиболее опасный способ вдыхания с надетым на голову пластиковым пакетом, что создает относительно постоянную концентрацию вещества, позволяет его использовать экономно. Здесь вероятна смерть от удушья центрального мозгового происхождения и механического при спазме дыхательных путей. Мышечная слабость, характерная для этого опьянения, не позволяет ребенку во время освободиться от мешка. Возможна внезапная потеря сознания, оcобенно если пары вдыхаются полным ртом, при аспирации рвотных масс. Обычный способ - вдыхание из кулька (бумажного, пластикового), в который вложена смоченная ЛНДВ вата или ткань. В последнее время опьянение вызывают, нaкладывая смоченную ткань на выбритую поверхность головы в местах сочленения сагиттальноrо шва с лобной (наиболее эффективно) или затылочной костями; аппликация прикрывается головным убором. Так одурманиваются даже в общественных местах.
Опьянение ЛНДВ Опьяняющий эффект достигается нeсколькими вдыханиями, контролируется самочувствием. Дозу определить практически невозможно. В развитии интоксикации выделяют три фазы. Первая фаза представлена чувством опьянения, сходным с алкогoльным: приятный шум в голове, подъем настроения, что усиливается предвкушением будущих впечатлений, и телесными ощущениями: теплотой, расслабленностью конечностей. В этой фазе опьянения пробудить опьяневшего труда не coставляет. Сознание здесь скорее сужено, сконцентрировано на переживаниях, нежели помрачено.
Опьянение ЛНДВ Вторая фаза характеризуется ярко выраженным благoдушным весельем, беспечностью. Многие начинают смеяться, петь. Сознание утрачивает ясность, реальное окружающее воспринимается иллюзорно. Предметы меняют свою форму, пространственное соотношение, краски кажутся яркими, глубокими. Звуки искажаются, становятся необычными. Расстраивается проприорецепция. Тело кажется легким, части егo увеличенными или укороченными. Здесь еще есть потребность в движении, но координация нарушена, опьяневшие падают, Tеряют равновесие, потешаются друг над другом, все кажется чрезвычайно забавным. Появляется дурашливость. Случаи aгрессии редки. Движения атаксичны, речь невнятная, смазанная.
Опьянение ЛНДВ Третья фаза отличается появлением наплыва галлюцинаторных зрительных образов. Галлюцинации яркие, подвижные, часто мелких размеров, проецируются вовне, как на экране. Их можно усилить и остановить лишь в самом начале. В дальнейшем они приобретают спонтанность. Опьяневшие гoворят, что им что то «показывают» ; сюжетность «мультиков» , последовательность передать трудно, однако часто появляются одни и те же сцены, один и тот же персонаж, «свой глюк» . Слуховые, обонятельные, тактильные нарушения более редки. В третьей фазе происходит отчуждение восприятия себя, cвoeгo тела. Опьяневшие видят себя со стороны, отделившиеся части cвoeгo тела (часто мозг), свое тело изнутри. Психосенсорные расстройства разнообразны: кажется, двигаются стены, обваливается пол, иногда переживается не только чувство полета, но и падения.
Развитие привыкания Привыкание развивается у нeзначительной части тех, кто пробует ЛНДВ. Для большинства чувство страха, опасения оказываются более значимыми, чем эйфорические ощущения. У некоторых и эйфорические ощущения выражены слабо, преобладают токсические симптомы, включая рвоту; часто один запах ЛНДВ вызывает отвращение. В тех же случаях, когда опьянение ЛНДВ вызвало удовольствие, начинается регyлярное вдыхание этих средств. Синдром зависимости проявляется достаточно выраженным влечением. Подростки организуют свою жизнь теперь только с учетом наркотизации; учеба, семья теряют свое значение.
Последствия хронического употребления ЛНДВ Через 2 -3 месяца систематического употребления ЛНДВ выявляется интеллектуальное снижение: незаинтересованность в выполнении тестов, безразличие к своим результатам и оценке собеседника, неспособность решения даже упрощенных задач. Прежние знания не используются. Деменция окрашивает и манеру наркотизации: yтpaтa ситуационногo контроля достигает такой степени, что больные вдыхают ЛНДВ в общественных местах, на занятиях в классе. Параллельно интеллектуальному снижению нарастают расстройства аффективной сферы. Общий фон настроения вне опьянения апатичный. Периодически возникают недовольство, мрачность с постоянной готовностью к злобным, агрессивным действиям, часто садистическим. Утрачивается привязанность к близким, доброе отношение к кому-либо. Основой прогрессирующей психической инвалидизации, психоорганическоrо синдрома служит токсическая энцефалопатия.
Недавно выявленные наркотики-аналоги
Недавно выявленные наркотикианалоги Термин "наркотики-аналоги" используется для обозначения веществ, являющихся предметом злоупотребления, которые были разработаны с целью обхода существующих мер контроля, включая меры, предусмотренные в соответствии с международными конвенциями о контроле над наркотиками. Нередко эти вещества изготовляются путем незначительного изменения молекулярной структуры контролируемых веществ, в результате чего получается новое вещество с аналогичным фармакологическим действием. Они легки в изготовлении, поскольку инструкции по их изготовлению и описание их фармакологических свойств часто можно найти в Интернете.
Количество новых психоактивных веществ, о которых сообщалось через информационную систему раннего предупреждения Управления Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности, 2009 -2014 годы UNODC, 2015
Злоупотребление мефедроном Все большее число стран и регионов сообщают о злоупотреблении 4 -метил-меткатиноном – наркотиком-аналогом, известным также как «мефедрон» или « 4 -ММК» . Мефедрон является производным меткатинона, который в свою очередь по своей химической структуре близок к катинону, являющемуся одним из психоактивных компонентов ката (Catha edulis). По своей химической структуре он также близок к амфетаминам. Согласно сообщениям, действие этого вещества аналогично действию других наркотиков-стимуляторов, таких как кокаин, амфетамин и МДМА (экстази), хотя обстоятельных исследований его фармакологических и токсических свойств не проводилось.
Употребление мефедрона в различных регионах Впервые злоупотребление мефедроном было отмечено в 2007 году в Соединенном Королевстве. К 2008 году масштабы злоупотребления им в Европе настолько возросли, что Европейский центр мониторинга наркотиков и наркомании (ECMDDA) был уведомлен о возможности мониторинга этого вещества при помощи системы раннего оповещения Европейского союза. В отдельных случаях злоупотребление мефедроном, особенно в сочетании с другими веществами, приводило к смертельному исходу. В 2010 году возросло число сообщений об изъятиях мефедрона или злоупотреблении им в других регионах, помимо Европы, например, в странах Северной Америки, Юго-Восточной Азии и Океании, в частности в Австралии и Новой Зеландии.
Доступность мефедрона Мефедрон легко приобрести через Интернет, а также в розничных магазинах ( «смарт-шопах» ) в ряде стран. В период с декабря 2009 года по март 2010 года число веб-сайтов, торгующих мефедроном, удвоилось. Оборотом и распределением мефедрона занимаются организованные преступные группы. Мефедрон рекламируется как соль для ванн, подкормка для растений и химикат для исследований, что, как можно предположить, делается для отвлечения внимания органов по контролю над наркотиками и предотвращения принятия юридических действий по запрещению торговли этим веществом. Как представляется, мефедрон не предназначен для каких-либо законных видов использования.
Другие аналоги наркотиков Вместе с тем мефедрон – не единственный появившийся в последнее время наркотик – аналог стимулирующего действия, являющийся предметом злоупотребления. Например, только в Европе ECMDDA ведет мониторинг в отношении 15 других «аналогов» катинона. В Соединенном Королевстве, в частности, отмечено злоупотребление метедроном и метилоном, которые также являются аналогами меткатинона. Кроме того, в Европе отмечено злоупотребление нафироном – еще одним синтетическим соединением стимулирующего действия, который не относится к катинону. В июле 2010 года в Соединенном Королевстве в соответствии с Законом о неправомерном использовании психоактивных средств 1971 года нафирон и связанные с ним соединения стали считаться психоактивными средствами класса В.
Другие аналоги наркотиков С помощью европейской системы раннего оповещения в 2009 году было выявлено в общей сложности 24 новых психоактивных вещества, причем все они являются синтетическими: • девять синтетических каннабиноидов, • пять фенетиламинов, • два триптамина, • четыре синтетических катинона • два вещества с лечебными свойствами. В Ирландии в 2010 году увеличилось число сообщений о распространении нового наркотика под названием «вэк» через магазины, торгующие принадлежностями для употребления наркотиков; по сообщениям, это психоактивное средство содержит новые вещества кокаиновой группы и вызывает психотические реакции
Вещества, использующиеся для облегчения совершения насильственных сексуальных действий или иных преступных деяний
Вещества, использующиеся для облегчения совершения насильственных сексуальных действий или иных преступных деяний Известно, что некоторые вещества, находящиеся под международным контролем, а также некоторые вещества, не подпадающие под такой контроль, используются для облегчения совершения насильственных действий сексуального характера или других преступных деяний. Эти вещества тайно добавляют в пищу или еще чаще в напитки в количестве, превышающем терапевтические дозы, с целью ослабления сопротивления жертв или лишения их способности вспомнить о том, что произошло. Наиболее широкое распространение получило использование флунитразепама, получившего название «наркотик для совершения изнасилования на свидании» .
Использование других веществ в качестве «наркотика для совершения изнасилования на свидании» Большинство правительств указали на трудности с предоставлением достоверных данных по этому вопросу в силу отсутствия по таким делам результатов судебной экспертизы и других свидетельств. В этой связи установить подлинные масштабы проблемы весьма трудно, и большинство стран, как представляется, располагают весьма скудными данными по этой проблеме. Трудность сбора таких данных объясняется тем, что сами жертвы, порой, не знают о факте совершения преступления или не желают, либо не могут выступать с публичным обвинением. Вопервых, они могут не помнить о том, что произошло вследствие приема таких веществ. Во-вторых, поскольку используемые насильниками препараты не имеют вкуса, цвета и запаха, жертвы могут не подозревать о том, что они находились под их воздействием и, следовательно, могут не обращаться с просьбой о проведении судебно-медицинского анализа их крови или мочи. В-третьих, такие вещества, как гамма-бутиролактон (ГБЛ) и гамма-оксимасляную кислоту ГОМК, очень быстро метаболизируются и через несколько часов могут не оставлять в крови или моче никаких следов.
Растительные материалы, содержащие психоактивные вещества
Растительные материалы, содержащие психоактивные вещества В некоторых странах или регионах существуют традиции использования, например при совершении религиозных обрядов, различных растений, содержащих психоактивные вещества со стимулирующими или галлюциногенными свойствами, а также препараты из этих растений. Несмотря на то, что некоторые действующие вещества со стимулирующими или галлюциногенными свойствами, содержащимися в некоторых растениях, подпадают под контроль согласно Конвенции 1971 года, ни эта Конвенция, ни Конвенция 1988 года не предусматривают в настоящее время контроля над какими-либо растениями.
Растительные материалы, содержащие психоактивные вещества К числу таких растений или растительных материалов относятся, например • кат (Catha edulis), действующие вещества которого – катинон и катин – включены, соответственно, в Списки I и III Конвенции 1971 года; • аяуаска – препарат, изготавливаемый из растений, произрастающих в бассейне реки Амазонки в Южной Америке, главным образом из лесной лианы (Banisteriopsis caapi) и другого богатого триптамином растения (Psychotria viridis), которые содержат ряд психоактивных алкалоидов, включая ДМТ; • кактус пейот (Lophophora williamsii), содержащий мескалин; • галлюциногенные грибы (Psilocybe), содержащие псилоцибин и псилоцин; • эфедра (Ephedra), содержащая эфедрин; • «кратом» (Mitragyna speciosa) – растение родом из Юго-Восточной Азии, содержащее митрагинин; • ибога (Tabernanthe iboga), содержащая галлюциноген ибогаин и произрастающая в западной части Центральной Африки; • разновидности дурмана (Datura), содержащие гиосциамин (атропин) и скополамин; • Salvia divinorum – растение родом из Мексики, содержащее галлюциноген сальвинорин-А.
Растительные материалы, содержащие психоактивные вещества Комитет отмечает рост интереса к использованию таких растительных материалов в порядке развлечения. Кроме того, такие растения нередко используют за рамками исходной социально-экономической среды, распространяя среди лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами. Вследствие возможности их быстрой доставки по воздуху в любую страну мира использование таких растений или изготовленных из них препаратов уже не ограничивается теми регионами, где эти растения произрастают, или общинами, в которых они традиционно использовались. В Интернете потенциальные потребители могут найти информацию о стимулирующих или галлюциногенных свойствах таких растительных материалов, о том, что эти растительные материалы не подпадают под международный контроль, а также об интернет-сайтах, через которые их можно приобрести. В результате во многих странах отмечено увеличение масштабов торговли такими растительными материалами, их использования, а также злоупотребления ими.
Галлюциногенные грибы
Мухоморы Галлюциногенные виды этого рода относятся к секции Amanita подрода Amanita. Галлюциногенное действие их обусловлено наличием иботеновой кислоты и мусцимола, некоторые виды могут содержать триптамины - буфотенин, диметилтриптамин (ДМТ) и 5 метоксидиметилтриптамин (5 Me. O-ДМТ). Основные действующие вещества мухоморов токсичны, к тому же эти грибы обычно содержат и другие сильные яды, такие, как мускарин, обладающий нейротоксическимдействием, и их употребление может привести к смертельному отравлению.
История употребления (Шаповалов А. В. Магический гриб мухомор. К вопросу об использовании психотропных средств в шаманской практике. Традиция потребления мухоморов (Аmanita muscaria) хорошо известна у народов северо-востока Сибири. В. Г. Богораз считал, что одурманивающие и возбуждающие свойства мухомора были открыты «туземцами Северо. Восточной Азии» (Богораз, 1991, с. 139). В 1787 г. один из членов северо-восточной географической экспедиции наблюдал ее у ительменов: «…вместо вина употребляют грибы красные, называемые мухоморами, с которых бывают пьяны или лучше сказать бешены до крайности, кой же не потчеваны мухомором, может, по неимению оных, те стараются пить урину от взбесившихся, и от того еще больше бешены, нежели первые» (Дневная мемория…с. 170).
История употребления Известно, что потребление мухоморов особенно широко было распространено среди коряков, использовали их также южные тихоокеанские чукчи и группы южных ительменов. Однако и здесь потребление этих грибов в этнографическое время было ограничено тем, что психотропными свойствами обладали далеко не все виды мухомора, к тому же произрастают они только в таежных областях и могут добываться в крайне ограниченных количествах. Есть сведения, что их употребляли якуты, юкагиры и обские угры. Причем в Западной Сибири мухоморы ели сырыми или пили отвар из сушеных грибов. Описание потребления и произведенного наркотиком эффекта у хантов приводит И. Г. Георги: «Мухоморами упиваются и многие другие сибирские народы, а особливо, живущие около Нарыма остяки. Когда кто съест за одним разом свежий мухомор, или выпьет увар, с трех оных, высушенных, то после сего приему, становится сперва говорлив, а потом делается, изподоволи, так резов, что поет, скачет, восклицает, слагает любовныя, охотничья и богатырския песни, показывает необыкновенную силу и проч. , а после ничего не помнит. Проводя в таком состоянии от 12 до 16 часов, напоследок засыпает; а как проснется, то от сильного напряжения сил, походит на прибитого, но в голове не чувствует такой тягости, когда вином напивается, а и после не бывает ему от того ни какого вреда» (Георги, ч. I, с. 72).
История употребления Приведенные выше свидетельства отнюдь не связаны с шаманскими практиками, здесь речь идет скорее о бытовой наркомании. Как и все наркотические средства, мухомор вызывал типичную интоксикацию, от приема внутрь возникала зависимость организма от алкалоидов. Привычка к мухоморам была очень сильной, при отсутствии грибов, любители пили собственную мочу, или мочу недавно наевшегося человека, в некоторых случаях даже мочу оленей, пасущихся в грибных местах. Мускарин и микоатропин почти не расщепляются в организме и выводятся из него в растворенном виде, поэтому моча оставалась практически столь же токсичной, как и сами грибы. Об этом сибирские народы тоже очень хорошо осведомлены. Видимо, их знания о свойствах мухоморов появились в результате пищевых экспериментов и развивались в соответствии с практическим опытом их употребления.
Употребление мухоморов с сакральными целями Предположительно, существавали две различные модели использования мухоморов: на северо-востоке - профанная, где мухоморы могут пробовать практически все члены сообщества; в Западной Сибири - сакральная, где потребляют мухоморы только отдельные лица и строго ритуально. Но даже в последнем случае это не совсем шаманская практика. Считается, что интоксикация путем употребления наркотических средств для достижения шаманского экстаза не характерна для шаманизма. Мирча Элиаде называет этот способ «грубым и пассивным» (Элиаде, с. 175). Наркотический транс скорее является дошаманским, или магическим. Чаще в Западной Сибири свойства мухоморов использовали не для вступления в контакт с духами, а в реальной медицинской практике. Лечебный сеанс хантыйского исылта-ку (фокусника и лекаря) с применением мухомора достаточно подробно описал В. Н. Кулемзин (Кулемзин, Лукина, 1992, с. 118 — 120).
1. К эндогенным опиоидам относятся: а) морфин; б) эндорфины; в) кетамин; г) все верно; д) все неверно. 4. Программы заместительной терапии в РФ в настоящее время: а) разрешены законом; б) запрещены законом; в) разрешены в государственных медицинских учреждениях. 2. Опиоидный абстинентный синдром проявляется: а) обильными галлюцинациями; б) отрывочным чувственным бредом; в) сильными болями в мышцах; г) все верно; д) все неверно. 5. Опиоиды могут быть употреблены: а) перорально; б) ингаляционно; в) внутривенно; г) все верно; д) все неверно. 3. Опиоиды а) подавляют функцию дыхательного центра; б) вызывают задержку мочи; в) вызывают миоз; г) все верно; д) все неверно.
Скачать презентацию Употребление и зависимость от опиоидов почти мгновенно наступает
лекция 2 употребление и зависимость от опиоидов.ppt