Скачать презентацию Употреба на опиати злоупотреба и зависимост Д-р Марек Скачать презентацию Употреба на опиати злоупотреба и зависимост Д-р Марек

2a8766a4a1c14032583efd3c4e81a477.ppt

  • Количество слайдов: 97

Употреба на опиати, злоупотреба и зависимост Д-р Марек C. Шауарски, Университет на Йейл 1 Употреба на опиати, злоупотреба и зависимост Д-р Марек C. Шауарски, Университет на Йейл 1

Съдържание • Хероин и други опиати – Болест на опиатната зависимост – Основни неврологични Съдържание • Хероин и други опиати – Болест на опиатната зависимост – Основни неврологични механизми на опиатната зависимост – Последствия от опиатната зависимост • Лечение на опиатната зависимост – Основни принципи на лечението – Медикаменти за лечение на опиатна зависимост – Психосиоциални интервенции при лечението на опиатна зависимост – Цялостно лечение и стратегия на общественото здравеопазване 2

Производство и злоупотреба с наркотици – 2007 г. Произведени количества Канабис – 41, 400 Производство и злоупотреба с наркотици – 2007 г. Произведени количества Канабис – 41, 400 mt Опиум – 9, 000 mt Кокаин – 992 mt Амфетамини – 498 mt Cannabis herb and resin seizures – 7, 500 mt 65% of all seizure cases 3

Карта на основните проблемни наркотици 4 Карта на основните проблемни наркотици 4

5 D. Nutt, L. King, W. Saulsbury, C. Blakemore (2007). Development of a rational 5 D. Nutt, L. King, W. Saulsbury, C. Blakemore (2007). Development of a rational scale to assess the harm of drugs of potential misuse. The Lancet, 369, 1047 – 1053.

Спектър на употребата на наркотици • Моделите на употребата на наркотици са в рамките Спектър на употребата на наркотици • Моделите на употребата на наркотици са в рамките на спектъра от въздържанието до зависимостта и може да включват повече от един наркотик Въздържание Експеримент l За развлечение Редовно Зависимост Човек може да се придвижва по спектъра (и в двете посоки) и във всеки момент да спре употребата 6

Употреба, злоупотреба или зависимост? • Хората започват и продължават употребата на наркотични вещества заради Употреба, злоупотреба или зависимост? • Хората започват и продължават употребата на наркотични вещества заради – Отмора/забавление/удоволствие и експеримент – Самолечение (облекчаване на болка, стрес, тревожност, депресия) – Социалните отношения/натиск от приятелите – Зависимост и пристрастяване • Някои хора могат да употребяват наркотични вещества нередовно в продължение на дълго време – Особено алкохол, марихуана или дори амфетамини или кокаин • При отиатите моделът на употреба е съвсем различен – Повечето хора, които започнат да употребяват опиати или спират краткия начален период на експериментирането, или стават зависими 7

8 8

Опиати • Опиати—естествено появяващи се или полу-синтетични деривати на опиумния мак (Lat. papaver somniferum) Опиати • Опиати—естествено появяващи се или полу-синтетични деривати на опиумния мак (Lat. papaver somniferum) – Опиум, морфин, кодеин, хероин • Опиоид—”опиатоподобно” вещество; действа като опиат, но е с различна химическа структура – Болкоуспокоителни • оксикодон, хидрокодон, фентанил, меперидин, метадон, бупренорфин 9

Отглеждане на мак и производство на опиати 10 Отглеждане на мак и производство на опиати 10

Карта на трафика на наркотици 11 Карта на трафика на наркотици 11

Историческа перспектива • Опиумният мак се отглежда от векове, най-ранното свидетелство за него е Историческа перспектива • Опиумният мак се отглежда от векове, най-ранното свидетелство за него е от 3400 г. Пр. Х. (Месопотамия) • Диацетилморфинът е синтезиран за пръв път през 1874 г. от C. Р. Алдер Райт, английски химик, който работи в в Медицинското училище на болница “Св. Мария” в Лондон, Англия • Независимо от него 23 години по-късно го синтезира отново друг химик Феликс Хофман, който работи във фармацефтичната компания “Байер” в Елберфелд, Германия • От 1898 до 1910 г. диацетилморфинът се разпространява под името хероин като заместител на морфина, който не води до пристрастяване и успокоява кашлицата, като се продава под тезгяха или по пощата 12

13 13

14 14

Производство на хероин • Опиумният мак обикновено цъфти около 90 дни след поникване и Производство на хероин • Опиумният мак обикновено цъфти около 90 дни след поникване и периодът на цъфтеж продължава от 2 до 3 седмици • Впоследствие венчелистчетата се оронват и се показва малък, кръгъл, зелен семенник, който продължава да се развива • Белият сок на неузрелия (зелен) маков семенник се извлича чрез изгаряне (пробиване с нажежено острие) • Хероинът се произвежда чрез химически процес на рафиниране на извлечения сок (сурова опиумна смола) 15

16 16

Как изглежда хероинът? • Чистият хероин е бял прах с горчив вкус • По-малко Как изглежда хероинът? • Чистият хероин е бял прах с горчив вкус • По-малко рафинираният хероин е известен като “черна смоля” или “кафява захар” 17

Хероинът на улицата 18 Хероинът на улицата 18

Как се злоупотребява с хероин? • Инжектира се венозно (‘боцкане (shooting)’, ) • Вдишва Как се злоупотребява с хероин? • Инжектира се венозно (‘боцкане (shooting)’, ) • Вдишва се като дим през сламка (‘преследване (chasing)’ или ‘преследване на дракона (chasing the dragon)’) • Смърка се като прах (‘смъркане (sniffing)’) • Инжектира се мускулно (‘боцкане (skin popping)’) • Вдишва се на пари през тръбичка или стандартна лула • Пуши се смесен в марихуанен джойнт или с обикновена цигара 19

Преследване на дракона Инжектиране 20 Преследване на дракона Инжектиране 20

Нива на концентрация в мозъка 21 Source: The Brain: Understanding the Neurobiology of Addiction Нива на концентрация в мозъка 21 Source: The Brain: Understanding the Neurobiology of Addiction National Institute on Drug Abuse, NIH

Незабавни ефекти от употребата на хероин • Еуфория или внезапен прилив – Венозно инжектиране: Незабавни ефекти от употребата на хероин • Еуфория или внезапен прилив – Венозно инжектиране: еуфория след 7 -8 секунди – Мускулно инжектиране: еуфория след 5 -8 минути – Смъркане или пушене: еуфория след 10 -15 минути • Сънливост или оклюмване – След първоначалната еуфория настъпва сънливост в продължение на няколко часа 22

Незабавни ефекти от употребата на хероин • Потъване – Физически симптоми на абстиненция могат Незабавни ефекти от употребата на хероин • Потъване – Физически симптоми на абстиненция могат да се появят няколко часа след последния прием на наркотика – Същинските симптоми на абстиненция стигат върха си 24 – 48 часа след последната доза хероин и стихват след около една седмица • Силна жажда – Много силно чувство да спреш потъването и да се върнеш към еуфорията 23

От гледна точка на поведението • Употребата на наркотици е придобит или научен навик От гледна точка на поведението • Употребата на наркотици е придобит или научен навик • Употребата на наркотик и свързаните с това действия (вкл. набавяне на наркотика, ритуали и подготовка, свързани с приема) стават засилващи фактори (удовлетворяващи или доставящи удоволствие) – – Непреодолими желания/влечения Натрапчиви поведения Загуба на контрол при ограничаването на приема Затруднено въздържание въпреки отрицателните последствия 24

От медицинска гледна точка • Болестта на опиатната зависимост – Физиологична зависимост • Търпимост От медицинска гледна точка • Болестта на опиатната зависимост – Физиологична зависимост • Търпимост • Абстиненция след въздържанието – Нарушения на важни мозъчни функции • Загриженост за опиатите, силна жажда • Продължаваща употреба въпреки неблагоприятните ефекти • Загуба на контрол – принудителна употреба, невъзможност да спре или да се въздържа, употребява повече, отколкото е възнамерявал или когато не е възнамерявал 25

Функционално състояние “гадене”“нормално” “опиянени е” Времева линия на употребата на опиати Употреба на опиати Функционално състояние “гадене”“нормално” “опиянени е” Времева линия на употребата на опиати Употреба на опиати OD Зависимост Експерименти и ранна употреба 26

Дълготрайни ефекти от хероина • Опиатна зависимост • Злоупотреба с други незаконни наркотици (напр. Дълготрайни ефекти от хероина • Опиатна зависимост • Злоупотреба с други незаконни наркотици (напр. амфетаминови и други видове стимуланти, бензодиазепини, марихуана, алкохол) • Инфекционзи болести (напр. ХИВ/СПИН, хепатит B и C, предавани по полов път болести, туберкулоза) • Разкъсани вени • Бактериални инфекции и абцеси • Инфекция на ендокарда и сърдечните клапи • Артрит и други ревматологични проблеми 27

28 The natural history of narcotics addiction among a male sample (N = 581). 28 The natural history of narcotics addiction among a male sample (N = 581). From: Yih-Ing, et. al. , 2001. A 33 -Year Follow-up of Narcotics Addicts. Archives of General Psychiatry, 58: 503 -508)

Мозъчно заболяване • Опиоидите се свързват с мозъчните рецептори и имитират действието на естествените Мозъчно заболяване • Опиоидите се свързват с мозъчните рецептори и имитират действието на естествените ендорфини, които произвежда тялото като реакция на болката • Опиатите действат на различни мозъчни региони – – – Мотивация и удовлетвореност Стрес и болка Други мозъчни региони • Хроничните ефекти върху мозъка от употребата на опиати включват промени в нервните клетки и промени в мозъчната неврохимия, които се изразяват в поносимост, зависимост и абстиненция (когато не се употребява) 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

Пътят на удовлетворението 36 Пътят на удовлетворението 36

Поносимост • Необходими са по-високи дози наркотик за постигане на същата реакция. • Поносимост Поносимост • Необходими са по-високи дози наркотик за постигане на същата реакция. • Поносимост към наркотици може да се получи посредством няколко различни механизма, но при хероина или морфина се развива поносимост на клетъчно ниво. • Когато се свърже с опиатните рецептори, опиатът отключва инхибицията на ензим (аденилат циклаз), който управлява няколко химически вещества в клетката, за да поддържа излъчването на импулси. След многократно активиране на опиатния рецептор, ензимът се приспособява, при което опиатите вече не могат да предизвикват промени в излъчването на импулси. Тогава ефектът от дадена доза морфин или 37 хероин намалява.

Зависимост • Зависимост се развива, когато нервните клетки се приспособят към постоянното действие на Зависимост • Зависимост се развива, когато нервните клетки се приспособят към постоянното действие на наркотика и функционират нормално само в средата на наркотика. • Когато не се подава наркотик, настъпват няколко физиологични реакции (синдром на абстиненцията). При хероина абстиненцията може да бъде много сериозна/неприятна и зависимият трябва да използва отново веществото, за да облекчи синдрома на абстиненцията или да предотврати следващо състояние на абстиненция. 38

Болестта на опиатната зависимост • Хронично смущение с висок риск от постоянство, релапс и Болестта на опиатната зависимост • Хронично смущение с висок риск от постоянство, релапс и повторна поява – Подобно на диабета, хипертонията или други медицински смущения по отношение на някои клинични характеристики, прогноза или възможности за лечение • Многофакторна етиология – Социални фактори (напр. култура, семейство, приятели, среда) – Психологически фактори (напр. среда за развитие, емоционално страдание, класическо и оперантно обуславяне) – Психиатрична съпътстваща заболеваемост (напр. депресия, тревожност) – Генетичен риск • Ясно разграничими невробиологични компоненти – Остри и хронични ефекти върху неврохимията и мозъчните системи на удовлетвореността, тревожността и стреса 39

Критерии на DSM-IV за наркотичната зависимост Три или две от следните, които се появяват Критерии на DSM-IV за наркотичната зависимост Три или две от следните, които се появяват по което и да е време през същия 12 -месечен период : – Поносимост – Абстиненция – Увеличаване след време на количеството на веществото – Постоянно желание и неуспешни усилия да се намали или спре употребата – Много време и действия за набавяне на наркотика – Смущения във функционирането в социално, професионално отношение и през свободното време – Употребата продължава въпреки осъзнаването на вредите, които нанася на зависимия и на другите 40 (DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000. )

Критериите за зависимост на ICD-10 Зависимост: 3 или повече от следните: (a) Силно желание Критериите за зависимост на ICD-10 Зависимост: 3 или повече от следните: (a) Силно желание или чувство на принуда да се вземе дозата (б) Затруднения при контролиране на поведението, свързано с употребата, по отношение на началото, приключването или нивата на употреба (в) Състояние на физиологична абстиненция (г) Доказателства за развита поносимост (д) Засилващо се пренебрегване на други удоволствия или интереси (е) Поддържане на употребата въпреки ясните доказателства за видимо вредните последствия 41

Последствия от опиатната зависимост • Дисрегулация на мозъчните системи на удовлетворението и висшите функции Последствия от опиатната зависимост • Дисрегулация на мозъчните системи на удовлетворението и висшите функции на нервната система – Все повече затруднения при справянето със стреса или изпитването на естествено удовлетворение, влошаване на емоционалните и когнитивните способности – Занижена мотивация и подтик – Нарушени когнитивни функции (учене и запаметяване, взимане на решения, решаване на проблеми) • Специфичен модел на поведенческите рискове – Завишен риск от заразяване с кръвно предавани и инфекциозни болести – Неблагоприятно въздействие върху целия здравен статус – Неблагоприятно въздействие върху способността на индивида да изпълнява своите семейни (напр. на родител, съпруг/а) и социални роли – Прекъсване на професионалната и/или образователната дейност – Насилие и престъпления 42

Разпространение на инжекционна употреба 43 Разпространение на инжекционна употреба 43

Разпространение на ХИВ сред зависимите с инжекционна употреба 44 Разпространение на ХИВ сред зависимите с инжекционна употреба 44

Инжекционната употреба и ХИВ 45 Инжекционната употреба и ХИВ 45

Употреба на наркотици, ХИВ и инфекциозни болести • Инжекционна употреба – Висока степен на Употреба на наркотици, ХИВ и инфекциозни болести • Инжекционна употреба – Висока степен на разпространение на ХИВ и хепатит С – Най-висок риск от ново заразяване с ХИВ – Допринася значително за предаване на ХИВ на населението като цяло • Много от наркоманите са млади, неженени, полово активни и само малка част от тях посочват, че редовно употребяват кондоми – Много слабо познаване на ХИВ/СПИН, полово предаваните болести и кръвно предаваните вируси 46

Инжекционна употреба и безопасен секс 47 Monitoring the AIDS Pandemic (The MAP Network) Report Инжекционна употреба и безопасен секс 47 Monitoring the AIDS Pandemic (The MAP Network) Report 2005

Хепатит С и употребата на наркотици • Парентералното излагане на вируса на хепатит С Хепатит С и употребата на наркотици • Парентералното излагане на вируса на хепатит С е най-ефикасният способ за предаване на заразата. В САЩ инжектирането на наркотици с използване на общи игли или други инструменти е най-обичайният източник на остра инфекция на хепатит С. Рисков фактор Процент на вероятност Интравенозна употреба 49. 6 Кръвопреливане 10. 9 Секс с интравенозен наркоман 6. 3 Престой в затвор повече от три дни 2. 9 48

Употребата на наркотици и хепатит С • Степента на серопозитивни с хепатит С сред Употребата на наркотици и хепатит С • Степента на серопозитивни с хепатит С сред наркоманите е от 64, 7% при тези, които са употребявали инжекционно до 1 година или по -малко (САЩ), до >90% при тези, които подълго са употребявали инжекционно (световна статистика) • Учудващо високи нива на заразяване с хепатит С (прибл. 30%) са установени при пациенти, които злоупотребяват с алкохол въпреки отсъствието на други рискови фактори за зараза 49

Рискове, свързани с наркотиците 50 Рискове, свързани с наркотиците 50

Рискове, свързани с наркотиците 51 Рискове, свързани с наркотиците 51

Рискове, свързани с наркотиците 52 Рискове, свързани с наркотиците 52

Изтеглена в спринцовката кръв 53 Изтеглена в спринцовката кръв 53

Рискове, свързани с наркотиците • Рискови практики при инжектирането – Повторна употреба на собствените Рискове, свързани с наркотиците • Рискови практики при инжектирането – Повторна употреба на собствените игли и/или други инструменти – Неефективни техники за почистване – Нестерилен процес и и инструменти по време на подготовката за употреба (мръсна вода, съдове, филтриращи устройства и др. ) • Споделяне на инструментите и материалите за инжектиране – Ограничения върху закупуването на игли и спринцовки – Страх от полицейско задържане в случай, че се носят инструменти за инжектиране – Непреднамерено споделяне на инструментариума • “лекари-убежище” • Криене на собственото оборудване на места, където могат да го намерят други наркомани • Влошена способност за вземане на решения поради интоксикация или абстиненция – Поемане на рискове за облекчаване на абстиненцията или за удовлетворяване на силна жажда – Уязвимост на последствията от рисковите решения, взети други наркомани 54

Рискове, свързани със секса • Предлагане на секс срещу пари или наркотици • Влошената Рискове, свързани със секса • Предлагане на секс срещу пари или наркотици • Влошената способност за вземане на решения засилва желанието за поемане на сексуални рискове – Секс с неизвестни партньори – Секс с много партньори – Неизползване на кондоми 55

Обобщение • Наркотиците променят химическите процеси в мозъка; промените причиняват пристрастяване и/или зависимост • Обобщение • Наркотиците променят химическите процеси в мозъка; промените причиняват пристрастяване и/или зависимост • Наркотиците имат пагубно въздействие върху физическото и психическото здраве, поведението и действията в семейната, социалната и професионалната среда • Употребата на наркотици се свързва с по-рисково поведение и престъпна дейност, от което произтичат сериозни вреди за обществото • Предлага се ефективното поведенческо и медицинско лечение на пристрастяване/зависимост и превенция на 56 отрицателните последствия от продължителната

Лечение на опиатната зависимост 57 Лечение на опиатната зависимост 57

Лечение на опиатната зависимост • Без лечение: висока заболеваемост и смъртност • Лечението на Лечение на опиатната зависимост • Без лечение: висока заболеваемост и смъртност • Лечението на опиатната зависимост е трудно – Бързите или краткотрайните решения са неефективни за повечето лица с опиатна зависимост (висока степен на релапс) – При много от опитно зависимите са необходими множество опити за лечение и/или продължително лечение • Цялостно лечение, което съчетава медикаменти с консултиране, е ефективно за намаляване на заболеваемостта и смъртността, както и за подобряване на функционирането на индивида в здравословно, професионално, социално, семейно и законово отношение • Ефективността на лечението на опиатна зависимост е различна от ефективността на медицинското лечение на хронични заболявания 58

Лечение на хронични болести • ИНСУЛИНО-ЗАВИСИМ ДИАБЕТ – Спазване на лекарствен режим: <50% – Лечение на хронични болести • ИНСУЛИНО-ЗАВИСИМ ДИАБЕТ – Спазване на лекарствен режим: <50% – Спазване на хранително-диетичен режим: <30% – Повторно лечение в рамките на 12 мес. (лекар, спешно отделение, болница) 30%-50% • МЕДИКАМЕНТНО-ЗАВИСИМА ХИПЕРТОНИЯ – Спазване на лекарствен режим : <30% – Спазване на хранително-диетичен режим : <30% – Повторно лечение в рамките на 12 мес. (лекар, спешно отделение, болница) 50%-60% • АСТМА – Спазване на лекарствения режим : <30% – Повторно лечение в рамките на 12 мес. (лекар, спешно отделение, болница) 60%-80% 59

Намаляване на вредата • Стратегии за намаляване на вредата – Неограничено раздаване на чисти Намаляване на вредата • Стратегии за намаляване на вредата – Неограничено раздаване на чисти игли и спринцовки – Неограничено раздаване на кондоми (безплатно) • Заместване на наркотика – Предоставяне на метадон, бупренорпин или хероин при поискване 60

Намаляване на вредата • Стратегиите за намаляване на вредата са ефективни за превенция на Намаляване на вредата • Стратегиите за намаляване на вредата са ефективни за превенция на разпространението на – Неограничено раздаване на чисти игли и спринцовки – Неограничено раздаване на кондоми (безплатно) • Заместването на наркотика не е ефективна стратегия за превенция на употребата на наркотици или на разпространението на ХИВ – Предоставяне на метадон, бупренорпин или хероин при поискване 61

Лечение заместване • Често и пациентът, и терапевтът използват прекалено буквално понятието “заместващо лечение” Лечение заместване • Често и пациентът, и терапевтът използват прекалено буквално понятието “заместващо лечение” – Хероин метадон (или бупренорфин) – Сън бензодиазепини – Настроение амфетамини … • Ефективното лечение не е заместваща терапия – различни цели, процес и средства (медикаменти) 62

Цели при лечението на наркомании Целите на лечението на наркомании са да се помогне Цели при лечението на наркомании Целите на лечението на наркомании са да се помогне на лицето: Ø Да спре да употребява наркотици Ø Да намали вредата, свързана с употребата на наркотици Ø Да постигне активно функциониране в семейството, на работното място и в обществото Ø За повечето хора лечението е продължителен процес, при който има множество интервенции и опити за въздържание Ø Отделните пациенти напредват с различна скорост в процеса на лечение, поради което няма предписана продължителност на лечението Ø Като цяло по-голямата продължителност дава по-добри резултати 63

Способи на лечение • Фармакотерапия – Детоксикация + последващо лечение – Поддържане с агонисти Способи на лечение • Фармакотерапия – Детоксикация + последващо лечение – Поддържане с агонисти или антагонисти • Психосоциално/поведенческо лечение – Амбулаторно консултиране – Програми за самопомощ • Други – Лечение в заведение – Терапевтични общности 64

Цялостно лечение на наркомании 65 Цялостно лечение на наркомании 65

Медикаменти за лечение на опиатна зависимост • Метадон • Бупренорфин – Субоксон, комбинация на Медикаменти за лечение на опиатна зависимост • Метадон • Бупренорфин – Субоксон, комбинация на бупренорфин и налоксон • Налтрексон – Орално – Удължено освобождаване 66

Метадонова фармакология • Чист агонист при m (mu) опиоиден рецептор • Висока бионаличност след Метадонова фармакология • Чист агонист при m (mu) опиоиден рецептор • Висока бионаличност след орален прием -->90% GI абсорбиране • Продължителност на периода на полуотделяне за --24 -36 часа • Сравнително стабилни плазмени концентрации след повторен ежедневен прием 67

Хероин срещу метадон 68 Хероин срещу метадон 68

Поддържаща терапия с метадон • Оралният опиат с продължително действие, приеман ежедневно, замества наркотика Поддържаща терапия с метадон • Оралният опиат с продължително действие, приеман ежедневно, замества наркотика с кратко действие, приет чрез инжекция, смъркане или пушене • Устойчиви плазмени нива – Няма “подтик, ” “клюмане” или абстиненция по време на поддържането • Множество цели: – Малки дози (30 -40 мг дневно) • Предотвратява абстиненцията – По-големи дози (80 -120 мг дневно) • Намалява силната жажда • Поражда поносимост към уличните опиати • Блокира/намалява насладата от действието на опиата 69

Поддържаща терапия с метадон • Значение на дозата – Продължаващата употреба на хероин при Поддържаща терапия с метадон • Значение на дозата – Продължаващата употреба на хероин при 35% от пациентите се поддържа на < 35 мг дневно – Продължаващата употреба на хероин при 5% от пациентите се поддържа на дневна доза >60 мг – Резултатите от неотдавнашни произволни назначения, двойно-слепи клинични изпитвания показват повишено задържане в зависимост от дозата и намалени нива на употреба на незаконни опиоиди • 80 -100 мг повече от 50 -65 мг повече от 20 мг повече от плацебото (0 мг) 70

Поддържане с бупренорфин • Бупренорфинът е синтетичен отиат с по-продължително действие от метадона, може Поддържане с бупренорфин • Бупренорфинът е синтетичен отиат с по-продължително действие от метадона, може да се приема през ден или на три дни – Плазмените нива на бупренорфина са достатъчни, за да предотвратят абстиненция за 72 часа след приема • По-малък риск от свръхдоза – Бупренорфинът е частичен агонист, който се свързва и активира опиатния рецептор, но е с частично действие – Агонистичните ефекти на бупренорфина зависят от дозата, но стигат застой на безопасни нива • При таблетката с комбинацията бупренорфин/налоксон (Suboxone ) има по-малка възможност за злоупотреба – Бупренорфин 2 мг/налоксон 0. 5 мг или бупренорфин 8 мг/налоксон 2 мг – Ускорена абстиненция, ако се инжектира от лице с опиатна зависимост 71

Бупренорфин Когато опиоидите се прикрепя за mu рецепторите, се освобождава допамин, което предизвиква усещане Бупренорфин Когато опиоидите се прикрепя за mu рецепторите, се освобождава допамин, което предизвиква усещане на удоволствие. След като опиоидите напуснат рецепторите, усещането за удоволствие спада и се появяват симптоми на абстиненция (и вероятно силната жажда) Бупренорфинът се прикрепя за опиоидните рецептори, като подтиска симптомите на абстиненция и намалява жаждата. Като частичен опиоиден агонист, бупренорфинът води до ограничена еуфория или наслада. Опиоидите продължават да напускат mu- рецепторите, докато лицето е в леко до средно състояние на абстиненция Бупренорфинът се закрупя здраво за рецепторите. При адекватни поддържащи дози бупренорфинът изпълва повечето рецептори и блокира закрепянето на други опиоиди. Бупренорфинът има продължително действие, така че ефектът от него не изчезва бързо. 72

Налтрексон • Налтрексонът е антагонист/блокер на опиоидните рецептори – Наркотик, който самият не предизвиква Налтрексон • Налтрексонът е антагонист/блокер на опиоидните рецептори – Наркотик, който самият не предизвиква биологична реакция, когато се свързва с рецептор, но блокира или намалява реакциите в резултат от агонистите. Във фармакологията антагонистите имат афинитет, но не и действие за рецепторите си. • Налтрексонът помага на пациентите да преодолеят подтика за употреба на опиат, като блокират еуфоричния ефект на наркотика • Лечение с налтрексон за опиатна зависимост – Детоксикация, следвана от поддържане с медикаменти • Орално (50 мг/ден) • Мускулната инжекция с удължено отделяне продължава до 30 дни (380 мг/инжекция, вивиртол) • Импланти с налтрексон 73

Ролята на медикаментите • Агонисти – Развиват/засилват опиатната зависимост (големи дози) – Блокират положителните Ролята на медикаментите • Агонисти – Развиват/засилват опиатната зависимост (големи дози) – Блокират положителните ефекти/насладата от опиатите (големи дози) – Премахват симптомите на абстиненция (малки дози) – Зареждат мозъка с безопасни опиати, така че спира силната жажда за хероин (опасни опиати) – Водят до асоцииране на различни субективни ефекти с вземането на опиати • Опиатите, които се приемат под езика (или орално), не предизвикват устрем/еуфория • Антагонисти – Блокират положителните ефекти/насладата от опиатите – Водят до асоцииране на различни субективни ефекти с вземането на опиати • Опиати, които се приемат по време на поддържането с налтрексон, не предизвикват устрем/еуфория 74

Само медикаменти? • Само детоксикация или само лечение с медикаменти (без консултиране) е неефективно Само медикаменти? • Само детоксикация или само лечение с медикаменти (без консултиране) е неефективно дългосрочно лечение • Резултатите от изследвания показват, че съчетанието между поведенческото консултиране и опиоидни агонисти съществено засилва цялостната ефективност на лечението и стратегията за лечение на наркомании и превенция на ХИВ 75

Лечение без наркотични вещества? • Изследванията показват, че нито едно лечение без наркотични вещества Лечение без наркотични вещества? • Изследванията показват, че нито едно лечение без наркотични вещества не дава резултати при голям брой лица с опиатна зависимост • Не е добра стратегия за политиката за здравеопазването • Лечението без медикаменти на много психиатрични състояния и други хронични медицински състояния (диабет, астма, хипертония) също е много неефективно 76

Ефективно лечение на наркомании • Поддържащото лечение с агонисти (с метадон или бупренорфин) е Ефективно лечение на наркомании • Поддържащото лечение с агонисти (с метадон или бупренорфин) е много ефективно и води до – Подчертано намаляване на употребата на незаконни наркотици – Подчертано намаляване на престъпната дейност – Значително намаляване на смъртността – По-малко разпространение на зараза с ХИВ – Нормализиране на функционирането на ендокринната и имунната система • Висока степен на приемане на лечението и добро задържане • Няма продължителни отрицателни здравословни ефекти 77

Ефективни стратегии за превенция на ХИВ • Лечение на наркомании, което включва лечение с Ефективни стратегии за превенция на ХИВ • Лечение на наркомании, което включва лечение с медикаменти – Поддържащо лечение с агонисти - метадон или бупренорфин – Детоксикация, последвана от поддържане с налтрексон (опиатен антагонист) • Психосоциални интервенции – Професионално консултиране за намаляване на употребата на наркотици и риска – Програми за подкрепа/възстановяване с групи за взаимопомощ • Усилия за намаляване на вредата – Програми за размяна на игли и спринцовки – Предоставяне на кондоми • Особено ефикасни са програмите за цялостно лечение на наркомании, които съчетават множество методи (всички посочени по-горе) – Намалена употреба на наркотик 78

Лечението на наркомании като превенция на ХИВ • Лечението на наркомании предотвратява предаването на Лечението на наркомании като превенция на ХИВ • Лечението на наркомании предотвратява предаването на ХИВ чрез – Намаляване или премахване на употребата на наркотици и рисковите действия, свързани с употребата (напр. използване на игли и споделяне на игли), и друго рисково поведение – Предоставяне на възможност за повишаване на осведомеността относно последствията от употребата на наркотици и рисковото поведение, свързано с наркотиците и секса – Обучение по умения за вземане на решения и стратегии за справяне и решаване на проблеми – Мотивиране за промени в начина на живот – Предоставяне на платформа за подобряване на рехабилитацията, просветата във връзка с ХИВ и медицинските грижи 79

Наркоманията като инфекциозна болест • Разпространява се от човек на човек – Обикновено се Наркоманията като инфекциозна болест • Разпространява се от човек на човек – Обикновено се въвежда от приятели или връстници/хора от същата среда • Засяга както отделното лице, така и общността – Процъфтява благодарение на мрежата от потребители и доставчици • Обременява съществено системата на здравеопазване в страната – Тежко бреме и за правната система, както и неблагоприятно въздействие върху икономиката • Предотвратяването на разпространението на употребата на наркотици представлява превенция на предаваните по кръвен път и инфекциозните болести и престъпността 80

Опиатна зависимост обобщение • Опиатната зависимост е хронично, повтарящо се мозъчно разстройство • Свързва Опиатна зависимост обобщение • Опиатната зависимост е хронично, повтарящо се мозъчно разстройство • Свързва се с повишена заболеваемост и смъртност и други вредни ефекти • Поддържането с опиоидни агонисти помага на въздържанието и осигурява идеална основа за консултиране • За да избягва релапса, пациентът трябва да направи съществени промени в начина си на живот • Консултирането във връзка с наркоманиите подобрява резултатите от лечението и спомага за промяната на начина на живот 81

Подходи на консултирането за лечение на опиатната зависимост 82 Подходи на консултирането за лечение на опиатната зависимост 82

Ролята на консултирането по въпросите на наркоманиите • Подкрепя пациента и го мотивира да Ролята на консултирането по въпросите на наркоманиите • Подкрепя пациента и го мотивира да спре да употребява наркотици и да започне лечение, насърчава спазването на режима на лечението – Подобрява задържането на лечението – Подобрява придържането към фармакотерапията • Дава възможност да се усвояват и практикуват нови умения – Учи на техники за предотвратяване на релапса – Учи на умения за справяне със семейни проблеми, натиск от приятели, употребяващи наркотици – Подобрява междуличностното взаимодействие • Насърчава пациента на постигне промени в начина си на живот – Развива алтернативни удовлетворяващи дейности – Засилва участието в социални, професионални и семейни дейности без употреба на наркотици • Предлага възможност за решаване на проблеми, произтекли от дългогодишното пристрастяване (напр. социални, законови, професионални, здравословни, психологически и семейни) 83

Спектър на възможностите за консултиране • Когнитивно-поведенческа терапия – Управление на вероятни бъдещи склонности Спектър на възможностите за консултиране • Когнитивно-поведенческа терапия – Управление на вероятни бъдещи склонности (осезаеми поощрения, използвани за промяна на поведението) • Терапии за подсилване на мотивацията • 12 -стъпково лечение – Групи за самопомощ • • • Лечение в специализирано заведение Терапевтични общности Подкрепяща психотерапия и други видове психосоциално лечение (напр. психодинамика) • Кратки интервенции 84

Когнитивно-поведенчески терапии • Психотерапевтични подходи, чиято цел е да се въздейства на дисфункционалните поведенчески Когнитивно-поведенчески терапии • Психотерапевтични подходи, чиято цел е да се въздейства на дисфункционалните поведенчески особености, когнициите и емоциите посредством целенасочени, систематични процедури, които използват като обща база теориите за ученето • Повишаване на знанията за наркотиците и свързаните с тях проблеми • Възможности за усвояване и упражняване на нови умения – Превенция на релапса – Развиване на удовлетворяващи дейности като алтернатива на употребата на наркотици 85

Мотивиране на пациентите да спрат употребата на наркотични вещества • За пристрастения наркотиците са Мотивиране на пациентите да спрат употребата на наркотични вещества • За пристрастения наркотиците са изключително удовлетворяващ и съществен елемент от начина живот • Промяната изисква да се осъзнае, че : – Поведенческите особености на пристрастяването причиняват проблеми – Ползите от това да спреш > ползите от това да употребяваш – Поддържането на въздържанието и трезвеността (да се радваш на живота като въздържател) е реалистично и постижимо – Въпреки предишни неуспехи пристрастеният може да успее да спре и да остане чист от наркотици 86

Мотивационна терапия • Систематичната интервенция за предизвикване на вътрешно мотивирана промяна • Почива на Мотивационна терапия • Систематичната интервенция за предизвикване на вътрешно мотивирана промяна • Почива на изследвания относно процесите на естествено възстановяване – пациентите преминават през етапите на промяната • Ролята на консултанта е да помага на пациента да премине през етапите на промяната 87

Стил на мотивационната терапия • Изразяване на съпричастност (напр. рефлективно слушане и отворени въпроси) Стил на мотивационната терапия • Изразяване на съпричастност (напр. рефлективно слушане и отворени въпроси) • Посочване на противоречията между настоящото поведение и важните цели на пациента • Избягване на спорове • Въздържане от пряка конфронтация • Подкрепяне на способността за справяне 88

Мотивационна терапия ограничения • Усвояването на специализирани техники/методи изисква време и упражнения – Обикновено Мотивационна терапия ограничения • Усвояването на специализирани техники/методи изисква време и упражнения – Обикновено са необходими висококвалифицирани терапевти с образователен ценз в областта на психологията, психиатрията или социалната дейност • Често пациентите отбелязват напредък и връщане между етапите • Някои пациенти показват повече съпротива срещу мотивационната промяна • Засилената мотивация за лечение не винаги води до промяна на поведението (спиране на употребата на наркотици) 89

Методът на 12 -те стъпки • Обяснява на пациента 12 -те принципа • Препоръчва Методът на 12 -те стъпки • Обяснява на пациента 12 -те принципа • Препоръчва активно участие в групи за самопомощ, като “Анонимни алкохолици” и “Анонимни наркомани” • Подчертава подкрепата от общността за възстановяване 90

12 -стъпково възстановяване—анонимни алкохолици, анонимни наркомани • Срещи на групи за взаимопомощ и други 12 -стъпково възстановяване—анонимни алкохолици, анонимни наркомани • Срещи на групи за взаимопомощ и други дейности – Пристрастяването има физически, духовни и емоционални компоненти – 12 -стъпки или принципите на възстановяването • Спонсор – индивид в стабилно възстановяване, дава насоки, кураж, емоционална подкрепа • Срещите и телефонните контакти – алтернатива на употребата • Лозунги и полезни напомнящи средства 91

Лечение в специализирано заведение • Програмите за лечение в специализирано заведение предлагат грижи 24 Лечение в специализирано заведение • Програмите за лечение в специализирано заведение предлагат грижи 24 часа / денонощието в не-болнична обстановка • Моделът на грижи включва – Програма за възстановяване в заведението • Медицинско и/или психотерапевтично лечение в заведението (обикновено 30 дни) • Може да включва детоксикация • Последващото обгрижване включва консултиране и / или подкрепа от лица в сходно положение – Не-доброволна рехабилитация • • • Наказателно правосъдие, пенитенциарна среда Рехабилитация чрез изолиране Ограничена възможност за образование и придобиване 92 на умения

Терапевтична общност • Дългосрочни (6 -12 месеца), добре структурирани програми, които се провеждат в Терапевтична общност • Дългосрочни (6 -12 месеца), добре структурирани програми, които се провеждат в заведение и използват поведенчески принципи – – – Последователни правила и реакции Акцент върху ресоциализацията Развива се личната отговорност Конфронтация между хора в сходно положение Управление на състоянието на афект Професионална, образователна и социална рехабилитация 93

Кратка интервенция • Кратки сеанси за консултиране (5 -45 минути) • Единични или многократни Кратка интервенция • Кратки сеанси за консултиране (5 -45 минути) • Единични или многократни сеанси • Провеждат се от терапевти, които не са специалисти по лечение на зависимости, в неспециализирана обстановка • Включват съвети и/или мотивационно подсилване и/или насочване 94

Структуриране на програмите за лечение • Мониторинг на употребата на наркотици с помощта на Структуриране на програмите за лечение • Мониторинг на употребата на наркотици с помощта на обективни, измерими и надеждни средства – Токсикологичен скриниг с проби от урина – Токсикологичен скриниг с проби от слюнка, пот, ако е наличен • Мониторинг на приема на медикаментите – Подобрява спазването на лечението и цялостната ефективност – Предотвратява отклонения • Структуриране на средата, в която се провежда програмата за лечение, и правилата, за да се – Дават поощрения за въздържание и спазване на лечението – Прилагат резервни способи за предизвикване на отвращение при употреба на наркотици и неспазване на препоръките за лечението • Привличане на семейството, съпрузи/други важни за пациента хора, общността 95

Обобщение • Ключовите съставни части на ефективното лечение на наркомании са – Лекарствено лечение Обобщение • Ключовите съставни части на ефективното лечение на наркомании са – Лекарствено лечение на наркозависимостта • Адекватни дози и продължителност на лечението – Психосоциални услуги • Мониторинг на поведението и ясно и последователно определяне на границите и реакцията • Консултиране по въпросите на наркотиците • Съпътстващи услуги – Психиатрични, медицински, професионални, правни и семейни 96

Източници • http: //www. unodc. org/unodc/en/data-and-analysis/WDR-2008. html • http: //www. unaids. org/en/Knowledge. Centre/HIVData/Global. Report/2 Източници • http: //www. unodc. org/unodc/en/data-and-analysis/WDR-2008. html • http: //www. unaids. org/en/Knowledge. Centre/HIVData/Global. Report/2 • 008/2008_Global_report. asp • http: //www. nida. nih. gov/ • http: //www. samhsa. gov/ • http: //www. unodc. org/treatment/en/links. html 97