УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ГЕСТОЗОВ Профессор, д. м. н. С. Н. Занько Доцент, к. м. н. Н. И. Киселева
Гестоз это не самостоятельное заболевание, а сложный многокомпонентный синдром, обусловленный снижением возможностей адаптационных систем организма матери адекватно реагировать на физиологические изменения, происходящие при нормально протекающей беременности
Причины нарушения адаптации n n n Врожденная, генетически обусловленная слабость тех или других систем организма, которая определяет наследственную предрасположенность к гестозу Психологическая и социальная дезадаптация женщины Хронические экстрагенитальные и генитальные патологические состояния Первая беременность Возраст деторождения до 17 -18 лет и после 35 Осложнения течения настоящей беременности
Общие признаки гестозов n Гестоз наблюдается лишь во время беременности. n При всех формах гестозов присутствуют n n n функциональные изменения в ЦНС, начиная с ее лабильности и заканчивая судорогами. Имеют место вазомоторные нарушения в виде гипертензии (поздний гестоз) или гипотензии (ранний гестоз), тахикардии. Снижение выделительной функции почек (снижение диуреза). Метаболические нарушения. Нарушение процессов терморегуляции (повышение или снижение температуры тела). Гестоз чаще встречается во время первой беременности. Наличие полиорганной патологии (нарушение макро- и микроциркуляции крови, выделительной функции почек, детоксикационной функции печени и др. ).
На начальных этапах развития гестоза подходы к профилактике и лечению должны быть индивидуальными при тяжелых формах – унифицированными, стандартизованными и посиндромными
Патогенез гестоза Дестабилизирующие факторы Физиологическая беременность Гиперволемия Активация коагуляции Гипоосмия Физиологическая иммуносупрессия Снижение тонуса сосудов Незначительная активация ПОЛ Повышение антиоксидантной активности Экзогенные: · неправильный образ жизни (несбалансированное питание, курение алкоголь) · негативные факторы внешней среды · недостаточное поступлении микронутриентов, в т. ч. АО · психоэмоциональное напряжение Эндогенные: · различные заболевания и состояния · повышенная потребность в антиоксидантах Оксидативный стресс: повышение ДК, МДА, снижение АОА Эндотелиальная дисфункция (повышение ЦЭК, снижение уровня нитратов/нитритов, нарушение ЭЗВД) Нарушение сосудистого тонуса Повышение сосудистой проницаемости, гиповолемия Нарушение реологических и коагуляционных свойств крови Генерализованное нарушение микроциркуляции Тканевая гипоксия Полиорганная и полисистемная недостаточность ЦНС Сердечнососудистая система Головная боль Фотопсии Парестезии Фибрилляции Судороги Артериальная гипертензия Сердечная недостаточность Почки Протеинурия Олигурия ФПН Гемостаз Легкие Активация фибринолиза ДВС-синдром Тромбофилия Гипотрофия плода ПОНРП РДС Отек легких Пневмония Печень Гепатоз HELLP Некроз
При проведении гипотензивной терапии в настоящее время предпочтение следует отдавать препаратам, позволяющим не только эффективно контролировать артериальное давление, но также уменьшать выраженность эндотелиальной дисфункции и способствовать ее обратному развитию (Cave ! – вторичные осложнения)
Немедикаментозные методы коррекции дисфункции эндотелия • • Употребление соли не ограничивают, поскольку данное ограничение может приводить к дальнейшему снижению ранее уменьшившегося внутрисосудистого объема с ухудшением плацентарного кровотока и к дополнительному повышению АД. Диета с ограничением жиров. Отказ от алкоголя и табака. Широкое применение физиотерапевтических методов (эндоназальная гальванизация, гальванизация воротниковой зоны, ультразвук на область почек и др. ). Дозированная адаптация к умеренной физической нагрузке и гипоксии (гипобарическая гипоксия)
Метод водно-иммерсионной компрессии альтернативный метод коррекции гиповолемических расстройств и коллоидноосмотической недостаточности в условиях эндотелиального повреждения Погружение в ванну, заполненную водопроводной водой термонейтральной температуры (34 -35°) до уровня VI шейного позвонка в течение 1, 5 -2 часов в первой половине дня (курс 5 -7 процедур) Е. И. Шифман, 2003 г.
Фармакологическая коррекция дисфункции эндотелия • • Заместительная терапия (протеин С, нитраты, комплексные препараты (NO-аспирин) и др. ); Влияние на синтез эндотелиальных факторов (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов I типа, β-адреноблокаторы, эстрогены, L-аргинин, нитроаргинин, антагонисты кальциевых каналов, антагонисты эндотелина, сулодексид); Уменьшение связывания эндотелия с прокоагулянтами (гепарин и низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан)); Влияние на метаболизм липопротеидов в сосудистой стенке (статины, эстрогены, сулодексид); Влияние на эксрессию молекул адгезии (L -аргинин, адреноблокаторы); Уменьшение действия повреждающих факторов (антиоксиданты, гепарин, низкомолекулярные гепарины, сулодексид, фолиевая кислота); Влияние на апоптоз эндотелиоцитов (статины, антиоксиданты и др. ).
Доноры монооксида азота (молсидомин 2 мг 2 раза в день) • • • Антиангинальное Венодилатирующее Антиагрегантное Снижает потребность миокарда в кислороде Уменьшает преднагрузку и постнагрузку Улучшает коллатеральное кровообращение Ингибирует раннюю фазу агрегации тромбоцитов Подавляет внутритромбоцитарный синтез тромбоксана Понижает давление в легочной артерии Биодоступность составляет 60 -70% Не связывается с белками плазмы Не обладает эмбриопатическим и фетотоксическим действиями
Антагонисты кальция (амлодин по 5 мг в сутки) • • • Антиангинальное Гипотензивное Сосудорасширяющее и спазмолитическое Блокирует кальциевые каналы Ингибирует трансмембранный переход ионов кальция внутрь клетки Оказывает пролонгированный гипотензивный эффект, который обусловлен прямым расслабляющим влиянием на гладкие мышцы сосудов • Снижает общее периферическое сопротивление • Тормозит агрегацию тромбоцитов • Увеличивает скорость клубочковой фильтрации, выведение натрия и диурез.
Антиоксидантная терапия ЦИТОПРОТЕКТОР ЛИКОРЕД (β-каротиноид ликопин 2 мг, витамины А 2500 МЕ, Е 10 МЕ, С 50 мг • защищает липиды, протеины и дезоксирибонуклеиновые кислоты от действия свободных радикалов • предупреждает окислительное разрушение жиров мембран клеток • задерживает пролиферацию клеток • стимулирует ферментные системы Назначают по 1 капсуле з раза в день
АКТОВЕГИН (5 мл (200 мг) в 250 физ. р-ра и/или 400 мг – 2 драже) • Увеличивает транспорт и накопление глюкозы и кислорода • Обеспечивает энергетические потребности клетки • Обладает антиоксидантным действием • Улучшает микроциркуляцию за счет высвобождением простациклина и монооксида азота Вазодилатация и снижение показателей, характеризующих периферическое сосудистое сопротивление, являются вторичными по отношению к активации кислородного метаболизма сосудистых клеток.
КАНЕФРОН (2 драже или 50 капель 2 -3 раза в день ) • • • растительный препарат, обладающий комплексным антиоксидантным сосудорасширяющим спазмолитическим противовоспалительным нефропротекторным диуретическим действием
ХОФИТОЛ (по 1 -2 таблетки 3 раза в день или 10 мл внутривенно капельно) • • • обладает антиоксидантным гепатопротекторным антитоксическим желчегонным диуретическим действием нормализует ферменты антиоксидантной защиты уменьшает образование ЛПНП улучшает реологические свойства крови клубочковую фильтрацию оказывает мембраностабилизирующее действие улучшает детоксикационную функцию печени
ПРИНЦИПЫ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ • Определить характер артериальной гипертензии. Помнить: артериальная гипертензия, обусловленная беременностью, носит волюм-зависимый характер и нуждается в восполнении ОЦК, хроническая артериальная гипертензия сопровождается гиперволемией и требует применения диуретиков! • Назначают при уровне диастолического давления 100 мм рт. ст и выше; при диастолическом давлении от 90 до 99 мм рт. ст. лишь в том случае, если присутствует снижение почечной функции или имеет место поражения органов-мишеней • Уровень АД следует удерживать не ниже 130/80 мм рт. ст. , так как быстрое снижение АД при неустраненной гиповолемии может усугубить состояние больной (ухудшение мозгового кровообращения) и создать угрозу жизни плода. Важно допплерометрическое исследование маточноплацентарного кровотока ! • Учитывать гипотензивный эффект препаратов, применяемых с целью седации (транквилизаторы, бензодиазепины)
Инфузионная терапия Артериальная гипертензия при беременности должна рассматриваться как синдром «гипоперфузии» на фоне генерализованного повреждения эндотелия Адекватная терапия строится на основании одновременной коррекции волемических расстройств и синдрома артериальной гипертензии
Инфузионная терапия n Какую жидкость переливать? n В каком объеме ? n С какой скоростью ? n Как обеспечить контроль за инфузионной терапией ?
Кристаллоиды: физиологический раствор, раствор Рингера-лактат, хлосоль, дисоль n оказывают гемодинамическое действие, уменьшая гиповолемию, n препятствуют сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, n улучшают капиллярное кровообращение, n усиливают диурез Недостатками данных препаратов являются: временное улучшение гемодинамики, развитие периферических отеков, отека легких.
Раствор глюкозы 10 -20% n n n повышает осмотическое давление крови, усиливает ток жидкости из тканей в кровь, улучшает антитоксическую функцию печени, расширяет сосуды, увеличивает диурез Введение значительных объемов глюкозы увеличивает осмотическое давление крови. Инфузия растворов глюкозы у больных с тяжелым гестозом может спровоцировать образование молочной кислоты, в том числе и в ЦНС.
Коллоиды: альбумин, свежезамороженная плазма, 6 -10% растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, стабизол, инфукол), реополиглюкин, неорендекс n повышают объем циркулирующей плазмы, n увеличивают коллоидно-осмотическое давление (КОД), n длительно удерживаются в сосудистом русле, n улучшают реологические свойства крови
Коллоиды n n n Отрицательные моменты альбумина тяжелые отеки вследствие проникновения препарата в интерстициальное пространство; нарушение оксигенации органов и тканей; нарушение питания и микроциркуляции вплоть до развития ишемических некрозов; иммунизация; уменьшение скорости клубочковой фильтрации и диуреза; удлинение продолжительности искусственной вентиляции легких Назначение альбумина показано при снижении содержания его в сыворотке крови до уровня менее 25 г/л и снижения содержания общего белка – менее 50 г/л
Переливание СЗП показано только для восполнения дефицита факторов свертывания крови, а никак не для восполнения дефицита объема циркулирующей крови или повышения уровня сывороточного белка.
Растворы на основе ГЭК: рефортан, стабизол, инфукол n минимальные побочные эффекты n быстро восстанавливают сниженный объем n n n n циркулирующей крови; восстанавливают гемодинамическое равновесие; улучшать микроциркуляцию; обладают достаточно продолжительным сосудистым эффектом; улучшают реологические свойства крови (снижать показатель гематокрита, уменьшать вязкость плазмы, снижать агрегацию тромбоцитов, препятствовать агрегации эритроцитов); улучшают доставку кислорода и других компонентов; легко метаболизируются, выводиться и хорошо переноситься; оказывают минимальное воздействие на иммунную систему
Инфузионная индивидуальная программа диктуется изменениями коллоидноонкотического давления (КОД= 0, 521 х ОБП– 11, 4, где ОБП - общий белок плазмы) и осмоляльностью плазмы (осмоляльность плазмы = 2 показателя натрия + 1 показатель мочевины + 1 показатель сахара)
Выбор инфузионной терапии n нормоосмотическим состоянием (исходная средняя осмоляльность 283± 2, 4 мосм/кг Н 2 О) n гиперосмотическим (исходная средняя осмоляльность 295± 2, 8 мосм/кг Н 2 О) n гипоосмотическим (исходная средняя осмоляльность 273± 1, 7 мосм/кг Н 2 О) состоянием плазмы крови
Гипоосмоляльное состояние (осмоляльность плазмы менее 270 мосмль/кг. Н 2 О) наблюдается при наиболее тяжелом течении гестоза, связанным с патологией почек. Для коррекции сниженного КОД плазмы крови следует применять коллоидные растворы со скоростью инфузии 150 мл/ч в объеме 600 мл/сут. ( ГЭК 6% и 10% по 250 мл 2 раза в сутки, реополиглюкин, альбумин)
Гиперосмоляльное состояние (осмоляльность плазмы более 295 мосмоль/кг. Н 2 О) чаще встречается у беременных с гипертонической болезнью и повышенной массой тела. Для коррекции сниженного КОД плазмы следует применять введение коллоидного раствора (ГЭК 6% 500 мл), а затем кристаллоидного (раствор Рингера, глюкозоновокаиновая смесь, лактосол) в соотношении 1: 1 или 2: 1 со скоростью инфузии не более 200 мл/ч, объем инфузии – 800 -1200 мл/сут.
Нормоосмотическое состояние – осмоляльность плазмы в пределах 280 -290 мосмоль/кг. Н 2 О n Скорость гемодилюции колеблется от 100 до 200 мл/час, возможно применение коллоидов и кристаллоидов в объеме 800 мл/сут. : ГЭК 6% и 10% по 250 мл 2 раза в сутки и раствор Рингера, глюкозо-новокаиновая смесь. При отсутствии информации о КОД и осмоляльности плазмы у беременных выбирают среднюю скорость инфузии, которая не должна превышать 150 мл/ч.
МОНИТОРИНГ АДЕКВАТНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГЕСТОЗА n n n n n Нет судорожной готовности. Отсутствует очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика, сознание восстановлено. АД сист. не более 140, АД диаст. не более 90 мм рт. ст. Пульс в пределах 60 -80 ударов в минуту. ЦВД – 60 -80 мм вод. ст. Гемоглобин не менее 80 г/л, эритроциты не менее 2, 5× 10 12/л, гематокрит 0, 33 г/л (не менее 0, 27 г/л и не выше 0, 35 г/л). Тромбоциты не менее 100 тыс. в 1 мл. антитромбин III не менее 70%. Биохимические показатели крови в пределах физиологической нормы (общий белок более 50 г/л) Показатели функции внешнего дыхания в нормальных пределах. Адекватный почасовой (не менее 30 мл/ч) и суточный диурез
Программа комплексной профилактики гестоза I этап - сохранение здоровья и общее оздоровление девочек, девушек и женщин до наступления беременности -Лечение экстрагенитальной и гинекологической патологии -Планирование беременности - Воспитание репродуктивного, брачного и сексуального поведения II этап - выявление, остановка или обратное развитие заболевания, которое уже началось, но не имеет ярких клинических проявлений -Диспансерное наблюдение в женской консультации - Индивидуальное выявление факторов риска развития гестоза при взятии на учет - Доклиническая диагностика гестоза - Дифференцированное назначение профилактической терапии в 16, 24, 28 и 32 недели - При диагностике прегестоза – углубленное обследование и лечение в условиях стационара III этап - оздоровление женщин, перенесших гестоз средней или тяжелой степени Устранение остаточных явлений гестоза; стабилизация достигнутого клинического эффекта, выявление женщин с неустраненными симптомами гестоза, диагностика и дифференцированное лечение заболеваний, которые развились вследствие перенесенного гестоза
Программа комплексной системной профилактики гестоза на II этапе 1. Учет факторов возникновения осложнения. 2. Выделение беременных группы риска по развитию гестоза. 3. Доклиническая диагностика. 4. Своевременные, патогенетически обоснованные лечебно-профилактические мероприятия.
Алгоритм ведения беременных группы риска развития гестоза Беременные группы риска в сроке беременности 12 недель Исследование количества циркулирующих в крови эндотелиальных клеток - скрининг-тест ЦЭК > 24 в 100 мкл ЦЭК < 24 в 100 мкл Назначение профилактической терапии Контрольное исследование уровня ЦЭК после курса профилактической терапии Показатели нормализовались Отсутствие нормализации или ухудшение показателей Комплексное стационарное обследование и лечение гестоза Курсы профилактической терапии в сроки беременности 16 -18, 22 -24, 26 -28 и 30 -32 недели Исследование функционального состояния эндотелия в сроки беременности 16, 24 , 28 , 32 и 36 недель
Превентивная комплексная терапия гестоза • беременные группы низкого риска возникновения гестоза: в течение 14 дней фолиевая кислота по 5 мг в сутки; кобаламин 400 мкг в сутки; рыбий жир по 2 капсулы 3 раза в день • беременные группы среднего риска: фолиевая кислота по 5 мг в сутки; кобаламин 400 мкг в сутки и ликоред по 2 мг 2 раза в день • беременным группы высокого риска, а также имеющим доклиническую форму гестоза необходимо дополнительно назначать дезагрегантную терапию: курантил N по 0, 025 3 раза в день.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! Благодарю за внимание!
Скачать презентацию УО ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НОВЫЕ ПОДХОДЫ К
Новое в лечении гестоза, съезд, 2007.ppt