Université de Rouen Antibiothérapie F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 1
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Nouveaux antibiotiques F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 3
Variation in antibiotic use in the European Union Cars O. et al Lancet 2001; 357: 1851 -2 F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 4
Les antibiotiques, c’est pas automatique ! www. ameli. fr Journées Charles Nicolle – Rouen, les 11 -13. 10. 2004 F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 5
Plan national antibiotiques en ville baisse cumulée de 17 % des prescriptions sur 2002 -2006 www. ameli. fr F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 6
2001 -2004 : diminution significative de l’antibiorésistance chez les souches invasives de pneumocoque en France 2001 2002 2003 2004 LCR enfant péni I/R (%) amox I/R (%) ctx I/R (%) 126 54/8 36/2 18/0 107 44/9 25/2 11/0 138 39/3 18/1 7/0 118 35/8 21/3 3/0 LCR adulte péni I/R (%) amox I/R (%) ctx I/R (%) 215 32/11 21/3 12/0, 5 219 35/7 21/1 11/0 258 36/6 22/1 10/0 212 32/7 16/0 2/0, 4 E. VARON, L. GUTMAN CNR pneumocoque ICAAC 2006 C 2 -426 F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 7
CHU de Rouen : top 10 des antibiotiques en 2006 Volume (DDJ/1000 J) 1 2 3 4 5 8 9 amox-clav 147 amoxicilline 115 ofloxacine 21 ciprofloxacine 17 cloxacilline 16 ceftriaxone 16 métronidazole 16 céfotaxime 13 pristinamycine 11 vancomycine 11 Coût (€) 1 ceftazidime 2 3 4 5 6 7 8 9 10 336 179 pipéra-tazo 327 170 teicoplanine 202 543 amox-clav 192 853 imipénem-cilastatine 157 278 linézolide 114 260 ciprofloxacine 108 086 vancomycine 67 282 méropénem 57 829 ofloxacine 54 353 F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 8
Politique restrictive vs incitative ? F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 9
Politique antibiotique au CHU de Rouen • Molécules agréées nombreuses • Ordonnances nominatives peu nombreuses • Prescripteurs nombreux • Avis référent sur demande = politique « incitative » F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 10
Référentiels • Ouvrages • E. Pilly 2006 • Guides de poche • POPI 2007 • fiches spécifiques CHU de Rouen : - molécules agrées (avec coût) - relevé de sensibilité n-1 (2007) - formule de Cockroft et Gault • Web • Intranet CLIN avec POPI (2003 !) • www. infectiologie. com F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 11
● Messages généraux ● Messages par classe antibiotique F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 12
Tout faire pour documenter l’infection Suspicion d’infection bactérienne Examens à visée bactériologiqu e Antibiothérapie probabiliste Juger de l’urgence du traitement Antibiothérapie documentée Résultats • Hémoculture avant l’antibiothérapie • Prélèvements locaux de qualité sérologie /milieux spéciaux / PCR… Concertation : - Cliniciens du service - Microbiologistes - +/- infectiologues F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 13
Changer une équipe qui gagne (en apparence) ! Infection nosocomiale présumée à staphylocoque Prélèvements +++ En probabiliste : vanco associé Résultats 40 % méti-R vanco associé 60 % méti-S péni M (ou C 1 G) associé • plus efficace • non néphrotoxique • moins coûteux • plus « écologique » F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 14
Choix IV (IM) ou PO : selon la biodisponibilité et non selon la gravité ! F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 15
Antibiotiques non absorbés par voie orale • glycopeptides : vancomycine solution buvable • aminoglycosides : néomycine (NEOMYCINE®) paromomycine (HUMATIN®) • polypeptidiques : colistine (COLIMYCINE®) • Infections systémique = traitement parentéral (IV/IM) • Rares indications par voie orale - vancomycine solution buvable : traitement de 2ème intention des colites pseudo-membraneuses à Clostridium difficile - néomycine / colistine : décontamination digestive F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 16
Antibiotiques à biodisponibilité médiocre • ß-lactamines • fosfomycine céfotaxime 1 g PO 1 g IV Pic sérique (mg/l) 15 -17 180 8 -10 40 -60 100 ceftriaxone 1 g IV 145 céfixime 400 mg PO 3, 5 -4, 8 cefpodoxime 200 mg PO 2, 2 -2, 5 amoxicilline oxacilline C 3 G orales C 3 G parentérales pas de place dans le traitement des infections sévères attention aux indications de relais F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 17
Antibiotiques à bonne biodisponibilité • fluoro-quinolones • macrolides et apparentés (lincosamides, synergistines) • sulfamides et dérivés • rifampicine • acide fucidique • imidazolés voie orale rapide sauf situation particulière : - troubles digestifs - malabsorption - infection non contrôlée - compliance incertaine - certains sites (SNC…) F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 18
Adapter aux fonctions rénales et hépatiques Cytolyse hépatique ? Attention ! - rifampicine + + + - antituberculeux + + + - autres antibiotiques + Clairance de la créatinine ? Intérêt des abaques + + + Attention ! - vancomycine + + + - aminoglycosides + + + - autres antibiotiques + + - autres médicaments ! F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 19
Formule de Cockroft et Gault F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 20
Limiter la durée • Antibiothérapie courte = - moindre pression de sélection - moindre coût - moindre iatrogénie • S’en tenir à la durée nécessaire mais suffisante - cf recommandations récentes - tendance à la baisse ! • Réévaluer - la durée de l’antibiothérapie parentérale - la durée totale • Préciser la durée retenue - dans le dossier médical - en cas de transfert F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 21
● Messages généraux ● Messages par classe antibiotique F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 22
Carbapénèmes Molécules • imipénème (+ cilastatine) : TIENAM® 2 -3 g/j : 48 -72 €/j • méropénème : MERONEM® 3 g/j : 102 €/j • ertapénème : INVANZ ® 1 g/j : 45 €j F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 23
Imipénème (TIENAM® ) Spectre très large = aéro et anaérobie sauf : - SAMR + SCNMR - Aeromonas, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia - Corynebacterium jeikeium - bactéries intra-cellulaires Maintes indications cliniques validées : - « l’exclusion des méningites » (AAM) - neurotoxicité de cilastatine Mais émergence croissante de résistances acquises traitement de recours à ne pas galvauder ! F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 24
Méropénème (MERONEM®) Spectre très proche d’imipénème : - petit moins versus Gram + & anaérobies - petit mieux versus Gram Maintes indications cliniques validées : - «infections respiratoires basses - infections abdominales - neutropénies fébriles [USA : méningites] Coût encore plus élevé : (3 g = 102 €/j vs 2 -3 g = 48 -72 €/j) Usage confidentiel sur avis d’expert : - mucoviscidose + + + - rares autres BMR avec méropénème > imipénème - méningites nosocomiales (pas de neurotoxicité spécifique) F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 25
Ertapénème (INVANZ®) Spectre bien plus étroit qu’imipénème avec inactivité versus : - entérocoques, y compris E. faecalis - Acinetobacter sp - Pseudomonas aeruginosa Indications cliniques validées seulement pour : - pneumopathie communautaires (!) - infections gynécologiques (!) - infections intra-abdominales 1 g IV 1 fois par jour Coût molécule élevé versus comparateurs : 45 €/j vs 6 € pour céfotaxime 1 g x 3 + métromidazole 0. 5 g x 3 Usage confidentiel sur avis d’expert F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 26
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Fluoro-quinolones Avantages • spectre large, y compris : lèpre mycobactériose atypique (SIDA) BK (multirésistant) charbon, peste, … (BIOTOX) • biodisponibilité élevée (cipro : seul anti-pyo PO) • diffusion élevée • activité Inconvénients • émergence rapide des résistances - en général croisée à toutes les fluoro-quinolones - surtout si . inoculum élevé. pyocyanique / staphylocoques /entérobactéries. résistance aux quinolones de 1ère génération ( « nal-R » ) • coût élevé : IV et nouvelles molécules F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 28
Fluoro-quinolones : distinguer les molécules Fluoro-quinolones «urinaires » • norfloxacine (NOROXINE®) - AMM : IU et gonococcie - diffusion systémique médiocre - efficacité discutée dans les IU parenchymateuses à réserver aux cystites F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 29
Fluoro-quinolones : distinguer les molécules Fluoro-quinolones « systémiques » : ciprofloxacine (CIFLOX®) & ofloxacine (OFLOCET®) - spectre large, à l’exception de : . streptocoques, pneumocoques, entérocoques. anaérobies - bonne diffusion systémique - nombreuses indications AMM - mais restrictions d’usage + + F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 30
Fluoro-quinolones : distinguer les molécules Fluoro-quinolones « anti-pneumococciques » : lévofloxacine (TAVANIC®) & moxifloxacine (IZILOX®) - bonne diffusion systémique - spectre élargi aux : . pneumocoques. streptocoques. entérocoques (E. faecalis). certains anaérobies - activité : moxiflo >>levoflo - tolérance : lévoflo >> moxiflo (QT, diabète…) - restrictions d’usage + + + F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 31
Fluoro-quinolones au CHU de ROUEN Selon les indications, d’autres familles antibiotiques peuvent être indiquées soit en 1ère intention, soit en alternative Antibiothérapie documentée Antibiothérapie probabiliste ciprofloxacine Infection à Pseudomonas, en relais Très rares infections nosocomiales (allergie, CIFLOX® Infection à BGN nal-R en particulier en insuffisance rénale grave…) situation de risque élevé d’émergence de résistance : infection sur prothèse… ofloxacine Infections communautaires non respiratoires : OFLOCET® : infections urinaires, infections digestives, infections ostéo-articulaires, infections génitales. lévofloxacine Infections respiratoires TAVANIC® moxifloxacine Infections documentées à pneumocoque résistant à la pénicilline, avec CMI meilleure IZILOX® pour moxiflo que pour lévoflo F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 32
Aminoglycosides Avantages • bactéricide rapide et puissante • faible risque de mutation • synergie d’action : - ß-lactamine + + + - glycopeptide + - fluoro-quinolone +/- Inconvénients • néphrotoxicité (genta tobra > amika, nétil, strepto) • ototoxicité (strepto >> tous les autres) • voie parentérale exclusive • spectre pas si large : - résistances naturelles : . pneumocoque / streptocoque /entérocoque (mais synergie avec ß-lactamine ou glycopeptide). anaérobies. intra-cellulaires - résistances acquises À réserver au traitement des infections sévères à germes potentiellement sensibles F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 33
Aminoglycosides : selon le contexte Infections communautaires • gentamicine - ou tobramycine - ou nétilmicine (si insuffisance rénale) Infections nosocomiales • en probabiliste - amikacine - car spectre englobant certains bgn hospitaliers : . Pseudomonas. Enterobacter. Citrobacter … • en documenté - chaque fois que possible : genta ou tobra ou nétil - car : . moindre pression de sélection. activité identique versus germes sensibles F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 34
Aminoglycosides : posologies et concentrations cibles gentamicine tobramycine nétilmicine amikacine Posologie usuelle quotidienne adulte normo-rénal hors réanimation 3 mg/kg 4 -6 mg/kg 15 mg/kg Concentration sérique souhaitée à la vallée (= en résiduel) 1 -2 mg/l 3 -5 mg/l Dosages : - inutile si traitement 3 jours du normo-rénal - pic : inutile, sauf réanimation - vallée : y associé une créatinémie ! F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 35
Aminoglycosides : posologies et concentrations cibles Normo-rénal • une administration par jour (moindre toxicité) sauf : - Gram + (synergie) 2 -3 injections/j - Pseudomonas / Serratia 2 -3 injections/j Insuffisance rénale • Posologie quotidienne = Posologie quotidienne normo-rénale x Clairance estimée créatinémie 100 • espacer les injections (plutôt que de diminuer les posologies unitaires) • première dose ≥ 50 % poso-quotidienne normo-rénal • dosages en résiduel + créatinémies itératifs F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 36
Glycopeptides : vancomycine et teicoplanine Avantages = activité sur Gram +, y compris multi-R : - staphylocoque méti-R - pneumocoque péni-R - entérocoque amox-R Inconvénients • bactéricidie faible - vanco / teico << péni-M versus staph méti-S - vanco / teico << amox versus entérocoque • voie parentérale exclusive • risque écologique : - entérocoque vanco-R ( «VREf » : USA + + +) - S. aureus glycopeptide I/R ( « GISA » ) F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 37
Vancomycine (VANCOMYCINE) • très rares résistances en France • SA vanco I/R = 0 • SCN vanco I/R = très rares • néphrotoxicité adaptation posologie initiale (abaques du VIDAL + + +) dosages itératifs + + + • voie IV exclusive (voie périphérique possible) • administration : - soit IV continue : moyenne cible = 20 -30 mg/j* - soit IV ( 1 h)2 -3 g/j : vallée cible = 15 -20 mg/j* * sauf situations particulières F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 38
Teicoplanine (TARGOCID®) • spectre moins étendu vis-à-vis des staphylocoques SA = rares souches I SCN = souches I, voire R • administration : IV/IM voire SC vallée cible : 20 -30 mg/l sauf situations particulières • moindre néphrotoxicité • variation interindividuelle de la cinétique dosages itératifs • coût + + + indications limitées : - antibiothérapie probabiliste : . quasiment aucune - antibiothérapie adaptée : . insuffisance rénale. traitement prolongé (1 IM/24 h) F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 39
Acide fucidique (FUCIDINE®) IV = prescription nominative Caractéristiques • spectre étroit : staphylocoques • fréquence élevée de mutations jamais en monothérapie • synergie inconstante apport thérapeutique modeste • forme orale : - bonne disponibilité - coût acceptable (4, 75 €/j adulte) • forme IV : - dilution importante (500 mg 250 ml) - coût prohibitif (126 €/j adulte) Règles d’utilisation • Staph méti-S : quasiment aucune indication • Staph méti-R : restreindre les indications - en association avec un glycopeptide - en l’absence d’autre alternative (aminoside /rifam/fosfo) - voie IV : indications exceptionnelles réévaluation systématique F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 40
Linézolide (XYVOXID®) IV / PO = prescription nominative Caractéristiques Règles d’utilisation • oxazolidinone • indications restreintes : • IV et PO - vis-à-vis des BMR - en alternative aux glycopeptides • spectres : Gram positifs (relais) - SA (y compris MR) - SCN (y compris MR) • AMM : - entérocoques (y compris vanco R) - pneumopathies - pneumocoques (y compris péni R) - infections compliquées peau-parties - streptocoques A/C/G molles - Clostridium perfringens • hors AAM : rares situations sur avis - Peptostreptococcus d’expert • effet IMAO faible • hémato-toxicité fréquente +++ • neurotoxicité grave +++ • 120 €/j (PO/IV) F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 41
Préparer vos avis ! • Historique clinique • Historique microbiologique + + + antibiogramme + + + • Historique thérapeutique + + + schémas successifs dosages • Clairance estimée de la créatine + + + • Allergie ? F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 42
Les antibiotiques, c’est pas automatique ! www. ameli. fr « …les larges spectres, encore moins ! » F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 43
Pour en savoir plus : Diplôme Universitaire de Chimiothérapie Anti-Infectieuse 2007 -2008 : Caen 2008 -2009 : Rouen F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 44
ème édition POPI 2007 9 19, 50 € en librairie Merci à GSK ! F° antibiothérapie DESAR Rouen (+Caen) 20. 05. 08 45
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