УНИВЕРСАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА СОГЛАСИТЕЛЬНЫЙ ДОКУМЕНТ ESC, АСС/АНА,

УНИВЕРСАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА СОГЛАСИТЕЛЬНЫЙ ДОКУМЕНТ ESC, АСС/АНА, WHF

ПАТАНАТОМИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА Острый инфаркт миокарда определяется как смерть миокардиоцитов вследствие длительной ишемии

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Тип 1. Спонтанный инфаркт миокарда связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события (эрозия или разрыв бляшки, разрыв или расслоение КА); Тип 2. Вторичный инфаркт миокарда, вызванный ишемией вследствие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (напр. коронароспазм, анемия, артериальная гипотензия, некардиогенный шок, критическая гипоксемия и т.д.); Тип 3. Внезапная сердечная смерть с симптомами ишемии в сочетании с новой элевацией сегмента ST или острой блокадой ЛНПГ, или подтвержденным ангиографически или на аутопсии коронарным тромбозом в случае, если смерть наступила до возможности взять образцы крови на анализ; Тип 4а. Инфаркт миокарда вследствие ЧКВ; Тип 4б. Инфаркт миокарда вследствие подтвержденного тромбоза установленного стента; Тип 5. Инфаркт миокарда вследствие АКШ.

ИНФАРКТ МИОКАРДА 1-го ТИПА Спонтанный инфаркт миокарда, связанный с ишемией вследстивие первичного коронарного события (эрозия атерослеротической бляшки, разрыв или расслоение)

ИНФАРКТ МИОКАРДА 2-го ТИПА Вторичный инфаркт миокарда вследствие ишемии, связанной с увеличением потребности миокарда в кислороде или снижением возможнос-ти его доставки (коро-нароспазм, анемия, аритмия, гипотония, некардиогенный шок и т.д.)

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА 1-го И 2-го ТИПОВ Определение увеличения и/или снижения концентрации сердечных биомаркеров (предпочтительно тропонина) хотя бы на одно значение больше 99-й перцентили от максимального нормального значения данной лаборатории одновременно с наличием хотя бы одного проявления ишемии из следующего: симптомы ишемии; изменения ЭКГ, которые характеризуют новый эпизод ишемии (новые изменения ST-T или острая блокада ЛНПГ); развитие патологических зубцов Q на ЭКГ; данные визуализирующих методов (Эхо-КГ, МРТ, радионуклидная сцинтиграфия, вентрикулография), показывающие новую потерю жизнеспособного миокарда или новое местное нарушение сокращения стенки миокарда.

БИОМАРКЕРЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ: Определение увеличения и/или снижения концентрации тропонина (Т или I) хотя бы на одно значение больше 99-й перцентили от максимального нормального значения данной лаборатории с коэффициентом вариации ≤10%. КОГДА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТРОПОНИНА НЕДОСТУПНО: Определение увеличения и/или снижения концентрации МВ фракции креатинкиназы хотя бы на одно значение больше 99-й перцентили от максимального нормального значения данной лаборатории с коэффициентом вариации ≤10%.

ПОЯВЛЕНИЕ БИОМАРКЕРОВ В КРОВИ ПОСЛЕ НАЧАЛА ИНФАРКТА МИОКАРДА

ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ТРОПОНИНОВ В КРОВИ ПРИ ОТСУТСТВИИ ИБС: сотрясение или ушиб сердца, а также другая травма, включая хирургическое вмешательство, абляцию, стимуляцию и т.д.; застойная сердечная недостаточность (острая и хроническая); расслоение аорты, заболевания аортального клапана; ГКМП; тахи-, а также брадиаритмии, СА- и АВ-блокада; синдром верхушечного расширения; рабдомиолиз с вовлечением миокарда; эмболия легочной артерии, выраженная легочная гипертензия;

ПРИЧИНЫ ЭЛЕВАЦИИ ТРОПОНИНОВ почечная недостаточность; острое неврологическое заболевание, включая инсульт или субарахноидальное кровоизлияние; инфильтративные заболевания, в т.ч. амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродерма; воспалительные заболевания, в т.ч. мио/перикардит или вовлечение миокарда при эндокардите; токсическое воздействие лекарств или других токсинов; больные в критическом состоянии, особенно с дыхательной недостаточностью или сепсисом; ожоги, особенно более 30% поверхности тела; чрезвычайное напряжение.

ИНФАРКТ МИОКАРДА 3-го ТИПА Внезапная сердечная смерть, часто с предшествующими симптомами ишемии миокар-да, в сочетании с новой элева-цией сегмента ST или новой блокадой ЛНПГ, или подтвер-жденным ангиографией или аутопсией коронарным тром-бозом в случае, если смерть наступила раньше, чем образ-цы крови на маркеры были набраны или раньше появ-ления биомаркеров в крови

ИНФАРКТ МИОКАРДА 4-го «А» ТИПА Увеличение концентрации тропонина в крови более, чем в 3 раза от 99-ой перцентили референтного значения (при условии нормального предшествующего значения), возникающее вследствие чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)

ИНФАРКТ МИОКАРДА 4-го «Б» ТИПА Внутристентовый тромбоз, документи-рованный при ангио-графии или ауто-псии. Данный вид инфаркта должен также соответство-вать критериям спонтанного ин-фаркта миокарда.

ИНФАРКТ МИОКАРДА 5-го ТИПА Увеличение концентрации биомаркеров в 5 и более раз по сравнению с 99-ой перцентилью референтного значения в соче-тании с появлением новых зубцов Q или новой блокады ЛНПГ на ЭКГ, или ангиографически под-твержденная новая окклюзия шунта или собственной коронар-ной артерии, или данные визуа-лизационных методов, показы-вающих новую потерю жизнеспособного миокарда

КРИТЕРИИ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА появление новых зубцов Q с или без симптомов; данные визуализационных методов, показывающих участок потери жизнеспособного миокарда, который утончен и не сокращается в отсутствие неишемической причины; постмортальные патологоанатомические данные о рубцующемся или зарубцевавшемся инфаркте миокарда.

ЭКГ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА Новая элевация сегмента ST в точке J ≥0,2 мВ у мужчин или ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или ≥0,1 мВ в других отведениях у лиц любого пола

ЭКГ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА Новая депрессия сегмента ST (горизонтальная или косонисходящая ≥0,05 мВ в двух смежных отведениях и/или инверсия зубца Т ≥0,1 мВ в двух отведениях с преобладающим зубцом R или с отношением R/S>1

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭКГ Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI)

ЭКГ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА Любой зубец Q в отведениях V2-V3 > 0,02 c или QS-комплекс в отведениях V2-V3, или зубец Q > 0,03 с с глубиной > 0,1 мВ или комплекс QS в двух любых смежных отведениях из следующих: І-aVL-V6; V4-V6; II-III-aVF

ОШИБКИ ПРИ ЭКГ ДИАГНОСТИКЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА Ложноположительные: синдром ранней реполяризации; блокада ЛНПГ; предвозбуждение желудочков (WPW); синдром Бругада; пери/миокардит; ТЭЛА; субарахноидальное кровоизлияние; метаболические нарушения (напр. ги-перкалиемия); невозможность определить нормаль-ные границы положения точки J; неправильные точки наложения электродов или использование моди-фицированных отведений; холецистит Ложноотрицательные: предыдущие зубцы Q или персистирующая элевация сегмента ST; вентрикулярная кардиостимуляция; блокада ЛНПГ

ДАННЫЕ ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОБ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Данные визуализационных ислледований, свидетельст-вующие о новой потере жиз-неспособного миокарда или появление нового участка с нарушенной сократимостью стенки при отсутствии неишемической причины, а также при наличии увеличе-ния концентрации биомар-керов инфаркта миокарда

ДАННЫЕ ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ О ПЕРЕНЕСЕН-НОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Данные визуализационных иссле-дований, свидетельству-ющие об участке потери жизнеспособного мио-карда, который утончен и не сокращается в отсут-ствие неишемической причины

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА РЕЦИДИ-ВИРУЮЩЕГО ИНФАРКТА Повторяющиеся ишемичес-кие симптомы и/или ЭКГ изменения после первич-ного инфаркта миокарда, сочетающиеся с ≥ 20% уве-личением концентрации биомаркеров (предпочти-тельно тропонина), измере-нных после повторного ишемического события, при этом концентрация должна быть выше на одно значение 99-ой перцентили референтного значения

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Безболевая ишемия миокарда; Стабильная стенокардия напряжения; Нестабильная стенокардия; Острый инфаркт миокарда; Ишемическая кардиопатия (сердечная недостаточность); Внезапная коронарная смерть.

ПОНЯТИЕ «РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ» ИЛИ РЕКОМЕНДАЦИИ К ДЕЙСТВИЮ Мужчина 56 лет, который жалуется на жгучую интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в обе руки, выраженную слабость, потливость на протяжении 40 минут. Пульс – 75 уд/мин, ритмичный АД 155/120 мм.рт.ст Тоны сердца приглушены В легких везикулярное дыхание, хрипов нет ОБП, мочеполовая система – без особенностей

ПОНЯТИЕ «РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ» ИЛИ РЕКОМЕНДАЦИИ К ДЕЙСТВИЮ ЭКГ-диагностика (при болях в груди – в течение 10 мин от первого контакта с больным)

ДИАГНОЗ?

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Тип 1. Спонтанный инфаркт миокарда связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события (эрозия или разрыв бляшки, разрыв или расслоение КА); Тип 2. Вторичный инфаркт миокарда, вызванный ишемией вследствие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (напр. коронароспазм, анемия, артериальная гипотензия, некардиогенный шок, критическая гипоксемия и т.д.); Тип 3. Внезапная сердечная смерть с симптомами ишемии в сочетании с новой элевацией сегмента ST или острой блокадой ЛНПГ, или подтвержденным ангиографически или на аутопсии коронарным тромбозом в случае, если смерть наступила до возможности взять образцы крови на анализ; Тип 4а. Инфаркт миокарда вследствие ЧКВ; Тип 4б. Инфаркт миокарда вследствие подтвержденного тромбоза установленного стента; Тип 5. Инфаркт миокарда вследствие АКШ.

ИНФАРКТ МИОКАРДА 1-го ТИПА Спонтанный инфаркт миокарда, связанный с ишемией вследстивие первичного коронарного события (эрозия атерослеротической бляшки, разрыв или расслоение)

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА 1-го И 2-го ТИПОВ Определение увеличения и/или снижения концентрации сердечных биомаркеров (предпочтительно тропонина) хотя бы на одно значение больше 99-й перцентили от максимального нормального значения данной лаборатории одновременно с наличием хотя бы одного проявления ишемии из следующего: симптомы ишемии; изменения ЭКГ, которые характеризуют новый эпизод ишемии (новые изменения ST-T или острая блокада ЛНПГ); развитие патологических зубцов Q на ЭКГ; данные визуализирующих методов (Эхо-КГ, МРТ, радионуклидная сцинтиграфия, вентрикулография), показывающие новую потерю жизнеспособного миокарда или новое местное нарушение сокращения стенки миокарда.

ДИАГНОЗ? Для подтверждения диагноза острого инфаркта миокарда необходимо произвести анализ крови на биомаркеры некроза (предпочтительно тропонины), что будет задерживать оказание неотложной помощи

ПОНЯТИЕ «РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ» ИЛИ РЕКОМЕНДАЦИИ К ДЕЙСТВИЮ Для определения острых форм ИБС, которые требуют оказания экстренной помощи, пока недоступно определение биомаркеров некроза для определения окончательного диагноза, используется рабочий диагноз «ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ»

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Острый инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия

СТАТИСТИКА ВЫЖИВАЕМОСТИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ 30% больных не доживают до первого контакта с медперсоналом 20% составляет догоспитальная летальность 3,2-19% составляет 30-дневная госпитальная летальность Всего за 30 дней умирает в среднем 2/3 больных

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Установление диагноза «острый коронарный синдром» требует незамедлительного начала экстренной терапии согласно протоколу лечения

ВИДЫ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА Заболевание классифицируют согласно данных ЭКГ Острый коронарный синдром с элеванией сегмента ST Острый коронарный синдром без элевации сегмента ST

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST Клинические симптомы острого коронарного синдрома (боль в груди, дискомфорт или другие) в сочетании с новой элевацией сегмента ST в точке J ≥0,2 мВ у мужчин или ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3 и/или ≥0,1 мВ в других отведениях у лиц любого пола или острая блокада ЛНПГ на протяжении более 20 минут

ДИАГНОЗ?

ДИАГНОЗ: ИБС. Острый коронар-ный синдром с элеваци-ей сегмента ST, Killip-I.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST Главным патофизиологическим механизмом развития ОКС с элевацией сегмента ST является полная тромботическая окклюзия причинной коронарной артерии, что приводит к трансмуральной ишемии стенки миокарда, в большинстве случаев с последующим некрозом (развитие инфаркта миокарда с элевацией ST - STEMI).

ТАКТИКА ПРИ ОКС Осмотр Рабочий диагноз ЭКГ Биохимические маркеры Стратификация риска Диагноз Лечение Боль в груди, дискомфорт или другие симп- томы, подозрительные в отношении ишемии Острый коронарный синдром Элевация ST Высокий Экстренная реперфузия ИМ с элевацией ST Тропонин + Изменения ST/T Нормальная или неопределенная Высокий Низкий ИМ без элевации ST Нестабильная стенокардия ЧКВ или АКШ Консервативное Тропонин + Тропонин -

ТЕРАПИЯ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST Основным лечением ОКС с элевацией ST является реперфузионная терапия (восстановление коронарного кровотока в причинной артерии), которое проводится в течение 24 часов от момента возникновения симптомов заболевания

ВИДЫ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST Первичное чрескожное коронарное вмешатель-ство (коронарная ангиография, ангиопластика с последующим стентированием) Системный тромболизис Аорто-коронарное шунтирование (аварийная реперфузия при невозможности ЧКВ или ее острых осложнениях, а также при острых меха-нических осложнениях инфаркта миокарда)

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕПЕРФУЗИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ

КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Фибринонеспецифические стрептокиназа АПСАК (анистреплаза) урокиназа Фибринспецифические проурокиназа rt-PA (ТАП) – «АКТИЛИЗЕ» ретеплаза tnk-TPA (тенектеплаза) – «МЕТАЛИЗЕ»

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОХОДИМОСТИ СОСУДОВ ПОСЛЕ РЕПЕРФУЗИИ (АНГИОГРАФИЧЕСКИ) TIMI-3 – полная проходимость коронарной артерии TIMI-1, TIMI-2 – частичная проходимость коронарной артерии TIMI-0 – полная окклюзия коронарной артерии

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РЕПЕРФУЗИИ TIMI-2-3 Исчезновение болевого синдрома Быстрая динамика ЭКГ Быстрая динамика биомаркеров некроза Реперфузионные аритмии

ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВОНОСТИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Первичная нечувствительность тромба к тромболитикам (тромбоцитарные, медленно нарастающие тромбы); Феномен «no-reflow»; Позднее начало лечения (через 6 часов завершается процесс ретракции сгустка); Наличие антител (для стрептокиназы и АПСАК); Использование фибринонеспецифических препаратов.

ЧАСТОТА ОТКРЫТИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ В ТЕЧЕНИЕ 90 МИН ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ТРОМБОЛИТИКОВ Стрептокиназа – 50% ТАП – 75% Тенектеплаза – 75%

ЧАСТОТА ПРОХОДИМОСТИ TIMI-3 ПРИ ПРИМЕНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ТРОМБОЛИТИКОВ Стрептокиназа – 32% ТАП – 54% Тенектеплаза – 63%

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Ограничено время реперфузионной терапии способом системного тромбо-лизиса до 6 часов; Предпочтительное использование фиб-ринспецифических препаратов; Начало терапии – не более 30 мин с момента первого контакта с врачом

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕПЕРФУЗИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕПЕРФУЗИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ

НЕКРОЗ МИОКАРДА ВО ВРЕМЕННОМ ПРОМЕЖУТКЕ

СНИЖЕНИЕ ЛЕТАЛЬНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ НАЧАЛА РЕПЕРФУЗИИ

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕПЕРФУЗИИ В первые 3 часа ОКС с элевацией ST время начала реперфузионной терапии является критическим (время-миокард), поэтому идеальным счита-ется введение тромболитика при пер-вом контакте с больным (время от ос-мотра до тромболизиса <15 минут); при введении в первый час возможно разви-тие «прерванного инфаркта»;

ПРЕРВАННЫЙ STEMI 4 минуты

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕПЕРФУЗИИ В интервале 3-6 часов (некроз около 60% миокарда) значительное влияние на прогноз оказывает только полное открытие КА, по-этому ЧКВ предпочтительнее (100% откры-тие); если ЧКВ не доступна в течение 90 ми-нут, следует произвести тромболизис, хотя время имеет меньшее значение; начало тромболизиса – не позднее 40 минуты от контакта;

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕПЕРФУЗИИ В интервале 6-24 часов следует проводить только ЧКВ.

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕПЕРФУЗИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ

РЕЖИМЫ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Стрептокиназа: 1,5 млн. ЕД в/в в течение 30-60 мин. в 100 мл физраствора или 5% глюкозы; ТАП: Внутривенно болюсно 15 мг, затем 0,75 мг/кг за 30 минут в/в, затем 0,5 мг/кг в/в за 60 минут. Общая доза не должна превышать 100 мг; Тенектеплаза: Внутривенно болюсно в зависимости от массы тела:

РЕЖИМЫ ВВЕДЕНИЯ ТЕНЕКТЕПЛАЗЫ («МЕТАЛИЗЕ») Масса тела <60 кг: 30 мг Масса тела 60-70 кг: 35 мг Масса тела 70-80 кг: 40 мг Масса тела 80-90 кг: 45 мг Масса тела ≥90 кг: 50 мг

ПРЕИМУЩЕСТВА ТЕНЕКТЕПЛАЗЫ Идеально подходит для догоспитально-го тромболизиса, т.к. имеет простой ре-жим дозирования в зависимости от мас-сы тела, а также вводится в/в болюсом Является фибринспецифическим аген-том, наряду с ТАП имеет наибольшую эффективность реперфузии Наибольший процент восстановления кровотока TIMI-3 в инфарктзависимой артерии

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC Общие мероприятия Адекватная анальгезия Антиагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Бета-адреноблокатор

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ При подозрении на ОКС лечебные мероприятия выполняются одновременно с диагностическими Строгий постельный режим, катетеризация вены ЭКГ – в течение 10 мин после первого контакта, при элевации ST во II, III, avF – зарегистрировать ЭКГ в правых грудных отведениях, при депрессии ST в V1 , V2 – зарегистрировать ЭКГ в отведениях V7 –V9 Подготовить реанимационное оборудование, под-ключить ЭКГ-монитор Все внесосудистые инъекции запрещены (п/к, в/м и т.д.) Пациентам с одышкой, симптомами сердечной недостаточ-ности или кардиогенного шока, а в идеале – при снижении SpO2 <90% - ингаляция кислорода 2-10 л/мин.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC Общие мероприятия Адекватная анальгезия Антиагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Бета-адреноблокатор

АНАЛГЕЗИЯ Морфин является препаратом выбора для лечения болевого синдрома, ассо-циированного с ОКС с элевацией сег-мента ST, препарат вводится в/в по 2,5-10 мг, дозы повторяются каждые 5-15 минут до достижения эффекта В случае недостаточного эффекта мо-жет быть полезен транквилизатор и в/в нитроглицерин

АНАЛГЕЗИЯ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ МОРФИНА Тошнота и рвота. Для предупреждения и лечения – димедрол 25 мг в/в, мето-клопрамид 10-20 мг в/в или ондансет-рон 4-8 мг в/в Гипотензия с брадикардией – атропин 0,5-2 мг в/в, при отсутствии симптомов левожелудочковой недостаточности – инфузия жидкости Угнетение дыхания – налоксон 0,1-0,4 мг в/в

АНАЛГЕЗИЯ Нестероидные противовоспалительные средства, исключая аспирин, должны быть исключены на весь период острого коронарного синдрома НПВС, которые принимались до ОКС должны быть отменены ПРИЧИНА Увеличение смертности Увеличение частоты реинфаркта Увеличение частоты гипертензии Увеличение частоты сердечной недостаточности Увеличение частоты разрывов миокарда

НПВС НА ССМП Метамизол-натрий (анальгин, ренальган, спазмалгон); Диклофенак-натрий Кетопрофен («Кетонал»)

АНАЛЬГЕЗИЯ Агонисты-антагонисты опиоидных ре-цепторов из-за частичного антагонизма препятствуют анальгезирующему дей-ствию полных агонистов Трамадол, бупренорфин, буторфанол и др препятствуют анальгезирующе-му действию морфина, промедола и фентанила Агониты-антагонисты запрещены к использованию

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC Общие мероприятия Адекватная анальгезия Антиагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Бета-адреноблокатор

БЕТА-БЛОКАТОРЫ Начало применения бета-адреноблокаторов должно быть как можно более ран-нее, т.е. на догоспитальном этапе

БЕТА-БЛОКАТОРЫ Пероральный бета-адреноблокатор следует применить у всех больных, у которых нет сле-дующих признаков: Симптомы сердечной недостаточности Частота сердечных сокращений <60 уд/мин или >110 уд/мин с симптомами малого сердеч-ного выброса Систолическое давление < 120 мм.рт.ст. Относительные противопоказания: Возраст старше 70 лет (увеличенная частота кардиогенного шока) Позднее обращение PR > 0,24 с АВ-блокада 2-3 степени Обострение астмы или ХОЗЛ

БЕТА-БЛОКАТОРЫ Для пациентов, удовлетворяющих требования для пероральной тера-пии бета-блокатором и имеющих артериальную гипертензию и/или синусовую тахикардию требуется внутривенное введение бета-адре-ноблокатора

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC Общие мероприятия Адекватная анальгезия Антиагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Бета-адреноблокатор

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ Ингибиторы ЦОГ-1: ацетилсали-циловая кислота Ингибиторы АДФ-рецепторов – тиенопиридины: тиклопидин, клопидогрел, празугрел Ингибиторы ІІb/IIIa-рецепторов: абциксимаб, эптифибатид, тиро-фибан

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ Аспирин в начальной дозе 325 мг пе-рорально или 250-500 мг в/в должен быть назначен при первом подозрении на ОКС при отсутствии противопоказа-ний (гиперчувствительность, внутрен-нее кровотечение на момент осмотра, геморрагический диатез, тяжелая пече-ночная недостаточность)

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ Клопидогрел назначается всем боль-ным с ОКС с элевацией сегмента ST с первого дня заболевания в нагрузоч-ной дозе 300 мг, затем 75 мг/сутки в дополнение к аспирину или в виде монотерапии при его непереносимости Длительность лечения клопидогрелем должна быть не менее 14 дней, а пред-почтительно – 12 месяцев (для больных, которым не производилось ЧКВ)

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC Общие мероприятия Адекватная анальгезия Антиагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Бета-адреноблокатор

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ Прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин) Нефракционированный гепарин Низкомолекулярные гепарины Эноксапарин («Клексан») Надропарин-кальций («Фраксипарин») Дальтепарин-натрий («Фрагмин») Бемипарин-натрий («Цибор») Специфические антагонисты Ха-фактора свертывания крови Фондапаринукс («АРИКСТРА»)

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ Нефракционированный гепарин Режим введения при ОКС с элевацией ST: В/в болюс 60 ЕД/кг веса (не более 4000 ЕД), затем ин-фузия 12 ЕД/кг в час (не более 1000 ЕД/час) на протя-жении 24-48 часов под контролем АЧТВ (целевое зна-чение 50-70 мс) Недостатки Необходимость в/в капельной инфузии (или инфу-зомата) Контроль АЧТВ в стационаре каждые 3 часа Тромбоцитопения при применении более 48 часов

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ Эноксапарин Режим введения при ОКС с элевацией ST Первая доза 1 мг/кг внутривенно Далее 1 мг/кг каждые 12 часов п/к Преимущества Не требует контроля АЧТВ Не вызывает тромбоцитопении Недостатки В исследовании ASSENT-3 PLUS частота кровотече-ний при реперфузии тенектеплазой в 2,3 раза больше можно применять только у лиц <75 лет без почечной недостаточности и увеличенного риска кровотечений

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ Фондапаринукс Режим введения при ОКС с элевацией ST 2,5 мг каждые 24 часа п/к, первая доза 2,5 мг вводится в/в болюсно Преимущества Однократная инъекция в сутки Отсутствие коррекции дозы от веса больного Нет необходимости контроля АЧТВ В исследовании OASIS-6 достоверно снижал 30-днев-ную смертность и частоту кровотечений в сравнении с гепарином Недостатки В этом же исследовании 75% тромболизисов было произведено стрептокиназой, тенектеплаза практи-чески не применялась

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ Реперфузия тенектеплазой Гепарин Реперфузия ТАП Гепарин или эноксапарин или фонда-паринукс Реперфузия стрептокиназой Фондапаринукс Без реперфузии Фондапаринукс

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОКСБЭST

ПРОГНОЗ ПРИ NSTEMI

STEMI И NSTEMI. ГОСПИТАЛЬНАЯ И ГОДОВАЯ СМЕРТНОСТЬ

ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST Тропонины (+) или (-)

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST Главным патофизиологическим механизмом развития ОКС без элевации сегмента ST является неполная тромботическая окклюзия причинной коронарной артерии, что приводит к периодичной или постоянной нетрансмуральной ишемии стенки миокарда. Если ишемия приводит к некрозу, то развивается ИМ без элевации ST (NSTEMI), если не приводит, то это клиника нестабильной стенокардии

КЛАССИФИКАЦИЯ ОКС без элевации ST – это собирательное понятие, объединяющее: Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI); Нестабильная стенокардия

КЛИНИКА ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST Боль в груди или дискомфорт, а также другие симптомы ишемии, которые продолжаются более 20 мин в покое Впервые возникшая стенокардия с III-IV функциональным классом Прогрессирующая стенокардия соответствующая III-IV функциональному классу Ранняя постинфарктная стенокардия

ТАКТИКА ПРИ ОКС Осмотр Рабочий диагноз ЭКГ Биохимические маркеры Стратификация риска Диагноз Лечение Боль в груди, дискомфорт или другие симп- томы, подозрительные в отношении ишемии Острый коронарный синдром Элевация ST Высокий Экстренная реперфузия ИМ с элевацией ST Тропонин + Изменения ST/T Нормальная или неопределенная Высокий Низкий ИМ без элевации ST Нестабильная стенокардия ЧКВ или АКШ Консервативное Тропонин + Тропонин -

ТАКТИКА ПРИ ОКС В плане выбора тактики лечения нор-мальная ЭКГ не исключает высокий риск осложнений, поэтому не должна использоваться в качестве исключаю-щего исследования Для выбора стратегии дальнейшего лечения и оценки риска необходимо произвести анализ крови на тропони-ны сразу после контакта с больным, а также через 6 и 12 часов (если предыду-щие были отрицательными)

ТАКТИКА ПРИ ОКС При ОКС без элевации сегмента ST ЭКГ может быть нормальной или неспецифически измененной, но это не оценивает риск смерти больного и наличие/отсутствие NSTEMI, так как для этого требуется анализ на тропонины. Наличие депрессии ST говорит о высоком риске

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДЕПРЕССИИ ST

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST Общие мероприятия Антиишемические препараты Антиагреганты Антикоагулянты Реваскуляризация

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ При подозрении на ОКС лечебные мероприятия выполняются одновременно с диагностическими Строгий постельный режим, катетеризация вены ЭКГ – в течение 10 мин после первого контакта, при элевации ST во II, III, avF – зарегистрировать ЭКГ в правых грудных отведениях, при депрессии ST в V1 , V2 – зарегистрировать ЭКГ в отведениях V7 –V9 Подготовить реанимационное оборудование, под-ключить ЭКГ-монитор Пациентам с одышкой, симптомами сердечной недостаточности или кардиогенного шока, а в идеале – при снижении SpO2 <90% - ингаляция кислорода 2-10 л/мин.

ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST Общие мероприятия Антиишемические препараты Антиагреганты Антикоагулянты Реваскуляризация

ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Бета-адреноблокаторы Нитраты Антагонисты кальция

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Препараты первой линии при ОКС без элевации сегмента ST, должны применяться во всех случаях при отсутствии противопоказаний. При ангинозном синдроме во время медицинского контакта при наличии артериальной гипертензии и/или синусовой тахикардии первая доза вводится внутривенно

ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Бета-адреноблокаторы Нитраты Антагонисты кальция

НИТРАТЫ Сублингвальный нитроглицерин (желательно спрей) применяется в дозе 0,4-0,5 мг с интервалом 5-15 мин до 3-х доз, пока налаживается в/в доступ. Если ангинозный синдром продолжа-ется или рецидивирует, необходимо начать в/в инфузию нитроглицерина 40-200 мкг/мин. Противопоказан при АДс<90 мм.рт.ст.

ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Бета-адреноблокаторы Нитраты Антагонисты кальция

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ Оказывают дополнительный антиан-гинальный эффект у лиц, получающих нитраты и бета-блокаторы Недигидропиридиновые препараты (верапамил и дилтиазем) применяются при противопоказаниях к бета-блока-торам в отсутствие СН, а также у паци-ентов с вазоспастической стенокардией Нифедипин и другие дигидропириди-ны нельзя применять без бета-адрено-блокатора

АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В случае персистирования болевого синдрома на фоне стандартной изложенной противоишемической терапии необходимо применить наркотический анальгетик, например морфин по 2,5-5 мг в/в или п/к в зависимости от выраженности боли

ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST Общие мероприятия Антиишемические препараты Антиагреганты Антикоагулянты Реваскуляризация

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ Ингибиторы ЦОГ-1: ацетилсали-циловая кислота Ингибиторы АДФ-рецепторов – тиенопиридины: тиклопидин, клопидогрел, празугрел Ингибиторы ІІb/IIIa-рецепторов: абциксимаб, эптифибатид, тиро-фибан

АНТИАГРЕГАНТЫ Аспирин необходимо назначить как можно раньше в начальной дозе 325 мг перорально или 250-500 мг в/в, затем по 75-100 мг/сутки при отсутствии гиперчувствительности Для всех пациентов необходимо более раннее назначение клопидогрела в нагрузочной дозе 300 мг, затем по 75 мг/сутки на протяжении 12 месяцев

ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST Общие мероприятия Антиишемические препараты Антиагреганты Антикоагулянты Реваскуляризация

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ Прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин) Нефракционированный гепарин Низкомолекулярные гепарины Эноксапарин («Клексан») Надропарин-кальций («Фраксипарин») Дальтепарин-натрий («Фрагмин») Бемипарин-натрий («Цибор») Специфические антагонисты Ха-фактора свертывания крови Фондапаринукс («АРИКСТРА»)

ВЫЖИВАЕМОСТЬ: ГЕПАРИН ИЛИ ЭНОКСАПАРИН

ВЫЖИВАЕМОСТЬ: ГЕПАРИН ИЛИ ЭНОКСАПАРИН Эноксапарин («КЛЕКСАН») обеспечивает лучший прогноз по сравнению с НФГ

СМЕРТНОСТЬ: ЭНОКСАПАРИН ИЛИ ФОНДАПАРИНУКС

АНТИКОАГУЛЯНТЫ Если не планируется экстрен-ное ЧКВ, то препаратом выбора является фондапаринукс («АРИКСТРА») у всех больных (уровень доказательности IA) в связи с наиболее благоприят-ным профилем эффективность/безопасность

ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST Общие мероприятия Антиишемические препараты Антиагреганты Антикоагулянты Реваскуляризация

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST Первичное чрескожное коро-нарное вмешательство (ЧКВ) Аорто-коронарное шунтирова-ние после КАГ (при невозмож-ности ЧКВ)

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST Ургентное вмешательство Раннее (<72 часа) Выборочное (после стабили-зации состояния) при необ-ходимости

УРГЕНТНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Рефрактерный ангинальный синдром Рецидивирующий ангинальный синдром несмотря на интенсивную антиангиналь-ную терапию в сочетании с депрессией ST >2 мм или глубокими отрицательными зубцами Т Клинические признаки СН или гемодина-мической нестабильности (кардиогенный шок) Угрожающие жизни нарушения ритма (ЖТ, ФЖ)

РАННЕЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО Повышенные уровни тропонинов Динамические изменения ST-T Сахарный диабет Почечная недостаточность (СКФ< 60 мл в минуту на 1,73 м2) Сниженная ФВ ЛЖ < 40% Ранняя постинфарктная стенокардия ЧКВ в предшествующие 6 месяцев Перенесенное АКШ Средний и высокий риск по шкале GRACE

ВЫБОРОЧНОЕ (ПОСЛЕ НАГРУЗОЧНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ) Боль в груди не рецидивирует Нет симптомов СН Нет изменений в начальной и последующих (через 6 и 12 часов) ЭКГ Нет повышения тропонинов (при поступлении и через 6 и 12 часов)

СМЕРТЬ, ИМ И ПОВТОРНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ