Скачать презентацию УНИВЕРСАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА СОГЛАСИТЕЛЬНЫЙ ДОКУМЕНТ ESC АСС АНА Скачать презентацию УНИВЕРСАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА СОГЛАСИТЕЛЬНЫЙ ДОКУМЕНТ ESC АСС АНА

Универсальное определение инфаркта миокарда.ppt

  • Количество слайдов: 129

УНИВЕРСАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА СОГЛАСИТЕЛЬНЫЙ ДОКУМЕНТ ESC, АСС/АНА, WHF УНИВЕРСАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА СОГЛАСИТЕЛЬНЫЙ ДОКУМЕНТ ESC, АСС/АНА, WHF

ПАТАНАТОМИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА Острый инфаркт миокарда определяется как смерть миокардиоцитов вследствие длительной ишемии ПАТАНАТОМИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА Острый инфаркт миокарда определяется как смерть миокардиоцитов вследствие длительной ишемии

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Тип 1. Спонтанный инфаркт миокарда связанный с ишемией вследствие первичного КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Тип 1. Спонтанный инфаркт миокарда связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события (эрозия или разрыв бляшки, разрыв или расслоение КА); • Тип 2. Вторичный инфаркт миокарда, вызванный ишемией вследствие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (напр. коронароспазм, анемия, артериальная гипотензия, некардиогенный шок, критическая гипоксемия и т. д. ); • Тип 3. Внезапная сердечная смерть с симптомами ишемии в сочетании с новой элевацией сегмента ST или острой блокадой ЛНПГ, или подтвержденным ангиографически или на аутопсии коронарным тромбозом в случае, если смерть наступила до возможности взять образцы крови на анализ; • Тип 4 а. Инфаркт миокарда вследствие ЧКВ; • Тип 4 б. Инфаркт миокарда вследствие подтвержденного тромбоза установленного стента; • Тип 5. Инфаркт миокарда вследствие АКШ.

ИНФАРКТ МИОКАРДА 1 -го ТИПА Спонтанный инфаркт миокарда, связанный с ишемией вследстивие первичного коронарного ИНФАРКТ МИОКАРДА 1 -го ТИПА Спонтанный инфаркт миокарда, связанный с ишемией вследстивие первичного коронарного события (эрозия атерослеротической бляшки, разрыв или расслоение)

ИНФАРКТ МИОКАРДА 2 -го ТИПА Вторичный инфаркт миокарда вследствие ишемии, связанной с увеличением потребности ИНФАРКТ МИОКАРДА 2 -го ТИПА Вторичный инфаркт миокарда вследствие ишемии, связанной с увеличением потребности миокарда в кислороде или снижением возможности его доставки (коронароспазм, анемия, аритмия, гипотония, некардиогенный шок и т. д. )

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА 1 -го И 2 -го ТИПОВ Определение увеличения и/или снижения КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА 1 -го И 2 -го ТИПОВ Определение увеличения и/или снижения концентрации сердечных биомаркеров (предпочтительно тропонина) хотя бы на одно значение больше 99 -й перцентили от максимального нормального значения данной лаборатории одновременно с наличием хотя бы одного проявления ишемии из следующего: • симптомы ишемии; • изменения ЭКГ, которые характеризуют новый эпизод ишемии (новые изменения ST-T или острая блокада ЛНПГ); • развитие патологических зубцов Q на ЭКГ; • данные визуализирующих методов (Эхо-КГ, МРТ, радионуклидная сцинтиграфия, вентрикулография), показывающие новую потерю жизнеспособного миокарда или новое местное нарушение сокращения стенки миокарда.

Ы ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНФАРКТА • ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ: Определение увеличения и/или снижения концентрации т • КОГДА Ы ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ИНФАРКТА • ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ: Определение увеличения и/или снижения концентрации т • КОГДА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТРОПОНИНА НЕДОСТУПНО: Определение увеличения и/или снижения концентрации М

ПОЯВЛЕНИЕ БИОМАРКЕРОВ В КРОВИ ПОСЛЕ НАЧАЛА ИНФАРКТА МИОКАРДА ПОЯВЛЕНИЕ БИОМАРКЕРОВ В КРОВИ ПОСЛЕ НАЧАЛА ИНФАРКТА МИОКАРДА

ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ТРОПОНИНОВ В КРОВИ ПРИ ОТСУТСТВИИ ИБС: • сотрясение или ушиб сердца, ПРИЧИНЫ УВЕЛИЧЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ТРОПОНИНОВ В КРОВИ ПРИ ОТСУТСТВИИ ИБС: • сотрясение или ушиб сердца, а также другая травма, включая хирургическое вмешательство, абляцию, стимуляцию и т. д. ; • застойная сердечная недостаточность (острая и хроническая); • расслоение аорты, заболевания аортального клапана; • ГКМП; • тахи-, а также брадиаритмии, СА- и АВ-блокада; • синдром верхушечного расширения; • рабдомиолиз с вовлечением миокарда; • эмболия легочной артерии, выраженная легочная гипертензия;

ПРИЧИНЫ ЭЛЕВАЦИИ ТРОПОНИНОВ • почечная недостаточность; • острое неврологическое заболевание, включая инсульт или субарахноидальное ПРИЧИНЫ ЭЛЕВАЦИИ ТРОПОНИНОВ • почечная недостаточность; • острое неврологическое заболевание, включая инсульт или субарахноидальное кровоизлияние; • инфильтративные заболевания, в т. ч. амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродерма; • воспалительные заболевания, в т. ч. мио/перикардит или вовлечение миокарда при эндокардите; • токсическое воздействие лекарств или других токсинов; • больные в критическом состоянии, особенно с дыхательной недостаточностью или сепсисом; • ожоги, особенно более 30% поверхности тела; • чрезвычайное напряжение.

ИНФАРКТ МИОКАРДА 3 -го ТИПА вер-жденным ангиографией или аутопсией коронарны ИНФАРКТ МИОКАРДА 3 -го ТИПА вер-жденным ангиографией или аутопсией коронарны

ИНФАРКТ МИОКАРДА 4 -го «А» ТИПА Увеличение концентрации тропонина в крови более, чем в ИНФАРКТ МИОКАРДА 4 -го «А» ТИПА Увеличение концентрации тропонина в крови более, чем в 3 раза от 99 -ой перцентили референтного значения (при условии нормального предшествующего значения), возникающее вследствие чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)

ИНФАРКТ МИОКАРДА 4 -го «Б» ТИПА о-псии. Данный вид инфаркта должен также соответств ИНФАРКТ МИОКАРДА 4 -го «Б» ТИПА о-псии. Данный вид инфаркта должен также соответств

ИНФАРКТ МИОКАРДА 5 -го ТИПА Увеличение концентрации биомаркеров в 5 и более раз по ИНФАРКТ МИОКАРДА 5 -го ТИПА Увеличение концентрации биомаркеров в 5 и более раз по сравнению с 99 -ой перцентилью референтного значения в сочетании с появлением новых зубцов Q или новой блокады ЛНПГ на ЭКГ, или ангиографически подтвержденная новая окклюзия шунта или собственной коронарной артерии, или данные визуализационных методов, показывающих новую потерю жизнеспособного миокарда

КРИТЕРИИ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА • появление новых зубцов Q с или без симптомов; • КРИТЕРИИ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА • появление новых зубцов Q с или без симптомов; • данные визуализационных методов, показывающих участок потери жизнеспособного миокарда, который утончен и не сокращается в отсутствие неишемической причины; • постмортальные патологоанатомические данные о рубцующемся или зарубцевавшемся инфаркте миокарда.

ЭКГ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА Новая элевация сегмента ST в точке J ≥ 0, ЭКГ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА Новая элевация сегмента ST в точке J ≥ 0, 2 м. В у мужчин или ≥ 0, 15 м. В у женщин в отведениях V 2 -V 3 и/или ≥ 0, 1 м. В в других отведениях у лиц любого пола

ЭКГ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА Новая депрессия сегмента ST (горизонтальная или косонисходящая ≥ 0, ЭКГ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА Новая депрессия сегмента ST (горизонтальная или косонисходящая ≥ 0, 05 м. В в двух смежных отведениях и/или инверсия зубца Т ≥ 0, 1 м. В в двух отведениях с преобладающим зубцом R или с отношением R/S>1

КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭКГ 1. Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭКГ 1. Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) 2. Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI)

ЭКГ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА Любой зубец Q в отведениях V 2 -V 3 ЭКГ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА Любой зубец Q в отведениях V 2 -V 3 > 0, 02 c или QS-комплекс в отведениях V 2 -V 3, или зубец Q > 0, 03 с с глубиной > 0, 1 м. В или комплекс QS в двух любых смежных отведениях из следующих: І-a. VL-V 6; V 4 -V 6; II-III-a. VF

ОШИБКИ ПРИ ЭКГ ДИАГНОСТИКЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА Ложноположительные: • синдром ранней реполяризации; • блокада ЛНПГ; ОШИБКИ ПРИ ЭКГ ДИАГНОСТИКЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА Ложноположительные: • синдром ранней реполяризации; • блокада ЛНПГ; • предвозбуждение желудочков (WPW); • синдром Бругада; • пери/миокардит; • ТЭЛА; • субарахноидальное кровоизлияние; • метаболические нарушения (напр. гиперкалиемия); • невозможность определить нормальные границы положения точки J; • неправильные точки наложения электродов или использование модифицированных отведений; • холецистит Ложноотрицательные: • предыдущие зубцы Q или персистирующая элевация сегмента ST; • вентрикулярная кардиостимуляция; • блокада ЛНПГ

ДАННЫЕ ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОБ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Данные визуализационных ислледований, свидетельствующие о новой потере ДАННЫЕ ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОБ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Данные визуализационных ислледований, свидетельствующие о новой потере жизнеспособного миокарда или появление нового участка с нарушенной сократимостью стенки при отсутствии неишемической причины, а также при наличии увеличения концентрации биомаркеров инфаркта миокарда

ЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ О ПЕРЕНЕСЕН ри жизнеспособного мио-карда, который утонче ЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ О ПЕРЕНЕСЕН ри жизнеспособного мио-карда, который утонче

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ИНФАРКТА Повторяющиеся ишемические симптомы и/или ЭКГ изменения после первичного инфаркта миокарда, КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ИНФАРКТА Повторяющиеся ишемические симптомы и/или ЭКГ изменения после первичного инфаркта миокарда, сочетающиеся с ≥ 20% увеличением концентрации биомаркеров (предпочтительно тропонина), измеренных после повторного ишемического события, при этом концентрация должна быть выше на одно значение 99 -ой перцентили референтного значения

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 1. 2. 3. 4. 5. Безболевая ишемия миокарда; Стабильная стенокардия напряжения; ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 1. 2. 3. 4. 5. Безболевая ишемия миокарда; Стабильная стенокардия напряжения; Нестабильная стенокардия; Острый инфаркт миокарда; Ишемическая кардиопатия (сердечная недостаточность); 6. Внезапная коронарная смерть.

ПОНЯТИЕ «РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ» ИЛИ РЕКОМЕНДАЦИИ К ДЕЙСТВИЮ Мужчина 56 лет, который жалуется на жгучую ПОНЯТИЕ «РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ» ИЛИ РЕКОМЕНДАЦИИ К ДЕЙСТВИЮ Мужчина 56 лет, который жалуется на жгучую интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в обе руки, выраженную слабость, потливость на протяжении 40 минут. • Пульс – 75 уд/мин, ритмичный • АД 155/120 мм. рт. ст • Тоны сердца приглушены • В легких везикулярное дыхание, хрипов нет • ОБП, мочеполовая система – без особенностей

ПОНЯТИЕ «РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ» ИЛИ РЕКОМЕНДАЦИИ К ДЕЙСТВИЮ ЭКГ-диагностика (при болях в груди – в ПОНЯТИЕ «РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ» ИЛИ РЕКОМЕНДАЦИИ К ДЕЙСТВИЮ ЭКГ-диагностика (при болях в груди – в течение 10 мин от первого контакта с больным)

ДИАГНОЗ? ДИАГНОЗ?

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Тип 1. Спонтанный инфаркт миокарда связанный с ишемией вследствие первичного КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА • Тип 1. Спонтанный инфаркт миокарда связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события (эрозия или разрыв бляшки, разрыв или расслоение КА); • Тип 2. Вторичный инфаркт миокарда, вызванный ишемией вследствие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (напр. коронароспазм, анемия, артериальная гипотензия, некардиогенный шок, критическая гипоксемия и т. д. ); • Тип 3. Внезапная сердечная смерть с симптомами ишемии в сочетании с новой элевацией сегмента ST или острой блокадой ЛНПГ, или подтвержденным ангиографически или на аутопсии коронарным тромбозом в случае, если смерть наступила до возможности взять образцы крови на анализ; • Тип 4 а. Инфаркт миокарда вследствие ЧКВ; • Тип 4 б. Инфаркт миокарда вследствие подтвержденного тромбоза установленного стента; • Тип 5. Инфаркт миокарда вследствие АКШ.

ИНФАРКТ МИОКАРДА 1 -го ТИПА Спонтанный инфаркт миокарда, связанный с ишемией вследстивие первичного коронарного ИНФАРКТ МИОКАРДА 1 -го ТИПА Спонтанный инфаркт миокарда, связанный с ишемией вследстивие первичного коронарного события (эрозия атерослеротической бляшки, разрыв или расслоение)

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА 1 -го И 2 -го ТИПОВ Определение увеличения и/или снижения КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА 1 -го И 2 -го ТИПОВ Определение увеличения и/или снижения концентрации сердечных биомаркеров (предпочтительно тропонина) хотя бы на одно значение больше 99 -й перцентили от максимального нормального значения данной лаборатории одновременно с наличием хотя бы одного проявления ишемии из следующего: • симптомы ишемии; • изменения ЭКГ, которые характеризуют новый эпизод ишемии (новые изменения ST-T или острая блокада ЛНПГ); • развитие патологических зубцов Q на ЭКГ; • данные визуализирующих методов (Эхо-КГ, МРТ, радионуклидная сцинтиграфия, вентрикулография), показывающие новую потерю жизнеспособного миокарда или новое местное нарушение сокращения стенки миокарда.

ДИАГНОЗ? Для подтверждения диагноза острого инфаркта миокарда необходимо произвести анализ крови на биомаркеры некроза ДИАГНОЗ? Для подтверждения диагноза острого инфаркта миокарда необходимо произвести анализ крови на биомаркеры некроза (предпочтительно тропонины), что будет задерживать оказание неотложной помощи

ПОНЯТИЕ «РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ» ИЛИ РЕКОМЕНДАЦИИ К ДЕЙСТВИЮ Для определения острых форм ИБС, которые требуют ПОНЯТИЕ «РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ» ИЛИ РЕКОМЕНДАЦИИ К ДЕЙСТВИЮ Для определения острых форм ИБС, которые требуют оказания экстренной помощи, пока недоступно определение биомаркеров некроза для определения окончательного диагноза, используется рабочий диагноз «ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ»

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ 1. Острый инфаркт миокарда 2. Нестабильная стенокардия ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ 1. Острый инфаркт миокарда 2. Нестабильная стенокардия

СТАТИСТИКА ВЫЖИВАЕМОСТИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ • 30% больных не доживают до первого контакта СТАТИСТИКА ВЫЖИВАЕМОСТИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ • 30% больных не доживают до первого контакта с медперсоналом • 20% составляет догоспитальная летальность • 3, 2 -19% составляет 30 -дневная госпитальная летальность Всего за 30 дней умирает в среднем 2/ больных 3

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Установление диагноза «острый коронарный синдром» требует незамедлительного начала экстренной терапии согласно ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Установление диагноза «острый коронарный синдром» требует незамедлительного начала экстренной терапии согласно протоколу лечения

ВИДЫ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА Заболевание классифицируют согласно данных ЭКГ • Острый коронарный синдром с ВИДЫ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА Заболевание классифицируют согласно данных ЭКГ • Острый коронарный синдром с элеванией сегмента ST • Острый коронарный синдром без элевации сегмента ST

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST Клинические симптомы острого коронарного синдрома (боль в ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST Клинические симптомы острого коронарного синдрома (боль в груди, дискомфорт или другие) в сочетании с новой элевацией сегмента ST в точке J ≥ 0, 2 м. В у мужчин или ≥ 0, 15 м. В у женщин в отведениях V 2 -V 3 и/или ≥ 0, 1 м. В в других отведениях у лиц любого пола или острая блокада ЛНПГ на протяжении более 20 минут

ДИАГНОЗ? ДИАГНОЗ?

ДИАГНОЗ: ИБС. Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST, Killip-I. ДИАГНОЗ: ИБС. Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST, Killip-I.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST Главным патофизиологическим механизмом развития ОКС с элевацией сегмента ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST Главным патофизиологическим механизмом развития ОКС с элевацией сегмента ST является полная тромботическая окклюзия причинной коронарной артерии, что приводит к трансмуральной ишемии стенки миокарда, в большинстве случаев с последующим некрозом (развитие инфаркта миокарда с элевацией ST - STEMI).

ТАКТИКА ПРИ ОКС Осмотр Рабочий диагноз ЭКГ Биохимические маркеры Стратификация риска Диагноз Лечение Боль ТАКТИКА ПРИ ОКС Осмотр Рабочий диагноз ЭКГ Биохимические маркеры Стратификация риска Диагноз Лечение Боль в груди, дискомфорт или другие симптомы, подозрительные в отношении ишемии Острый коронарный синдром Элевация ST Тропонин + Высокий Изменения ST/T Нормальная или неопределенная Тропонин + Высокий ИМ с элевацией ST ИМ без элевации ST Экстренная реперфузия ЧКВ или АКШ Тропонин - Низкий Нестабильная стенокардия Консервативное

ТЕРАПИЯ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST Основным лечением ОКС с элевацией ST является реперфузионная ТЕРАПИЯ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST Основным лечением ОКС с элевацией ST является реперфузионная терапия (восстановление коронарного кровотока в причинной артерии), которое проводится в течение 24 часов от момента возникновения симптомов заболевания

ВИДЫ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST 1. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (коронарная ВИДЫ РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST 1. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (коронарная ангиография, ангиопластика с последующим стентированием) 2. Системный тромболизис 3. Аорто-коронарное шунтирование (аварийная реперфузия при невозможности ЧКВ или ее острых осложнениях, а также при острых механических осложнениях инфаркта миокарда)

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕПЕРФУЗИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕПЕРФУЗИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ

КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ 1. Фибринонеспецифические • • • стрептокиназа АПСАК (анистреплаза) урокиназа 2. Фибринспецифические КЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ 1. Фибринонеспецифические • • • стрептокиназа АПСАК (анистреплаза) урокиназа 2. Фибринспецифические • • проурокиназа rt-PA (ТАП) – «АКТИЛИЗЕ» ретеплаза tnk-TPA (тенектеплаза) – «МЕТАЛИЗЕ»

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОХОДИМОСТИ СОСУДОВ ПОСЛЕ РЕПЕРФУЗИИ (АНГИОГРАФИЧЕСКИ) • TIMI-3 – полная проходимость коронарной артерии • КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОХОДИМОСТИ СОСУДОВ ПОСЛЕ РЕПЕРФУЗИИ (АНГИОГРАФИЧЕСКИ) • TIMI-3 – полная проходимость коронарной артерии • TIMI-1, TIMI-2 – частичная проходимость коронарной артерии • TIMI-0 – полная окклюзия коронарной артерии

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РЕПЕРФУЗИИ TIMI-2 -3 • Исчезновение болевого синдрома • Быстрая динамика ЭКГ • КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РЕПЕРФУЗИИ TIMI-2 -3 • Исчезновение болевого синдрома • Быстрая динамика ЭКГ • Быстрая динамика биомаркеров некроза • Реперфузионные аритмии

ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВОНОСТИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ • Первичная нечувствительность тромба к тромболитикам (тромбоцитарные, медленно нарастающие тромбы); ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВОНОСТИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ • Первичная нечувствительность тромба к тромболитикам (тромбоцитарные, медленно нарастающие тромбы); • Феномен «no-reflow» ; • Позднее начало лечения (через 6 часов завершается процесс ретракции сгустка); • Наличие антител (для стрептокиназы и АПСАК); • Использование фибринонеспецифических препаратов.

ЧАСТОТА ОТКРЫТИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ В ТЕЧЕНИЕ 90 МИН ПРИМЕНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ТРОМБОЛИТИКОВ • Стрептокиназа – ЧАСТОТА ОТКРЫТИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ В ТЕЧЕНИЕ 90 МИН ПРИМЕНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ТРОМБОЛИТИКОВ • Стрептокиназа – 50% • ТАП – 75% • Тенектеплаза – 75%

ЧАСТОТА ПРОХОДИМОСТИ TIMI-3 ПРИМЕНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ТРОМБОЛИТИКОВ • Стрептокиназа – 32% • ТАП – 54% ЧАСТОТА ПРОХОДИМОСТИ TIMI-3 ПРИМЕНЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ТРОМБОЛИТИКОВ • Стрептокиназа – 32% • ТАП – 54% • Тенектеплаза – 63%

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ • Ограничено время реперфузионной терапии способом системного тромболизиса до 6 КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ • Ограничено время реперфузионной терапии способом системного тромболизиса до 6 часов; • Предпочтительное использование фибринспецифических препаратов; • Начало терапии – не более 30 мин с момента первого контакта с врачом

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕПЕРФУЗИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕПЕРФУЗИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕПЕРФУЗИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕПЕРФУЗИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ

НЕКРОЗ МИОКАРДА ВО ВРЕМЕННОМ ПРОМЕЖУТКЕ НЕКРОЗ МИОКАРДА ВО ВРЕМЕННОМ ПРОМЕЖУТКЕ

СНИЖЕНИЕ ЛЕТАЛЬНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ НАЧАЛА РЕПЕРФУЗИИ СНИЖЕНИЕ ЛЕТАЛЬНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕНИ НАЧАЛА РЕПЕРФУЗИИ

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕПЕРФУЗИИ • В первые 3 часа ОКС с элевацией ST КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕПЕРФУЗИИ • В первые 3 часа ОКС с элевацией ST время начала реперфузионной терапии является критическим (время-миокард), поэтому идеальным счита-ется введение тромболитика при пер-вом контакте с больным (время от ос-мотра до тромболизиса <15 минут); при введении в первый час возможно развитие «прерванного инфаркта» ;

ПРЕРВАННЫЙ STEMI 4 минуты ПРЕРВАННЫЙ STEMI 4 минуты

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕПЕРФУЗИИ • В интервале 3 -6 часов (некроз около 60% КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕПЕРФУЗИИ • В интервале 3 -6 часов (некроз около 60% миокарда) значительное влияние на прогноз оказывает только полное открытие КА, поэтому ЧКВ предпочтительнее (100% открытие); если ЧКВ не доступна в течение 90 минут, следует произвести тромболизис, хотя время имеет меньшее значение; начало тромболизиса – не позднее 40 минуты от контакта;

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕПЕРФУЗИИ • В интервале 6 -24 часов следует проводить только КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕПЕРФУЗИИ • В интервале 6 -24 часов следует проводить только ЧКВ.

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕПЕРФУЗИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕПЕРФУЗИИ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ

РЕЖИМЫ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 1. Стрептокиназа: 1, 5 млн. ЕД в/в в течение 30 -60 РЕЖИМЫ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 1. Стрептокиназа: 1, 5 млн. ЕД в/в в течение 30 -60 мин. в 100 мл физраствора или 5% глюкозы; 2. ТАП: Внутривенно болюсно 15 мг, затем 0, 75 мг/кг за 30 минут в/в, затем 0, 5 мг/кг в/в за 60 минут. Общая доза не должна превышать 100 мг; 3. Тенектеплаза: Внутривенно болюсно в зависимости от массы тела:

РЕЖИМЫ ВВЕДЕНИЯ ТЕНЕКТЕПЛАЗЫ ( «МЕТАЛИЗЕ» ) • Масса тела <60 кг: 30 мг • РЕЖИМЫ ВВЕДЕНИЯ ТЕНЕКТЕПЛАЗЫ ( «МЕТАЛИЗЕ» ) • Масса тела <60 кг: 30 мг • Масса тела 60 -70 кг: 35 мг • Масса тела 70 -80 кг: 40 мг • Масса тела 80 -90 кг: 45 мг • Масса тела ≥ 90 кг: 50 мг

ПРЕИМУЩЕСТВА ТЕНЕКТЕПЛАЗЫ • Идеально подходит для догоспитального тромболизиса, т. к. имеет простой режим дозирования ПРЕИМУЩЕСТВА ТЕНЕКТЕПЛАЗЫ • Идеально подходит для догоспитального тромболизиса, т. к. имеет простой режим дозирования в зависимости от массы тела, а также вводится в/в болюсом • Является фибринспецифическим агентом, наряду с ТАП имеет наибольшую эффективность реперфузии • Наибольший процент восстановления кровотока TIMI-3 в инфарктзависимой артерии

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC 1. 2. 3. 4. 5. СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC 1. 2. 3. 4. 5. Общие мероприятия Адекватная анальгезия Антиагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Бета-адреноблокатор

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ • При подозрении на ОКС лечебные мероприятия выполняются одновременно с диагностическими • ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ • При подозрении на ОКС лечебные мероприятия выполняются одновременно с диагностическими • Строгий постельный режим, катетеризация вены • ЭКГ – в течение 10 мин после первого контакта, при элевации ST во II, III, av. F – зарегистрировать ЭКГ в правых грудных отведениях, при депрессии ST в V 1 , V 2 – зарегистрировать ЭКГ в отведениях V 7 –V 9 • Подготовить реанимационное оборудование, подключить ЭКГ-монитор • Все внесосудистые инъекции запрещены (п/к, в/м и т. д. ) • Пациентам с одышкой, симптомами сердечной недостаточности или кардиогенного шока, а в идеале – при снижении Sp. O 2 <90% - ингаляция кислорода 2 -10 л/мин.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC 1. 2. 3. 4. 5. СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC 1. 2. 3. 4. 5. Общие мероприятия Адекватная анальгезия Антиагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Бета-адреноблокатор

АНАЛГЕЗИЯ • Морфин является препаратом выбора для лечения болевого синдрома, ассоциированного с ОКС с АНАЛГЕЗИЯ • Морфин является препаратом выбора для лечения болевого синдрома, ассоциированного с ОКС с элевацией сегмента ST, препарат вводится в/в по 2, 510 мг, дозы повторяются каждые 5 -15 минут до достижения эффекта • В случае недостаточного эффекта может быть полезен транквилизатор и в/в нитроглицерин

АНАЛГЕЗИЯ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ МОРФИНА • Тошнота и рвота. Для предупреждения и лечения – димедрол АНАЛГЕЗИЯ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ МОРФИНА • Тошнота и рвота. Для предупреждения и лечения – димедрол 25 мг в/в, метоклопрамид 10 -20 мг в/в или ондансетрон 4 -8 мг в/в • Гипотензия с брадикардией – атропин 0, 5 -2 мг в/в, при отсутствии симптомов левожелудочковой недостаточности – инфузия жидкости • Угнетение дыхания – налоксон 0, 1 -0, 4 мг в/в

АНАЛГЕЗИЯ • Нестероидные противовоспалительные средства, исключая аспирин, должны быть исключены на весь период острого АНАЛГЕЗИЯ • Нестероидные противовоспалительные средства, исключая аспирин, должны быть исключены на весь период острого коронарного синдрома • НПВС, которые принимались до ОКС должны быть отменены ПРИЧИНА • Увеличение смертности • Увеличение частоты реинфаркта • Увеличение частоты гипертензии • Увеличение частоты сердечной недостаточности • Увеличение частоты разрывов миокарда

НПВС НА ССМП • Метамизол-натрий (анальгин, ренальган, спазмалгон); • Диклофенак-натрий • Кетопрофен ( «Кетонал» НПВС НА ССМП • Метамизол-натрий (анальгин, ренальган, спазмалгон); • Диклофенак-натрий • Кетопрофен ( «Кетонал» )

АНАЛЬГЕЗИЯ • Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов из-за частичного антагонизма препятствуют анальгезирующему действию полных агонистов • АНАЛЬГЕЗИЯ • Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов из-за частичного антагонизма препятствуют анальгезирующему действию полных агонистов • Трамадол, бупренорфин, буторфанол и др препятствуют анальгезирующему действию морфина, промедола и фентанила • Агониты-антагонисты запрещены к использованию

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC 1. 2. 3. 4. 5. СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC 1. 2. 3. 4. 5. Общие мероприятия Адекватная анальгезия Антиагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Бета-адреноблокатор

БЕТА-БЛОКАТОРЫ • Начало применения бетаадреноблокаторов должно быть как можно более раннее, т. е. на БЕТА-БЛОКАТОРЫ • Начало применения бетаадреноблокаторов должно быть как можно более раннее, т. е. на догоспитальном этапе

БЕТА-БЛОКАТОРЫ • Пероральный бета-адреноблокатор следует применить у всех больных, у которых нет следующих признаков: БЕТА-БЛОКАТОРЫ • Пероральный бета-адреноблокатор следует применить у всех больных, у которых нет следующих признаков: Ш Симптомы сердечной недостаточности Ш Частота сердечных сокращений <60 уд/мин или >110 уд/мин с симптомами малого сердечного выброса Ш Систолическое давление < 120 мм. рт. ст. • Относительные противопоказания: Ш Возраст старше 70 лет (увеличенная частота кардиогенного шока) Ш Позднее обращение Ш > 0, 24 с PR Ш АВ-блокада 2 -3 степени Ш Обострение астмы или ХОЗЛ

БЕТА-БЛОКАТОРЫ • Для пациентов, удовлетворяющих требования для пероральной терапии бета-блокатором и имеющих артериальную гипертензию БЕТА-БЛОКАТОРЫ • Для пациентов, удовлетворяющих требования для пероральной терапии бета-блокатором и имеющих артериальную гипертензию и/или синусовую тахикардию требуется внутривенное введение бета-адреноблокатора

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC 1. 2. 3. 4. 5. СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC 1. 2. 3. 4. 5. Общие мероприятия Адекватная анальгезия Антиагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Бета-адреноблокатор

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Ингибиторы ЦОГ-1: ацетилсалициловая кислота 2. Ингибиторы АДФ-рецепторов – тиенопиридины: тиклопидин, клопидогрел, АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Ингибиторы ЦОГ-1: ацетилсалициловая кислота 2. Ингибиторы АДФ-рецепторов – тиенопиридины: тиклопидин, клопидогрел, празугрел 3. Ингибиторы ІІb/IIIa-рецепторов: абциксимаб, эптифибатид, тирофибан

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ • Аспирин в начальной дозе 325 мг пе- рорально или 250 -500 АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ • Аспирин в начальной дозе 325 мг пе- рорально или 250 -500 мг в/в должен быть назначен при первом подозрении на ОКС при отсутствии противопоказаний (гиперчувствительность, внутреннее кровотечение на момент осмотра, геморрагический диатез, тяжелая печеночная недостаточность)

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ • Клопидогрел назначается всем боль- ным с ОКС с элевацией сегмента ST АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ • Клопидогрел назначается всем боль- ным с ОКС с элевацией сегмента ST с первого дня заболевания в нагрузочной дозе 300 мг, затем 75 мг/сутки в дополнение к аспирину или в виде монотерапии при его непереносимости • Длительность лечения клопидогрелем должна быть не менее 14 дней, а предпочтительно – 12 месяцев (для больных, которым не производилось ЧКВ)

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC 1. 2. 3. 4. 5. СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОКС С ЭЛЕВАЦИЕЙ ST, РЕКОМЕНДАЦИИ АСС/АНА, ESC 1. 2. 3. 4. 5. Общие мероприятия Адекватная анальгезия Антиагрегантная терапия Антикоагулянтная терапия Бета-адреноблокатор

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин) 2. Нефракционированный гепарин 3. Низкомолекулярные гепарины • АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин) 2. Нефракционированный гепарин 3. Низкомолекулярные гепарины • • Эноксапарин ( «Клексан» ) Надропарин-кальций ( «Фраксипарин» ) Дальтепарин-натрий ( «Фрагмин» ) Бемипарин-натрий ( «Цибор» ) 4. Специфические антагонисты Ха-фактора свертывания крови • Фондапаринукс ( «АРИКСТРА» )

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ • Нефракционированный гепарин • Режим введения при ОКС с элевацией ST: • АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ • Нефракционированный гепарин • Режим введения при ОКС с элевацией ST: • В/в болюс 60 ЕД/кг веса (не более 4000 ЕД), затем инфузия 12 ЕД/кг в час (не более 1000 ЕД/час) на протяжении 24 -48 часов под контролем АЧТВ (целевое значение 50 -70 мс) • Недостатки • Необходимость в/в капельной инфузии (или инфузомата) • Контроль АЧТВ в стационаре каждые 3 часа • Тромбоцитопения применении более 48 часов

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ • Эноксапарин • Режим введения при ОКС с элевацией ST • Первая АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ • Эноксапарин • Режим введения при ОКС с элевацией ST • Первая доза 1 мг/кг внутривенно • Далее 1 мг/кг каждые 12 часов п/к • Преимущества • Не требует контроля АЧТВ • Не вызывает тромбоцитопении • Недостатки • В исследовании ASSENT-3 PLUS частота кровотечений при реперфузии тенектеплазой в 2, 3 раза больше • можно применять только у лиц <75 лет без почечной недостаточности и увеличенного риска кровотечений

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ • Фондапаринукс • Режим введения при ОКС с элевацией ST • 2, АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ • Фондапаринукс • Режим введения при ОКС с элевацией ST • 2, 5 мг каждые 24 часа п/к, первая доза 2, 5 мг вводится в/в болюсно • Преимущества • Однократная инъекция в сутки • Отсутствие коррекции дозы от веса больного • Нет необходимости контроля АЧТВ • В исследовании OASIS-6 достоверно снижал 30 -дневную смертность и частоту кровотечений в сравнении с гепарином • Недостатки • В этом же исследовании 75% тромболизисов было произведено стрептокиназой, тенектеплаза практически не применялась

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ • Реперфузия тенектеплазой • Гепарин • Реперфузия ТАП • Гепарин или эноксапарин АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ • Реперфузия тенектеплазой • Гепарин • Реперфузия ТАП • Гепарин или эноксапарин или фондапаринукс • Реперфузия стрептокиназой • Фондапаринукс • Без реперфузии • Фондапаринукс

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОКСБЭST ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОКСБЭST

ПРОГНОЗ ПРИ NSTEMI ПРОГНОЗ ПРИ NSTEMI

STEMI И NSTEMI. ГОСПИТАЛЬНАЯ И ГОДОВАЯ СМЕРТНОСТЬ STEMI И NSTEMI. ГОСПИТАЛЬНАЯ И ГОДОВАЯ СМЕРТНОСТЬ

ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST Тропонины (+) или (-) ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST Тропонины (+) или (-)

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST Главным патофизиологическим механизмом развития ОКС без элевации сегмента ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST Главным патофизиологическим механизмом развития ОКС без элевации сегмента ST является неполная тромботическая окклюзия причинной коронарной артерии, что приводит к периодичной или постоянной нетрансмуральной ишемии стенки миокарда. Если ишемия приводит к некрозу, то развивается ИМ без элевации ST (NSTEMI), если не приводит, то это клиника нестабильной стенокардии

КЛАССИФИКАЦИЯ ОКС без элевации ST – это собирательное понятие, объединяющее: 1. Инфаркт миокарда без КЛАССИФИКАЦИЯ ОКС без элевации ST – это собирательное понятие, объединяющее: 1. Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI); 2. Нестабильная стенокардия

КЛИНИКА ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST • Боль в груди или дискомфорт, а также другие КЛИНИКА ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST • Боль в груди или дискомфорт, а также другие симптомы ишемии, которые продолжаются более 20 мин в покое • Впервые возникшая стенокардия с III-IV функциональным классом • Прогрессирующая стенокардия соответствующая III-IV функциональному классу • Ранняя постинфарктная стенокардия

ТАКТИКА ПРИ ОКС Осмотр Рабочий диагноз ЭКГ Биохимические маркеры Стратификация риска Диагноз Лечение Боль ТАКТИКА ПРИ ОКС Осмотр Рабочий диагноз ЭКГ Биохимические маркеры Стратификация риска Диагноз Лечение Боль в груди, дискомфорт или другие симптомы, подозрительные в отношении ишемии Острый коронарный синдром Элевация ST Тропонин + Высокий Изменения ST/T Нормальная или неопределенная Тропонин + Высокий ИМ с элевацией ST ИМ без элевации ST Экстренная реперфузия ЧКВ или АКШ Тропонин - Низкий Нестабильная стенокардия Консервативное

ТАКТИКА ПРИ ОКС • В плане выбора тактики лечения нормальная ЭКГ не исключает высокий ТАКТИКА ПРИ ОКС • В плане выбора тактики лечения нормальная ЭКГ не исключает высокий риск осложнений, поэтому не должна использоваться в качестве исключающего исследования • Для выбора стратегии дальнейшего лечения и оценки риска необходимо произвести анализ крови на тропонины сразу после контакта с больным, а также через 6 и 12 часов (если предыдущие были отрицательными)

ТАКТИКА ПРИ ОКС При ОКС без элевации сегмента ST ЭКГ может быть нормальной или ТАКТИКА ПРИ ОКС При ОКС без элевации сегмента ST ЭКГ может быть нормальной или неспецифически измененной, но это не оценивает риск смерти больного и наличие/отсутствие NSTEMI, так как для этого требуется анализ на тропонины. Наличие депрессии ST говорит о высоком риске

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДЕПРЕССИИ ST ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДЕПРЕССИИ ST

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST 1. Общие мероприятия 2. Антиишемические препараты 3. Антиагреганты 4. ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST 1. Общие мероприятия 2. Антиишемические препараты 3. Антиагреганты 4. Антикоагулянты 5. Реваскуляризация

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ • При подозрении на ОКС лечебные мероприятия выполняются одновременно с диагностическими • ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ • При подозрении на ОКС лечебные мероприятия выполняются одновременно с диагностическими • Строгий постельный режим, катетеризация вены • ЭКГ – в течение 10 мин после первого контакта, при элевации ST во II, III, av. F – зарегистрировать ЭКГ в правых грудных отведениях, при депрессии ST в V 1 , V 2 – зарегистрировать ЭКГ в отведениях V 7 –V 9 • Подготовить реанимационное оборудование, подключить ЭКГ-монитор • Пациентам с одышкой, симптомами сердечной недостаточности или кардиогенного шока, а в идеале – при снижении Sp. O 2 <90% - ингаляция кислорода 2 -10 л/мин.

ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST 1. Общие мероприятия 2. Антиишемические препараты 3. Антиагреганты 4. ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST 1. Общие мероприятия 2. Антиишемические препараты 3. Антиагреганты 4. Антикоагулянты 5. Реваскуляризация

ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ • Бета-адреноблокаторы • Нитраты • Антагонисты кальция ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ • Бета-адреноблокаторы • Нитраты • Антагонисты кальция

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Препараты первой линии при ОКС без элевации сегмента ST, должны применяться во всех БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Препараты первой линии при ОКС без элевации сегмента ST, должны применяться во всех случаях при отсутствии противопоказаний. При ангинозном синдроме во время медицинского контакта при наличии артериальной гипертензии и/или синусовой тахикардии первая доза вводится внутривенно

ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ • Бета-адреноблокаторы • Нитраты • Антагонисты кальция ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ • Бета-адреноблокаторы • Нитраты • Антагонисты кальция

НИТРАТЫ • Сублингвальный нитроглицерин (желательно спрей) применяется в дозе 0, 4 -0, 5 мг НИТРАТЫ • Сублингвальный нитроглицерин (желательно спрей) применяется в дозе 0, 4 -0, 5 мг с интервалом 5 -15 мин до 3 -х доз, пока налаживается в/в доступ. • Если ангинозный синдром продолжается или рецидивирует, необходимо начать в/в инфузию нитроглицерина 40 -200 мкг/мин. • Противопоказан при АДс<90 мм. рт. ст.

ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ • Бета-адреноблокаторы • Нитраты • Антагонисты кальция ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ • Бета-адреноблокаторы • Нитраты • Антагонисты кальция

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ • Оказывают дополнительный антиангинальный эффект у лиц, получающих нитраты и бета-блокаторы • АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ • Оказывают дополнительный антиангинальный эффект у лиц, получающих нитраты и бета-блокаторы • Недигидропиридиновые препараты (верапамил и дилтиазем) применяются при противопоказаниях к бета-блокаторам в отсутствие СН, а также у пациентов с вазоспастической стенокардией • Нифедипин и другие дигидропиридины нельзя применять без бета-адреноблокатора

АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В случае персистирования болевого синдрома на фоне стандартной изложенной противоишемической терапии необходимо АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В случае персистирования болевого синдрома на фоне стандартной изложенной противоишемической терапии необходимо применить наркотический анальгетик, например морфин по 2, 5 -5 мг в/в или п/к в зависимости от выраженности боли

ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST 1. Общие мероприятия 2. Антиишемические препараты 3. Антиагреганты 4. ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST 1. Общие мероприятия 2. Антиишемические препараты 3. Антиагреганты 4. Антикоагулянты 5. Реваскуляризация

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Ингибиторы ЦОГ-1: ацетилсалициловая кислота 2. Ингибиторы АДФ-рецепторов – тиенопиридины: тиклопидин, клопидогрел, АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Ингибиторы ЦОГ-1: ацетилсалициловая кислота 2. Ингибиторы АДФ-рецепторов – тиенопиридины: тиклопидин, клопидогрел, празугрел 3. Ингибиторы ІІb/IIIa-рецепторов: абциксимаб, эптифибатид, тирофибан

АНТИАГРЕГАНТЫ • Аспирин необходимо назначить как можно раньше в начальной дозе 325 мг перорально АНТИАГРЕГАНТЫ • Аспирин необходимо назначить как можно раньше в начальной дозе 325 мг перорально или 250 -500 мг в/в, затем по 75 -100 мг/сутки при отсутствии гиперчувствительности • Для всех пациентов необходимо более раннее назначение клопидогрела в нагрузочной дозе 300 мг, затем по 75 мг/сутки на протяжении 12 месяцев

ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST 1. Общие мероприятия 2. Антиишемические препараты 3. Антиагреганты 4. ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST 1. Общие мероприятия 2. Антиишемические препараты 3. Антиагреганты 4. Антикоагулянты 5. Реваскуляризация

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин) 2. Нефракционированный гепарин 3. Низкомолекулярные гепарины • АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Прямые ингибиторы тромбина (бивалирудин) 2. Нефракционированный гепарин 3. Низкомолекулярные гепарины • • Эноксапарин ( «Клексан» ) Надропарин-кальций ( «Фраксипарин» ) Дальтепарин-натрий ( «Фрагмин» ) Бемипарин-натрий ( «Цибор» ) 4. Специфические антагонисты Ха-фактора свертывания крови • Фондапаринукс ( «АРИКСТРА» )

ВЫЖИВАЕМОСТЬ: ГЕПАРИН ИЛИ ЭНОКСАПАРИН ВЫЖИВАЕМОСТЬ: ГЕПАРИН ИЛИ ЭНОКСАПАРИН

ВЫЖИВАЕМОСТЬ: ГЕПАРИН ИЛИ ЭНОКСАПАРИН Эноксапарин ( «КЛЕКСАН» ) обеспечивает лучший прогноз по сравнению с ВЫЖИВАЕМОСТЬ: ГЕПАРИН ИЛИ ЭНОКСАПАРИН Эноксапарин ( «КЛЕКСАН» ) обеспечивает лучший прогноз по сравнению с НФГ

СМЕРТНОСТЬ: ЭНОКСАПАРИН ИЛИ ФОНДАПАРИНУКС СМЕРТНОСТЬ: ЭНОКСАПАРИН ИЛИ ФОНДАПАРИНУКС

АНТИКОАГУЛЯНТЫ • Если не планируется экстренное ЧКВ, то препаратом выбора является фондапаринукс ( «АРИКСТРА» АНТИКОАГУЛЯНТЫ • Если не планируется экстренное ЧКВ, то препаратом выбора является фондапаринукс ( «АРИКСТРА» ) у всех больных (уровень доказательности IA) в связи с наиболее благоприятным профилем эффективность/безопасность

ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST 1. Общие мероприятия 2. Антиишемические препараты 3. Антиагреганты 4. ЛЕЧЕНИЕ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST 1. Общие мероприятия 2. Антиишемические препараты 3. Антиагреганты 4. Антикоагулянты 5. Реваскуляризация

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST 1. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) 2. Аорто-коронарное РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST 1. Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) 2. Аорто-коронарное шунтирование после КАГ (при невозможности ЧКВ)

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST 1. Ургентное вмешательство 2. Раннее (<72 часа) 3. РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ОКС БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ ST 1. Ургентное вмешательство 2. Раннее (<72 часа) 3. Выборочное (после стабилизации состояния) при необходимости

УРГЕНТНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО 1. Рефрактерный ангинальный синдром 2. Рецидивирующий ангинальный синдром несмотря на интенсивную антиангинальную УРГЕНТНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО 1. Рефрактерный ангинальный синдром 2. Рецидивирующий ангинальный синдром несмотря на интенсивную антиангинальную терапию в сочетании с депрессией ST >2 мм или глубокими отрицательными зубцами Т 3. Клинические признаки СН или гемодинамической нестабильности (кардиогенный шок) 4. Угрожающие жизни нарушения ритма (ЖТ, ФЖ)

РАННЕЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Повышенные уровни тропонинов РАННЕЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Повышенные уровни тропонинов Динамические изменения ST-T Сахарный диабет Почечная недостаточность (СКФ< 60 мл в минуту на 1, 73 м 2) Сниженная ФВ ЛЖ < 40% Ранняя постинфарктная стенокардия ЧКВ в предшествующие 6 месяцев Перенесенное АКШ Средний и высокий риск по шкале GRACE

1. 2. 3. 4. ВЫБОРОЧНОЕ (ПОСЛЕ НАГРУЗОЧНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ) Боль в груди не рецидивирует Нет 1. 2. 3. 4. ВЫБОРОЧНОЕ (ПОСЛЕ НАГРУЗОЧНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ) Боль в груди не рецидивирует Нет симптомов СН Нет изменений в начальной и последующих (через 6 и 12 часов) ЭКГ Нет повышения тропонинов (при поступлении и через 6 и 12 часов)

СМЕРТЬ, ИМ И ПОВТОРНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ СМЕРТЬ, ИМ И ПОВТОРНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ