Umiejętności praktyczne oftalmoskopia i otoskopia model ucha i

Umiejętności praktyczne: oftalmoskopia i otoskopia (model ucha i oka). Jolanta Sawicka-Powierza Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego UMB. Rok 2012

Tarcza nerwu wzrokowego - bladoróżowy krążek o wyraźnych granicach ( część przynosowa jest mniej wyraźna ). W środku tarczy znajduje się zagłębienie fizjologiczne, zwane wnęką naczyniową, z której wychodzi tętnica środkowa siatkówki a wchodzi żyła o tej samej nazwie. Plamka żółta – tak jak tarcza n. wzrokowego znajduje się w tylnym biegunie, w odległości dwóch średnic tarczy na zewnątrz i nieco poniżej. Obszar ten nie zawiera naczyń. Pomiędzy plamką a tarczą nerwu wzrokowego przebiega wiązka włókien wzrokowych tzw. pęczek plamkowo-tarczowy.

Naczynia krwionośne –Tętnice mają barwę jasnoczerwoną i są nieco węższe niż żyły ( stosunek średnicy tętnic do żył wynosi 2: 3 ). Naczynia żylne są ciemniejsze. Siatkówka – jest przeźroczystą błonką o różowym refleksie z dobrze widocznymi naczyniami. Ciemnoczerwone zabarwienie siatkówki zależy od ilości barwnika w nabłonku barwnikowym.

Schemat - dno oka prawego

Obraz prawidłowego dna oka

Klasyfikacja retinopatii cukrzycowej n Nieproliferacyjna retinopatia cukrzycowa ( Nonproliferative diabetic retinopathy - NPDR) n Retinopatia prosta (background retinopathy; retinopathia simplex) n Zmiany naczyniowe (mikronaczyniaki ) n Krwotoczki śródsiatkówkowe (kropki i kleksy) n Wysięki twarde ( wewnątrz-siatkówkowe ) n Retinopatia przedproliferacyjna ( Moderate-tosevere non-proliferative diabetic retinopathy; retinopathia preproliferativa). Do w/w dołączają się: n Poszerzenie i nieregularność naczyń żylnych (zmiany o kształcie koralików i pętli ) n Rozległe krwotoki n Wysięki miękkie n Śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe [Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA)]

n Retinopatia proliferacyjna (retinopathia proliferativa) n Nowotwórstwo naczyniowe do neowaskularyzacji siatkówki, tarczy nerwu wzrokowego i tęczówki n Rozrost włóknisto-naczyniowy n Odwarstwienie siatkówki

Retinopatia cukrzycowa

Mikronaczyniaki siatkówki powstają w wyniku zaniku perycytów, co powoduje osłabienie i zmniejszenie elastyczności ścianek drobnych naczyń; pojawiają się jako czerwone kropki. Mogą być one pierwszą uchwytną zmianą retinopatii cukrzycowej.

Obraz siatkówki u osoby chorej na cukrzycę

Wylewy do siatkówki Wylewy - zmiany okrągłe lub owalne (kropki i plamki = dot or blot) n Wylewy w postaci kropek są jasne i takiej samej wielkości jak duże mikronaczyniaki n Wylewy w postaci plamek są większe i lokalizują się w środku siatkówki oraz często wokół ognisk niedokrwienia.

Wylewy płomykowate i w kształcie drzazg

Ogniska waty n Ogniska waty (ogniska miękkie) są to białe, puszyste zmiany spowodowane obrzękiem włókien nerwowych w wyniku zastoju aksoplazmy. n Ich obecność świadczy o istnieniu obszarów braku perfuzji. n Gdy dochodzi do śmierci komórek zwojowych „kłębki waty” zanikają.

Ogniska waty

Ogniska twarde n Ogniska twarde ( wewnątrz - siatkówkowe wysięki lipidów ) są wielkocząsteczkowymi lipoproteinami widocznymi pod postacią żółtawych ognisk n Do ich powstania dochodzi w wyniku uszkodzenia śródbłonka naczyń przedwłosowatych n Widoczne są one w tylnym biegunie oka, układają się często wokół dołka środkowego, tworząc tzw. „ objaw gwiazdy”.

Późne nieproliferacyjne zmiany n Śródsiatkówkowe nieprawidłowości naczyniowe tzw. Intra-retinal microvascular abnormalities ( IRMA) to strefy braku przepływu spowodowane zawałem tętniczki. n Prowadzi to do autoregulacyjnego poszerzenia się tętniczek na ich obrzeżu, które przechodzi w rozdęcie tętniczek i żyłek i powoduje powstanie mikrotętniaków.

Maculopatia cukrzycowa Obrzęk plamki jest to jakiekolwiek zgrubienie siatkówki lub wysięki twarde położone na jej obszarze i może pojawić się w każdym okresie retinopatii cukrzycowej. Klinicznie znamienny obrzęk plamki stanowi wskazanie do fotokoagulacji: n n n Obrzęk siatkówki poniżej 500 um (mikronów) od centrum Wysięki twarde poniżej 500 um (mikronów) od centrum Duży lokalny obrzęk siatkówki obejmujący 1500 um (mikronów) i położony w odległości mniejszej niż 1500 um (mikronów) od centrum plamki

Retinopathia diabetica

Retinopathia preproliferativa

Retinopathia proliferativa

Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa

Klasyfikacja retinopatii nadciśnieniowej Keith-Wagener-Barker Scheie St Opis St. Opis I Odcinkowe, odwracalne zwężenie naczyń tętniczych Zwężenie naczyń tętniczych, objaw ucisku skrzyżowania, drobne krwotoczki, wysięki twarde St. II plus płomykowate wylewy i/lub ogniska waty 0 1 Brak zmian Ledwie dostrzegalne zwężenie tętniczek Wyraźne, uogólnione zwężenie tętniczek z nieregularnością ich światła oraz objaw skrzyżowania Gunn+ St. 2 plus miedziane druciki i wylewy do siatkówki oraz wysięki (twarde i miękkie) St. 3 plus srebrne druciki i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego II IV St. III i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego 2 3 4

Podział Keith-Wagener-Barker n I okres – Angiopathia hypertonica retinae I n II okres – Angiopathia hypertonica retinae II (Angiosclerosis hypertonica retinae ) n III okres – Retinopathia hypertonica maligna n IV okres – Neuroretinopathia hypertonica maligna

Tętniczki mogą przybierać wygląd: -„ miedzianych drucików”- ściana tętniczki ulega stwardnieniu dzięki odkładaniu się w jej ścianie lipidów -„ srebrnych drucików” - kiedy w ścianach tętniczek odkładają się związki wapniowe i dochodzi do całkowitej utraty przejrzystości ich ścian,

Objaw skrzyżowania” - opisany przez Gunna polega na ucisku stwardniałej tętnicy na żyłę a. przemieszczenie naczynia żylnego, które wygina się kolankowato pod tętniczką ( Gunn+) – zwany też objawem Salusa b. spłaszczenie, wyglądające jak przerwanie naczynia żylnego pod stwardniałą tętniczką oraz rozdęcie go przed skrzyżowaniem ( Gunn++ ) lub objaw Bonneta c. wyraźne zwężenie naczynia żylnego z pozornym przerwaniem prądu krwi przez stwardniałą tętniczkę (Gunn+++)

Stopień I Zwężenie tętnic i kręty przebieg żył

Stopień II Objaw Salusa

Stopień II – zwężone naczynia tętnicze, dylatacja naczyń żylnych oraz objaw gwiazdy wokół plamki żółtej

Stopień III

Stopień IV. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

Stopień IV. Złośliwa retinopatia nadciśnieniowa

Stopień IV. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

Stopień IV. Obrzęk tarczy n. wzrokowego, ogniska waty, ogniska twarde oraz płomykowate wylewy

Sposób badania dna oka: 1. informujemy pacjenta o potrzebie badania, 2. badanie wykonujemy w ciemnym pomieszczeniu, 3. przed badaniem zbieramy wywiad w kierunku jaskry oraz badamy ciśnienie wewnątrzgałkowe i odruchy źreniczne 4. rozszerzamy źrenice stosując: 0, 5 – 1 % Tropicamid ( czas działania 4 -6 godz. ) 2, 5 – 10% Neosynefryna ( czas działania ok. 4 godz. ) 5. po 20 min. wykonujemy wziernikowanie bezpośrednie za pomocą oftalmoskopu, w którym otrzymujemy obraz prosty, powiększony 15 -krotnie, a pole obserwacji wynosi 10 stopni, 6. ustawiamy oftalmoskop na +20 D w celu sprawdzenia

7. badający trzyma wziernik przed własnym okiem opierając palec wskazujący o łuk brwiowy w taki sposób, żeby prawe oko badającego obserwowało prawe, a lewe – lewe dno oka pacjenta. Przy badaniu obwodowych części siatkówki poleca się pacjentowi skierować spojrzenie w stronę nosa, skroni, w dół i w górę, 8. na końcu badania polecamy by pacjent spojrzał w kierunku źródła światła w celu oceny dołka środkowego ( plamki ) 9. informujemy pacjenta o wyniku badania

Badanie otoskopowe Przed badaniem otoskopowym, każdorazowo powinniśmy przeprowadzić: I. Oglądanie ucha zewnętrznego: - obrzęk - owrzodzenia - guzy i zniekształcenia - przetoki - blizny II. Obmacywaniem oburęcznie badamy - wyrostek sutkowaty zwracając uwagę na obrzęk oraz tkliwość przy badaniu. - badamy węzły chłonne w okolicy przedmałżowinowej i pozamałżowinowej oraz górnego głębokiego łańcucha szyjnego.

Badanie otoskopem ucha. 1. Wyjaśniamy pacjentowi, co zamierzamy zrobić 2. Prosimy go, żeby usiadł bokiem w taki sposób, by prawe udo badającego było ustawione równolegle do prawego uda pacjenta 3. Prosimy o lekkie pochylenie się w naszym kierunku 4. Na ostoskop, za każdym razem nakładamy czystą, wymienną nasadkę 5. Odciągamy małżowinę uszną ku górze i ku tyłowi u osób dorosłych, u dzieci poziomo do przodu i do dołu.

6. Otoskop wprowadzamy ostrożnie do przewodu słuchowego zewnętrznego - oceniamy drożność przewodu - oceniamy ściany przewodu oraz - błonę bębenkową Obraz błony bębenkowej – zwracamy uwagę na: - barwę błony bębenkowej - zdrowa ma kolor perłowoszary - sprawdzamy obecność refleksu świetnego znajdującego się w kwadrancie dolno-przednim, który jest odbiciem światła z otoskopu - obecność poziomu płynów, ubytków, blizn i zwapnień 7. Informujemy pacjenta o przebiegu badania

Unieruchomienie dziecka podczas badania: n małe dzieci oraz starsze, których nie można zbadać w pozycji siedzącej, należy położyć na stole na brzuchu z głową obróconą na bok. Potrzebne są do tego dwie osoby, jedna do przytrzymywania pośladków i nóg, druga do unieruchomienia głowy i ramion. n dzieci w wieku od 8 -miesięcy do 2 lat można posadzić na kolanach jednego z rodziców, którzy jedną ręką obejmują tułów i kończyny górne, drugą głowę dziecka

Prawidłowa błona bębenkowa

Woskowina

Duże ilości woskowiny

Zapalenie ucha zewnętrznego- obrzęknięty kanał zewnętrzny.

Grzybicze zakażenie. Widoczne czarne plamki (spory grzyba). Spory mogą być białe lub żółte.

Przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego. Błona bębenkowa jest prawidłowa. Ściana kanału nie jest obrzęknięta, ale pokryta strupami i zaczerwieniona.

Woskowina

Ostre zapalenie ucha środkowego z wylewem. Występują tu zniekształcenie błony bębenkowej –uwypuklenie w górnej części oraz uwydatnione naczynia krwionośne w górnej połowie błony bębenkowej.

Ostre zapalenie ucha środkowego z wylewem. Rękojeść młoteczka jest zasłonięta i poziom płynu jest widoczny za błoną bębenkową.

Ostre zapalenie ucha środkowego. Widoczne jest tu znaczne wybrzuszenie napiętej błony bębenkowej przez ropny płyn mogący spowodować perforację. Czasami nacięcie błony jest konieczne.

Surowicze (wysiękowe) zapalenie ucha środkowego. Błona bębenkowa straciła swój połysk. Wysięk jest widoczny przez nią a menisk określa jego górny poziom.

Płyn widoczny za błoną bębenkową u bezobjawowego dziecka. Poziom płynu widoczny w dolnej części za błoną bębenkową. Rękojeść młoteczka trudna do zobaczenia

Tympanosclerosis. W niektórych przypadkach proces zapalny prowadzi do powstania blizn, które mogą ulegać zwapnieniu.

Centralna perforacja błony bębenkowej.

Grommet – tympanostomy tube. Stosowane są w zapaleniach wysiękowych gdy inne leczenie daje pozytywnych wyników