УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛИТЕРАТУРА В Г

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ЛИТЕРАТУРА: В. Г. ЛЕЛЮК, С. Э. ЛЕЛЮК «УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНГИОЛОГИЯ» 2007; Г. И. КУНЦЕВИЧ «УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ В ИССЛЕДОВАНИИ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ» 2006; Ю. М. НИКИТИН «УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИКЕ» 2004. Н. В. ТЕМЕРОВА, кмн, Крас. ГМУ. Хосе М. Вальдуэза, Стефан Й. Шрайбер at al. 2012.

!Возможности методик ультразвуковой диагностики восхищают. !Ультразвуковое исследование сосудов демонстрируют пульсацию самой жизни. !Никакой другой метод не является столь точным и непосредственным, причем УЗИ проводится без малейшего вторжения в организм человека. Хосе М. Вальдуэза, Стефан Й. Шрайбер at al. 2012.

Показания к исследованию сосудов: 1. Наличие в анамнезе нарушений мозгового кровообращения (преходящих, острых, хронических). 2. Наличие факторов риска цереброваскулярных заболеваний (курение, гиперлипидемия, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, наследственность). 3 Наличие систолического шума при аускультации сосудов. 4. Признаки поражения других артериальных бассейнов при системном характере сосудистых процессов.

Показания к исследованию сосудов: 5. Синдром головной боли. 6. Наличие асимметрии или отсутствие пульса и артериального давления на одной из верхних конечностей. 7. Наличие патологии окружающих органов и тканей, опухолевидного образования в области шеи, являющиеся потенциальным источником экстравазальных воздействий.

Цели УЗИ артериальной и венозной систем головного мозга на экстра- и интракраниальном уровнях: ØВыявление ранних (доклинических) признаков системной сосудистой патологии; ØВыявление аномалий развития сосудов, артериальных и венозных аневризм, артериовенозных мальформаций, соустий, вазоспазма, нарушений венозной циркуляции. ØМониторинг и оценка эффективности лечения;

ОСНОВЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ АНАТОМИИ.

Общий вид строения артерий дуги аорты и основания мозга 1 -правая подключичная артерия 2 -ОСА 3 -НСА 4 -ПА 5 -ОА 6 -передние мозговые артерии 7 -задние мозговые артерии 8 -СМА 9 -каротидный сифон 10 -каротидный канал 11 -большое затылочное отверстие 12 -ВСА 13 -левая подключичная артерия 14 -дуга аорты 15 -плечеголовной ствол

Артерии дуги аорты 1 -правая подключичная артерия 2 -плечеголовной ствол 3 -правая ОСА 4 -правая ВСА 5 -правая НСА 6 -дуга аорты 7, 9 -левая ОСА 8 -левая подключичная артерия 10 -щитовидная железа 11 -щитовидный хрящ 12 -угол нижней челюсти На уровне III – IV ш. позвонка ОСА делится на ВСА И НСА (2/3 и 1/3 крови соответственно)

ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ (ВСА) • ВСА делится на экстракраниальный и интракраниальный отделы. • Экстракраниальный отдел имеет два отрезка – синус (расширенная начальная часть артерии) и шейный отдел (от синуса до входа в череп).

ВСА • Интракраниальный отдел делится на три отрезка – внутрикостный (каменистый, проходит внутри пирамиды височной кости), сифон (пещеристый, в полости черепа, делает S-образный изгиб, дает первую ветвь – глазную артерию) и мозговой

Мозговой отрезок ВСА проходит через твердую мозговую оболочку, попадает в субарахноидальное пространство, откуда начинается самый короткий отрезок до места деления ее на среднюю (СМА) и переднюю (ПМА) мозговые артерии.

Позвоночная артерия (ПА) экстракраниальный отдел. 1 -дуга аорты 2 -плечеголовной ствол 3 -правая подключичная артерия 4 -правая позвоночная артерия 5 -правая ВСА 6 -правая НСА

ПОЗВОНОЧНАЯ АРТЕРИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ПЕРВОЙ И САМОЙ КРУПНОЙ ВЕТВЬЮ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ. В ПА различают четыре основных сегмента: V 1 – от устья до входа в костный канал, образованный поперечными отростками шейных позвонков. V 2 – от VI до II шейного позвонка. V 3 – от II шейного позвонка до большого затылочного отверстия. V 4 – до образования основной артерии. Лелюк В. Г. , Лелюк С. В.

ВИЛЛИЗИЕВ КРУГ. НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ АТЛАС На основании головного мозга располагается система артерий в виде многоугольника - Виллизиев круг.

ВИЛЛИЗИЕВ КРУГ • Виллизиев круг образуется из сонных (передний бассейн) и позвоночных (задний бассейн) артерий.

Виллизиев круг Передняя соединительная артерия ПМА СМА Задняя соединительная артерия ЗМА ОА

Варианты строения ВК отсутствие передней соединительной Классический тип – 5 - 30 – 20%. Основные варианты строения Виллизиева круга. а - «классический» тип; б - отсутствие передней соединительной артерии; в отсутствие одной задней соединительной артерии; г отсутствие передней и одной задней соединительной артерии; д - задняя трифуркация (отхождение задней мозговой артерии от внутренней сонной); е -задняя трифуркация при одновременном отсутствии передней соединительной артерии; ж отсутствие всех соединительных артерий; з - отсутствие обеих задних соединительных артерий; и передняя трифуркация (отхождение обеих передних мозговых артерий от внутренней сонной артерии одной стороны); к - отсутствие основной артерии; л - гипоплазия задней мозговой артерии (Р 1); м - неполное удвоение передней мозговой артерии.

Методика исследования • Методика исследования сосудистой системы мозга, как экстракраниальных, так и интракраниальных отделов, предполагает совокупный анализ состояния артерий и вен, обеспечивающих мозговую циркуляцию.

Обязательный объем исследования ЭК отделов БЦА включает: |Дистальный отдел плечеголовного ствола; |Общие сонные артерии на всем протяжении; |Внутренние сонные артерии до входа в полость черепа; |Наружные сонные артерии в проксимальном отделе; |Позвоночные артерии в сегментах V 1, V 2 и V 3. | При выявлении патологии, являющейся потенциальным источником системных нарушений, исследуется надблоковая (глазная) артерия.

Дополнительный объем исследований • Проведение компрессионных проб для оценки функциональной состоятельности коммуникантных (соединительных) артерий Виллизиева круга и выявление источников коллатеральной компенсации при стеноокклюзирующей патологии брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне – проводится только в специализированных клиниках!

Методика исследования экстракраниальных отделов >Технология исследования сонных артерий включает сканирование в трех плоскостях – двух продольных (передней и задней) и поперечной. >Использование трех плоскостей сводит к минимуму риск диагностической ошибки. >Используется датчик линейного формата с частотой 5 - 10 МГц.

Исследование каротидного синуса. Особенностью каротидного синуса является наличие турбулентности из-за физиологического расширения. Участки с изменением направления кровотока из-за турбулентного потока в каротидном синусе. Спектральный анализ: появление ретроградного тока крови.

Исследование ВСА и НСА «Для визуализации этих артерий получают изображение бифуркации ОСА (дистальный отдел с более широким диаметром). «Для исследования ВСА датчик поворачивают в латеральном направлении. «Для исследования НСА – в медиальном направлении (позиционный критерий).

Исследование ВСА и НСА (критерии отличия): 1 2 Позиционный Разница диаметров (ВСА имеет больший диаметр, над устьем имеется физиологическое расширение - каротидный синус) 3 НСА имеет периферические ветви, а ВСА нет. 4 Различия спектральных и аудиологических характеристик кровотока.

Характеристики кровотока критерии отличия. ВСА Спектр с закругленным систолическим пиком, высокой диастолической составляющей, аудиологически звук «дующий» . НСА Спектр с высоким острым систолическим пиком, низкой диастолической составляющей, аудиологически звук «стреляющий» .

ВСА И НСА критерии отличия. • В сложных случаях для дифференциации артерий проводят перкуторную пробу (перкуссия по стволу поверхностной височной артерии с последовательной локацией просветов артерий). • Эта проба сопровождается появлением дополнительных сигналов при локации НСА.

Строение стенки артерии 1 - ЭНДОТЕЛИЙ ИНТИМЫ 2 – СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ (ЭЛАСТИЧЕСКИЕ И КОЛЛАГЕНОВЫЕ ВОЛОКНА) 3 – МЕДИА 4 - АДВЕНТИЦИЯ

Комплекс интима-медиа (КИМ, ТКИМ, ВКИМ и пр. ) Интима – эхогенность умеренная, сопоставима с окружающими сосуд тканями. Поверхность ровная. Медиа- эхогенность низкая, сопоставима с просветом сосуда. Адвентиция – эхогенность высокая.

Измерение ВКИМ в ОСА Измерения ВКИМ (ТИМ) проводят на 1 -1, 5 см проксимальнее бифуркации по задней стенке общей сонной артерии.

Измерение ВКИМ (величина комплекса интимамедиа) Границу ВКИМ оценивают между линиями, соответствующими внутреннему краю адвентиции и наружному краю интимы. Лелюк В. Г, . Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология, 2007 г

Верхняя граница нормальной величины комплекса интима-медиа. Мужчины До 40 лет – 0, 7 мм От 40 до 50 лет – 0, 8 мм Старше 50 лет – 0, 9 мм Женщины До 45 лет – 0, 7 мм От 45 до 60 лет – 0, 8 мм Старше 60 лет – 0, 9 мм Рогоза А. Н. и соавт. 2008

Показатели комплекса интима-медиа в артериях нижних конечностей в норме Артерии КИМ (мм) min-max M±m ОБА 0, 6 -0, 8 0, 62± 0, 18 ПБА 0, 4 -0, 6 0, 48± 0, 06 ПКА 0, 4 -0, 5 0, 42± 0, 08 ЗББА 0, 28 -0, 4 0, 33± 0, 05 ПББА 0, 28 -0, 4 0, 34± 0, 04 Тихонова Л. А. , 2005

Измерение ВКИМ • В норме толщина комплекса интима – медиа ОСА одинакова на всем протяжении. • При изменениях в стенке оценка толщины комплекса проводится в зоне максимального визуального утолщения при ориентации плоскости сканирования параллельно продольной оси сосуда.

ОБЩАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА ДИАМЕТР 6, 3 ± 0, 9 (4, 7 ± 9, 7) мм Vps - 96 ± 25 (50 -169) Ved - 26 ± 6 (6 - 43) RI - 0, 72 ± 0, 07 (0, 55 - 0, 9) PI -1, 72 ± 0, 5 (0, 91 – 3, 33) Лелюк В. Г, . Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология, 2007 г

ВНУТРЕННЯЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА ДИАМЕТР - 4, 5 ± 0, 6 (3 -6, 3) Vps - 61, 9 ± 14, 2 ±(32 -100) Ved - 20, 4 ± 5, 9 (9 -35) RI - 0, 67 ± 0, 07(0, 5 - 0, 84) PI -1, 41 ± 0, 5 (0, 8 – 2, 82) Лелюк В. Г, . Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология, 2007 г

НСА ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА. ДИАМЕТР - 4, 1 ± 0, 6 (2, 8 -6) Vps - 83 ± 17 (45 -136) Ved - 17 ± 5 (9 -28) RI - 0, 79 ± 0, 05 (0, 65 - 0, 9) PI – 2, 17 ± 0, 51 (1, 3 – 3, 46) Лелюк В. Г, . Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология, 2007 г

ПОЗВОНОЧНЫЕ АРТЕРИИ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА. ДИАМЕТР - 3, 3 ± 0, 5 (1, 9 – 4, 4) Vps - 41, 3 ± 10, 2 (20 - 61) Ved - 12, 1 ± 3, 7 (6 - 27) RI - 0, 7 ± 0, 07 (0, 56 - 0, 86) PI – 1, 5 ± 0, 49 (0, 6 – 3, 00) Лелюк В. Г, . Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология, 2007 г

Транскраниальное дуплексное сканирование.

Показания к ТКДС • Выявленная стенооклюзирующая патология экстракраниальных отделов; • Выявление косвенных признаков поражения интракраниальных артерий; • Наличие признаков острой или хронической ишемии мозга без четко установленных причин ее развития;

Показания к ТКДС • Синдром головной боли; • Наличие системного сосудистого заболевания, являющегося потенциальным источником развития нарушения мозгового кровообращения (артериальная гипертония, сахарный диабет и др. ) • Наличие патологии вещества головного мозга.

Методика ТКДС • Методика ТКДС включает исследование вещества головного мозга в В-режиме и исследование кровотока в крупных интракраниальных артериях и венах с использованием эффекта Допплера. • Так как визуализация стенки сосудов невозможна, вся информация о состоянии просвета сосуда, его геометрии оценивается по характеру изменений цветовой картограммы потока крови в сосуде.

Доступы для транскраниального исследования Акустические «окна» для интракраниального исследования. Толщина кости в темпоральной области составляет от 0, 07 см (хорошая визуализация) до 0, 6 см (сложная визуализация). - транстемпоральное - трансфораминальное - трансорбтальное Проф. Schnalke, Берлинский Исторический музей клиники Charite.

Методика ТКДС • ТКДС проводится векторным (секторным) датчиком с частотой 1 – 2, 5 МГц (2 МГц). • Доступы: основные – транстемпоральный (височный) через чешую височной кости и субокципитальный через большое затылочное отверстие (трансфораминальный). дополнительные – трансорбитальный через верхнюю глазничную щель и трансокципитальный через чешую затылочной кости, над затылочным бугром.

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА • ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МОЗГА – ЭТО ЗОНЫ ИЗМЕНЕННОЙ ЭХОГЕННОСТИ – СНИЖЕННОЙ ИЛИ ПОВЫШЕННОЙ, ОДНОРОДНОЙ ИЛИ НЕОДНОРОДНОЙ СТРУКТУРЫ.

Транстемпоральный доступ • Анатомическим ориентиром для средней мозговой артерии, сифона ВСА, передней мозговой артерии является пирамида височной кости, имеющая высокую эхогенность.

• Анатомическим ориентиром для задней мозговой артерии и вены Розенталя служат ножки мозга – средний мозг. 1 – лобные доли 2 – межполушарная щель 3 – височные доли 4 – СМА 5 – ПМА 7 – ножки мозга 8 – ЗМА 9 – мозжечок 10 - затылочные доли

Сегменты ЗМА: Р 1 – короткий, до ЗСо. А, кровоток к датчику и Р 2 с током крови от датчика. ЗМА

Глубина и угол локации, направление потока и протяженность артерий. Лелюк В. Г, . Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология, 2007 г

Количественная оценка кровотока

Венозная система головного мозга

Венозная система головного мозга • Структурными единицами венозной системы головного мозга являются: Ø посткапиллярные венулы Ø венозные синусы Ø магистральные вены Вены делятся на две венозные системы разной локализации – поверхностных и глубоких вен.

Система поверхностных вен 1 – верхний сагиттальный синус, 2 – прямой синус, 4 – поперечный синус, 5 – сигмовидный синус, 6 – затылочный синус. • Система поверхностных вен представлена сетью в паутинной оболочке больших полушарий. • Она принимает основную массу крови от коры и белого вещества. • Отток из нее происходит в синусы твердой мозговой оболочки. 1 – поперечный синус, 3 – прямой синус, 4 – вена Галена, 5 – нижний сагиттальный синус, 9 – сигмовидный синус, 10 – верхний каменистый синус, 11 – пещеристый синус, 13 – внутренняя вена мозга.

Система глубоких вен головного мозга 7 – внутренняя вена мозга (вена Розенталя) 8 - большая вена мозга (вена Галена) Система глубоких вен располагается в веществе головного мозга и представлена группами венозных стволов, собирающих кровь от прозрачной перегородки, подкорковых узлов, зрительных бугров и других отделов мозгового ствола, включая мозжечок.

Система глубоких вен головного мозга 2 – прямой синус, 13 – внутренняя мозговая вена К числу наиболее крупных из системы глубоких относятся внутренние мозговые вены (вены Розенталя). Симметричные внутренние мозговые вены, соединяясь между собой, образуют большую вену мозга (вену Галена). Вена Галена имеет ряд притоков и впадает в прямой синус, который является основным коллектором венозной крови.

• Между системами поверхностных и глубоких вен существуют многочисленные связи за счет прямых вен-анастомозов и синусных анастомозов. • Из обеих систем основная масса крови через венозные синусы поступает во внутреннюю яремную вену.

Венозная система головного мозга. 1 – поверхностная височная вена, 2 – лицевая вена, 3 – передняя яремная вена, 4 – внутренняя яремная вена (верхняя луковица), 5 – наружная яремная вена, 6 внутренняя яремная вена (нижняя луковица), 7 – правая подключичная вена, 8 – ствол плечеголовной вены, 9 – верхняя полая вена. В горизонтальном положении тела основная масса крови (2/3) из вен мозга поступает во ВЯВ, а 1/3 в НЯВ.

1 – внутренняя яремная вена, 2 – лицевая вена, 3 – наружная яремная вена, 4 – затылочная вена. 5 – задняя ушная вена, 6 – сигмовидный синус, 7 – поперечный синус, 8 - верхний сагиттальный синус, 9 – верхняя глазная вена, 10 – эмиссарные вены Дополнительными путями венозного оттока из полости черепа являются система наружной яремной вены и позвоночные венозные сплетения.

Позвоночные вены и сплетения Между системой внутренней яремной вены и позвоночным венозным сплетением имеются множественные анастомозы. По ним осуществляется перераспределение венозного оттока из полости черепа при поражении внутренних яремных вен и при изменении положения тела. В горизонтальном положении тела отток осуществляется преимущественно в систему внутренней яремной вены, а в вертикальном в систему позвоночных вен. 4 – внутренняя яремная вена (на уровне верхней луковицы), 5 – позвоночное сплетение, 7 – позвоночные вены.

• Оценка венозного кровотока методом ТКДС является сложной задачей из-за низких скоростей потоков крови в интракраниальных венах, вариабельности их строения и расположения. • У большинства пациентов локации доступно ограниченное количество вен и синусов мозга.

Методика ТКДС. • Локация основных венозных коллекторов осуществляется через височное окно. • Ориентирами для средней мозговой вены является пирамида височной кости и СМА, идущая параллельно.

• Вена Розенталя проходит параллельно ЗМА. • Анатомическим ориентиром при ее локации являются ножки мозга. • Ориентирами для вены Галена и прямого синуса являются таламусы и III желудочек мозга. 2 –передние рога боковых желудочков; 3 – прозрачная перегородка; 4 – III желудочек; 5 – таламусы.

Показатели кровотока в венах мозга и синусов мозга.

Кровоток в венах и синусах мозга • Во всех венах и синусах, осуществляющих отток крови от головного мозга, кровоток имеет монофазный псевдопульсирующий характер. • Степень псевдопульсации (при отсутствии нарушений) минимальна и обусловлена передаточной пульсацией с вещества головного мозга.

Кровоток в венах и синусах мозга Допплеровский спектр характеризуется практически полным отсутствием спектрального окна и равномерным спектральным распределением. При количественной оценке показателей венозного кровотока определяется максимальная скорость кровотока, соответствующая фазе диастолы и усредненная по времени максимальная и средняя скорости кровотока. Лелюк В. Г, . Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология, 2007 г

Методика исследования экстракраниальных вен Сканирование внутренних яремных проводится в двух плоскостях – продольной и поперечной, наружных яремных вен – только в продольной. В норме просветы вен почти полностью компрессируются, поэтому для получения качественной информации о состоянии просвета и гемодинамики исследование проводится через толстый слой геля – «гелевую подушку» , либо трансмускулярно. При исследовании ВЯВ голова пациента должна быть расположена ровно, без переразгибания и напряжения мышц шеи.

Расположение ВЯВ и НЯВ Характер расположения ЯВ: внутренняя - латеральнее и кпереди от ОСА, наружная – кзади от нее, параллельно сегменту VI позвоночной артерии.

1 – ВЕНОЗНЫЙ КЛАПАН 2 –ВНУТРЕННЯЯ ОБОЛОЧКА 3 - СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ (ЭЛАСТИЧЕСКИЕ И КОЛЛАГЕНОВЫЕ ВОЛОКНА) 4 – СРЕДНЯЯ ОБОЛОЧКА (С ВКЛЮЧЕНИЯМИ МЫШЕЧНЫХ ВОЛОКОН) 5 – НАРУЖНАЯ ОБОЛОЧКА В норме просвет гипоэхогенный (реже анэхогенный), эхогенность стенки несколько превышает эхогенность окружающих тканей, дифференциация на слои отсутствует.

При продольном сканировании (параллельно переднему краю m. sternocleidomastoideus в ее проксимальном сегменте) визуализируется устье вены с остиальным клапаном. Число створок остиального клапана варьирует от 1 до 3. Лелюк В. Г, . Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология, 2007 г

При значительном снижении кровотока определяется эффект спонтанного эхоконтрастирования – неравномерное повышение эхогенности просвета. Лелюк В. Г, . Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология, 2007 г

• Показатели линейной скорости кровотока во ВЯВ определяют в области нижней луковицы при задержке дыхания, чтобы нивелировать колебания от фаз дыхания.

Измерение диаметра Количественная оценка диаметра выполняется на уровне нижней луковицы, на 2 – 3 см проксимальнее ее устья. Площадь ВЯВ в горизонтальном положении составляет 1, 06 ± 0, 37 см². Асимметрия размеров ВЯВ наблюдается в 87% случаев (правая больше). Допустимой считается асимметрия размеров контрлатеральных вен менее 30%.

Исследование позвоночных вен • Оценка суммарного оттока от позвоночника производится по ПВ. • Позвоночные вены лоцируются по ходу позвоночной артерии в костном канале и в проксимальном сегменте, вплоть до устья. • Вена располагается выше артерии.

Исследование позвоночных вен • Диаметр ПВ ограничен отверстиями в поперечных отростках. • В норме диаметр одинаковый во всех межпозвоночных промежутках и составляет 1, 63 ± 0, 48 мм. • При выходе из костного канала диаметр увеличивается и у устья составляет 3, 5 – 4, 0 мм.

Показатели кровотока в экстракраниальных венах Показатель Правая ВЯВ Левая ВЯВ ПВ С 5 -С 6 V ps, см/сек 22, 4 ± 7, 5 23 ± 9, 6 (20 11, 7 ± 6, 4 (20 - 25) - 26) (9, 8 - 13, 5)

ХРИСТИАН АНДРЕАС ДОППЛЕР (1803 -1853) С БЛАГОДАРНОСТЬЮ ОТ ПОТОМКОВ!