Ультразвуковая методика и семиотика заболеваний щитовидной железы Т.

Ультразвуковая методика и семиотика заболеваний щитовидной железы Т. А. Голимбиевская С. -Петербургская Медицинская Академия Последипломного образования

Анатомия щитовидной железы Состоит n n Из двух долей: правой , левой Перешейка

Методы визуализации щитовидной железы n n n УЗИ Радиоизотопный МРТ, КТ Термографический Сцинтиграфия Р-метрический - пункционная биопсия тонкоигольная аспирационная биопсия

В - режим поперечный срез продольный срез

Большая железа

Новые УЗ-технологии -нанотехнологии n - - Методика контрастного усиления при помощи микрочастиц (наночастиц) –уникальная информация о гемодинамики органа, его перфузии, о состоянии клеточных структур; в реальном времени все фазы контрастирования патологического очага или сосуда - как искусственные контрастеры здоровых или пораженнных клеток, проникая через стенки мельчайших капилляров в клетки органа - многообещающая перспектива использования наночастиц в комбинации с лекарственными препаратами – как адресная доставка их к пораженным опухолевым клеткам

Новые УЗ-технологии- нанотехнологии - - Прототипом диагностики с помощью наночастиц является методика ультразвукового эхоконтрастного исследования - применение эхоконтрастных препаратов является основой для использования наночастиц с целью диагностики и лечения - микропузырьковая контрастная взвесь (размеры не превышают нескольких микрон и безопасны) при взаимодействии с УЗ-лучами обеспечивают высокую контрастность крови и сосудов - при высокочастотном УЗ-излучении пузырьки начинают резонировать и лопаться, освобождая их внутреннее содержимое (это может быть любой диагностический или лечебный препарат)

Новые УЗ-технологии - нанотехнологии n - - - Принципиально новое направление – эластография уникальная технология оценки эластичности ткани - в основу метода положен следующий принцип: высокая плотность или жесткость новообразования как показатель его злокачественности - с помощью УЗ-волны и небольшой механической компрессии возможно определить степень деформации ткани органа: мягкие имеют большую степень, жесткие – меньшую - количественные и качественные изменения нормальной структуры при эластографии отражаются в виде цветовой шкалы и могут быть подсчитаны количественными показателями

Новые УЗ-технологии-нанотехнологии Эластограммы оцениваются: - по степени жесткости, соответствующей определенному цвету: мягкие ткани красному , зеленому, жесткие - синему - по стандартной бальной шкале жесткости применительно к исследуемому органу ; включает сопределением «коэффициента жесткости» , что дает объективную оценку степени деформации образования по сравнению с неизмененными окружающими тканями Вне зависимости локализации образования: - злокачественные характеризуются высокой степени жесткости и интенсивному синему цвету, - доброкачественные в виде участков зеленого или красного цвета Эластография позволяет выявить опухоли на ранних стадиях с высокой степенью достоверности

Эластография в дифференциальной диагностике патологии ЩЖ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эластография в дифференциальной диагностике патологии ЩЖ ЦДК ЛУ ЭЛАСТОГРАММА МТС

Примеры дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ n Рак Мтс УЗ Рак

Сцинтиграфия Оценка функции ЩЖ n Информация об активности узлов: холодные, горячие n В 20% «холодные» узлы соответствуют злокачественным новообразованиям – показана ПБ n «Горячие» узлы редко наблюдаются при злокачественном процессе n

Методика УЗИ n Сканирование щитовидной железы n Морфометрия n Исследование лимфоузлов шеи

Используемые датчики § Датчики с линейной матрицей § Частота не менее 7 МГц § При исследовании железы больших размеров – необходимо более широкое поле: либо

При сканировании оцениваются: n n n n Топографо-анатомические взаимоотношения со структурными элементами шеи Форма и контуры железы Акустическая плотность железы Эхоструктура различных отделов железы Локальные нарушенния эхоструктуры объемные образования Кровоснабжение железы, в том числе и внутриорганные сосуды Лимфоотток

Положение железы относительно других органов n n Ориентир для обнаружения ЩЖ – два главных сосуда ЩЖ располагается между правой и левой сонными артериями Латеральнее – внутренние яремные вены Перешеек прилежит к трахее

УЗИ семиотика 1. 2. 3. 4. 5. 6. Форма Положение Контуры Эхогенность Структура Кровоснабжение

1. Форма n Измененная n Обычная в виде изогнутой гантели n выпрямление передней поверхности – сглаживание Sобразного изгиба n выбухание передней, латеральной и задней поверхности n

2. Положение n n n Традиционное - нижний полюс на 1, 5 -2, 5 см выше ключицы Смещенное - нижний полюс достигает ключицы Частично-загрудинное - нижний полюс и часть боковых долей ниже ключицы

Типичная неизмененная щитовидная железа n n n имеет эллипсоидную форму, объем правой доли несколько больше левой, верхние полюса определяются на уровне середины щитовидного хряща.

Нестандартные варианты анатомического строения и топографии неизмененной железы при сохранении N объема железы. Высокое расположение - верхние полюса долей на уровне верхнего края щитовидного хряща - характерно для молодых пациентов женского пола. n Низкое расположение – верхние полюса долей на уровне нижней трети щитовидного хряща - характерно для гиперстеников. n

Высокое положение

Нестандартные варианты анатомического строения и топографии неизмененной железы при сохранении N объема железы. Уплощенная, удлиненная форма продольный размер значительно превышает поперечный - характерна для молодых пациентов женского пола. n Шаровидная - уменьшается соотношение между продольным и поперечным размером по сравнению с «типичным» n

3. Контуры n Четкие / нечеткие n Не определяются n Ровные / неровные

4. Эхогенность n Нормальная – выше эхогенности мышечной ткани - равна эхогенности слюной железы (после 18 лет)

4. Эхогенность n Гипоэхогенная – при повышении гидрофильности тиреоидной ткани за счет - увеличения коллоидной ткани, - отека - повышения васкуляризации паренхимы

4. Эхогенность n Гиперэхогенная - при уменьшении количества коллоида в фолликулах, - отложении в них амилоида, - разрастании соединительной ткани - отложении кальция

Эхогенность Норма Диффузное понижение Сочетанная эхогенность

3 типа изменения эхогенности n 1 тип – диффузное понижение ( ниже эхогенности слюнной железы) n 2 тип – локальное понижение эхогенности n 3 тип – диффузное понижение в сочетании с гиперэхогеными участками

Типы эхогенности

5. Структура n Нормальная (обычная) – равномерно гетерогенная n Неоднородная – диффузно, локально, диффузно-локально

Структура Локальное изменение Диффузное изменение

6. Кровоснабжение Общая сонная артерия Яремная вена (у детей ОСА = ЯВ, у взрослых – ЯВ > ОСА) Внутриорганные сосуды (интрапаренхиматозные)

ЦДК ЭДК

Оценка кровоснабжения n По количеству и ширине внутриорганных сосудов - нормальное - повышенное - гиперваскуляризация

Оценка кровоснабжения Гиперваскуляризация ЦДК ЭДК - норма

Оценка кровоснабжения n По количеству сосудов - аваскулярный (отсутствует васкуляризация) - 1 тип - визуализируются 1 -2 сосуда - 2 тип - визуализируются 3 -5 сосудов - 3 тип - визуализируются больше 5 сосудов

Оценка кровоснабжения n По характеру кровоснабжения узла - аваскулярный, - перинодулярный - интранодулярный - смешанный

Характер васкуляризации интранодудярный смещанный перинодулярный

Нормальные значения показателей в верхней тиреоидной артерии при импульсной ДГ систолическая скорость кровотока – 10, 4 -28, 1 смсек, n диастолическая скорость кровотока – 3, 1 -9, 6 смсек, n индекс резистентности – 0, 5 -0, 75, пульсационный индекс – 0, 7 -1, n

Оценка кровоснабжения n По изменению магистральных сосудов шеи, в частности за счет л/у - проходимость магистральных сосудов - экстравазальная компрессия - девиация хода сосудов - инвазия

7. Размеры железы n Ширина – 13 -18 мм n Толщина – 14 -18 мм n Длина – 40 -60 мм n Толщина перешейка – 4 -6 мм n Объем железы Ж – до 18 см (4, 5 -19, 3 см) М – до 23 -25 см (7, 7 -22, 6 см)

Измерения n n n a – ширина b – передне-задний c - продольный

Расчет объема железы V = Vd + Vs + V istm V доли = (А х В х С) х К коэфф. = 0, 479 V istm = 0, 05 х (Vd + Vs)

Локализация изменений в железе

Сегменты щитовидной железы n n n 1 и 9 – верхний 2 и 10 – передний центральный 3 и 11 – центральный 4 и 12 – задний центральный 5 и 13 – нижний 6 , 7, 8 – перешеек (правый, средний, левый)

Аномалии развития щитовидной железы n n Гипоплазия доли, аплазия доли – изменение соотношения объемов одной из долей. Аплазия - обнаруживается в раннем детстве, при УЗИ железа в типичном месте не визуализируется Гипоплазия – уменьшение объема железы ниже нижней границы возрастной нормы при неизмененной ткани щитовидной железы Аплазия или гипоплазия одной из долей при сохранении объема железы в пределах возрастной нормы и неизменной ткани, с нормальным эутиреоидным статусом организма - не является патологическим состоянием.

Аплазия левой доли

Аномалии развития ЩЖ Добавочные щитовидные железы сходны по строению со щитовидной железой. По локализации выделяют срединные - в основании языка, выше и ниже подъязычной кости, между перешейком и яремной вырезкой и боковые – вдоль яремной вены. При выраженном развитии добавочных желез основная железа уменьшена в объеме. При УЗИ боковые добавочные железы могут иммитировать увеличенные регионарные лимфатические узлы с метастатическими признаками. n Дистопия щитовидной железы связана с порочной закладкой. УЗИ дистопий железы невозможна. Точная локализация дистопированной железы осуществляется при помощи сцинтиграфии, КТ. n

Дистопия щитовидной железы 1 – нормальная локализация 2 - тиреоглоссальная с кистой 3 - сублингвальная 4 - лингвальная 5 - интралингвальная 6 - претрахеальная 7 - интраэзофагевльная 8 - интратрахеальная 9 - интраторакальная (загрудинная)

Диффузные изменения ЩЖ • Диффузный зоб • Аутоиммунные процессы • Воспалительные процессы

Степени увеличения объема железы (гиперплазия) n 1 -2 – степени – до 30% n 3 степень – 30 -50% n 4 степень – выше 50%

Диффузный зоб n n Увеличение объема, нормальные эхогенность и эхоструктура. Степень увеличения объема железы определяется по уровню суммарного объема. При значительном увеличении объема железы характерна выраженность сосудистой сети в области нижних полюсов обеих долей, диффузное расширение мелких тиреоидных сосудов При длительно существующем зобе возможно появление отдельных мелких гиперэхогенных структур (очаги фиброза)

Диффузный зоб

Гиперплазия щитовидной железы Поперечное продольное сканирование

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы диффузный токсический зоб (ДТЗ) n аутоиммунный тиреоидит (АИТ) n

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы n n n Механизм аутоиммунной реакции и клиническая симптоматика этих заболеваний различна. При диффузном токсическом зобе антитела взаимодействуют с рецепторами ТТГ, имитируя его действие, что приводит к повышению функции щитовидной железы и способствует развитию тиреотоксикоза. При АИТ антитиреоидные антитела оказывают цитотоксическое действие на тиреоциты, что наряду с деструкцией части фолликулов и заменой их соединительной тканью приводят к гипотиреозу

Аутоиммунные заболевания n При ДТЗ и АИТ в ткани железы наблюдаются одинаковые морфологические изменения: лимфоидная инфильтрация, образование лимфоидных фолликулов с центром размножения и пролиферация соединительной ткани, что определяет своеобразие и общность УЗ-картины n Лимфоидная инфильтрация - снижение эхогенности железы Пролиферация соединительной ткани наличие гиперэхогенных включений. n

Аутоиммунные заболевания n n Характер поражения (очаговый, диффузный) Выраженность лимфоидной инфильтрации (диффузная, неравномерная) Степень снижения эхогенности (умеренная, выраженная ), степень склерозирования стромы железы (утолщение, фибротизация междольковых перегородок), Степень повреждения фолликулов с замещением их фиброзной тканью - определяют вид и выраженность гиперэхогенных участков (мелкие, крупные, линейные, единичные, множественные).

Гиперэхогенные структуры без акустической тени – фиброз при АИТ

Аутоиммунные заболевания n n n ! Сочетание двух УЗ признаков - снижение эхогенности железы и наличие гиперэхогенных включений являются определяющими в УЗ диагностике аутоиммунных заболеваний. При увеличенной железе дифференцировать аутоиммунные заболевания только на основании УЗ картины в большинстве случаев не представляется возможным. Диагноз устанавливается с учетом уровней гормонов щитовидной железы и антитиреоидных антител Однако существует ряд эхографических особенностей, которые в большей степени характерны для ДТЗ или АИТ.

Диффузный токсический зоб • Органоспецифическре аутоиммунное заболевание • Характеризуется стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, обусловленное действием тиреостимулирующих иммуноглобулинов - Женщины болеют в 5 -10 раз чаще мужчин - Заболевание с наследственной предрасположенностью - Сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями

Эхо-признаки ДТЗ n n n Размеры железы увеличены Понижение эхогенности Повышение васкуляризации n Возможны мелкие немногочисленные тонкие линейные гиперэхогенные структуры n ! Для ДТЗ не характерно уменьшение объема ниже возрастной нормы

ДТЗ

Увеличение размеров щитовидной железы при диффузном токсическом зобе- продольное сканрование

Картина кровотока при диффузном токсическом зобе -ЭД

ДТЗ n При диффузном токсическом зобе как правило отмечается усиление кровотока в щитовидной железе. При ЭДК - как «пожар в щитовидной железе»

ДТЗ

Диффузно-токсический зоб болезнь Грейвса ЭДК – продольный срез режим панорамного сканирования – поперечный срез

АИТ n Аутоиммунный тиреоидит является типичным органоспецифичным аутоиммунным заболеванием, которое связано с продукцией аутоантител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Гистологически определяется лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация железистой ткани и последующее разрушение фолликулов и тиреоцитов

АИТ - Популяционная частота встречаемости 0, 1 - 1, 2%. - С возрастом увеличивается - Соотношение болеющих мужчин и женщин 1 к 4 и 1 к 10

АИТ Клиническая классификация и диагностика Гипертрофическая форма – 90% n Атрофическая форма n Неизмененный объем n Диагноз устанавливается на основе - определение антител к тиреоглобулину или тиреопероксидазе - данных пальпации - данных УЗИ n

УЗ-семиотика диффузной формы АИТ n n n Увеличение долей и перешейка преимущественно толщины и ширины (в 1013% - уменьшение или N) Неравномерное, различной степени снижение эхогенности Диффузная неоднородность структуры - за счет гипоэхогенных участков различного размера, включений повышенной эхогенности точечной и линейной формы

УЗ-семиотика диффузной формы АИТ n n Бугристость задней поверхности Нечеткость границы между передней поверхностью долей и мышцами шеи Васкуляризация - повышена - нормальная - снижена n Увеличение ЛУ n

АИТ n n n . Снижение эхогенности может быть диффузным равномерным, неравномерным ( на фоне диффузного снижения эхогенности визуализируются более гипоэхогенные участки). Степень снижения эхогенности может быть незначительная, умеренная и выраженная. Количество, размеры и общая площадь гипоэхогенных участков при неравномерном снижении эхогенности - от отдельных мелких до массивных зон, занимающих большую часть доли железы.

АИТ n n n Наличие гиперэхогенных участков, Выраженность их может быть разнообразной от отдельных мелких включений до массивных линейных гиперэхогенных тяжей, пересекающих паренхиму и придающих ей дольчатый вид. Объем железы может находится в широких пределах: от уменьшения в несколько раз до увеличения более чем в 3 раза.

АИТ В-режим - ЦДК - режим ЭДК

Гипертрофическая форма АИТ n n n Характерно значительное увеличение объема железы Умеренное или выраженное неравномерное снижение эхогенности, Гиперэхогенные участки имеют вид линейных гиперэхогенных прослоек, пересекающих толщу железы, значительно утолщены при истинной фибротизации. При этой форме АИТ наиболее часто отмечается своеобразное чередование гипер- и гипоэхогенных участков ( «мозаичная структура» ). Гипертрофическая форма часто наблюдается у детей и лиц молодого возраста.

Гипертрофическая форма АИТ n n УЗ-картина гипертрофической формы не коррелирует с функциональным состоянием железы, функцию железы оценивают по клинической картине и лабораторным данным. Дифференциальный диагноз с ДТЗ затруднен при наличии участков изоэхогенной ткани (в этом случае дифференцировать следует с подострым тиреоидитом), а также при выраженном диффузном снижении эхогенности железы при немногочисленных мелких гиперэхогенных участках.

Аутоиммунный тиреоидит гипертрофическая форма

АИТ при неизмененном объеме n n n Характеризуется умеренным снижением эхогенности ткани, Наличием мелких, реже крупных гиперэхогенных и гипоэхогенных участков. Клинически эта форма может не иметь отчетливой симптоматики (эутиреоз или скрытый гипотиреоз), Часто выявляется случайно при УЗИ. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ДТЗ в стадии ремиссии

АИТ – неизмененный объем

Атрофическая форма АИТ Атрофическая форма характеризуется уменьшением объема, n умеренным или выраженным снижением эхогенности, n наличием мелких или крупных гиперэхогенных зон. n Эта форма часто сопровождается гипотиреозом. n

Аутоиммунный тиреоидит атрофическая форма

Аутоимунный тиреоидит Хашимото ЭДК В-режим

Зоб Риделя В-режим, продольный срез левой доли ЩЖ

Динамика изменений УЗ-картины -зависит от формы АИТ. n n Атрофическая форма и АИТ с неизмененным объемом, характеризуется неизменностью УЗпризнаков на протяжении длительного периода наблюдения (годы) или постепенное уменьшение объема железы. При гипертрофической форме динамика более быстрая - на фоне лечения постепенно восстанавливается эхогенность, - уменьшается степень неоднородности (выраженность гипо-и гиперэхогенных участков), - уменьшается объем до уровня возрастной нормы или до уровня небольшого увеличения. Наиболее выражена положительная динамика у молодых.

Динамика изменений УЗ-картины -зависит от формы АИТ. n - - При отсутствии адекватной терапии - атрофическая форма может постепенно привести к клинически выраженному гипотиреозу, - гипертрофическая форма – к дальнейшему увеличению объема железы и симптомам механического сдавления, при этом функциональное состояние железы может быть различным.

Острый тиреоидит Морфологически характеризуются ограниченной воспалительной инфильтрацией тиреоидной ткани, вызвнной Stafhyloccocus aureus, Sreptococcus pneumoniae. n Острый инфекционный тиреоидит (гнойный) – редкая причина увеличения размеров железы, сопровождается болью, лихорадкой, дисфагией. n

УЗ – признаки острого тиреоидита - понижение эхогенности (локальное, диффузное) - увеличение объема - наличие гипоэхогенных участков разных размеров, - контуры нечеткие, неровные - повышение васкуляризации - увеличение лу

Острый тиреоидит ЭДК В-режим

Подострый тиреоидит n n Гранулематозный процесс, чаще у женщин среднего возраста. Развивается после ОРВИ, Сопровождается повышением температуры и болевыми ощущениями в области шеи. Характерно резкое усиление боли при пальпации ЩЖ. Гипертиреоз может в течение 1 -2 месяца сменяться эутиреозом через промежуточную стадию гипотиреоза.

Подострый тиреоидит n n Воспалительный процесс в начале заболевания может локализоваться в одной доле, далее захватывает всю железу. Морфологически участок воспаления инфильтрирован лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, деструкция фолликула высвобождает коллоид, остатки которого окружают многочисленные гигантские многоядерные клетки.

Эхо-картина подострого тиреоидита УЗ картина обусловлена локализацией и выраженностью воспалительного процесса n Может быть увеличение объема железы (характерно симметричное увеличение), n Крупные гипоэхогенные участки, очаги сниженной эхогенности без четких контуров, неправильной формы, окруженные ! неизмененной тканью ЩЖ.

Эхо-картина подострого тиреоидита n n При ДГ значительное снижение средних скоростных показателей кровотока, значения показателей пульсационного и резистентного индекса ниже нормальных. При ЦДК, ЭДК значительное снижение или отсутствие васкуляризации патологических очагов при равномерном распределении сосудистого рисунка в нормальной окружающей паренхиме.

ПО тиреоидит

Подострый тиреоидит В-режим –

При лечении подострого тиреоидита n n n Два варианта восстановления паренхимы железы: нормальное и замедленное восстановление. Динамика в первом варианте достаточно быстрая, через несколько недель, реже месяцев ЩЖ возвращается к исходному состоянию Во втором варианте при динамическом наблюдении объем железы, очагов длительно не уменьшается или объем железы остается увеличенным, но новые очаги не появляются.

n n Рецидивы возникают при замедленном восстановлении паренхимы железы Признаками рецидива является появление новых очагов или увеличение объема железы. Эти признаки появляются раньше клиниколабораторных изменений. Рецидивы подострого тиреоидита имеют более легкое течение, сопровождаются меньшими структурными изменениями Таким образом, замедленное восстановление эхографической структуры ЩЖ может быть прогностическим маркером рецидива ПТ

УЗЛОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩЖ Узел щитовидной железы – локальное изменение эхогенности и эхоструктуры ткани железы, размерами больше 5 мм. n Узловой зоб – собирательное понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы. . n

УЗЛОВОЙ ЗОБ n Узловой зоб морфологически - очаговы. Й n Гистологически имеет гетерогенное строение – смешанное макроолликулярное, гиперпластический процесс. нормофоликулрное, с участками микрофолликулярного и солидного компонента. n n Часто обнаруживаются участки некроза, окруженные непрерывной капсулой, что свидетельствуют о наличии аденоматозного узлового зоба. Основной задачей диагностики и дальнейшего мониторинга пациентов с узловым зобом является исключение злокачественной природы.

Эпидемиология узлового нетоксического зоба n n n В регионах с достаточным потреблением йода у лиц старше 15 лет популяционная частота 39% (чаще у женщин) При дефиците йода достигает у взрослых – 16%, у лиц старше 56 -75 лет – 23, 4% Аутопсийные эпидемиологические исследования выявляют узлы у 30% женщин и 10% мужчин

Узловой зоб n n n Узловое образование овальной, округлой формы Контуры четкие, ровные Изоэхогенный, повышенной эхогенности Однородной, неоднородной структуры Перинодулярный кровоток, смешанный с преобладанием перинодулярного