Ультразвуковая диагностика заболеваний почек Нормальные размеры почек: Длина

Ультразвуковая диагностика заболеваний почек

Нормальные размеры почек: Длина 10-12 см (не менее 7,5 см) Ширина 4,5-6,5 см (5-6 см) Толщина 3,5-5,5 см (3,5-4,5 см) Толщина капсулы почки 2-3 мм

Анатомия почки.

ФОРМЫ ПОЧЕК: Бобовидная форма почки

ФОРМЫ ПОЧЕК: «Горбатая» левая почка

Анатомия почек Почки имеют собственную капсулу. Она представлена в виде гиперэхогенного образования толщиной 2 – 3 мм. Наличие капсулы делает контуры почки четкими. Чем выше эхогенность паренхимы почки, тем хуже видна капсула почки.

Анатомия почек В почках выделяют следующие отделы: центральный (средний), верхний и нижний сегмент, область ворот. Периферическая часть почки – это слой паренхимы. Толщина слоя паренхимы в норме составляет 15 – 20 мм и зависит от возраста пациента и перенесенных заболеваний. Чем старше пациент, тем тоньше слой паренхимы. Паренхима в норме имеет неоднородную структуру. В ней выделяют 2 слоя. Граница между корковым и медуллярным веществом проходит по линии, проходящей через основания пирамидок, расположенных в медуллярном веществе.

Анатомия почек Корковое вещество расположено кнаружи, толщина его 5 – 7мм. Оно образовано клубочками, извитыми канальцами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервными волокнами. Корковое вещество может образовывать инвагинации в сторону почечного синуса. Это колонки Бертинье, располагающиеся между пирамидками. Гипертрофированные колонки Бертинье могут имитировать наличие разделительного слоя паренхимы при удвоении почки.

Нормальная ультразвуковая картина почки

Анатомия почек Медулярное вещество называется веществом пирамидок. Оно включает в себя петли Генле и собирательные трубочки. В каждой почке определяется 8–10 (до 18) пирамидок, (мальпигиевы пирамидки). В норме они имеют треугольную форму. Высота их составляет в среднем 10-12 мм (до 15 мм). Высота пирамидок и степень их визуализации зависит от уровня гидротации и от диуреза пациента и не связана с какой-либо патологией. Оценивается лишь степень кортико - медулярной дифференциации. Крайне редко встречаются почки с двойным рядом пирамид. Клинического значения данная аномалия не имеет.

Анатомия почек Основание пирамид обращено в сторону коркового вещества, а верхушка в сторону почечного синуса. Верхушки пирамидок, сливаясь по 2-3 , образуют выступающий в почечный синус сосочек. Каждый сосочек (иногда 2-3 одновременно) открывается в малую почечную чашечку. Несколько малых чашечек соединяются в большую почечную чашечку, всего больших чашечек 2-3 и они соединяются в почечную лоханку.

Анатомия почки.

Анатомия почек На фоне почечного синуса можно видеть чашечки и лоханку. В норме размер чашечек не превышает 5мм. Переднезадний размер лоханки в норме 10-20мм. Степень визуализации собирательной системы зависит от питьевого режима, принимаемых препаратов (особенно мочегонных) и степени наполнения мочевого пузыря.

Анатомия почек Полости больших и малых чашечек выстланы слизистой оболочкой, которая переходит в слизистую оболочку лоханки, а затем в слизистую оболочку мочеточника. Лоханка имеет вид уплощенной в переднезаднем направлении воронки. Узкая ее часть переходит в мочеточник. В зависимости от ее расположения различают экстраренальный и интраренальный тип строения лоханки, может быть смешанный тип.

Анатомия почек Лоханки имеющая внутрипочечный тип строения расположена в почечном синусе и практически вся окружена почечной тканью. При этом она не может сильно растянуться при наличии блока почки. Экстраренальная лоханка на 2/3 или более находится вне почки и окружена жировой клетчаткой. Она может расширяться значительно больше, чем при первом типе. При смешанном типе она частично расположена внутри почечного синуса, частично расположена вне синуса. Может быть особый тип строения, когда лоханка практически отсутствует, и две чашечки впадают сразу в мочеточник.

Анатомия почек В области ворот почек определяются три трубчатые структуры, которые сверху вниз располагаются следующим образом. Почечная вена, почечная артерия, лоханка. Отличить эти структуры возможно, даже в отсутствие Допплера, если проследить ход этих структур относительно крупных сосудов. У артерии и вены ход вертикальный в сторону аорты и нижней полой вены. Лоханка с мочеточником имеют направление горизонтальное, в сторону нижнего полюса почки.

Анатомия почки.

Подготовка к исследованию Для исследования почек не требуется специальная подготовка, лишь необходимо предварительное опорожнение мочевого пузыря. Исследование проводится полипозиционно: в положении больного лежа на животе, на боку, на спине, и в вертикальном положении. Какие измерения почек проводятся Длина и ширина почки на уровне ворот или почечной вены. Толщина слоя паренхимы в среднем сегменте. При необходимости измеряют кортикальный и медулярный слои .

Аномалии развития почек: Аномалии положения: Дистопия: А) - высокая, встречается редко, преимущественно слева - низкая, встречается значительно чаще, может быть тазовая, подвздошная, поясничная Б) - гомолатеральная, при которой каждая почка расположена на своей стороне - гетеролатеральная, при которой обе почки находятся на одной стороне В) - односторонняя - двусторонняя

Аномалии положения: Дистопия: При дистопии сосуды и мочеточник короткие, по длине и расположению совпадают с расположением почки при этом нет условий для натяжения сосудов и развития гидронефроза Дистопированная почка может быть уменьшена в размерах и может иметь выраженное дольчатое строение. Чем ниже расположена дистопированная почка, тем чаще в ней встречаются множественные почечные артерии.

Нефроптоз: Это опущение почек при нормальном положении и длине мочеточника, сосудистая ножка расположена на уровне 1-2 поясничных позвонков При нефроптозе создаются условия для перекрута мочеточников, ротации почек, натяжения сосудов, что может привести к нарушению оттока мочи, развитию пиелонефрита, вазоренальной гипертонии

Аномалии размеров почек Аплазия – возникает из-за остановки развития почки на начальных этапах. Характеризуется скудными признаками развития почки. Аплазированная почка не имеет лоханки, нет истинной почечной ножки, размеры почки не превышают 2-3 см. Сохраняются отдельные структурные элементы, но они не функционируют.

Аплазия почки

Гипоплазия – аномалия, которая характеризуется уменьшением размеров почки, правильным соотношением частей почки, сохранением кортико-медулярной дифференциации. Может быть гипоплазия с дисплазией т.е. с изменением структуры почек. Гипоплазия без дисплазии встречается чаще всего. Размеры почки уменьшен. Длина почки меньше 75 мм. В отличии от обычной почки она имеет меньшее количество долей, пирамид (менее 8), а также чашечек. Размеры противоположной почки могут быть нормальные или определяться признаки викарной гипертрофии. При двусторонней гипоплазии правая почка изменена в большей степени, чем левая. Двустороннее поражение чаще встречается у женщин. Клинически данная патология может проявляться болями в поясничном отделе, гипертонией.

Гипоплазия левой почки, длина 70 мм, эхоструктура почек не изменена.

Аномалии количества почек: Агенезия – является следствием отсутствия первичного ядра из которого образуется почка и мочеточник. Характеризуется отсутствием почки. Встречается одинаково часто с обеих сторон. У мужчин встречается чаще, чем у женщин. Двусторонний процесс встречается исключительно редко и не совместим с жизнью (по данным Р.Ромеро 1-3 случая на 10.000 новорожденных). У мужчин данный вид аномалии может сочетаться с агенезией семенных пузырьков. Можно определить наличие выброса мочи из устьев мочеточника в мочевом пузыре. Смотреть надо не менее 15 минут. Единственная почка хорошо функционирует, если не присоединяется какая-либо инфекция

Удвоение почек - это один из наиболее часто встречающихся пороков развития верхних мочевых путей. Чаще всего встречается одностороннее удвоение почек. Оно может быть полное и, чаще всего, неполное. При полном удвоении почек кровоснабжение обеих половин почки осуществляется двумя почечными артериями. В каждой половине имеется своя чашечно-лоханочная система, от каждой лоханки отходит мочеточник. Мочеточник верхней половины почки может соединяться с мочеточником нижней половины до места впадения в мочевой пузырь (это вариант частичного удвоения), если каждый мочеточник открывается отдельным отверстием в мочевом пузыре, то это полное удвоение.

Удвоение правой почки

Полное удвоение почки. Подтверждено цистоскопией

Аномалии количества почек: Добавочная почка - это очень редкий вид аномалии количества почек, при котором добавочная почка расположена значительно ниже остальных и часто локализуется в малом тазу.

Аномалии формы и взаимоотношения почек (сращения почек) Виды сращений: - симметричная форма (подковообразная) - ассиметричная форма (L,S – образная, галетообразная) а — S-образная почка; б — L-образная почка; в — I-образная почка; 1 — брюшная аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — мочеточники; 4 — почка.

Аномалии формы и взаимоотношения почек При S-образной форме идет сращение нижнего полюса одной и верхнего полюса другой почки. Обе почки расположены гомолатерально, а их лоханки развернуты в разные стороны. L–образная почка образуется при сращении почек полюсами под углом примерно 90°. I – образная почка имеет сращение нижнего полюса одной почки и верхнего полюса другой. При этом верхняя часть почки имеет типичный тип строения, а нижняя уплощена, ворота ее расположены кпереди. При галетообразной почке идет сращение обоими полюсами на всем протяжении. Каждая половина почки имеет свою лоханку и мочеточник

Подковообразная почка Для подтверждения своего предположения необходимо провести осмотр парааортальной области для выявления перешейка, соединяющего почки. Ширина его может быть разной. Он может быть представлен одной лишь фиброзной тканью, а может иметь элементы структуры собирательной системы, которые могут расширяться и в них могут образовываться конкременты. Гистологически в ткани перешейка обнаруживают наиболее часто кортикальную и реже медулярную ткань.

Подковообразная почка со сращением нижними полюсами. Паренхиматозный перешеек.

Подковообразная почка с широким (а), сдавливающим мочеточник, и узким (б) перешейками

Нефросцинтиграфия с Tc99m пентатех 1,2 mKu. Подковообразная почка со сращением нижними полюсами.

Внутривенная урография. Подковообразная почка.

Аномалии формы и взаимоотношения почек Дольчатая почка. Эта аномалия обычно наблюдается у детей до 4-5 летнего возраста. У 3-4% взрослого населения она сохраняется в течение всей жизни. Особого клинического значения данная аномалия не имеет, она является только признаком неполного развития почки.

Аномалии структуры или дисплазии Карликовая почка представляет собой почку размеры которой не более 5 см по длиннику и имеет макроскопические признаки дисплазии: избыточное развитие фиброзной ткани и возможно наличие мелких кист. Диагноз подтверждается биопсией. Рудиментарная почка. При данной патологии в проекции типичного расположения почки выявляется эхогенное образование небольших размеров.

Кистозная болезнь почек I. Мультикистозная дисплазия (Поттер II): - относится к кортикальному типу дисплазий - аномалия не передается по наследству - поражение может быть одно и двустороннее, которое не совместимо с жизнью Выделяют 2 вида мультикистозных дисплазий: Пельвио-инфундибулярная атретическая форма Гидронефротическая форма

Мультикистозная дисплазия (Поттер II) Почка напоминает гроздь винограда. Корковый слой не определяется. Вместо него определяется множество кист среднего размера (размер их примерно одинаковый), разделенных фиброзной тканью. Кисты имеют толстые, плотные стенки. Кисты не соединяются между собой. Структура ЧЛС не определяется, так как лоханка, как правило, отсутствует. Мочеточник всегда недоразвит и заканчивается слепо, не доходя до мочевого пузыря. Сосудистая ножка не сформирована и представлена несколькими резко суженными сосудами. С возрастом мультикистозная почка не увеличивается в размерах. Контрлатеральная почка имеет все признаки викарной гипертрофии: увеличение всех размеров и утолщение слоя паренхимы. Это пельвио-инфундибулярная атретическая форма кистозной дисплазия.

Мультикистозная дисплазия (Поттер II) Гидронефротическая форма. При этом почка представлена множественными кистами, расположенными вокруг одной более крупной центральной кисты, которая соответствует расширенной лоханке. Расположенные по периферии кисты могут соединяться между собой и лоханкой. Данный вид дисплазии напоминает терминальную стадию гидронефротической трансформации почки.

Рис. 1: Мальчик 5 лет. Мультикистозная дисплазия левой почки. Викарная гипертрофия правой почки Рис. 2: Мальчик 4 дня. Мультикистозная дисплазия правой почки.

Мальчик 5 лет. Мультикистозная дисплазия правой почки. Викарная гипертрофия левой почки

Мультикистозная дисплазия К этому же виду дисплазий относят мультилокулярную кисту. Сохраняется типичная структура почки, на фоне которой определяется небольшой отграниченный участок с мультилокулярными изменениями (локальный мультикистоз). При этом определяется киста с множественными тонкими перегородками. Камеры могут соединяться между собой или быть изолированными. Необходим дифференциальный диагноз с кистозной формой рака. На потенциальную злокачественность может указывать утолщение стенок, низкая эхогенность перегородок, наличие в просвете кист солидных включений.

Мультилокулярная киста (схема)

Кистозная болезнь почек: При данном виде патологии собирательные трубочки в пирамидках веретенообразно изменены и кистозно расширены. Эти кисты очень малы, внутренний просвет их не дифференцируется. При этом множественные стенки кист определяются как однородная гиперэхогенная ткань пирамидок, которые имеют вид мелкопористой губки. Это так называемый симптом «гиперэхогенных пирамидок». Эхогенный тонкий ободок по периферии среза почки является неизмененным корковым веществом. По эхогенности пирамидки не отличаются от эхогенности почечного синуса, они как бы сливаются между собой, что создает впечатление о резком истончении слоя паренхимы.

Кистозная болезнь почек: II. Кортико-медуллярная дисплазия (губчатая почка): Симптом гиперэхогенных пирамидок

Кистозная болезнь почек: II. Кортико-медуллярная дисплазия (губчатая почка): Симптом гиперэхогенных пирамидок. Нарушение оттока мочи

Кистозная болезнь почек: II. Кортико-медуллярная дисплазия (губчатая почка): Симптом гиперэхогенных пирамидок. Удвоение левой почки.

Кистозная болезнь почек: II. Кортико-медуллярная дисплазия (губчатая почка): Симптом гиперэхогенных пирамидок. Нарушение оттока мочи из левой почки.

Поликистоз почек Ультразвуковая картина зависит от стадии заболевания. На начальных стадиях развития четко определяется слой паренхимы, но нет четкой дифференциации кора – медулярный слой. Могут определяться мелкие кисты в небольшом количестве и мелкие гиперэхогенные включения, которые соответствуют стенкам мельчайших незаполненных кист.

Поликистоз почек, неразвернутая стадия.

Мальчик, 3 года. Неразвернутая стадия поликистоза взрослого типа. (поликистоз почек у мамы ребенка)

Поликистоз почек взрослого типа, неразвернутая стадия.

Поликистоз почек взрослого типа, развернутая стадия.

Поликистоз почек взрослого типа, киста с нагноением

Кистозная болезнь почек: Инфантильный тип поликистоза или мелкокистозный тип (Поттер I) Наследуется по аутосомно-рецессивному типу Характеризуется необструктивным расширением собирательных трубочек, расширением и аномалией развития желчных протоков, фиброзом почек и печени. Почечные клубочки трансформируются в кисты очень малых размеров. Множественные стенки кист дают повышение эхогенности паренхимы и её утолщение. Эхогенность паренхимы приближается к эхогенности почечного синуса, структура паренхимы разнородная. Размеры почек значительно увеличены, почечный синус значительно уменьшен. Ультразвуковые изменения соответствуют картине «больших белых почек»

Кистозная болезнь почек: Инфантильный тип поликистоза или мелкокистозный тип (Поттер I)

Кистозная болезнь почек: Гломерулокистозная болезнь: Данный вид поликистоза передается по аутосомно-доминантному типу, может сопровождаться другими наследственными заболеваниями: - канальцевый склероз - трисомия 13 - синдром укороченной ребристой полидактилии Происходит кистозное расширение пространства Шумлянского-Боумана и начальных отделов проксимальных собирательных трубочек. Ультразвуковая картина сходна с поликистозной болезнью новорожденных, на фоне паренхимы с высокой эхогенностью симметрично увеличенных почек определяется очень маленькие единичные кисты в кортикальном слое. Кисты в пирамидках отсутствуют.

Кистозная болезнь почек: Гломерулокистозная болезнь

Простые кисты почек Кисты имеют округлую форму, четкие контуры. Это замкнутые образования. Округлая форма образований связана с высоким внутренним давлением. В режиме ЦДК кисты аваскулярны и имеют сосуды только на внутренней поверхности. Это киста 1-го типа. Ко 2-му типу относятся кисты с единичными перегородками с наличием единичных кальцинатов, содержимое кист гипоэхогенное. Чаще всего это кисты с нагноением или кровоизлияниями (важны клинические проявления болезни, анамнез). Динамическое наблюдение 1 раз в 2 месяца.

Кистозная болезнь почек: Простые кисты почек 1 типа: Кисты округлой формы, толщина капсулы 1 мм, контур ровный, содержимое анэхогенное, за задней стенкой определяется псевдоусиление

Кистозная болезнь почек: Простые кисты почек 1 типа: Киста нижнего полюса правой почки 123х100 мм

Кистозная болезнь почек: Ко 2-му типу относятся кисты с единичными перегородками с наличием единичных кальцинатов, содержимое кист гипоэхогенное. Чаще всего это кисты с нагноением или кровоизлияниями (важны клинические проявления болезни, анамнез). Динамическое наблюдение 1 раз в 2 месяца.

Кистозная болезнь почек: Простые кисты почек 2 типа: Больная К., 52 года. Киста правой почки с кровоизлиянием

Киста 2 типа 76 мм, отток мочи из почки нарушен. На операции - кровоизлияние в кисту из сосуда 5 мм.

Кисты 2 типа. Рис. 1 – киста с кальцинатом и пристеночным компонентом Рис.2 – киста с кальцинированной стенкой

Кистозная болезнь почек: Простые кисты почек 3 типа: Это кисты с наличием множественных перегородок различной толщены и эхогенности, с разнородным содержимым, гиперэхогенными включениями, пристеночным компонентом, в перегородках может определяться кровоток

Рис. 1 – киста с перегородками различной толщены Рис. 2 – киста с перегородками и пристеночным компонентом

Кистозная болезнь почек: Кисты почек 4 типа: Имеют неправильную форму, капсула неравномерно утолщена, может иметь кальцинаты, содержимое разнородное, может определяться пристеночный компонент с признаками кровотока Это могут быть паразитарные кисты или кисты с малигнизацией

Больной С., 76 лет. Атипичная киста правой почки. Гистологический диагноз – почечноклеточный рак.

Кистозная болезнь почек: По количеству кисты могут быть: - единичными и множественными - односторонними, двусторонними При наличии картины двусторонних множественных кист, необходимо проводить дифференциальный диагноз с крупнокистозным типом поликистоза

Основные характеристики множественных кист почек: Это приобретенное заболевание Встречаются в основном в старшей возрастной группе, т.е. после 50-60 лет Размеры почек нормальные, слой паренхимы определяется четко, паренхима хорошо дифференцируется от почечного синуса Кисты без признаков кальцинации стенок С возрастом не появляются признаки почечной недостаточности

Больной Р., 61 год. Множественные кисты обеих почек.

Кистозная болезнь почек: Перипельвикальные кисты или кисты почечного синуса: Кисты возникают в структурах почечного синуса в результата расширения лимфатических сосудов Чаще бывают двусторонние Давление в этих кистах значительно ниже чем в паренхиматозных, и располагаются они между элементами почечного синуса, вследствие чего они имеют форму расширенных чашечек и лоханки

Перипельвикальные кисты Дифференциальный диагноз с гидронефрозом достаточно сложен. Надо помнить, что дилатация чашечек практически всегда бывает относительно равномерной. Не бывает избирательного расширения какой-либо одной группы чашечек. При этом сохраняется радиарное расположение расширенных чашечек относительно лоханки, по типу лепестков клевера. Жидкостные образования имеют незамкнутый контур в отличие от кист почечного синуса. Для уточнения природы образований можно провести пробу с водной нагрузкой или фармакологическую пробу. После введения диуретика определяется достоверное увеличение размеров чашечек и лоханки относительно исходных размеров, чего не наблюдается в случае кист почечного синуса.

Больная М., 62 года. Двусторонние кисты почечного синуса.

Кисты почечного синуса.

Кисты почечного синуса и нарушение оттока мочи.

Диффузные изменения паренхимы почек: Выделяют следующие типы изменений: Симптом «выделяющихся» пирамидок Симптом «гиперэхогенных» пирамидок (разновидность – симптом перимедулярного кольца) Диффузное понижение эхогенности паренхимы Диффузное повышение эхогенности паренхимы

Воспалительные заболевания почек Острый пиелонефрит: Это острое неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, а так же лоханку и чашечки, в результате ретроградного инфицирования почек или гематогенного распространения инфекции. Стадии развития пиелонефрита: Инфильтративная Гнойно-эксудативная Гнойно-деструктивная Репаративная

Воспалительные заболевания почек Острый пиелонефрит I тип: Ограничение подвижности почки при дыхании Увеличение размеров одной из почек, преимущественно за счет переднезаднего размера, форма почки приближается к округлой Утолщение слоя паренхимы, снижение эхогенности, кортикальный и медуллярный слои не дифференцируется, в режиме ЦДК определяется усиление сосудистого рисунка Значительное уменьшение площади почечного синуса, нечеткость его контура Умеренное расширение ЧЛС, утолщение стенок лоханки, реже стенок чашечек, диагностически значимое утолщение стенки лоханки у взрослых – более 1,5 мм, у детей – более 0,5 мм Может быть отек паранефральной клетчатки в виде её утолщения, снижения эхогенности, нечеткости контуров, может появиться свободная жидкость рядом с почкой

Острый пиелонефрит I типа справа (рис. 1). Левая почка не изменена (рис. 2)

Острый пиелонефрит I типа слева (рис. 1). Правая почка не изменена (рис. 2)

Острый пиелонефрит I тип. Длина почки 139 мм, конкременты в средней чашечке

Острый пиелонефрит. Скопление жидкости в паранефральной клетчатке

Острый пиелонефрит I типа справа (4 день от момента заболевания) (рис.1). Контерлатеральная почка (рис.2).

Воспалительные заболевания почек Острый пиелонефрит II типа:

Двусторонний острый пиелонефрит II типа, ОПН.

Воспалительные заболевания почек Острый апостематозный пиелонефрит: Это гнойно-деструктивная фаза острого диффузного пиелонефрита, с формированием множественных мелких апостем (абсцессов) в кортикальном слое. Характеризуется резким увеличением почки в объеме, преимущественно за счет толщины, утолщением паренхимы.

Острый апостематозный пиелонефрит (рис.1). Контрлатеральная почка не изменена (рис. 2).

Воспалительные заболевания почек Очаговые воспалительные заболевания почек: Абсцесс – скопление гноя в паренхима почки, отграниченное от неизменённой ткани капсулой. Карбункул – участок гнойного расплавления кортикального слоя почки без четкого отграничения от неизмененных тканей. Карбункул и абсцесс почки являются разными стадиями гнойно-деструктивной фазы острого очагового пиелонефрита.

Абсцесс почки. Определяется очаговое образование с наличием капсулы и пиогенной полости.

Карбункул почки

Воспалительные заболевания почек Пионефроз, развившийся на фоне острого пиелонефрита и длительного нарушения оттока мочи. Характеризуется утолщением повышением эхогенности стенок ЧЛС, содержимое ЧЛС разнородное эхогенное.

Воспалительные заболевания почек Хронический пиелонефрит: Воспалительный процесс, протекающий преимущественно в ЧЛС почки и тубулоинтерстициальной зоне паренхимы, вызываемый неспецифической бактериальной инфекцией, приводящий к образованию в паренхиме рубцов и развитию ХПН. Специфических признаков хронического пиелонефрита нет.

Воспалительные заболевания почек Неспецифические ультразвуковые признаки хронического пиелонефрита: Наличие втяжения и глубокого кортикального рубца на наружной поверхности почки, что делает ей поверхность неровный Уменьшение размеров почек, уменьшение толщины слоя паренхимы, кортикомедуллярная дифференциация слабо выражена Увеличение площади почечного синуса, разнородная его структура Умеренно выраженное расширение чашечно-лоханочной системы, с возможным неравномерным утолщением её стенок.

Хронический пиелонефрит. Рубцовые изменения паренхимы нижнего полюса почки

Двусторонний хронический пиелонефрит

Больной М., 76 лет. Хронический пиелонефрит много лет. Сморщенные почки. ХПН. Размеры правой почки 82х36 мм. Размеры левой почки 82х40 мм.

Двусторонний хронический пиелонефрит. Сморщенная левая почка, гидронефроз справа (рис. 1). Гипотония правого мочеточника (рис.2)

Хронический пиелонефрит. Сморщенная почка. Операция по поводу ЧЛК.

Больная Н., 19 лет. Двусторонний хронический пиелонефрит. Асимметричный тип ренограмм.

Туберкулез почек При ультразвуковом исследовании можно сделать предварительное заключение о возможном туберкулезном поражении. В большинстве случаев это вторичный процесс на фоне заболевания легких. Миллиарный туберкулез при ультразвуковом исследовании не диагностируется из-за малых размеров очага, в местах предшествующего поражения откладывается кальций

Туберкулез почек Очаговый туберкулез почек напоминает абсцесс или карбункул, при этом клиническая картина состояния больного не соответствует картине тяжелого воспалительного процесса

Туберкулез почек Кавернозный туберкулез почек проявляется в виде образования с толстой капсулой, внутри которой визуализируется структуры с высокой эхогенностью и гиперэхогенными включениями. Эта картина соответствует наличию казеозных масс с кальцинатами.

Воспалительные заболевания почек Острый гломерулонефрит: Острое двустороннее иммуновоспалительное изменение почек, с первичным преимущественным поражение клубочков, с последующим вовлечением в процесс канальцев, интерстициальной ткани и сосудов. Ультразвуковые признаки: - симметричное увеличение размеров почек - утолщение и повышение эхогенности паренхимы - симптом «выделяющихся пирамидок» - в режиме ЦДК определяется обеднение сосудистого рисунка (индекс периферического сопротивления снижен в аркуатных артериях, в сегментарных и междолевых артериях показатель не изменен).

Тот же пациент (27.09.07). Острый гломерулонефрит, ОПН. Толщина паренхимы 22-23 мм, толщина коркового слоя 12 мм, высота пирамидок 20 мм.

Острая почечная недостаточность: Это обратимое быстроразвивающееся (несколько часов или дней) нарушение функции почек. Может осложнять течение очень многих заболеваний Стадии ОПН: Начальная Стадия олигоанурии Стадия восстановления диуреза - фаза раннего диуреза - фаза полиурии 4) Стадия выздоровления

Острая почечная недостаточность: Основными ультразвуковыми критериями ОПН являются: - увеличение размеров почек - увеличение толщины слоя паренхимы, толщины кортикального слоя - изменение соотношения толщины слоя паренхимы и почечного синуса Достоверные ультразвуковые критерии отличия существуют только между лёгкой степенью и тяжелым течением

Острая почечная недостаточность: Основным критерием степени тяжести является продолжительность олигоанурии: - лёгкая до 3 дней - средне тяжелая от 4 до 9 дней - тяжелая больше 10 дней

Острая почечная недостаточность: Легкая степень ОПН: Объем почки достигает 200 см3 Эхогенность кортикального слоя повышена незначительно Кортикальный и медуллярный слои дифференцируются плохо Соотношение толщины почечного синуса и толщины паренхимы более 1,0 Толщина слоя паренхимы до 20 мм, кортикального слоя до 9 мм Площадь поперечного сечения пирамидок от 0,8 до 0,9 см2

Легкая степень ОПН.

Острая почечная недостаточность Средняя степень тяжести ОПН: Объем почки достигает 250 см3 Эхогенность кортикального слоя паренхимы выше эхогенности печени Кортикальный и медуллярный слои дифференцируются плохо Толщина слоя паренхимы до 25 мм, кортикального слоя до 10 мм Площадь поперечного сечения пирамидок от 1,2 до 1,3 см2

Средняя степень тяжести ОПН. Толщина слоя паренхимы справа 23 мм, симптом «выделяющихся пирамидок» (рис.1). Гидронефроз слева (рис.2)

Острая почечная недостаточность Тяжелое течение ОПН: Объем почки достигает 300 см3 и более Эхогенность слоя паренхимы сопоставима с эхогенностью почечного синуса Почечный синус сдавлен, может визуализироваться лишь фрагментами Толщина слоя паренхимы до 30 мм, кортикального слоя до 12 мм Площадь поперечного сечения пирамидок до 1,5 см2, пирамидки имеют удлиненную форму за счет сдавления их паренхимой В режиме ЦДК отмечается резкое снижение или полное отсутствие артериального и венозного кровотока

Тяжелое течение ОПН.

Воспалительные заболевания почек Хронический гломерулонефрит: Двустороннее заболевание почек иммунного генеза с первичным преимущественным поражением клубочков с последующим вовлечением патологический процесс других структурных элементов почечной ткани Течение заболевания неуклонно прогрессирующее с исходом в хроническую почечную недостаточность

Ультразвуковые признаки хронического гломерулонефрита: На начальной стадии заболевания изменения могут отсутствовать По мере прогрессирования происходит уменьшение размеров почек, эхогенность паренхимы повышается, кортикальный и медуллярный слои дифференцируются плохо Почки плохо дифференцируются от окружающих тканей Диагноз гломерулонефрита подтверждается морфологически

Начальная стадия развития хронического гломерулонефрита, подтвержденного гистологически. Четкие ультразвуковые признаки заболевания отсутствуют.

Хронический гломерулонефрит.

Больной Б., 44 года. Хронический гломерулонефрит, ХПН. Асцит, гидроторакс, гидроперикард.

Хронический гломерулонефрит, ХПН.

Мочекаменная болезнь: Преимущество ультразвукового исследования в диагностике нефролитиаза состоит в том, что отсутствует лучевая нагрузка, возможно проведение повторных исследований, визуализация конкрементов любого химического состава. Возможности метода ограничены только размерами конкремента, конкременты менее 3-4 мм не дают акустической тени, что является одним из основных ультразвуковых признаков конкремента в почке

Диагностическим критерием наличия конкремента в ЧЛС является визуализация гиперэхогенного образования с акустической тенью, которое визуализируется в двух проекциях.

Мочекаменная болезнь: Что может иммитировать наличие конкремента: Атеросклеротическое поражение стенок сосудов почки Рубцовые изменения стенок чашечек, жировой клетчатки почечного синуса после острого или хронического воспалительного процесса Кальциноз сосочков пирамидок

Коралловидный камень, заполняющий все чашечки и лоханку (рис.1). Коралловидный камень, заполняющий нижнюю чашечку (рис.2).

Коралловидные камни обеих почек. Двусторонний гидронефроз.

Коралловидные камни почек. Гидронефроз

Способы определения локализации конкрементов: Исследование почки в положении пациента на спине и на боку для выявления конкремента в лоханочно-мочеточниковом сегменте Исследование мочевого пузыря для выявления конкремента в устье мочеточника Трансвагинальное или трансректальное исследование мочевого пузыря и нижней трети мочеточника для выявления конкрементов в устье и нижней трети мочеточника

Конкремент в верхней трети мочеточника (рис.1). Конкремент в устье правого мочеточника (рис.2).

Больной Н., 61 год. Рис. 1 Конкремент 11 мм в верхней трети левого мочеточника. Рис. 2 конкремент 6 мм в нижней чашечке левой почки.

Дилатация верхних мочевых путей: Физиологическая: усиление диуреза, переполненный мочевой пузырь, беременность. Патологическая: обструктивная, необструктивная. Ложноотрицетельное заключение о наличие острой обструкции верхних мочевых путей может быть: - когда ВМП ещё не успели расшириться, а повышение давления в них уже привело к резкому снижению клубочковой фильтрации - при дегидратации - при разрыве собирательной системы - при коралловидном камне - при неправильной оценке гидронефроза, который трактуется как поликистоз почек

Гидронефроз Это заболевание возникающее в результате стойкого нарушения оттока мочи на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента и приводящее к атрофии паренхимы и, вследствие этого, к ухудшению функции почки. В современной радиологии термином «гидронефроз» обозначают любое расширение собирательной системы в независимости от её причины и длительности существования.

Классификация гидронефроза: Стадия I: Расширена лоханка и чашечки, форма чашечек не изменена, слой паренхимы не изменен, функция почки меняется незначительно Стадия II: Расширена лоханка и чашечки, происходит постепенное округление чашечек, уплощение сосочков, атрофия мозгового вещества, значительные изменения функции почек Стадия III: Резко выраженная атрофия паренхимы, почка представляет собой «тонкостенный мешок», функция почки отсутствует

Вторая стадия гидронефроза.

Третья стадия гидронефроза:

Одной из причин развития гидронефроза может являться пузырно-мочеточниковый рефлюкс на фоне нейрогенного мочевого пузыря (Больной Р., 19 лет).

Тот же больной. Гидронефроз и мегауретер справа.

Рис. 1, 2 Забрюшинная гематома справа, через 6 дней после операции удалено примерно 300 мл гемолизированной крови.

Паранефральная гематома. Выведено 700 мл гемолизированной крови.

Больная С., 63 года. Нефрэктомия слева. Забрюшинная гематома. 05.09.08.

Та же пациентка. Нарастание размеров забрюшинной гематомы. 09.09.08.

Тот же больной. Выполнена операция. Выявлен мочевой затек в паранефральную клетчатку, наличие крови и признаков нагноения. (03.10.08).

Больная П., 67 лет. Анурия в течении 3 дней. Экстравазация мочи справа.

Больная П., 67 лет. Анурия в течении 3 дней. Экстравазация мочи слева.

Травма почек: Основным методом диагностики повреждения почки является внутривенная урография Ультразвуковой метод является оптимальным для динамического наблюдения Косвенным признаком повреждения капсулы почки является наличие жидкости в паранефральной клетчатке

Варианты повреждения почек: Незначительные интраренальные и подкапсульные гематомы Разрыв кортикального слоя без вовлечения в процесс собирательной системы почки Травма с вовлечением в процесс собирательной системы почки и множественные разрывы паренхимы Повреждения с вовлечением в процесс лоханочно-мочеточникового сегмента Повреждение сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника

Рис. 1 Ушиб левой почки. Гематома нижнего полюса. Рис. 2 Тот же больной через 3 дня.

Подкапсульный разрыв нижнего полюса левой почки без повреждения ЧЛС.

Разрыв верхнего полюса левой почки, паранефральная гематома (рис.1). Тот же пациент. Тампонада места разрыва жировой тканью (рис.2).

Ножевое ранение, забрюшинная гематома (рис.1). Падение с высоты, забрюшинная гематома (рис.2).

Механическое повреждение, разрыв нижнего полюса левой почки.

Опухоли почек: Доброкачественные опухоли: Ангиомиолипома Гемангиома Липома Аденома Лейомиома Рабдомиома Злокачественные опухоли: А) первичные и вторичные Б) одностороннее и двустороннее поражение В) по характеру роста опухоли: с экстраренальным и интраренальным ростом

Доброкачественные опухоли почек: Ультразвуковые признаки ангиомиолипомы: Гиперэхогенное образование округлой формы С четкими ровными контурами Структура образования однородная За опухолями больших размеров может определяться акустическая тень Сходную ультразвуковую картину имеет гемангиома, которая в отличие от ангиомиолипомы менее эхогенна. Эхоскопическая картина гемангиомы и ангиомиолипомы сходна с липомой.

Ангиомиолипома (рис.1). Гемангиома (рис.2).

Ангиомиолипома.

Липома

Больной А., 64 года. Доброкачественная опухоль нижнего полюса левой почки – ангиомиолипома (рис. 1). Злокачественная опухоль верхнего полюса правой почки. Симптом поражения полого органа (рис.2)

Больная С., 52 года. Два опухолевых образования в правой почке, опухоль левой почки.

Злокачественные опухоли почек: Среди злокачественных опухолей почек у взрослых чаще встречается почечно-клеточный рак (до 90%) Гистологически опухоли развиваются из тубулярного эпителия Классическая триада симптомов опухоли: - макрогематурия - боли в пояснице - пальпируемое образование

Злокачественные опухоли почек: У детей чаще развивается опухоль Вильмса. Опухоль как правило имеет большие размеры и может быть двусторонней Характерной особенностью опухоли является её разнородная структура, за счет наличия множественных некрозов Опухоли больших размеров имеют псевдокапсулу, которая формируется за счет сдавления неизмененной ткани почки или рядом расположенных органов.

В 70 % на начальных этапах при небольших размерах опухоли она имеет вид однородного гипоэхогенного или изоэхогенного образования, которое может определяться лишь по выбуханию наружного контура почки и отсутствию визуализации одной или нескольких пирамидок в данном месте. По мере роста картина опухоли изменяется за счет дегенеративных изменений, кровоизлияний и прорастания в рядом расположенные ткани.

Больной А., 54 года. Опухоль верхнего полюса левой почки, распространяющаяся на сосудистую ножку.

Почечно-клеточный рак. Опухоль занимает нижний полюс почки, распространяется на нижнюю группу чашечек, лоханку и мочеточник.

Опухоль верхнего полюса правой почки с распадом.

Опухоль почечного синуса

Инфильтративный тип роста опухоли: Тип роста характерен для рака собирательных трубочек (канальцев Беллини). При данном типе опухоль распространяется из паренхимы почки по направлению к воротам, прорастает структуры центрального комплекса Форма почки сохраняется бобовидной, контуры её ровные, четкие.

Больной М., 47 лет. Жалобы – гематурия. При цистоскопии определяется сгусток крови к мочевом пузыре (рис.2). Левая почка – нарушение оттока мочи (рис.1).

Тот же больной. При пиелоскопии определяется форникальное кровотечение из правой почки. Размеры почки 190х100 мм, слой паренхимы 40-45 мм, пирамидки не видны, ширина чашечек до 9 мм, ширина лоханки 30 мм.

Мультикистозный тип почечно-клеточного рака.

Сморщенные почки. Объемные образования обеих почек

Опухоль Вильмса. Рис. 1 Больной Ж., 1,5 месяца. Рис. 2 Больная К., 3 года.

Опухолевый тромб 70 мм в НПВ.

Вторичные опухоли почек (метастазы): Метастазируют в почку: рак молочной железы, рак легких, меланома, контрлатеральная почка Опухоли почек дают mts в легкие, кости, печень, желчный пузырь, щитовидную железу, кожу, головной мозг, контрлатеральную почку.

Рак предстательной железы. Метастатическое поражение обеих почек и паховых лимфоузлов.

Рис. 1 Объемное образование 8 см в проекции левой почки, удаленной 8 месяцев назад по поводу рака Рис. 2 Mts в косую мышцу живота

Лимфома почек: Возникает чаще у больных неходжкинской лимфомой и на поздних стадиях может встречаться у больных до 50 % Часто протекает бессимптомно, могут быть жалобы на боли в пояснице, пальпируемое образование Ультразвуковые варианты лимфомы: - диффузное увеличение почек - очаговое образование в паренхиме почки - множественные очаговые образования в паренхиме - очаговое образование в пределах почечного синуса - окололоханочная и околомочеточниковая инфильтрация - инвазия почки забрюшинным образованием - инфильтрация забрюшинной клетчатки, напоминающая околопочечную гематому

Больной С., 62 года. Лимфома правой почки в виде очагового образования латерального сегмента.

Больной С., 42 года. Диагноз: В-клеточная лимфома. Лимфома правой почки.

Возрастные особенности почек: С возрастом происходит уменьшение массы и размеров почек за счет равномерного склерозирования паренхимы Нет клинических проявления хронической почечной недостаточности При ультразвуковом исследовании определяется уменьшение размеров почек, неровность наружного контура, уменьшение толщины паренхимы, повышение её эхогенности Плохо видны пирамидки, могут определяться единичные мелкие гиперэхогенные и кистоподобные включения Структура почечного синуса становится разнородной

Особенности ультразвуковой картины в детском возрасте (новорожденные): Почки расположены несколько ниже, чем у взрослых, они более подвижны Располагаются параллельно позвоночному столбу, ворота почек развернуты кпереди Плохо видна капсула почек, паренхимы имеет дольчатое строение, кортикальный и медуллярный слой дифференцируются четко, преобладает мозговой слой, который в 3-4 раза толще коркового В первые дни жизни может отмечаться приходящий синдром гиперэхогенных пирамидок, что является проявлением мочекислого инфаркта почек Срединный комплекс занимает не более 1/3 толщины паренхимы

Особенности ультразвуковой картины в детском возрасте (новорожденные): На 1-2 неделе жизни ширина лоханки может достигать 1 см, после 14 дня жизни размер лоханки не превышает 3-5 мм и она практически не видна Размеры почек практически одинаковые и длина их у доношенных детей в среднем составляет 45 мм (д0 52 мм) К первому году жизни длина почек в среднем составляет 62 мм Затем длина почек может быть высчитана по формуле 62+3 х n, где n=год жизни ребенка У маленьких детей асимметрия почек по длине не должна превышать 5 мм

Ребенок, 3 день жизни. Мочекислый инфаркт почек. Симптом гиперэхогенных пирамидок.

Рис.1 Ребенок, 2 день жизни. Мочекислый инфаркт почек. Симптом гиперэхогенных пирамидок. Рис.2 Ребенок, 3 день жизни. Мочекислый инфаркт почек. Симптом гиперэхогенных пирамидок

Мальчик К., Двусторонний гидронефроз Рис.1 Пренатальная диагностика в сроке 33 недели. Рис. 2 Исследование на 6 день от рождения.

Ребенок 3 года. Двусторонний гидронефроз.

Ребенок, 10 день жизни. Левосторонний гидронефроз.

Определение подвижности почек у детей: N : Р х 100% N – расстояние между отметкой на теле положения верхнего полюса почки, при горизонтальном и вертикальном положении ребёнка. P – рост ребёнка Больше 3 % - нефроптоз От 1,8-до 3,0 % - патологическая подвижность почек Менее 1,8 % - норма.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – это явление ретроградного тока мочи из мочевого пузыря в мочеточник, что приводит к расширению мочеточника , лоханки, чашечек, возникновению рефлюкс-нефропатии и хронического пиелонефрита. По происхождению выделяют 2 вида рефлюкса: - первичный - вторичный или приобретенный

Причиной развития первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса является врожденный дефект мочеточнико-пузырного сегмента: функциональная несостоятельность внутрипузырного отдела мочеточника, вследствие укорочения подслизистого слоя. Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается при уретероцеле, эктопии устья мочеточника, полном удвоении почки. Вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс часто является следствием развития трабекулярности мочевого пузыря, воспалительного отека стенки мочевого пузыря, после оперативных вмешательств.

По характеру заполнения мочеточника и чашечек выделяют 2 виде рефлюксов: Активный ПМР - возникает при повышение внутрипузырного давления при мочеиспускании. В В-режиме его диагностика возможно лишь в том случае, когда заброс мочи доходит до лоханки. Пассивный ПМР – возникает вследствие заброса мочи в мочевые пути в обычных условиях. Более точной является методика с использованием допплера, когда во время микции в дистальном отделе мочеточника фиксируется ретроградный ток мочи. Если у ребенка с ПМР отмечается тенденция к уменьшению размеров почек, то это может свидетельствовать о развитии рефлюкс-нефропатии.

Ребенок Н., 1,5 года. В анамнезе дилатация ВМП (до 6 мес.). Рис. 1,3 Симптом перимедуллярного кольца. Рис. 2 Мочевой пузырь облитерированный урахус.

Тот же ребенок. 1 год 8 месяцев. В анализе мочи – цилиндрурия, лейкоцитурия