Ультразвуковая диагностика заболеваний мягких тканей Государственный Педиатрический университет

Ультразвуковая диагностика заболеваний мягких тканей Государственный Педиатрический университет г. Санкт-Петербург Кафедра лучевой диагностики и биомедицинской визуализации ФПК И ПП 2013 год Имельбаев Артур Ильгизович

Патоморфологические основы диагностики В основе всего многообразия заболеваний животного мира лежат 5 типовых процесса: Альтерация Воспаление Дистрофия Некроз Опухоли

Цель диагностики При исследовании поражения мягких тканей целью исследования является не верификация гистогенеза выявленного образования, а определение ведущего патологического процесса и, по возможности, его анатомический источник

Цель диагностики Необходимо представить врачу достоверные характеристики, выявленного образования (тканевое, жидкостное, жидкостно с тканевым компонентом, форма, контуры, характер васкуляризации и прочие), взаимоотношение с окружающими тканями (с признаками инвазивного и/или экспансивного роста), установить анатомическую принадлежность образования (в толще подкожной жировой клетчатки, из стенки сосуда, связано с нервным стволом, мышцей и т. д. )

Методика исследования Исследование проводят тем датчиком, который отвечает требованиям качественной визуализации в конкретной ситуации: линейный высокочастотный при поверхностном расположении образования, конвексным — для исследования толщи мышц и периостальных изменений. Желательно использование аппаратов, поддерживающих триплексный режим, оснащенных высокочастотными датчиками.

Настройка прибора

Настройка прибора Radio. Graphics Мarch 1983 Volume 3, Number 1

Настройка прибора

Нормальная ультрасонографическая картина Кожа и подкожная клетчатка

Нормальная ультрасонографическая картина УЗ-сканирование по задней поверхности голени: малая подкожная вена, мелкие подкожные вены, n. suralis

Нормальная ультрасонографическая картина Срединный нерв в норме и при синдроме карпального канала.

Нормальная ультрасонографическая картина

Надколенник Киста жирового тела Гофа В исследовании мышечноскелетной системы действуют те же физические принципы. Акустически плотные структуры (камни, кости, металлические предметы) полностью отражают звуковую волну. Ограниченное скопление жидкости формирует дистальное усиление эхосигнала.

Встречаются те же артефакты Артефакт краевого затенения. Теносиновит сухожилия пальцасгибателя Артефакт наличия взвеси. Киста Бейкера

Реверберация. Эпифиз локтевой кости. Эффект анизотропии у сухожилий

Режимы ЦДК и ЭД позволяют изучить васкуляризацию

Синдром Сезари (Тклеточный хронический лимфолейкоз с эритродермией)

Послеоперационный рубец

Отек подкожной клетчатки

Воспалительный отек подкожной клетчатки

Некротизирующий фасциит

Ушиб бедра. Гемморагическое пропитывание подкожной клетчатки.

Подкожная гематома бедра. Претибиальная гематома голени. Рубцовые изменения после массивной гематомы ягодичной области.

Инородное тело, с перифокальным абсцессом: виден уровень жидкость-взвесь Инородное тело

Тупая травма бедра. Скопление жидкости на фоне дезорганизации структуры подкожной жировой клетчатки по типу «разрыва»

Металлические инородные тела предплечья Инородное тело во влагалище сгибателя пальца. В режиме ЦДК — явления реактивной гиперемии.

Инородные тела: деревянные щепки

Деревянное инородное тело

Стеклянное инородное тело

УЗ-диагностика инородных тел недорога, позволяет уточнить взаимоотношение инородного тела с окружающими структурами (сосудисто-нервный пучок, мышцы, фасции, паратенон и прочее), позволяет выявить осложнение (формирование абсцесса, арразионная гематома и пр. ), затруднения могут возникнуть при кальцинозе перифокального воспалительного вала, формировании плотного рубца вокруг инородного тела. Альтернативная диагностика: рентгенологическая, МРТ.

Обломок металлической иглы Пластиковое инородное тело (может быть рентгеннегативным)

Инородное тело: «забытый» шуруп.

Шовная гранулема

Кальцинированная олеогранулема ягодичной области, сформированная после инъекций. Подагрические тофусы. Остеоартроза.

Ревматоидный узелок в области паратенона ахиллова сухожилия у пациента с ВИЧ инфекцией и ревматоидным артритом.

Классификация опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969 г. ) Опухоли и опухолевидные поражения фиброзной ткани. Фибромы: фиброма твердая; фиброма мягкая (фибромиома); дерматофиброма (гистиоцитома, склерозирующая гемангиома); эластофиброма спины. Фиброматоз: фиброматоз рубцовый; келоид; модуллярный фасциит (псевдосаркоматозный фиброматоз); лучевой фиброматоз; юношеская апоневротическая фиброма (обызвествляющаяся фиброма); абдоминальный фиброматоз (абдоминальный десмоид); фиброматоз или агрессивный фиброматоз (экстраабдоминальный десмоид); врожденный генерализованный фиброматоз.

Классификация опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969 г. ) Опухоли и опухолевидные поражения жировой ткани. Доброкачественные: липома (включая фибролипому, ангиолипому и. др. ) внутримышечная липома (инфильтрирующая липома); гибернома; ангиомиолипома; липобластоматоз (фетальная липома); диффузный липоматоз. Злокачественные: липосаркома.

Классификация опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969 г. ) Опухоли мышечной ткани. Опухоли гладкомышечные. доброкачественные: лейомиома; ангиомиома; эпителиоидная лейомиома (лейомиобластома); злокачественные: лейомиосаркома. Опухоли из поперечных полосатых мышц. доброкачественные: рабдомиома; злокачественные:

Классификация опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969 г. ) Опухоли и опухолевидные поражения кровеносных сосудов. Доброкачественные: гемангиома: доброкачественная гемангиоэндотелиома; капиллярная гемангиома; кавернозная; венозная; гроздевидная; внутримышечная гемангиома (капиллярная, кавернозная, артерио-венозная); системный гемангиоматоз; гемангиоматоз с (или без) врожденным артериовенозным свищом; Злокачественные: злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома); злокачественная гемангиоперицитома.

Классификация опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969 г. ) Опухоли и опухолевидные поражения лимфатических сосудов. Доброкачественные: лимфангиома: капиллярная; кавернозная; кистозная; лимфангиомиома; системный лимфангиоматоз. Злокачественные: злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома). Опухоли синовиальных тканей. Доброкачественные:

Классификация опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969 г. ) Опухоли мезотелиальной ткани. Доброкачественная мезотелиома. Злокачественная мезотелиома. Опухоли и опухолевидные поражения периферических нервов. Доброкачественные: травматическая неврома; невро-фиброма; неврилемома (шваннома); неврофиброматоз (болезнь Реклингаузена). Злокачественные: злокачественная шваннома (неврогенная саркома, неврофибросаркома);

Классификация опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969 г. ) Опухоли симпатических ганглиев. Доброкачественные: ганглиопеврома. Злокачественные: нейробластома, ганглионейробластома. Опухоли параганглионарных структур. Феохромоцитома: доброкачественная; злокачественная. Хемодектома: доброкачественная;

Классификация опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969 г. ) Опухоли и опухолевидные поражения плюрипотентной мезенхимы. Доброкачественные - мезенхимома. Злокачественные - злокачественная мезенхимома. Опухоли возможного экстрагонадного зародышевого происхождения. Доброкачественные: тератома (дермоидная киста). Злокачественные: тератокарцинома; эмбриональная карцинома.

Классификация опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969 г. ) Опухоли спорного или неясного гистогенеза. Злокачественные: альвеолярная мелкоклеточная саркома) Доброкачественные: зернистоклеточная опухоль; злокачественная зернисто-клеточная опухоль; хондрома мягких тканей; хондросаркома мягких тканей; остеосаркома мягких тканей; миксома. злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей; злокачественная фиброксантома; саркома Капози; светлоклеточная саркома сухожилий и апоневрозов.

Классификация опухолей мягких тканей (ВОЗ, 1969 г. ) Неопухолевые или сомнительно-опухолевые поражения мягких тканей, представляющие интерес из-за их сходства с истинными опухолями. Группа ксантом. Ганглий. Оссифицирующий миозит. Пролиферативный миозит Неклассифицированные мягкотканные опухоли.

TNM классификация опухолей мягких тканей Международная классификация по системе TNM Т 1 - опухоль в диаметре менее 5 см, подвижная, с четкими границами, без прорастания в кожу и кости. Т 2 - опухоль более 5 см, ограниченно подвижная, с нечеткими границами, без прорастания в кожу и кости. Т 3 - опухоль любых размеров с нечеткими контурами, неподвижная, сращенная с кожей. Т 4 - опухоль любого размера с изъязвлениями кожи или прорастающая в кость, сдавление сосудисто-нервных стволов. N - регионарные метастазы. N 0 - метастазы в регионарные лимфатические узлы клинически не определяются. N 1 - одиночный подвижный лимфатический узел в диаметре 1 - 2 см. N 2 - одиночный подвижный лимфатический узел в диаметре более 2 см или группа подвижных лимфатических узлов. N 3 - одиночный неподвижный или конгломерат неподвижных метастатических узлов. М - отдаленные метастазы. М 0 - отдаленные метастазы не определяются. Ml - солитарные отдаленные метастазы. М 2 - множественные отдаленные метастазы.

Подкожные липомы

Пиломатрикома

Пиломатрикома доброкачественная опухоль, гистогенетически связанная с клетками матрикса волосяного фолликула.

Эпидермальная киста

Гемангиома.

Для злокачественных опухолей характерно хаотичное расположение сосудов, в силу извращенного ангиогенеза, быстрого роста паренхимы опухоли, в сосудах выявляются стенозы, характерно ветвление сосудов по типу трифуркаций (нейрофибросаркома). Основной метод диагностики: верификация гистогенеза. Гиперваскулярная доброкачественная опухоль (пролиферативный миозит) Radiology May 2002 vol. 223 no. 2 410 -416

Артерио-венозная мальформация

Венозная мальформация. Эктазия вены с флеболитам.

Подкожные метастазы.

Подкожный местастаз меланомы. Редукция кровотока после курса противоопухолевой терапии. Stefano Bianchi · Carlo Martinoli Ultrasound of the Musculoskeletal System, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007

Подкожная Т-клеточная лифома. Stefano Bianchi · Carlo Martinoli Ultrasound of the Musculoskeletal System, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007

Артерио-венозные мальформации и гемангиомы мягких тканей Первые упоминания, касающиеся артериовенозных соустий сосудов конечностей, относятся к XVIII в. , когда в 1737 г. появились публикации В. Hunter, описавшего артериовенозные фистулы. Одной из первых фундаментальных работ по врожденной сосудистой патологии является монография Trelat и Movod (1869), в которой авторы пришли к выводу, что заболевание, характеризующееся гипертрофией конечностей, варикозным расширением подкожных вен и капилляров, возникает вследствие врожденного нарушения развития сосудов.

Продромальная фаза Инициальная (начальная) фаза Пролиферативная фаза Зрелая фаза Регрессивная фаза

Сосудистые опухоли Инфантильная гемангиома Сосудистые Гемангиоэндот елиома мальформации Происхождение Эмбриональный Область дефект Что Стадия Тип 1. Продромальная 2. Инициальная 3. Пролифератив ная 4. Зрелая 5. Регрессивная Венозная Лимфатическая Артериальная Артериовенозная Капиллярная Смешанная Аплазия Гипоплазия Дисплазия Гиперплазия Гамартома Где Внутри/подкожн ая Интракраниаль ная Интрамускулярная Внутриполостная Внутрикостная Внутрисуставна я Мезентеральна я Множественная Диссеменирова нная Внутри/подслиз истая Паренхиматозн ая Количество Локализация Пери/интраорб итальная Перимаммарна я Пери/интрааур икулярная Пери/интраора льная Аногенитальна я/интраанальна Ларинготрахеальна Конечности я Шея Трункулярная (+ Голова топика) Лицевая (+топика) Трункулярн ая Экстратрун кулярная Кисть, стопа